bài giảng nhồi máu cơ tim,

Nhồi máu tim TS BS Hoàng Anh Tiến Phó Trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại Học Y-Dược Huế Source: University of Utah WebPath   Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim thiếu máu tim cục với diện tích tim bị hoại tử > cm2 NMCT xảy tắc nhiều nhánh mạch vành Tại Pháp năm có khoảng 100.000 trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong NMCT chiếm 30% Nam giới nguy NMCT cao đàn bà, tuổi thường gặp 50 tuổi   Xơ vữa động mạch vành nguyên nhân gây NMCT, chiếm 90% Có thể nguyên nhân khác:            Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành Viêm lỗ động mạch vành giang mai Bóc tách động mạch chủ lan rộng đến ĐMV Thuyên tắc động mạch vành hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội tâm mạc, hẹp van hai Viêm quanh động mạch có nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki Hoá liệu pháp với 5-FU Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV NMCT với động mạch vành không bị tổn thương: Co thắt động mạch vành kéo dài, thuyên tắc huyết khối tự ly giải Thường gặp người trẻ nghiện hút thuốc, bệnh lý đông máu Gần chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia pneumonia, Helicobacter pylori Theo Tổ chức Y tế giới: dấu hiệu sau: Cơn đau thắt ngực biến đổi Thay đổi ECG theo tiến triển bệnh Sự gia tăng men tim Điện tâm đồ  ST chênh xuống, nằm ngang dốc xuống ≥ 0,05mV chuyển đạo liên tiếp; và/hoặc sóng T đảo ≥0,1mV chuyển đạo với sóng R cao tỉ số R/S >1 NMCT typ  Đột tử tim mạch, thường với T/C gợi ý TMCB, kèm theo chênh lên ST bloc nhánh trái xuất hiện, và/hoặc chứng cục máu đông qua chụp mạch vành và/hoặc phẫu thuật tử thi NMCT typ 4a  Can thiệp ĐMV qua da có tăng men tim gấp lần BT NMCT typ 4b  Huyết khối stent: chụp mạch vành mổ tử thi NMCT typ  Phẫu thuật cầu nối mạch vành: - men tim tăng gấp lần, - kèm sóng Q bệnh lý - bloc nhánh trái mới, - chụp MV thấy tắc ĐMV cầu nối mới, - hình ảnh học tim tính sống NMCT GĐ tối cấp         GĐ tối cấp đầu Sóng T: Cao, rộng, nhọn, đối xứng, (+) Kiểu TMCB nội tâm mạc (T âm) Chưa có sóng Q hoại tử Chưa có dấu tổn thương ngoại tâm mạc (ST bình thường chưa chênh lên kiểu sóng vòm đơn pha) Trong 24g đầu: Tổn thương ngoại tâm mạc (ST ↑ kiểu sóng vòm) Sóng Q hoại tử có chưa sâu GĐ cấp, bán cấp, mạn           Trong vài ngày ⇒ 1-2 tuần: Sóng Q tăng chiều sâu (biên độ) thời gian Tổn thương ngoại tâm mạc rõ nhiều ngày ⇒ ↓ chênh lên dần TMCB ngoại tâm mạc rõ dần (T âm, sâu, nhọn, đối xứng) Các dấu rõ dần với Q sâu, ST ↑ , T (-) tạo thành dấu NMCT vòng 1-2 tuần đầu Sau tuần đến vài tháng: Sóng Q HT + TMCB DNgTM (T pha, dẹt, hay biên độ thấp) 1/3 ca Q tồn vĩnh viễn 2/3 Q ↓ biên độ nên khó chẩn đoán ⇒ ĐTĐ cũ Sóng Q do: Có RLDT Block nhánh (nhánh (T) hay gặp hay có NMCT vùng đối diện với vùng NMCT cũ Chỉ điểm sinh học tim gì?   Khu trú tim Phóng thích tim tổn thương máu tim  Nhồi máu tim không Q  Cơn đau thắt ngực không ổn định  Các nguyên nhân tổn thương tim kh ác (chấn thương, phẫu thuật tim, viêm tim v.v)  Nhồi  Có thể định lượng mẫu máu Vai trò Chỉ điểm sinh học tim     Loại trừ xác định NMCT cấp Xác định NMCT cũ (sau vài ngày) Theo dõi tác dụng điều trị tiêu sợi huyết Phân loại nguy bệnh nhân ĐTN không ổn định N.B - Không sử dụng điểm sinh học phân loại nguy người bên bình thường - Nhưng dùng để đánh giá định lượng yếu tố nguy tim mạch R Hinzmann, 2002 CK-MBmass RELATIVE INDEX (%RI) % RI = (CK-MBmass / Tot CK activity) x 100    Tăng RI gợi ý nguồn gốc từ tim Không tuyệt đối – thiếu chuẩn hóa thử nghiệm CKMBmass assay biến đổi mô RI > – % với hoạt tính CK toàn thể gia tăng (thường > 2x URR limit) gợi ý hoại tử tim CHẤT CHỈ ĐIỂM TIM LÝ TƯỞNG ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO Nồng độ cao tim bị tổn thương: Không có mô tim Phóng thích nhanh giúp chẩn đoán sớm Không thể phát máu người không mắc bệnh Thời gian bán hủy dài giúp chẩn đoán muộn ĐẶC ĐIỂM PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có thể đo lường kỷ thuật giá thành hiệu Khả ảnh hưởng đến điều trị Tiến hành đơn giản Thời gian phục hồi nhanh Khả cải thiện tiên lượng bệnh nhân Độ dự báo tốt & xác Scand J Clin Lab Inves 1999;59 (Suppl 230):113-123 CREATINE KINASE: CK-MB        CK-MB thành phần đặc hiệu tim CK isoenzyme Thành phần CK-MB thay đổi tùy theo tim & xương Bình thường CK-MB < 6% CK toàn thể Chất điểm nhạy, tăng nhanh giảm nhanh Đặc hiệu CK toàn thể có hạn chế Chất điểm “Tiêu chuẩn vàng” gần thập kỷ qua “Không có nơi để định lượng CK-MB phương pháp electrophoretic immunoinhibition labo kỷ 21st ” Jacobs, Lab Test Handbook 5th Ed 2001,157 Chỉ có CK-MBmass cần phải định lượng Increase in CK-MB GAP         IHD Cardioversion Miopericarditis PCI Fast tachycardia Hypothyroidism Small GI RF         Dystrophies Neuromuscular diseases Rhabdomyolisis Tongue Uterus Diaphragm Bladder Malignancy TROPONIN TIM     Cơ vân sợi tim bao gồm:  Actin  Myosin  Phức hợp điều hòa Troponin Troponin bao gồm tiểu đơn vị TnC, TnT & TnI  TnT MW = 37 000  TnI MW = 24 000 Một thành phần troponin toàn thể tìm thấy thể tự cytosol Tiểu đơn vị TnT & TnI troponin xương khác GAP        Troponins đánh giá điều trị HCVC Ưu điểm Nhược điểm Độ nhạy thấp Sớm (< 6h) Lập lại 8-12 h sau (-) Khả hạn chế để phát tái NM nhỏ muộn  Phân tầng nguy Nhạy/Đặc điệu> CKMB  Phát NMCT  Chọn lựa điều trị Phát tái tưới máu Khuyến cáo Là XN hữu ích theo dõi điều trị NMCT ST không chênh Các nhà lâm sàng cần làm quen điểm cắt điều trị labo chỗ nguyên nhân không BMV làm tăng Trôpnin