nhồi máu cơ tim

1 Định nghĩa toàn cầu lần thứ III nhồi máu tim ĐỊNH NGHĨA TOÀN CẦU LẦN THỨ III VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM Người Hiệu Bài dịch: Nguyễn Thái GS.TS.BS Bình BS Phạm Nguyễn Kim Nguyễn báo ĐỊNH Các BS đính: NGHĨA tiêu chuẩn NHỒI MÁU nhồi máu CƠ Chung Vinh gốc TIM tim cấp Cụm từ nhồi máu tim cấp (NMCT) nên sử dụng có chứng hoại tử tim tình lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục tim tim (TMCBCT) cấp Khi có tiêu chuẩn sau xác định chẩn đoán NMCT - Xác định có tăng hay giảm giá trị chất điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin tim (cTn – cardiac troponin) với có giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn dựa theo tham chiếu], kèm theo tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng TMCBCT + Biến đổi ST-T rõ xuất (hoặc xem mới), blốc nhánh trái phát + Xuất sóng Q bệnh lý ĐTĐ + Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng + Xác định có huyết khối mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi - Đột tử với triệu chứng nghi ngờ TMCBCT có dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ blốc nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất điểm sinh học, trước giá trị chất điểm sinh học tăng - NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận có tăng giá trị cTn (>5 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn trên) có tăng giá trị cTn >20% giá trị tăng ổn định giảm Ngoài ra, cần phải có điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT (ii) dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ (iii) kết chụp mạch vành phù hợp với tai biến thủ thuật (iv) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất - NMCT huyết khối stent xác định chụp mạch vành mổ tử thi bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng giảm chất điểm sinh học với giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn - NMCT mổ bắc cầu mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có mức giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn Ngoài ra, cần phải có điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý blốcnhánh trái xuất hiện, (ii) chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn cầu nối tắc mạch vành, (iii) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống có rối loạn vận động vùng Tiêu NMCT chuẩn cũ cho chẩn đoán chẩn có đoán NMCT tiêu cũ chuẩn sau: - Sóng Q bệnh lý có không kèm triệu chứng TMCBCT cần loại trừ nguyên nhân có sóng Q không TMCBCT - Bằng chứng hình ảnh học vùng tim không sống (mỏng không co bóp), cần loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương tim không thiếu máu cục tim - Giải phẫu bệnh cho thấy có NMCT trước Trả lời trích dẫn Hôm qua, 22:41#2 drthanhtam www.bacsinoitru.vn Giấy phép số NT-5 Cấp phép ngày Jun 2012 Thường TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân 91 Cám ơn 19 Được cám ơn 35/27 Kinh nghiệm khám 10 Giới thiệu Chẩn đoán NMCT vào triệu chứng lâm sàng, thay đổi ĐTĐ, tăng giá trị chất điểm sinh học hoại tử tim, chẩn đoán hình ảnh, xác định giải phẫu bệnh NMCT nguyên nhân gây tử vong tàn phế giới NMCT biểu bệnh mạch vành mãn (BMV) thể xảy nhiều lần trước Tần suất NMCT liệu quan trọng việc đánh giá gánh nặng BMV dân số, đặc biệt liệu thu thập chuẩn hóa với mục đích phân biệt trường hợp mắc tái diễn Theo quan điểm dịch tễ học, tần suất NMCT cộng đồng dân số dùng để đại diện tỷ lệ mắc BMV cộng đồng dân cư Cụm từ “nhồi máu tim” có ảnh hưởng quan trọng tâm lý pháp lý cá nhân cho cộng đồng Nó cho thấy vấn đề sức khỏe cần quan tâm hàng đầu giới tiêu chí đánh giá thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu quan sát chương trình kiểm soát chất lượng Các nghiên cứu chương trình đòi hỏi phải có định nghĩa NMCT xác thích hợp Trong khứ, có tồn đồng thuận chung dùng triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán NMCT Trong nghiên cứu tần suất bệnh tật, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa NMCT theo triệu chứng lâm sàng, bất thường ĐTĐ men tim Tuy nhiên, phát triển chất điểm sinh học tim có độ nhạy chuyên biệt cao hết kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao cho phép phát tổn thương hoại tử tim có diện tích nhỏ Thêm nữa, việc chăm sóc điều trị bệnh nhân bị NMCT có bước tiến lớn, kết làm giảm tổn thương hoại tử tim, tình lâm sàng tương tự trước Hơn nữa, cần phải phân biệt có nguyên nhân khác gây NMCT, “nguyên phát” “có liên quan tới thủ thuật” Do đó, bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đòi hỏi định nghĩa cập nhật NMCT Năm 2000, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ NMCT (the First Global MI Task Force) đưa định nghĩa NMCT, nhấn mạnh có tượng hoại tử có TMCBCT nên gọi NMCT.****1 Các nguyên tắc Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu NMCT lần thứ hai làm rõ hơn, điều dẫn tới đời Tài Liệu Đồng Thuận Định Nghĩa Quốc Tế NMCT năm 2007, nội dung nhấn mạnh điều kiện đặc biệt khác gây NMCT Văn Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC), Tổ Chức Các Trường Tim Mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim Mạch giới (WHF) ủng hộ, cộng đồng y tế chấp nhận WHO thông qua.3 Tuy nhiên, đời xét nghiệm phát dấu hiệu hoại tử tim có độ nhạy cao bắt buộc phải xem xét lại vấn đề chẩn đoán NMCT thận trọng hơn, đặc biệt có hoại tử tim bệnh nhân có bệnh nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da sau phẫu thuật tim Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba NMCTtiếp tục liên kết với ESC/ACCF/AHA/WHF để hợpnhất kiến thứcvà liệu vào tài liệu Ngày nay, người ta thấy lượng nhỏ tổn thương hoại tử tim phát chất điểm sinh học chẩn đoán hình ảnh Đặc điểm giải phẫu bệnh thiếu máu cục tim NMCT NMCT định nghĩa chết tế bào tim TMCBCT kéo dài Sau TMCBCT xảy ra, tế bào tim không bị chết mà cần phải có khoảng thời gian biến đổi định khoảng 20 phút, mẫu bệnh phẩm động vật4 Phải vài hình ảnh hoại tử tim xác định giải phẫu đại thể hay vi thể Hoại tử hoàn toàn tế bào tim đòi hỏi từ – giờ, lâuhơn, phụ thuộc vào có mặt tuần hoàn bàng hệ tới vùng TMCBCT, tắc động mạch vành kéo dài hay gián đoạn, nhạy cảm tế bào tim với TMBCT, tình trạng bệnh trước đó, nhu cầu Oxy dinh dưỡng cá nhân2 Toàn trình hồi phục vùng nhồi máu thường cần từ tới tuần Tái tưới máu làm thay đổi hình ảnh đại thể vi thể Phát tổn thương tim có hoại tử chất điểm sinh học Tổn thương tim phát có tăng nồng độ chất điểm sinh học nhạy đặc hiệu, ví dụ cTn CK-MB tăng Troponin I T tim thành phần máy co thắt tế bào tim chuyên biệt cho tim Mặc dù tăng chất điểm sinh học máu phản ánh trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào tim chúng không cho thấy chế trình Vài giả thuyết đề nghị việc phóng thích protein cấu trúc từ tế bào tim, bao gồm thay tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bào phóng thích sản phẩm thoái giáng troponin, tăng tính thấm màng tế bào, hình thành phóng thích chỗ phồng màng tế bào, hoại tử tế bào Bất kể chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào tim TMCBCT định nghĩa NMCT Hình 1: Hình cho thấy vài tình lâm sàng khác suy thận, suy tim, nhịp nhanh hay nhịp chậm, thủ thuật có không liên quan tới tim có kèm tổn thương tim kèm chết tế bào đánh dấu việc tăng men troponin tim Tuy nhiên, tình kèm với NMCT trường hợp có chứng lâm sàng TMCBCT cấp kèm với tăng hay giảm men tim troponin Trả lời trích dẫn Hôm qua, 22:42#3 drthanhtam www.bacsinoitru.vn Giấy phép số NT-5 Cấp phép ngày Jun 2012 Thường TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân 91 Cám ơn 19 Được cám ơn 35/27 Kinh nghiệm khám 10 Hơn nữa, chứng mô học tổn thương tim kèm với hoại tử phát tình lâm sàng có liên quan tới chế chủ yếu tổn thương tim không thiếu máu cục tim Một lượng nhỏ tim bị tổn thương kèm hoại tử phát trường hợp suy tim, suy thận, viêm tim, loạn nhịp tim, thuyên tắc phổi thủ thuật qua da phẫu thuật động mạch vành Chúng ta không nên gọi trường hợp NMCT biến chứng thủ thuật, mà nên xem tổn thương tim, minh họa Hình Điều cho thấy tình lâm sàng phức tạp khó khăn để xác định trường hợp nằm hình bầu dục Hình Trong trường hợp này, điều quan trọng phân biệt nguyên nhân gây tăng cTn cấp (đòi hỏi có tăng giảm trị số cTn) khác với trường hợp tăng mãn tính (các trị số có khuynh hướng không thay đổi rõ rệt) Một danh sách trường hợp lâm sàng liên quan đến tăng nồng độ cTn liệt kê Bảng Một có nhiều yếu tố góp phần gây tổn thương tim nên mô tả đầy đủ hồ sơ bệnh nhân Chất điểm sinh học ưu tiên – toàn loại chuyên biệt cho NMCT cTn (I T), chúng có vừa có độ đặc hiệu cao cho mô tim vừa có độ nhạy cao mặt lâm sàng Ghi nhận tăng giảm trị số quan trọng việc chẩn đoán NMCT cấp Nồng độ cTn tăng xác định trị số tăng 99% bách phân vị giới hạn Giá trị cụ thể 99% bách phân vị dùng để làm tham chiếu cho chẩn đoán NMCT phải xác định cụ thể cho mẫu thử riêng biệt, với quy trình kiểm soát chất lượng thích hợp cho phòng thí nghiệm Các nhà sản xuất xác định giá trị 99% bách phân vị giới hạn trên, chúng bao gồm nhiều mẫu thử có độ nhạy cao phát triển, tìm thấy tham chiếu kèm theo văn hay ấn phẩm gần đây.10,11,12 Kết nên tính số có đơn vị nanogram lít (ng/L) picogram mililít (pg/mL) Tiêu chuẩn đánh giá tăng trị số cTn tùy thuộc vào mẫu thử xác định tham số mẫu thử riêng biệt, bao gồm mẫu thử có độ nhạy cao Độ xác tối ưu mẫu thử, định nghĩa hệ số sai số mức 99% bách phân vị giới hạn trên, nên lấy mức ≤10% Độ xác cao (sai số ≤10%) cho phép làm mẫu thử nhạy hơn, việc xác định giá trị mẫu thử có thay đổi dễ dàng Sử dụng mẫu thử độ xác tối ưu (sai số >10%) việc xác định hiệu giá mạnh trở nên khó khăn không tạo kết dương tính giả Không nên dùng mẫu thử có sai số >10% mức 99% bách phân vị giới hạn Cũng cần phải ghi nhận vấn đề kỹ thuật trước phân tích mẫu máu gây tăng giảm trị số cTn Mẫu máu dùng để thử cTn nên lấy lần thăm khám lập lại sau – Cũng cần thử mẫu có xuất thiếu máu cục tim khác, trường hợp thời gian lấy mẫu máu không rõ Để chẩn đoán xác định NMCT, cần phải có tăng giảm trị số đòi hỏi có trị số cao nồng độ giới hạn, kèm với khả cao xảy NMCT trước test Việc chứng minh hiệu giá tăng giảm cần thiết để phân biệt tăng nồng độ cTn cấp mãn trường hợp có kèm bệnh lý cấu trúc tim.10,11,15-19 Chẳng hạn bệnh nhân suy thận suy tim có cTn tăng cao mãn tính đáng kể Sự tăng cao bệnh nhân bị NMCT, chúng không thay đổi rõ ràng Tuy nhiên, hiệu giá tăng hay giảm không yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán NMCT bệnh nhân có yếu tố nguy cao; ví giá trị gần đỉnh đường cong thời gian-nồng độ phân khúc giảm chậm, lúc xác định có hiệu giá vấn đề Các trị số giữ nguyên mức cao tuần hay sau đợt khởi phát hoại tử tim Các mẫu thử troponin có độ nhạy cao có giá trị thay đổi theo giới tính.Trong trường hợp có trị số cTn cao (>99% bách phân vị giới hạn trên), có không kèm theo động học hiệu giá chứng thiếu máu cục tim tim lâm sàng, ta nên tìm nguyên nhân khác gây tổn thương tim, viêm tim, bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi suy tim Suy thận tình trạng bệnh lý mãn tính không liên quan tới TMCBCT khác liên quan với tăng nồng độ cTn liệt kê Bảng 1.10, 11 Nếu mẫu thử cTn, thay tốt CK-MB Tương tự tropinin, tăng CK-MB định nghĩa có trị số 99% bách phân vị giới hạn trên, giá trị xem mức giới hạn định chẩn đoán NMCT Các giá trị chuyên biệt theo giới tính nên sử dụng Biểu lâm sàng thiếu máu cục tim NMCT Khởi phát TMCBCT bước tiến trình dẫn tới NMCT đưa đến cân cung cầu Oxy TMCBCT xác định lâm cách hỏi bệnh sử dùng ĐTĐ Nghi ngờ TMCBCT bao gồm kết hợp triệu chứng khó chịu ngực, chi trên, hàm thượng vị (khi sức nghỉ) triệu chứng tương đương đau ngực khó thở mệt Bảng 1: Tăng trị số men troponin tim tổn thương tim Tổn thương thiếu máu cục tim tim nguyên phát Vỡ mảng xơ vữa Tạo thành huyết khối lòng mạch vành Tổn thương cân cung/cầu thiếu máu cục tim tim Loạn nhịp nhanh/ nhịp chậm Bóc tách động mạch chủ bệnh van động mạch chủ nặng Bệnh tim phì đại Sốc tim, giảm thể tích sốc nhiễm trùng Suy hô hấp nặng Thiếu máu cục tim nặng Tăng huyết áp kèm không kèm dày thất trái Co thắt mạch vành Tắc viêm mạch vành Bất thường nội mạc mạch vành không kèm BMV đáng kể Tổn thương không thiếu máu cục tim tim Va đập, phẫu thuật, cắt đốt, tạo nhịp tim shock điện Tổn thương có kèm theo tim Viêm tim Chất gây độc cho tim anthracyclines, herceptin Đa yếu tố tổn thương tim không xác định Suy tim Stress (bệnh Takotsubo), bệnh tim Thuyên tắc phổi nặng tăng áp phổi nặng Bệnh nặng bị nhiễm trùng Suy thận Các bệnh lý thần kinh cấp tính nặng đột quỵ, xuất huyết màng nhện Bệnh lý thâm nhiễm amyloidosis, sarcoidosis Tập thể thao với cường độ nặng Trả lời trích dẫn Hôm qua, 22:48#4 sàng khác gắng drthanhtam www.bacsinoitru.vn Giấy phép số NT-5 Cấp phép ngày Jun 2012 Thường TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân 91 Cám ơn 19 Được cám ơn 35/27 Kinh nghiệm khám 10 Phân loại lâm sàng NMCT Vì cần áp dụng cho chiến lược điều trị cấp thời, chẳng hạn điều trị tái tưới máu, lâm sàng thường định nghĩa NMCT với ST chênh lên (STEMI) bệnh nhân có triệu chứng khó chịu ngực, có triệu chứng thiếu máu cục tim khác mà dẫn tới ST chênh lên hai chuyển đạo (xin xem thêm phần ĐTĐ) Ngược lại, bệnh nhân không kèm theo ST chênh lên thường chẩn đoán NMCT không ST chênh lên (NSTEMI) Nhiều bệnh nhân bị NMCT xuất sóng Q (NMCT có sóng Q), nhiều người không bị (NMCT không sóng Q) Những bệnh nhân tăng trị số chất điểm sinh học chẩn đoán đau ngực không ổn định Ngoài loại trên, NMCT phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm sàng tiên lượng, kèm thêm chiến lược điều trị khác (Bảng 2) Bảng 2: Phân loại quốc tế nhồi máu tim Loại 1: Nhồi máu tim nguyên phát Nhồi máu tim nguyên phát vỡ, loét, nứt, xói mòn bóc tách mảng xơ vữa dẫn tới hình thành cục máu đông lòng mạch nhiều nhánh mạch vành kết làm giảm tưới máu nuôi tạo cục tiểu cầu thuyên tắc đoạn xa gây hoại tử tim Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng có vài trường hợp không bị tắc nghẽn bệnh động mạch vành Loại 2: Nhồi máu tim thứ phát Trong trường hợp có tổn thương kèm hoại tử tim điều kiện có bệnh khác BMV gây cân cán cân cung và/hoặc cầu oxy tim Ví dụ rối loạn chức nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, tắc mạch vành huyết khối, loạn nhịp nhịp nhanh chậm, thiếu máu cục tim, suy hô hấp, tụt huyết áp, tăng huyết áp có không kèm phì đại thất trái Loại 3: Nhồi máu tim dẫn tới tử vong trường hợp kết men tim Đột tử với triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục tim tim có dấu thiếu máu cục tim blốc nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu máu trước thời điểm men tim tăng Loại 4a: Nhồi máu tim can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) NMCT can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn (>5 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn trên) có tăng trị giá cTn >20% giá trị tăng ổn định giảm Ngoài ra, cần có điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ có thiếu máu cục tim tim (ii) dấu thiếu máu cục tim ĐTĐ bloc nhánh trái (iii) chụp mạch vành thấy thông thương nhánh mạch vành lớn nhánh bên dòng chảy chậm liên tục không dòng chảy huyết khối gây nghẽn mạch (iv) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất Loại 4b: Nhồi máu tim huyết khối stent NMCT huyết khối stent xác định chụp mạch vành mổ tử thi bệnh cảnh thiếu máu cục tim tim kèm với có tăng/giảm chất điểm sinh học với giá trị đạt mức 99% bách phân vị giới hạn Loại 5: Nhồi máu tim mổ bắc cầu mạch vành NMCT mổ bắc cầu mạch vành định nghĩa đồng thuận tăng giá trị cTn (>10 lần 99% bách phân vị giới hạn trên) bệnh nhân có mức giá trị bình thường (≤ 99% bách phân vị giới hạn Ngoài ra, cần có điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý bloc nhánh trái mới, (ii) chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn cầu nối tắc nghẽn mạch vành, (iii) chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng xuất Nhồi máu tim nguyên phát (NMCT loại 1) Trường hợp mảng xơ vữa bị vỡ, loét, nứt, xói mòn bóc tách gây huyết khối lòng nhiều nhánh mạch vành làm giảm tưới máu nuôi tim gây nghẽn mạch tiểu cầu đoạn xa đưa tới hoại tử tim Bệnh nhân có BMV nặng trước vài trường hợp (khoảng 5-20%) có kết chụp mạch vành không tắc nghẽn không bệnh động mạch vành, đặc biệt phụ nữ.23-25 Nhồi máu tim thứ phát cân cán cân thiếu máu cục tim (NMCT loại 2) Trong trường hợp có tổn thương tim kèm hoại tử mà có biến cố khác BMV làm cân cán cân cung và/hoặc cầu oxy tim cụm từ “NMCT loại 2” sử dụng (Hình 2) Trên bệnh nhân bệnh nặng, trải qua phẫu thuật lớn (không liên quan tới tim), tăng trị số men tim, tác động trực tiếp chất độc nội sinh nồng độ catecholamine ngoại sinh máu cao Co thắt mạch vành và/hoặc rối loạn chức nội mạc mạch vành có khả gây NMCT.26-28 Hình Phân loại NMCT loại theo tình trạng mạch vành Plaque rupture with thrombus: Vỡ mảng xơ vữa tạo huyết khối Vasopasm or endothelial dysfunction: Co thắt rối loạn chức nội mạc Fixed atherosclerosis and supply-demand imbalance: Mảng xơ vữa không thay đổi kèm theo cân cung-cầu Suply-demand imbalance alone: Mất cân cung-cầu đơn Trả lời trích dẫn Hôm qua, 22:51#5 thuật Các phân nhóm phụ NMCT sau PCI khác huyết khối stent tái hẹp xuất sau thủ thuật lần đầu Phát nhồi máu tim điện tâm đồ ĐTĐ phương tiện sử dụng để chẩn đoán cho bệnh nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên đo đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút) thăm khám Cần tìm thay đổi động học sóng ĐTĐ NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt ĐTĐ không chẩn đoán Nên đo nhiều lần cách 15-30 phút bệnh nhân có triệu chứng mà ĐTĐ không chẩn đoán được, nên đo ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo máy vi tính Bệnh nhân có triệu chứng xuất lại sau khoảng thời gian không triệu chứng định để tiếp tục theo dõi ĐTĐ Những bệnh nhân có bất thường diễn tiến ĐTĐ, nên ghi lại ĐTĐ trước xuất viện để làm sở so sánh lần sau Những thay đổi cấp tiến triển đoạn ST-T sóng Q, xuất giúp bác sĩ biết thời gian, đoạn động mạch vành liên quan đến nhồi máu, ước lượng vùng tim có nguy tiên lượng, xác định chiến lược điều trị Đoạn ST chênh xuống nhiều T đảo nhiều chuyển đạo nhiều vùng dự đoán cho TMCBCT nhiều tiên lượng xấu Các dấu hiệu ĐTĐ khác liên quan đến TMCBCT cấp rối loạn nhịp, chậm dẫn truyền thất nhĩ thất, giảm biên độ sóng R chuyển đạo trước tim Kích thước động mạch vành, phân bố đoạn động mạch, mạch máu bàng hệ, vị trí, mức độ lan rộng hẹp nặng động mạch vành, hoại tử tim có trước có biểu TMCBCT ĐTĐ Do đó, ĐTĐ lúc đến phòng khám nên so sánh với ĐTĐ trước đó, có Chỉ ĐTĐ không không đủ để chẩn đoán TMCBCT NMCT cấp, ST chênh thấy trường hợp khác, viêm màng tim cấp, phì đại thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada, bệnh tim phì đại, bệnh Takotsubo, tái cực sớm Đoạn ST chênh lên kéo dài (ví dụ: >20 phút), đặc biệt có kèm ST chênh xuống soi gương, thường phản ánh tình trạng tắc mạch vành cấp đưa tới TMCBCT kèm hoại tử Do bệnh tim không kèm BMV, sóng Q có sợi hóa tim Các bất thường ĐTĐ TMCBCT NMCT biểu đoạn PR, phức hợp QRS, đoạn ST sóng T Biểu sớm TMCBCT thường thay đổi đặc hiệu sóng T đoạn ST Biên độ sóng T cao hơn, đối xứng hai chuyển đạo kề dấu hiệu sớm trước có ST chênh lên Sóng Q thoáng qua thấy thiếu máu cục tim cấp bệnh nhân NMCT cấp có tái tưới máu thành công (hiếm khi) Bảng 3liệt kê tiêu chuẩn ST-T để chẩn đoán TMCBCT cấp có NMCT Điểm J sử dụng để xác định mức độ thay đổi đoạn ST Cần có điểm J chênh lên xem ≥0.1 mV tất chuyển đạo trừ V2 V3 Ở đàn ông khỏe mạnh 40 tuổi, điểm J chênh lên tới 0.25 mV V2 V3, giảm lớn tuổi Sự khác biệt giới tính dẫn đến có điểm cắt khác cho phụ nữ, có chênh lên điểm J V2 V3 phụ nữ khỏe mạnh điều đàn ông “ Các chuyển đạo kề nhau” ám đến nhóm chuyển đạo chẳng hạn chuyển đạo thành trước (V1-V6), chuyển đạo thành (II, III, aVF) chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL) Các chuyển đạo bổ sung V3R V4R phản ánh thành tự thất phải, V7-V9 thành dưới-đáy Tiêu chuẩn Bảng đòi hỏi biến đổi ST có mặt tối thiểu hai chuyển đạo kề Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV V2 ≥0.1 mV V1 thỏa mãn điều kiện bất thường hai chuyển đạo kề người đàn ông >40 tuổi Tuy nhiên, ST chênh lên ≥0.1 mV [...]... đoán nhồi máu cơ tim do BCĐMV (NMCT loại 5) Trong khi mổ bắc cầu, nhiều yếu tố có thể gây tổn thương kèm hoại tử cơ tim sau phẫu thuật Bao gồm các chấn thương cơ tim trực tiếp từ (i) chỗ khâu hay thao tác trên tim, (ii) bóc tách mạch vành, (iii) thiếu máu cục bộ cơ tim toàn thể hay cục bộ do bảo vệ tim trong phẫu thuật không phù hợp, (iv) biến cố vi mạch vành do tái tưới máu, (v) tổn thương cơ tim do... vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi Các kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng từ Siêu âm tim Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim Siêu âm tim. .. men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình ảnh học Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim choáng váng hoặc ngủ đông Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. .. ảnh trong việc chẩn đoán và nêu ra những đặc điểm trong NMCT Nguyên lý cơ bản là khi giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi Vì thế các thông số hình ảnh học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển động và tác động của mô sẹo dưới tác động của... gây khăn cho việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét Nhồi máu cơ tim cũ Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim, dù có triệu chứng hay không 46, 47 Sóng Q xuất... NMCT cấp Siêu âm tim giúp đánh giá các nguyên nhân đau ngực cấp không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim, như viêm màng ngoài tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ.53 Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay để chẩn đoán các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ vách tự do, thông liên thất cấp, hở van hai lá thứ phát do đứt hoặc thiếu máu cục bộ cơ nhú Hình ảnh... định lượng cơ tim được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ Trước khi xuất viện, chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu, và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim được... loại trừ các bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim Kỹ thuật chụp MRI bằng gadolinium có độ phân giải và chuyên biệt cao có thể xác định xơ hóa cơ tim khiến cho nó trở thành một kỹ thuật rất giá trị Cụ thể hơn, khả năng phân biệt giữa xơ hóa dưới nội mạc và những kiểu xơ hóa khác nên có thể thấy sự khác biệt giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim và các bất thường cơ tim khác Các kỹ thuật hình ảnh cũng... thích sớm, bệnh cơ tim hạn chế, dãn nở hoặc Takotsubo, amyloid tim, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh trái trước, dày thất trái, dày thất phải, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, tâm phế cấp, hoặc tăng kali máu cũng có thể gây ra sóng Q hoặc QS mà không có NMCT Những bất thường ĐTĐgiống như TMCBCT hoặc NMCT được ghi ở Bảng 5 Bảng 5: Lỗi thường gặp trên ĐTĐtrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim Dương tính giả... 35/27 Kinh nghiệm khám 10 Tử vong tim mạch do nhồi máu cơ tim (NMCT loại 3) Những bệnh nhân bị đột tử nghi ngờ có triệu chứng TMCBCT đi kèm với dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới - nhưng không có trị số men tim – đại diện cho một nhóm khó chẩn đoán Những cá nhân trên có thể tử vong trước khi lấy được mẫu máu, hoặc trước thời điểm men tim kịp tăng Nếu bệnh nhân có những