Nhiễm toan ceton

NHIỄM TOAN CETONE PGS.TS Nguyễn Hải Thuỷ • Nhiễm toan cetone (NTC) - Nhiễm toan chuyển hóa - Tăng thể cetone (acetoacetate acid, beta hydroxybutyrate acid, acetone) - Tăng hormone chống điều hoà (glucagon, catecholamine, cortisol, GH…) - Tăng YT tiền viêm TNF alpha, IL-6, IL-8 IL-1 bêta • Tình cấp cứu • Bn ĐTĐ type với tỉ lệ 2-5% • Tần suất bệnh Mỹ 4,1 - 8/1.000 bn ĐTĐ / năm • Tỉ lệ tử vong 1-19%, tùy thuộc độ tuổi, • 3-5% trẻ em • 15% tuổi < 50 • 15-28% người > 65 tuổi • Trước 1922: tử vong 100% Leonard Thompson 14 tuổi, nhiểm toan cetone nằm chờ chết & cứu sống nhờ insulin Toronto, Canada Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923 Ông Leonard Thompson , bệnh nhân ĐTĐ dùng insulin Toronto, Canada Bn nữ 18 tuổi, ĐTĐ 18 tuổi, nhiểm toan cetone lúc vào viện, tuần viện ĐỊNH NGHĨA Toan chuyển hoá Aceto-acetic acid, β hydroxybutyric acid & acetone Tăng glucose máu Mất nước & RL điện giải Chuyển hố glucose Sinh l FFA v thãø cẹt one Sau àn G mạu v insulin mạu tàng cao G âỉåüc dỉû trỉỵ - dỉåïi dảng glycogen åí gan v cå - dỉåïi dảng TG åí täø chỉïc måỵ Näưng âäü FFA gim åí giai âoản ny bë ỉïc chãú Khi âọi G v insulin mạu gim Näưng âäü FFA gia tàng FFA thay thãú G âãø cung cáúp nàng læåüng cho mäüt säú täø chỉïc (cå ván, cå tim, gan v tháûn) âọ gan tiãu thủ khong 30% täøng säú (pháưn låïn tỉì tọứ chổùc mồợ) ã Gim Kali mỏu ã Xảy từ đầu trình sử dụng insulin dung dịch kiềm với biểu tim mạch thần kinh, nguy tử vong đột ngột, cần quan tâm đầu • Thiếu hụt Kali cần dự đoán trước (bệnh sử, điện tim nhiều lần, tìm tương quan Kali pH máu (Kali máu tăng mmol/L tương ứng với pH máu giảm 0,1) • Dự phịng điều trị sớm KCl đường TM, liều lượng dựa vào đánh giá nước tiểu rối loạn ECG • Khi điều trị 100 mmol NaHCO3- làm tăng kali tạo thuận lợi cho ý thức Hả kali mạu âiãưu trë • Chống truỵ mạch: • Do nước nhiễm toan nặng (suy chức tâm thu thất trái) • nguy đầu • Trụy mạch gây tăng tiết hormone chống điều hồ gây kháng Insulin • nhiễm toan cétone • tăng đường máu Trủy mảch âiãưu trë ( insulin + b dëch ) • Hội chứng suy hơ hấp người lớn • Tổn thương lớp tế bào nội mạch phổi tăng áp lực thuỷ tĩnh sau bồi phụ nước • PaO2 động mạch gia tăng giảm 53% trường hợp q trình điều trị • Q trình bồi phụ nước chất điện giải, áp lực thẩm thấu keo lúc ban đầu tăng sau bị giảm mức bình thường • • • • Sự thay đổi thường làm - tăng lượng nước phổi - giảm co dãn phổi - giảm dần áp lực riêng phần oxygen tiểu ĐM (PaO2) • - gia tăng độ chênh lệch oxygen phế nang tiểu ĐM (AaO2) • - Gia tăng áp lực nhĩ trái giảm áp lực thẩm thấu keo, truyền nhiều tinh thể tạo thuận lợi cho phù phổi ( dù chức tim bình thường) • Bn có gia tăng độ chênh lệch AaO2 nghe phổi có ran ẩm có nguy cao bị hội chứng • Toan chuyển hố tăng chlorure • Chiếm 10% bệnh nhân NTC hồi phục sau điều trị • Nguyên nhân • (1) tiết nhiều anion cetone nước tiểu cần thiết cho tạo bicarbonate • (2) truyền nhiều dịch chứa chloride • (3) thể tích tăng thêm với dịch bicarbonate tự • (4) lượng sodium bicarbonate vào nội bào trình điều trị nhiễm toan • Khơng có ảnh hường lâm sàng điều chỉnh vòng 24-48 giờ, ngoại trừ kèm suy thận cấp vô niệu nghiêm trọng • Các biến chứng khơng đặc hiệu: • Trào ngược phế quản, Phế quản phế viêm, Xẹp phổi • Nhiễm trùng đường tiểu, Vảy mục • Giảm miễn dịch thường kiểm sốt chuyển hóa kém, mê • Các thao tác hồi sức thuận lợi gây nhiễm trùng nhiễm trùng đặt catheter tĩnh mạch sonde tiểu, sonde dày • Hội chứng Fournier (hoại tử nhiễm trùng bán cấp lan tỏa quan sinh dục ngồi) sau chích Insulin vào thể hang, chích chất giãn mạch để điều trị • • • • • • • • Các nhiễm trùng hội phát triển viêm tai nặng pseudomonas viêm phổi nấm nhiễm trùng hô hấp nhiễm khuẩn phổi nhiễm nấm mũi họng Viêm màng não Viêm thận, bàng quang thường gặp dự hậu xấu đưa đến tử vong • Huyết khối : G máu cao, giảm thể tích máu tăng độ qnh máu Đơng máu rãi rác lịng mạch • Nhồi máu tim, tai biến mạch máu, nhồi máu mạc treo gan, nhồi máu tuyến n, thối biến vân • Bệnh phổi trung thất, thống phong (do cạnh tranh thải cétone urate nước tiểu) • Rối loạn nhịp giảm Magnésie máu • Phù phổi cấp bù nhịp nhanh nhiều • Viêm tụy hoại tử cấp • Giảm phosphate máu qua nước tiểu vào nội bào sử dụng insulin, nồng độ < 10mg/L giảm gây rối loạn TK (bệnh não chuyển hóa); tim (suy tim xung huyết) (thoái biến vân) Khuyến cáo IDF Insulin điều trị ban đầu theo khuyến cáo có vị trí quan trọng Mức độ A Sử dụng dịch truyền ban đầu dựa theo khuyến cáo có A vị trí quan trọng Khơng thấy có liên quan bù phosphate tiên A lượng nhiễm toan cetone, nhằm tránh suy tim yếu vân suy hô hấp giảm phosphate máu, việc sử dụng phosphate thay cách thận trọng định bệnh nhân suy tim, thiếu máu, suy hô hấp với nồng độ phosphate huyết < mg/dl Khuyến cáo IDF Mức độ Truyền insulin loại thường đường tĩnh mạch ưu tiên nhiễm toan cetone từ mức độ trung bình đến nặng B Kiểm tra bêta hydroxybutyrate cetone nhằm đánh giá độ trầm trọng cetone B Bicarbonate không sử dụng bệnh nhân người B lớn pH >7,0 Giảm nồng độ glucose máu độ thẩm thấu từ từ C sử dụng thận dung dịch muối đẳng nhược trương làm giảm nguy phù não Một số nguyên tắc q trình điều trị nhiễm toan cetone • + Điều trị nhiễm toan cetone cần phải sở chuyên ngành • + Điều trị phải thận trọng từ từ • + Dịch truyền phải ưu tiên số lượng bù cần dựa vào tình trạng nước bệnh nhân • + Tránh tượng phù não truyền dịch nhanh nhiều dung dịch nhược trương đầu • + Chỉ sử dụng Bicarbonate de sodium ( NaHCO3) pH máu < 7,0 • + Khi sử dụng dung dịch kiềm insulin cần định lượng theo dõi kali máu • + Phải sử dụng insulin loại thường nhanh truyền tĩnh mạch liên tục, ngoại trừ nhiễm toan cetone giai đoạn nhẹ trung bình, • + Liều insulin sử dụng ban đầu cần phù hợp với tình trạng bệnh nhân, thận trọng Kali máu 3,3 mmol/l • + Tránh giảm nhanh glucose máu