NHỒI máu cơ TIM

NHỒI MÁU CƠ TIM Ts Bs Nguyễn Lân Việt Thực hành tim mạch 2003 Đại cương NMCT hiểu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh động mạch vành Nhồi máu tim (NMCT) cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nước châu Âu Ước tính Mỹ có khoảng triệu bệnh nhân nhập viện năm NMCT cấp khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày có xu hướng gia tăng nhanh chóng Nếu năm 50, NMCT bệnh gặp ngày gặp bệnh nhân NMCT cấp nhập viện (tại Viện Tim mạch) Những tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong NMCT cấp Sự đời đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) đầu năm 60, tiếp đến thuốc tiêu huyết khối năm 80 can thiệp động mạch vành cấp cứu tiến thuốc phối hợp làm cho tỷ lệ tử vong NMCT cấp giới giảm xuống khoảng < 7% so với trước > 30 % Nam giới bị nhiều nữ giới lần Tuy vậy, bệnh có xu hướng trẻ hoá; thực tế lâm sàng gặp nhồi máu tim người trẻ Sinh lý bệnh giải phẫu bệnh 2.1 Nguyên nhân Chủ yếu vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%) Tại vùng vữa xơ có tổn thương tạo huyết khối nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết nội mạc động mạch làm tắc hẹp lòng động mạch vành Ngoài có số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt động mạch vành, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến động mạch vành; viêm nội tâm mạc, viêm quanh động mạch vành (bệnh Takayashu) thủ thuật nong động mạch vành tạo nên Hiếm gặp tắc động mạch vành cục tắc từ xa đưa tới 2.2 Sinh lý bệnh Cơ tim nuôi dưỡng động mạch vành (ĐMV) ĐMV trái ĐMV phải ĐMV trái xuất phát từ vành trái ĐMC ĐMV phải xuất phát từ vành phải Thực tế, ĐMV trái lại chia nhánh lớn nhánh liên thất trước (LAD) nhánh mũ (LCx) Do người ta thường gọi thân ĐMV để nuôi tim NMCT hiểu tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim tưới máu nhánh ĐMV Thủ phạm mảng xơ vữa động mạch Nhưng vấn đề đặt thực tế mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp nhiều chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian không gây triệu chứng NMCT cấp có thích nghi phát triển tuần hoàn bàng hệ Cơ chế chủ yếu NMCT cấp không ổn định nứt mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn lòng mạch Nếu việc nứt không lớn hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn lòng mạch, đau thắt ngực không ổn định lâm sàng NMCT dẫn tới hoại tử vùng tim vùng tim bị TMCB nặng kéo dài hoàn toàn thiếu oxy mô (hypoxia, anoxia) Đó sập hẳn cán cân Cung - Cầu, thường hẳn Cung Điều xảy ĐMV tương ứng, vòng kể từ khởi phát đau, bị huyết khối sinh bít tắc hoàn toàn (thấy 95% bệnh nhân NMCT) Huyết khối thường liên quan tượng viêm chỗ gây biến chứng mảng XV: rạn, nứt, vỡ, gãy đứt rời vỏ mảng XV với kết vón tiểu cầu xung quanh tạo huyết khối “trắng”, thêm hồng cầu huyết cầu khác quấn tơ huyết tạo thành huyết khối “đỏ” hoàn chỉnh, hỗn hợp, di động theo dòng máu (cục thuyên tắc) tới đoạn MV hẹp nên bít tịt lại Thường có thêm vai trò co thắt mạnh chọn trúng khu vực ĐMV bị XV và/hoặc bị huyết khối Đôi có xuất huyết tân mạch phía mảng XV, đội lên, làm hẹp thêm lòng động mạch Chỉ số trường hợp hoại tử tim cục thuyên tắc từ xa đến Vùng hoại tử (+) vùng TMCT bao quanh sẽ: É Trở ngại co bóp → làm giảm chung cung lượng tâm thất (suy tim) É Gây bất ổn định điện học (Loạn nhịp tim NTTT, RT) trở ngại dẫn truyền xung động điện (blôc) É Gây toan huyết chuyển hóa sinh nhiều acid lactic hoàn cảnh yếm khí Vùng hoại tử có biểu “rối loạn chuyển động vùng” (giảm động, bất động, loạn động), bị biến chứng học (mỏng, phình, vỡ, thủng), tạo huyết khối mặt thành thất, bứt thành thuyên tắc đại tuần hoàn (não, mạc treo, chi …) 2.3 Tổn thương giải phẫu bệnh Vị trí ổ nhồi máu là: É Vùng trước vách (50%) tổn thương động mạch liên thất trước É Vùng sau (25%) tổn thương động mạch vành phải É Vùng trước bên (15%) tổn thương động mạch mũ trái É Vùng trước rộng (10%) tổn thương động mạch liên thất trước nhánh mũ động mạch vành trái É Nhồi máu tim thất phải gặp, có thường phối hợp với nhồi máu tim thất trái Nhồi máu nhĩ gặp Về mức độ tổn thương ổ nhồi máu có loại: É Nhồi máu tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc) É Nhồi máu tim thượng tâm mạc É Nhồi máu tim nội tâm mạc Độ lớn ổ nhồi máu: É Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5-2 cm É Nhồi máu ổ lớn : đường kính từ 10-12 cm Tổn thương giải phẫu nhồi máu tim diễn biến theo giai đoạn sau: É Trước giờ: thay đổi rõ rệt É Sau giờ: tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm tim bình thường có phù nề tổ chức kẽ É Vùng nội tâm mạc chỗ nhồi máu dày lên xám đục (hiện tượng viêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh) É Phản ứng màng tim xuất tiết viêm sợi hoá É Quan sát kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương tim xuất từ phút thứ 20 Sau bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào số lượng hạt glycogene bị giảm, xuất phù tổ chức kẽ, vi quản hệ lưới nội bào ty thể phồng lên Các tổn thương có khả phục hồi tái tưới máu trở lại kịp thời Sau tế bào phồng lên, ty thể có tượng thoái biến cấu trúc, chất nhiễm sắc nhân bị đẩy rìa nhân sợi tơ giãn Muộn nữa, tế bào có tổn thương phục hồi (ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hoá) É Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính É Sau vài tuần đến vài tháng, vùng tim hoại tử chuyển màu xám nhạt chuyển dạng thành sẹo xơ hoá Tùy theo độ rộng sẹo xơ hoá mà gây ảnh hưởng hoạt động co bóp tim hay nhiều Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng Cơ Cơn đau thắt ngực điển hình: É Đau bóp nghẹt phía sau xương ức lệch sang trái, lan lên vai trái mặt tay trái tận ngón út, ngón đeo nhẫn Tĩnh chất giống đau thắt ngực kéo dài 20 phút không đỡ dùng Nitroglycerin É Một số TH đau lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải vùng thượng vị É Một số NMCT xảy Bn cảm giác đau hay gặp Bn sau mổ, người già, tiểu đường, THA É TH đau nhiều lan phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ Triệu chứng khác kèm theo gặp: vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, nôn buồn nôn, lú lẫn…Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp NMCT sau Đột tử thể NMCT cấp Thực thể Ít có giá trị chẩn đoán xác định quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, giúp phát biến chứng, tiên lượng bệnh sở để theo dõi Bn Hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp, tiếng rale ẩm phổi, dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp…Sau vài ngày thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler) Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Tuổi cao tiên lượng xấu Huyết áp tâm thu tụt ( < 90 mmHg) Độ Kilip cao tỷ lệ tử vong tăng Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút Vị trí NMCT Liên quan độ Kilip tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Độ Kilip Tỷ lệ tử vong Đặc điểm lâm sàng I 6% Không có triệu chứng suy tim T II 17% Có rale ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có tiếng T3 ngựa phi III 30-40% Phù phổi cấp IV 60-80% Sốc tim 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 3.2.1 Điện tâm đồ Những thay đổi ĐTĐ biến thiên theo thời gian có giá trị Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp ĐTĐ là: É Xuất sóng Q (rộng 30 ms, sâu 0.2 mV) số miền chuyển đạo sau: D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL É Xuất đoạn ST chênh lên chênh xuống (> 0.1 mV) số miền chuyển đạo nói É Sự xuất block nhánh T hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói Lưu ý là: sóng Q thường xuất trung bình sau 8-12 giờ, nhiên số trường hợp sóng Q mà có biến đổi đoạn ST (NMCT không Q – hay NMCT nội tâm mạc) Trường hợp NMCT thất phải cần làm thêm chuyển đạo V3R đến V6R để tìm biến đổi Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán ĐTĐ trở nên khó khăn Nếu bệnh nhân có NMCT trước bên thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức QRS V1-V4 Một số ví dụ: É NMCT trước rộng: ST chênh lên V1-V6, DI, aVL kèm theo block nhánh T É NMCT sau rộng: ST chênh lên D2, D3, aVF kèm chuyển đạo sau: · NMCT sau nhỏ: V1, V3R, V4R · Đoạn xa ĐMV phải ĐM mũ: V5-6 Liên quan vị trí NMCT cấp tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong (%) Vị trí NMCT Thay đổi ĐTĐ Đoạn gần ĐMLTT (LAD) ST chênh lên V1- 6, DI, aVL kèm (NMCT trước rộng) theo bloc nhánh trái Đoạn LAD ST chênh lên V1-6, DI aVL Trong 30 Trong ngày năm 19.6 25.6 9.2 12.5 Đoạn xa LAD NMCT sau rộng (Đoạn gần ĐMV phải động mạch mũ) ST chênh lên V1- 4, D1, aVL V56 ST chênh lên D2, D3, aVF kèm theo chuyển đạo sau NMCT sau nhỏ (Đoạn xa V1, V3R, V4R, V5-6 có R>S V1, V2 ĐMV phải ĐM mũ) ST chênh lên D2, D3 aVF 6.8 10.2 6.4 8.4 4.5 6.7 3.2.2 Các men sinh học Creatine Kinase CK, CK-MB: đại diện cho tim, CK –MM: vân, CK-BB: não CK - MB isoenzym CK, CK-MB có tính đặc hiệu cho tổn thương tim CK xem điểm hoại tử tim, sử dụng chẩn đoán NMCT Bình thường: CK - MB ≤ 24 U/L, Động học: khởi tăng - 12h, đỉnh 24h, bình thường 48 - 72h CK-MB 5% CK có ý nghĩa dương tính cho nhồi máu tim Nếu CK-MB tăng mà CK bình thường có nghĩa bệnh nhân có nguy nhồi máu tim cao CK-MB dương tính giả trong: thuyên tắc phổi, bệnh nhân chạy thận nhân tạo Troponin Troponin: protein sợi vân Gồm bán đơn vị: É Troponin I: ức chế actomyosin ATPase É Tropnonin T: gắn phức hợp Troponin với Tropomyosin É Troponin C: có vị trí gắn calci Troponin I, T: có độ nhạy - chuyên biệt cao Troponin I, T coi báo đáng tin cậy tổn thương tim so với mức độ CK, CK -MB tăng cao Giúp chẩn đoán xác NMCT BN hậu phẫu (CK, CK - MB có tăng sau chấn thương cơ) Bình thường: 0,5 - ng/mL ( < 0,1 - 0,2 ng/mL ), > : chẩn đoán chắn Động học: khởi tăng - 12h, đỉnh 24 - 48h, bình thường - 14 ngày Troponin ưu tiên coi tiêu chí quan trọng để chẩn đoán NMCT Cần làm xét nghiệm men có đau thắt ngực kéo dài phút bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành Bởi theo việc xử trí xác an toàn tối đa cho tính mạng người bệnh Lactat Dehydrogenase (LDH) LDH enzym nội bào có hầu hết tế bào chuyển hóa, hàm lượng cao ở: tim, xương, gan, thận, não, hồng cầu Là men tăng muộn NMCT cấp, nhạy không đặc hiệu Ngoài NMCT, LDH tăng trong: tán huyết, bệnh bạch cầu, bệnh thận LDH/máu = LDH toàn phần Khi điện di, tách biệt isoenzym: LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5 => thấy LDH tăng, làm thêm đồng vị LDH1 (có tim) đặc hiệu & tỉ số LDH1/LDH2 > => NMCT Bình thường: 230 - 460 U/L, Động học: khởi tăng 12h, đỉnh 24 - 48h, bình thường 10 - 14 ngày Độ nhạy CPK-MB Troponin việc phát NMCT Men tim Trước Sau CPK-MB > 4.7ng/ml 53% 91% Troponin T >= 0.18 ng/ml 51% 94% Troponin I >= 0.1 ng/ml 66% 100% 3.2.3 Siêu âm tim Hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn: từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường phình thành tim Đánh giá chức thất T, biến chứng học NMCT: thủng vách liên thất, hở van tim… 3.2.4 Thăm dò phóng xạ tưới máu tim Thường không cần dùng giai đoạn cấp NMCT, có ích giai đoạn sau đánh giá mức độ tưới máu cho vùng tim sống tim giúp ích cho định can thiệp mạch vành Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn WHO 2007: có tiêu chuẩn sau: É Lâm sàng: đau ngực điển hình É ĐTĐ: có thay đổi đặc trưng É Men tim: tăng gấp lần bình thường Tiêu chuẩn mới: có biểu tăng men sinh học (Troponin) kèm theo DH: É Cơn đau thắt ngực É Biểu điện tâm đồ: ST chênh lên > chuyển đạo block nhánh trái xuất sóng Q bệnh lý É Bằng chứng hình ảnh tim sống rối loạn vận động vùng É Xác định có huyết khối mạch vành chụp mạch vành mổ tử thi 4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm màng tim É Đau liên tục, cảm giác rát, đau thay đổi theo tư nhịp thở, tăng nằm ngửa É ĐTĐ: ST chênh lên đồng hướng chuyển đạo trước tim, hình ảnh soi gương É Phân biệt siêu âm tim Viêm tim cấp: É Có bệnh cảnh nhiễm trùng É Siêu âm tim: có giảm vận động đồng Tách thành động mạch chủ: É Đau dội lan sau lưng É Siêu âm tim đặc biệt SA qua thực quản É Chụp CT Scanner hay MRI Nhồi máu phổi: É Khó thở đột ngột, đau ngực, ho máu É ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp, S1 – Q3 sâu É XQ: đám mờ phổi É SA tim: rối loạn vận động vùng É Định lượng D – Dimer: tăng cao độ đặc hiệu thấp Các bệnh cấp cứu bụng: thủng dày, đau dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật…phân biệt với NMCT cấp thể sau Điều trị 5.1 Điều trị ban đầu Bất động Thở oxy: 2-4l, suy hô hấp nặng: thở máy xâm nhập Giảm đau: giảm tăng tiết catecholamin → giảm nhu cầu oxy tim Morphin: 2-4 mg tiêm TM, nhắc lại sau 5-10 phút đau Nếu gây nhịp chậm: Atropin 25 mg x ống Nitroglycerin (0.4 mg): É Ngậm lưỡi, nhắc lại sau phút É HATT > 90 mmHg → thiết lập đường truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, chỉnh liều theo HA bệnh nhân É Không dùng Nitro khi: HA tụt, NMCT thất P, dùng sildenafil 24h Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: É Aspirin (uống) dạng không bọc: 160-325 mg Aspirin : 0.5 g É Nếu loét dày tá tràng tiến triển: Hoặc Ticlid 250 mg x viên, Plavix 300 mg/ngày đầu sau 75 mg/ngày ngày tiếp kéo dài tháng Thuốc chống đông: 5.2.2 Can thiệp ĐMV (nong, đặt Stent) Can thiệp ĐMV đầu: Can thiệp BN đến viện sớm tốt Can thiệp ĐMV sau điều trị THK thất bại, CCĐ tiêu huyết khối Can thiệp ĐMV có tạo thuận: Can thiệp ĐMV cách có hệ thống sau điều trị THK thành công Hiện định bàn luận Thuốc phối hợp can thiệp ĐMV: É Aspirin 325 mg/ngày kéo dài É Hoặc Ticlid 250 mg x viên/ngày x 1/2 tháng Plavix 75 mg/ngày x tháng… É Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: lợi ích rõ nhóm nguy cao É Heparin: dùng can thiệp, thành công dừng Heparin sau can thiệp 5.2.3 Mổ làm cầu nối chủ vành cấp cứu Chỉ định: É Dùng THK thất bại É ĐMV không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, phức tạp) É Can thiệp thất bại É Có biến chứng học Không định NMCT thất P 5.3 Điều trị Chế độ vận động: É Trong giai đoạn cấp nằm bất động É Nếu tái tưới máu tốt, không đau ngực cử động nhẹ nhàng sau tăng dần mức đọ vận động Chế độ dinh dưỡng: giai đoạn cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch, đảm bảo đủ lượng 120-1800 kcal/ngày, cholesterol, muối Tránh táo bón An thần: tránh lo lắng mức Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin 75-325 mg/ngày Thuốc chống đông: Heparin (khi dùng thuốc tiêu huyết khối + can thiệp động mạch vành) (TLPT thấp) Không dùng ngày Kháng vitamin K: dùng rung nhĩ phình vách thất → có cục máu đông Nitrat: cải thiện triệu chứng, suy tim có Chẹn beta giao cảm: nên kéo dài CCĐ Ức chế men chuyển: Bắt đầu liều nhỏ (trong 24h), lưu ý HA Điều trị tích cực yếu tố nguy cơ: tăng HA, tiểu đường, rối loạn mỡ máu 5.4 Phục hồi chức sau NMCT: Cần sớm ngày > 2-3 lần, lần 20-30 phút, trì nhịp tim không tăng 20 nhịp so với lúc nghỉ Biến chứng nhồi máu tim Bệnh nhân NMCT thường chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thường để lại số biến chứng nặng không điều trị cách thoả đáng Các biến chứng NMCT phong phú chia làm nhóm: biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu tim, tắc mạch… 6.1 Biến chứng học 6.1.1 Thông liên thất (TLT) thủng vách liên thất Triệu chứng lâm sàng TLT thường xảy bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc mạch mà tuần hoàn bàng hệ TLT xảy sớm sau 24 NMCT thường xảy sau khoảng 3-7 ngày Bệnh nhân có biến chứng TLT thường có dấu hiệu lâm sàng nặng nề Các bệnh cảnh lâm sàng đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim xảy đột ngột qua trình diễn biến bình thường bệnh Khi nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu xuất vùng trước tim, tiếng thổi rõ phía thấp bên trái xương ức Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn vách liên thất tình trạng suy tim nặng không nghe thấy tiếng thổi Cần phân biệt với hở van hai hở van ba Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: thấy bất thường dẫn truyền nút nhĩ thất đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất Siêu âm tim: thăm dò có giá trị chẩn đoán bệnh đặc biệt siêu âm màu Siêu âm tim giúp đánh giá kích thước lỗ thông, mức độ lớn shunt Thông tim phải: có định chụp ĐMV thường nên thông tim phải để đánh giá luồng thông lưu lượng shunt áp lực động mạch phổi, cung lượng tim giúp có thái độ điều trị tiên lượng bệnh tốt Điều trị Thái độ: cần nhanh chóng xác định có kế hoạch mổ sớm để đóng lỗ thông tình trạng bệnh nhân không ổn định Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa biện pháp cầu nối cho điều trị ngoại khoa Các thuốc giãn mạch làm giảm lưu lượng shunt làm tăng cung lượng hệ thống làm giảm sức cản hệ thống Thuốc thường dùng Nitroprusside truyền TM, bắt đầu liều 0,5-3 mcg/kg/ph theo dõi huyết áp trung bình mức 70-80mmHg Đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP): biện pháp nên thực sớm tốt trước gửi mổ Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn tình trạng huyết động không ổn định 6.1.2 Hở van hai (HoHL) cấp Triệu chứng lâm sàng: HoHL cấp đứt dây chằng cột thường xảy bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau, vòng 2-7 ngày sau NMCT cấp Nếu tình trạng đứt hoàn toàn cột gây HoHL cấp dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng đột tử Những trường hợp nhẹ biểu khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp vào sốc tim Nghe tim: thấy xuất tiếng thổi tâm thu vùng mỏm lan lên nách lên vùng đáy tim Chú ý: Đứt dây chằng thường xảy NMCT vùng NMCT vùng (tắc nhánh liên thất sau – PDA) gây hoại tử cột phía sau gây sa van hai HoHL Các xét nghiệm chẩn đoán: Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh NMCT cấp thường phía sau Xquang tim phổi cho thấy hình ảnh phù phổi tuỳ mức độ Siêu âm Doppler tim: phương pháp có giá trị chẩn đoán tiên lượng bệnh Thăm dò huyết động: theo dõi áp lực động mạch phổi, cung lượng tim áp lực mao mạch phổi bít (PCW) Điều trị Các ưu tiên điều trị: phát sớm Bệnh nhân cần điều trị nội khoa cách tích cực cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm Điều trị nội khoa: É Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng Thuốc ưu tiên dùng Nitroprusside Thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu 0,5-3 mcg/kg/phút điều chỉnh theo huyết áp trung bình khoảng 70-80 mmHg É Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnh nhân bị tụt huyết áp Trong trường hợp này, giải pháp tốt nên đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP) Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong ĐMV đặt Stent cấp cứu làm cải thiện tình trạng huyết động mức độ HoHL bệnh nhân HoHL thiếu máu cục Tuy nhiên, bị đứt hẳn cột can thiệp ĐMV đơn không cải thiện tình trạng bệnh Điều trị ngoại khoa: biện pháp cần tiến hành sớm có đứt hoàn toàn cột 6.1.3 Vỡ thành tự tim Triệu chứng lâm sàng Vỡ thành tim xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành Triệu chứng thể cấp: thấy biểu phân ly điện ĐTĐ đột tử Một số bệnh nhân kêu đau ngực dội hơn, ho nấc Thể bán cấp: gặp số bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng tim cấp, nôn, tụt huyết áp Khám thấy dấu hiệu ép tim cấp đột ngột: giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp nối tự thất, điện ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn chuyển đạo trước tim Một số bệnh nhân biểu nhịp chậm trước vỡ thành tự Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp cho phép nhìn thấy chỗ vỡ Điều trị Biện pháp điều trị tái tưới máu làm giảm bớt tỷ lệ bị vỡ thành tim Mục đích phải nhanh chóng nhận biết tình trạng vỡ tim tiến hành mổ cấp cứu Điều trị nội khoa đóng vai trò tạm thời hồi sức lúc đưa đến phòng mổ Dùng thuốc vận mạch truyền dịch để trì huyết áp Nhanh chóng chọc dịch màng tim xác định có ép tim cấp lúc thu xếp mổ Phẫu thuật tối cấp cứu biện pháp cứu sống bệnh nhân trường hợp bị vỡ thành tự tim 6.1.4 Giả phình thành tim Triệu chứng lâm sàng: Giả phình thành thất thường có tiến triển thầm lặng thường phát tình cờ làm thăm dò chẩn đoán Một số bệnh nhân có biểu tim nhanh tái phát suy tim Thăm khám thấy tiếng thổi tâm thu tâm trương tiếng thổi theo tư dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình Các xét nghiệm chẩn đoán Xquang tim phổi: thẳng thấy hình ảnh bóng tim bất thường với chỗ lồi tương ứng với túi phình Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh ST chênh vòm cố định giống trường hợp bị phình thất Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định bệnh Chụp cộng hưởng từ (MRI) biện pháp xác để chẩn đoán bệnh Điều trị Phẫu thuật định bắt buộc kích cỡ triệu chứng túi giả phình để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát túi giả phình 6.1.5 Phình vách thất Triệu chứng lâm sàng Thể cấp: Khi vùng tim rộng bị giãn nhanh chóng dẫn đến suy tim sốc tim Những bệnh nhân bị NMCT vị trí có ảnh hưởng đến vùng mỏm thường có nguy cao Thể mạn tính: Là thể phình vách thất tiến triển từ từ sau tuần Những bệnh nhân thường có triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn Khám tim: Đôi phát vùng bị phình thất thông qua sờ mỏm tim gõ tim Còn phần lớn trường hợp thấy tiếng ngựa phi bệnh nhân suy giảm nhiều chức thất trái Các thăm dò cận lâm sàng Điện tâm đồ: Nếu phình vách thất xảy cấp tính sóng ST chênh lên cố định ĐMV có tái tưới máu Nếu phình vách thất xảy từ từ ST chênh lên tồn khoảng tuần Xquang tim phổi: thấy hình ảnh vùng bóng tim phình tương ứng với vùng thất bị phình Siêu âm tim: thăm dò có giá trị giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh giá biến chứng, chức thất, huyết khối Chụp cộng hưởng từ: giúp xác định phình vách thất Điều trị Điều trị nội khoa: É Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình trạng suy tim thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch đặt bóng bơm ngược dòng ĐMC Cho thuốc ức chế men chuyển sớm É Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị suy tim phình mạn tính vách thất là: ức chế men chuyển, lợi tiểu cho Digoxin É Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K đường uống định bệnh nhân có phình vách thất mà có huyết khối bám thành Điều trị can thiệp: É Những bệnh nhân bị nhồi máu can thiệp ĐMV sớm tốt giúp ngăn chặn trình giãn thành thất tái cấu trúc É Đối với bệnh nhân có phình vách thất mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm cân nhắc việc cấy máy phá rung tự động buồng tim (ICD) Ngoại khoa: Đối với bệnh nhân phình vách thất có suy tim dai dẳng rối loạn nhịp tim nặng nề cân nhắc điều trị ngoại khoa 6.2 Các rối loạn nhịp Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim thường gặp mức độ khác (90% trường hợp) Rối loạn nhịp thất Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh rối loạn điện giải Thuốc chẹn bêta giao cảm có tác dụng tốt Một số tác giả ưa dùng Amiodarone Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp bệnh nhân có hội chứng tái tưới máu, đề phòng nhanh thất rung thất Nhịp nhanh thất rung thất: tình trạng cấp cứu cần xử trí theo phác đồ ngừng tuần hoàn Rối loạn nhịp thất Nhịp nhanh xoang Cơn nhịp nhanh kịch phát thất Rung nhĩ Nhịp nối Các rối loạn nhịp chậm Nhịp chậm xoang: hay gặp bệnh nhân NMCT sau dưới, cần điều trị có ảnh hưởng đến huyết động Block nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu block độ cao ảnh hưởng đến huyết động cần cấp cứu theo phác đồ ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu tim Rối loạn nhịp Điều trị Shock điện chuyển nhịp huyết động bất ổn Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%) có thiếu máu cục Thuốc chẹn Bêta / digoxin ± Procainamide amiodarone, heparin Thuốc chống loạn nhịp shock điện chuyển Nhịp nhanh thất hay rung thất nhịp hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh Phức đơn dạng xuất sớm tim cao cấp Truyền tĩnh mạch lidocainetrong – (< 48 sau nhồi máu) không 24 đánh giá lại Tăng liều thuốc chẹn Bêta có tiên lượng xấu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K Mg, điều trị thiếu máu tim Nếu có triệu chứng → dùng atropine Nhịp chậm xoang Nếu có triệu chứng kháng trị → đặt máy tạo nhịp Vô tâm thu Atropine epinephrine đặt máy tạo nhịp Block nhĩ thất độ Không điều trị Block nhĩ thất độ 2, type I Block nhĩ thất độ 2, type II Nếu có triệu chứng → atropine, có triệu chứng kháng trị → đặt máy tạo nhịp Đặt máy tạo nhịp Block nhánh (block nhánh T, Block nhánh P+ Block phân nhánh T trước block phân Cân nhắc đặt máy tạo nhịp nhánh T sau) Block thay đổi block nhánh (block nhánh + block Đặt máy tạo nhịp nhĩ thất độ 1) 6.3 Suy chức thất trái sốc tim Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: É Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh dấu hiệu kinh điển NMCT É Bệnh nhân sốc tim có dấu hiệu trầm trọng khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần… Triệu chứng thực thể É Hạ huyết áp giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn É Có ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran phổi É Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi É Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi Các xét nghiệm thăm dò Xét nghiệm máu: Tăng acid lactic máu, tăng creatinin thiếu oxy máu động mạch Xquang tim phổi: thấy hình ảnh ứ huyết phổi mức độ Điện tâm đồ (ĐTĐ): thường dấu hiệu NMCT lan rộng Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu tim) lan rộng nhiều chuyển đạo Nếu ĐTĐ không biến động đặc hiệu sốc tim phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim tách thành ĐMC biến chứng học trầm trọng NMCT cấp Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ lan rộng vùng nhồi máu, chức thất tìm hiểu thêm biến chứng gây sốc tim Các thăm dò chảy máu: giúp theo dõi huyết động xác Điều trị Các ưu tiên điều trị: Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng ngược dòng ĐMC (IABP) trước có thể, sau tìm cách giải nguyên nhân biện pháp điều trị nội khoa thích hợp Các thuốc: É Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân suy tim trái sau NMCT É Nitroglycerin dạng truyền tĩnh mạch thuốc nên lựa chọn hàng đầu Liều dùng 10 – 20 mcg/phút tăng 10 mcg/phút sau vài phút tuỳ theo đáp ứng huyết áp Nên điều chỉnh cho huyết áp trung bình động mạch khoảng 70 mmHg É Nitropruside thêm vào, nitroprusside dùng bắt đầu liều 0,3-5 mcg/kg/phút chỉnh liều theo huyết áp động mạch É Thuốc ƯCMC nên cho sớm NMCT huyết áp không thấp É Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt bệnh nhân có phù phổi sau NMCT Furosemide thuốc nên lựa chọn É Digitalis trợ tim không nên cho rộng rãi NMCT, có tác dụng tốt bệnh nhân suy tim trái nhiều kèm rung nhĩ cuồng nhĩ thuốc khác điều trị suy tim hiệu É Các thuốc giống giao cảm (Dopamine Dobutamine) định cho bệnh nhân suy tim nặng có tụt áp sốc tim É Thuốc vận mạch khác (Norepinephrine) phải dùng cần thiết để trì huyết áp sốc tim Điều trị can thiệp động mạch vành: É Đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ bệnh nhân sốc tim É Can thiệp động mạch vành tức giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân có sốc tim đặc biệt người không già Phẫu thuật: É Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành sốc tim bệnh nhân NMCT định bệnh nhân bị bệnh nhiều ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái mà không thích hợp cho can thiệp ĐMV É Có phẫu thuật định để cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất chờ ghép tim 6.4 Nhồi máu tim thất phải Rối loạn chức thất phải nhẹ thường gặp bệnh nhân bị NMCT vùng sau Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân NMCT thất phải thường có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi không khó thở Bệnh nhân có suy thất phải nặng có biểu giảm cung lượng tim nặng rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt thiểu niệu Thăm khám thực thể bệnh nhân NMCT thất phải thường thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp phổi ran Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ to thời kỳ hít vào) đặc hiệu báo hiệu có suy thất phải nặng Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: thường cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau kèm theo ST chênh lên V1 đặc biệt V3R V4R Xquang tim phổi: dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn phổi Siêu âm tim: thăm dò có giá trị NMCT thất phải Các thông số huyết động thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực nhĩ phải không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Điều trị Điều trị nội khoa: É Truyền đủ dịch biện pháp quan trọng hàng đầu Một số bệnh nhân nặng cần cho truyền tới lít dịch đầu Mục tiêu điều trị đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm đến khoảng 15 mmHg É Thuốc tăng co bóp tim: Khi truyền dịch không đủ làm tăng cung lượng tim có định dùng thuốc tăng co bóp cơm tim É Không dùng thuốc giãn mạch (Nitrates, ức chế men chuyển ) lợi tiểu có suy thất phải Điều trị can thiệp: É Nong đặt Stent động mạch vành sớm É Một số trường hợp NMCT thất phải thường kèm theo nhịp chậm block nhĩ thất cấp III cần đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm É Một số trường hợp huyết áp thấp cần phải đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ Phẫu thuật: É Một số trường hợp mà tình trạng sốc tim kéo dài không đáp ứng biện pháp điều trị thông thường có định mổ cắt màng tim É Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim tình trạng sốc tim nặng É Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp tổn thương can thiệp can thiệp có biến chứng có biến chứng học 6.5 Đau ngực tái phát sau NMCT Vùng tổn thương lan rộng: Bệnh nhân đau ngực liên tục tái phát, điện tâm đồ có thay đổi (chênh lan rộng), men tim tăng kéo dài Thăm dò siêu âm tim phóng xạ đồ giúp xác định vùng tim tổn thương Thiếu máu tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài đến 30 ngày với thay đổi điện tim chứng tỏ có thiếu máu tim Việc điều trị điều trị đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi điện tim đồ men tim Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành Vấn đề điều trị: Cần định chụp can thiệp ĐMV sớm bệnh nhân Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates, chẹn Beta giao cảm cần cho cách tích cực 6.6 Các biến chứng tắc mạch Những bệnh nhân bị NMCT trước rộng có nguy cao dễ bị biến chứng Triệu chứng lâm sàng Các biểu lâm sàng hay gặp tai biến mạch não, số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo… Hầu hết tai biến tắc mạch thường xảy 10 ngày đầu NMCT cấp Đối với bệnh nhân nằm bất động lâu, có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi tắc mạch phổi Tuỳ theo thể bệnh mà có triệu chứng tương ứng lâm sàng Điều trị Truyền Heparin tĩnh mạch liên tục 3-4 ngày cho thời gian aPTT khoảng 5065 giây Với bệnh nhân bị NMCT thành trước mà có dấu hiệu huyết khối bám thành cần cho thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K) tháng, gối đầu với Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng phòng ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi nhồi máu phổi bệnh nhân nằm lâu 6.7 Biến chứng viêm màng tim 6.7.1 Viêm màng tim cấp Triệu chứng lâm sàng Biến chứng thường xảy vòng 24-96 sau NMCT cấp Viêm màng tim cấp thường xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành Một số triệu chứng lâm sàng mà nghe thấy tiếng cọ màng tim Đa số bệnh nhân thường có dấu hiệu đau ngực kéo dài cảm giác rát bỏng Đau ngực tăng lên bệnh nhân ngồi cúi phía trước hít thở sâu, ho hay nuốt Đau thường không lan quanh quẩn trước ngực Nghe tim cho thấy dấu hiệu quan trọng tiếng cọ màng tim Một số trường hợp không thấy tiếng cọ Tiếng cọ màng tim thường nghe rõ cạnh ức trái vùng thấp Tiếng cọ màng tim tiến triển theo thời gian, giảm lượng dịch màng tim nhiều Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ: thăm dò có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Tuy nhiên bệnh nhân bị viêm màng tim cấp sau NMCT cấp dấu hiệu viêm màng tim bị che lấp Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu viêm màng tim ĐTĐ đoạn ST chênh lên đồng hướng chuyển đạo kiểu chênh lên hình yên ngựa Các dấu hiệu thay đổi đoạn ST thay đổi theo thời gian, ST T chênh lên, sau T dẹt ST đường đẳng điện sóng T âm dương trở lại Xquang tim phổi: có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Siêu âm tim: cho thấy dịch màng tim, hoàn toàn loại trừ chẩn đoán Điều trị Aspirin thuốc lựa chọn với liều khoảng 2,5g đến 4g ngày chia làm 46 lần Các thuốc giảm viêm chống đau không steroid steroid không nên Một số bệnh nhân mà có đau ngực tái phát nhiều không đáp ứng với Aspirin cho Colchicine 6.7.2 Hội chứng Dressler Hội chứng thường xảy sau từ 1-8 tuần sau NMCT cấp Bệnh nhân thường có biểu đau ngực kiểu viêm màng tim, sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Nghe tim có tiếng cọ màng tim Siêu âm tim cho thấy có dịch màng tim Về điều trị giống điều trị viêm màng tim cấp sau NMCT Tuy nhiên, sau tuần NMCT cho bệnh nhân thuốc kháng viêm steroid chí cho steroid TÀI LIỆU THAM KHẢO Falk E, Shah PK, Fuster V Coronary plaque disruption Circulation 1995;92:657671 Flather M, Pipilis A, Collins R, et al Randomized controlled trial of oral captopril, of oral isosorbide mononitrate and of intravenous magnesium sulphate started early in acute myocardial infarction: safety and haemodynamic effects ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Pilot Study Investigators Eur Heart J 1994;15:605-619 GUSTO Investigators An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction N Engl J Med 1993;329: 673682 Lauer MA, Lincoff AM Acute myocardial infarction In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Lee K, WoodliefL, Topol E, et al Predictors of 30-day mortality in the era of reperfusion for acute myocardial infarction Circulation 1995;91:1659-1668 Lincoff A, Topol E, CaliffR, et al Significance of a coronary artery with thrombolysis in myocardial infarction grade flow "patency" Am J Cardiol 1995;75: 871-876 Lincoff AM, Califf RM, Moliterno DM, et al Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting and blockade of platelet glycoprotein ub/Iha receptors N Engl J Med 1999;341:319-327 Mark D, Hlatky M, CaliffR, et al Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction N Engl J Med 1995;332:1415-1424 Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction) J Am CoIl Cardiol 1996;25:1328-1428 10 Sgarbossa EB, Wagner G Electrocardiography In: Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine New York: Lippincott-Raven, 1998 11 The EPILOG Investigators Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade and low-dose heparin during coronary revascularization during percutaneous coronary revascularization N Engl J Med 1997;336:1689-1696 12 The GUSTO IIb Angioplasty Sub study Investigators A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction N Engl J Med 1997;336: 1621-1628 13 The GUSTO III Investigators A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction N Engl J Med 1997;337:1115-1123 14 Topol EJ, Van de Werf FJ Acute myocardial infarction: early diagnosis and management In: Topol EJ, ed Textbook of Cardiovascular Medicine New York: LippincottRaven, 1998 15 15 White RD, Van de Werf FJ Thrombolysis for acute myocardial infarction Circulation 1998;97:1632-1646 16 16 Woods K', Fletcher S Long-term outcome after intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2) Lancet 1994;343:516-S19 [...]... rộng), men tim vẫn tăng kéo dài Thăm dò siêu âm tim hoặc phóng xạ đồ giúp xác định được vùng cơ tim tổn thương Thiếu máu cơ tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài giờ đến 30 ngày với sự thay đổi trên điện tim chứng tỏ có thiếu máu cơ tim Việc điều trị như là điều trị đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi mới điện tim đồ và men tim Nếu... phổi É Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi É Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi Các xét nghiệm thăm dò Xét nghiệm máu: Tăng acid lactic trong máu, tăng creatinin và thiếu oxy máu động mạch Xquang tim phổi: thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ Điện tâm đồ (ĐTĐ): thường chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở... đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim như tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học trầm trọng của NMCT cấp Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu, chức năng thất và tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim Các thăm dò chảy máu: giúp theo dõi về huyết động chính xác Điều trị Các ưu tiên trong điều trị: Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng... xảy ra sau từ 1-8 tuần sau NMCT cấp Bệnh nhân thường có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim, có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim Siêu âm tim cho thấy có dịch màng ngoài tim Về điều trị thì giống như trong điều trị viêm màng tim cấp sau NMCT Tuy nhiên, nếu sau quá 4 tuần của NMCT thì có thể cho bệnh nhân được các thuốc kháng... cục máu đông Nitrat: cải thiện triệu chứng, suy tim nếu có Chẹn beta giao cảm: nên kéo dài nếu không có CCĐ Ức chế men chuyển: Bắt đầu liều nhỏ (trong 24h), lưu ý HA Điều trị tích cực yếu tố nguy cơ: tăng HA, tiểu đường, rối loạn mỡ máu 5.4 Phục hồi chức năng sau NMCT: Cần đi bộ sớm ngày > 2-3 lần, mỗi lần 20-30 phút, duy trì nhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với lúc nghỉ 6 Biến chứng của nhồi máu cơ. .. lâm sàng Thể cấp: Khi một vùng cơ tim rộng bị giãn ra thì nhanh chóng dẫn đến suy tim hoặc sốc tim Những bệnh nhân bị NMCT ở vị trí có ảnh hưởng đến vùng mỏm thường là có nguy cơ cao nhất Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6 tuần Những bệnh nhân này thường có các triệu chứng của suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn Khám tim: Đôi khi có thể phát hiện được... sớm Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ tim Rối loạn nhịp Điều trị Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động bất ổn Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%) hoặc có thiếu máu cục bộ Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ± Procainamide hoặc amiodarone, heparin Thuốc chống loạn nhịp và shock điện chuyển Nhịp nhanh thất hay rung thất nhịp hoặc hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh Phức bộ đơn dạng xuất hiện sớm tim cao cấp Truyền... tim 6.1.4 Giả phình thành tim Triệu chứng lâm sàng: Giả phình thành thất thường có tiến triển thầm lặng và thường được phát hiện tình cờ khi làm các thăm dò chẩn đoán Một số bệnh nhân có biểu hiện của các cơn tim nhanh tái phát và suy tim Thăm khám có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tâm trương hoặc tiếng thổi theo tư thế do dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình Các xét nghiệm chẩn đoán Xquang tim. .. cột cơ thường xảy ra ở bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau, trong vòng 2-7 ngày sau NMCT cấp Nếu tình trạng đứt hoàn toàn một cột cơ gây HoHL cấp sẽ dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng hoặc đột tử Những trường hợp nhẹ hơn có thể biểu hiện bằng khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp hoặc đi vào sốc tim Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim. .. do thiếu máu cục bộ Tuy nhiên, khi đã bị đứt hẳn cột cơ thì can thiệp ĐMV đơn thuần cũng không cải thiện được tình trạng bệnh Điều trị ngoại khoa: là biện pháp cần được tiến hành sớm khi có đứt hoàn toàn cột cơ 6.1.3 Vỡ thành tự do của tim Triệu chứng lâm sàng Vỡ thành tim cũng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có NMCT xuyên thành Triệu chứng của thể cấp: có thể thấy biểu hiện của phân ly điện cơ trên ĐTĐ