Nhồi máu cơ tim

Tổn thương ĐMV (hẹp) Định nghĩa • Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim thiếu máu tim cục với diện tích tim bị hoại tử > cm2 NMCT xảy tắc nhiều nhánh mạch vành • Tại Pháp năm có khoảng 100.000 trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong NMCT chiếm 30% Nam giới nguy NMCT cao đàn bà, tuổi thường gặp 50 tuổi Nguyên nhân • Xơ vữa động mạch vành nguyên nhân gây NMCT, chiếm 90% • Có thể nguyên nhân khác: – – – – – – – – – – Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành Viêm lỗ động mạch vành giang mai Bóc tách động mạch chủ lan rộng đến ĐMV Thuyên tắc động mạch vành hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội tâm mạc, hẹp van hai Viêm quanh động mạch có nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki Hoá liệu pháp với 5-FU Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV NMCT với động mạch vành không bị tổn thương: Co thắt động mạch vành kéo dài, thuyên tắc huyết khối tự ly giải Thường gặp người trẻ nghiện hút thuốc, bệnh lý đông máu • Gần chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia pneumonia, Helicobacter pylori ý nguyên nhân gây NMCT, nước phát triển Chẩn đoán • Theo Tổ chức Y tế giới NMCT chẩn đoán xác định có hai dấu hiệu sau: đau thắt ngực biến đổi, thay đổi ECG theo tiến triển bệnh gia tăng men tim • Trước bệnh nhân nam giới >35 tuổi, nữ giới >50 tuổi có đau ngực phải xem xét điều tra có NMCT hay không Phải chẩn đoán phân biệt với đau viêm phổi, tắc động mạch phổi, viêm màng tim, gãy xương sườn,co thắt thực quản, phình tách động mạch chủ tình gây bệnh cảnh đau bụng cấp tính bệnh ổ bụng • CK tăng gấp đôi • CKMB tăng gấp 1/10 CK • Troponin tăng giá trị BT NMCT GĐ tối cấp  GĐ tối cấp đầu (xem tập): • Sóng T: Cao, rộng, nhọn, đối xứng, (+) • Kiểu TMCB nội tâm mạc (T âm) • Chưa có sóng Q hoại tử • Chưa có dấu tổn thương ngoại tâm mạc (ST bình thường chưa chênh lên kiểu sóng vòm đơn pha)  Trong 24g đầu: • Tổn thương ngoại tâm mạc (ST ↑ kiểu sóng vòm) • Sóng Q hoại tử có chưa sâu NMCT GĐ cấp với ST chênh lên kiểu sóng vòm, đơn pha (vùng sau-dưới) GĐ cấp, bán cấp, mạn  • • • •  • • • • Trong vài ngày ⇒ 1-2 tuần: Sóng Q tăng chiều sâu (biên độ) thời gian Tổn thương ngoại tâm mạc rõ nhiều ngày ⇒ ↓ chênh lên dần TMCB ngoại tâm mạc rõ dần (T âm, sâu, nhọn, đối xứng) Các dấu rõ dần với Q sâu, ST ↑, T (-) tạo thành dấu NMCT vòng 1-2 tuần đầu Sau tuần đến vài tháng: Sóng Q HT + TMCB DNgTM (T pha, dẹt, hay biên độ thấp) 1/3 ca Q tồn vĩnh viễn 2/3 Q ↓ biên độ nên khó chẩn đoán ⇒ ĐTĐ cũ Sóng Q do: Có RLDT Block nhánh (nhánh (T) hay gặp hay có NMCT vùng đối diện với vùng NMCT cũ Biến đổi T, ST, sóng Q hoại tử theo thời gian SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU CƠ TIM CÁC CHỈ ĐIỂM Giảm lưu lượng máu – Chẩn đoán hình ảnh/ tưới máu tim NHỒI MÁU CƠ TIM Thrombus lòng mạch vành– P.selectin, fibrinopeptide A Đau TN không ÔĐ Nứt mãng vữa – C-reactive protein Không triệu chứng Nguy NMCT liên tục Thiếu máu tim– Ischemia-modified albumin Hoại tử tim– Troponin, myoglobin, CK-MB (TỔN THƯƠNG KHÔNG HỒI PHỤC) Điều trị Cấp cứu, chẩn đoán điều trị nhanh chóng: • Giảm đau • Giới hạn diện tích vùng nhồi máu • Giảm công tim • Phòng ngừa biến chứng Điều trị (tt) • Nhập viện trung tâm săn sóc tăng cường tim mạch • Giữ đường tĩnh mạch cấp cứu trường hợp loạn nhịp, huyết áp hạ • Oxygen 2-4 lít/phút xông mũi, nhằm trì nồng độ bảo hòa O2 >90% • Nong mạch vành cấp cứu gần trung tâm tim mạch, vòng đầu, 12 đầu Điều trị (tt) Điều trị (tt) Điều trị tiêu sợi huyết sớm với streptokinase, APSAC, hay chất hoạt hóa plasminogene mô (tPA) (trong vòng sau đau ngực) • Chống định tiêu sợi huyết: • Tiền sử xuất huyết nêo • Dị dạng mạch nêo • Khối u âc tnh nội sọ • Mới bị đột quị thiếu máu não vòng tháng • Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ • Chảy mâu hoạt động hay chảy mâu nội tạng (bao gồm kinh nguyệt) • Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt vòng tháng Thuốc chống đông/ chống ngưng tập tiểu cầu • Aspirin 300 mg/ngày đầu, sau 100 mg/ngày • Lovenox (Enoxaparine) 4ml x ống TDD • Heparin 5000 đv bolus TM, sau 20.000 UI chuyền TM 2ml/h (thời gian PTT gấp đôi thời gian chứng) • Ức chế thụ thể Glucose Protein IIb/IIIa Abciximab • Sau trì thuốc chống đông uống Điều trị (tt) Chẹn β: giảm tiêu thụ O2 tim, hạn chế diện tích nhồi máu, giảm tỉ lệ tử vong CCĐ: suy tim, HA tâm thu 95 mmHg, nhịp tim < 50l/phút, bloc AV co thắt phế quản Ví dụ: Metoprolol TM 5mg/5-10 phút liều tông cộng 15mg sau uống metoprolol 25-100mg x lần/ ngày Thuốc giảm lipid nhóm statin: bảo vệ thành mạch, ổn định mảng xơ vữa VD: Aztor (Atorvastatin) 30mg/ngày đầu Sau 10 mg/ngày Các thuốc ức chế men chuyển: giảm tử vong bênh nhân rối loạn chức thất trái Captopril 6.25mg/ngày tăng lên 50mg/ngày VD: 10 Kiểm sóat đau: Morphine sulfate 2-4 mg TM 5-10 phút - Nitroglycerine 0.3 mg ngậm lưỡi ( HATT>100mmHg); đau ngực: Nitroglycerine TM, bắt đầu với 10 µ/ph, tối đa 200 µ/ph, theo dõi monitor 11 An thần nhẹ (Vd: Diazepam mg uống x 2lần/ngày) 12 Chống táo bón: làm mềm phân Docusate Sodium 100200mg/ngày Điều trị (tt) Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) • Tổn thương thân chung đMV trái • Tổn thương ba nhánh đMV • Có bệnh van tim phối hợp • Có biến chứng học • Giải phẫu đMV không thích hợp để can thiệp qua da • Can thiệp đMV qua da thất bại Tiến triển tổn thương xơ vữa • Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all the conditions listed on this slide • Vascular disease is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death • Acute coronary syndrome (ACS) is a classic example of the progression of vascular disease to an ischemic event • ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) is typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus • Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime • Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected • Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms Hamm Lancet 358:1533,2001 Biểu Chẩn đoán Bất thường, thiếu máu CB Hội chứng vành cấp Davies MJ Heart 83:361, 2000 ECG Có ST chênh Không có ST chênh NMCT không ST 25% chênh Chỉ điểm sinh hóa Chẩn đoán Đau TN không ổn định sau NMCT không Q 10% NMCT NMCT có Q LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN NMCT (WHO, 1974) • Tam chứng • Chẩn đoán NMCT có dấu chứng sau : 1) Đau thắt ngực nặng kéo dài 2) ECG thay đổi rõ rệt với hình ảnh NMCT 3) Gia tăng men tim GAP GAP     NMCT im lặng Tuổi lớn Nữ giới Đái tháo đường Sau cầu nối mạch vành Chiếm 33% theo nghiên cứu MI{NRMI}-2 Study GAP Người già: Biểu không điển hình • • • • • Khó thở 44% Đau thắt ngực 33-60% Toát mồ hôi 14-23% Ngất 18% Lú lẫn 8% THỎA ƯỚC ESC/ACC : “TÁI ĐỊNH NGHĨA NMCT” • “NMCT xác định nồng độ điểm sinh học nhạy cảm đặc hiệu troponin tim CKMB gia tăng bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu tim” • “ECG thay đổi ST chênh lên/chênh xuống, sóng T đảo chiều phản ánh thiếu máu tim chưa đủ xác định NMCT Việc chẩn đoán sau phụ thuộc vào gia tăng điểm sinh học tim • Chỉ điểm sinh học chọn Troponin tim (I T) • Điểm cắt chất điểm tim dựa vào chứng tương đương bách phân vị thứ 99 quần thể người bình thường [...]... đông máu tạo thành cục đông gây tắc nghẽn • Việc hình thành cục đông càng dễ khi có sẵn những yếu tố thuận lợi như thuốc lá, tăng fibrinogen máu hoặc bất thường hệ thống đông Sinh lý bệnh NMCT • Rối loạn huyết động – Rối loạn chức năng tâm trương thất trái – Rối loạn chức năng tâm thu – Tái cấu trúc cơ tim • Rối loạn nhịp tim – – – Tăng kích thích Hiện tượng vào lại Tăng tiết catecholamine, hạ kali máu. .. Rốiloạn nhịp: ngoại tâm thu, rung thất, nhịp nhanh thất , bloc nhĩ thất • Suy tim: có choáng hoặc không • Phình thành tim Điều trị Cấp cứu, chẩn đoán và điều trị nhanh chóng: • Giảm đau • Giới hạn diện tích vùng nhồi máu • Giảm công của tim • Phòng ngừa các biến chứng Điều trị (tt) • 1 Nhập viện tại trung tâm săn sóc tăng cường tim mạch • 2 Giữ đường tĩnh mạch cấp cứu trường hợp loạn nhịp, huyết áp hạ... thời gian chứng) • Ức chế thụ thể Glucose Protein IIb/IIIa Abciximab • Sau đó duy trì bằng thuốc chống đông uống Điều trị (tt) 7 Chẹn β: giảm tiêu thụ O2 cơ tim, hạn chế diện tích nhồi máu, giảm tỉ lệ tử vong CCĐ: suy tim, HA tâm thu dưới 95 mmHg, nhịp tim < 50l/phút, bloc AV hoặc co thắt phế quản Ví dụ: Metoprolol TM 5mg/5-10 phút cho đến liều tông cộng 15mg sau đó uống metoprolol 25-100mg x 2 lần/ ngày... Chống táo bón: làm mềm phân Docusate Sodium 100200mg/ngày Điều trị (tt) Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) • Tổn thương thân chung đMV trái • Tổn thương cả ba nhánh đMV • Có bệnh van tim phối hợp • Có biến chứng cơ học • Giải phẫu đMV không thích hợp để can thiệp qua da • Can thiệp đMV qua da thất bại Tiến triển của tổn thương xơ vữa • Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all... thiếu máu CB Hội chứng vành cấp Davies MJ Heart 83:361, 2000 ECG Có ST chênh Không có ST chênh NMCT không ST 25% chênh Chỉ điểm sinh hóa Chẩn đoán Đau TN không ổn định sau cùng NMCT không Q 10% NMCT NMCT có Q LỊCH SỬ CHẨN ĐOÁN NMCT (WHO, 1974) • Tam chứng • Chẩn đoán NMCT khi có ít nhất 2 trong 3 dấu chứng sau : 1) Đau thắt ngực nặng và kéo dài 2) ECG thay đổi rõ rệt với hình ảnh NMCT 3) Gia tăng men tim. ..Quá trình phát hiện các chỉ điểm sinh học tim RIA / BNP RIA / & proBNP proANP POCT / myoglobin CK-MB cTnl CK-MB, cTnI mass assay assay Immuno assay / RIA/ cTnT proBNP ANP assay IMA Genetic Markers Myoglobin assay Electrophore sis / CK / LD AST/... Aztor (Atorvastatin) 30mg/ngày đầu Sau đó 10 mg/ngày 9 Các thuốc ức chế men chuyển: giảm tử vong ở những bênh nhân rối loạn chức năng thất trái Captopril 6.25mg/ngày tăng lên 50mg/ngày VD: 10 Kiểm sóat cơn đau: Morphine sulfate 2-4 mg TM mỗi 5-10 phút - Nitroglycerine 0.3 mg ngậm dưới lưỡi ( HATT>100mmHg); nếu vẫn còn đau ngực: Nitroglycerine TM, bắt đầu với 10 µ/ph, tối đa 200 µ/ph, theo dõi monitor... Sensit Specif ivity icity vài phút 6 giờ 1.5–2 hours 2–3 hours 3–4 hours 3–4 hours 4–6 hours 8–12 hours +++ + 1–2 days +++ +++ 7–10 days ++++ ++++ 7–14 days ++++ ++++ 2–3 days ++ ++ Chỉ điểm sinh học tim ĐTĐ gắng sức Spec động mạch vành Siêu âm trong lòng ĐMV ĐƠN VỊ DSA Chụp và can thiệp mạch vành qua động mạch đùi Chụp động mạch vành qua động mạch quay Tổn thương động mạch vành • NMCT là hiện tượng... followed by formation of a platelet-rich thrombus • Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime • Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed... cường tim mạch • 2 Giữ đường tĩnh mạch cấp cứu trường hợp loạn nhịp, huyết áp hạ • 3 Oxygen 2-4 lít/phút bằng xông mũi, nhằm duy trì nồng độ bảo hòa O2 >90% • 4 Nong mạch vành cấp cứu nếu gần trung tâm tim mạch, trong vòng 6 giờ đầu, có thể 12 giờ đầu Điều trị (tt) Điều trị (tt) 5 Điều trị tiêu sợi huyết sớm với streptokinase, APSAC, hay chất hoạt hóa plasminogene mô (tPA) (trong vòng 6 giờ sau đau