Nhiễm toan ceton

• Kali máu bình thường hoặc tăng do nhiễm toan nhưng giảm trong quá trình điều trị.. Điều trị nhiểm toan cetone• - tăng thải glucose trong nước tiểu và • - làm giảm nồng độ các hormon c

NHIỄM TOAN CETONE

PGS.TS Nguy n H i Thu ễn Hải Thuỷ ải Thuỷ ỷ

• Nhiễm toan cetone (NTC)

- Nhiễm toan chuyển hóa

- Tăng các thể cetone (acetoacetate acid, beta hydroxybutyrate acid, acetone)

- Tăng các hormone chống điều hoà

(glucagon, catecholamine, cortisol, GH…)

- Tăng YT tiền viêm như TNF alpha, IL-6, IL-8 và IL-1 bêta

• Tình huống cấp cứu

• Bn ĐTĐ type 1 với tỉ lệ 2-5%

• Tần suất bệnh ở Mỹ là 4,1 - 8/1.000 bn ĐTĐ / năm

• Tỉ lệ tử vong 1-19%, tùy thuộc độ tuổi,

• 3-5% trẻ em

• 15% ở tuổi < 50

• 15-28% ở người > 65 tuổi.

• Trước 1922: tử vong 100%

Patient J.L., December 15,

Leonard Thompson 14 tuổi, nhiểm toan cetone nằm chờ chết

& được cứu sống nhờ insulin tại Toronto, Canada

Ông Leonard

Thompson , bệnh nhân ĐTĐ đầu tiên

dùng insulin

Toronto, Canada

Bn nữ 18 tuổi, ĐTĐ 18 tuổi, nhiểm toan cetone

lúc vào viện, 1 tuần và khi ra viện

ĐỊNH NGHĨA

Toan chuyển hoá

Aceto-acetic acid,  hydroxybutyric acid & acetone Tăng glucose máu

Mất nước & RL điện giải

Chuyển hoá glucose

Sinh lý FFA và thể cétone

Khi đói

G và insulin máu giảm

Nồng độ FFA gia tăng

FFA thay thế G để cung cấp năng lượng cho một số tổ chức (cơ vân, cơ tim, gan và thận) trong đó gan tiêu thụ khoảng 30% tổng số (phần lớn từ tổ chức mỡ).

• Tại gan, FFA chuyển hóa theo hai đường

• (1) Ester hóa FFA thành TG tạo nên pre  lipoprotein (giai đoạn sau ăn)

hoặc

• (2) Oxyde hóa FFA thành acetyl -

CoA, sau đó bị oxyde hóa thành CO2

và H2O trong chu trình Krebs hoặc được biến đổi thành thể cetone.

• (3) Acetone là chất trung tính, ít bị

biến đổi, thải hoàn toàn qua đường

hô hấp và tiết niệu Acetone có thể biến thành glucose trong nhịn đói

kéo dài và ĐTĐ mất bù.

Gia tăng sản xuất các thể cétone là

do gan

+ nhận nhiều FFA từ sự phân giải tổ chức mỡ

+ môi trường có nhiều hormone

chống điều hòa, tạo thuận lợi

cho sự biến đổi FFA thành thể

cétone trong gan.

Insulin và các nguồn năng lượng

Glucagon và nguồn năng lượng

Glucagon và chất dinh dưởng

Hormone chống điều hoà

Insulin và các hormon chống điều hoà

Hormon Tân sinh

G gan Gan sinh Ketone Sử dụngG cơ Thoái biến lipid

BỆNH NGUYÊN

1 Bệnh nhân ĐTĐ đã biết trước

+ Nhiễm trùng nặng (30 - 50%)

+ Ngưng điều trị insulin (10%)

+ Tai biến tim mạch ( TBMMN, NMCT )

+ Phẫu thuật, Viím tuỵ cấp

+ Glucocorticoide

+ ĐTĐ thai nghĩn không theo dõi, có dùng corticoid+ Sự cố trong quá trình sử dụng máy bơm Insulin chuyền liên tục

+ Ngưng các thuốc SU

+ Kháng insulin ( cường VTT, bệnh khổng lồ,

cường giáp )

• + Dopamine, Dobutamine, Hydantoin,

Diazoxide, Pentamidine, kích thích  & , lợi tiểu

Triệu chứng

Giai đoạn tiền nhiễm toan cetone

• 1 Lâm sàng

• Toàn thân : mệt mỏi, khó chịu, tiểu nhiều và

sút cân nhanh

• Tiêu hóa : khát và uống nước nhiều, đau

bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn.

• Thần kinh : nhức đầu, chóng mặt, bất an,

khó ngủ.

• Hô hấp : cảm giác khó thở

• GĐ này nếu bn được hướng dẫn cụ thể

• để tránh chuyển sang GĐ nhiễm toan

cetone mất bù

• + Kiểm tra glucose huyết mao mạch

• + Kiểm tra cetone niệu

• + Tăng liều Insulin

• + Đảm bảo dinh dưỡng và nước uống

• + Trong tình huống này điều trị thường có hiệu quả nhanh

Giai đoạn nhiễm toan cetone

• 1 Lâm sàng

• Biểu hiện hô hấp

• Dạng Kussmaul, tần số 30-40l/phút

• Đây là sự thông khí có lợi nhằm thải cetone

• TC quan trọng, nếu không có khó thở thì không nghĩ đến nhiễm toan nặng

• Hơi thở có mùi acetone, gò má tái, thân nhiệt giảm (dấu Naunyn)

• TS hô hấp: chỉ số quan trọng để đánh giá tiến trình nhiễm toan

• GĐ muộn thở nhanh biến mất, do hậu quả toan quá nặng, ức chế TT hô hấp ở hành não

• Biểu hiện thần kinh

• RL ý thức, nằm yên, tình trạng sửng sờ, đờ đẫn, giảm trương lực, mất phản xạ gân xương

• không có dấu TK khu trú

• đôi khi giãn đồng tử hai bên

• - thuyên tắc, huyết khối

• - viêm tuyến mang tai, nhiễm trùng đường tiểu

do đặt sonde tiểu

• Biểu hiện mất nước

• - Ngoại bào:

• da khô, nhăn, giữ lại nếp gấp, mắt quầng,

hố mắt trũng, giảm HA động mạch và tĩnh mạch trung tâm, vô niệu.

• Một số biểu hiện lâm sàng khác:

• + Thân nhiệt giảm

• - gợi ý nhiễm toan nặng hoặc nhiễm trùng

Gr (-) phối hợp

• - nguy cơ tử vong 30-60%.

• + Buồn nôn và nôn mữa : 50-80%.

• + Đau bụng : 30%, dễ chẩn đoán nhầm và làm nặng lên tình trạng RL nước điện giải.

• + ĐTT không hoặc tăng không đáng kể.

• + Beta hydroxybutyrate huyết tương (14 mmol/l )

• + Định lượng cetone bằng pp nitroprusside ?

• + Rối loạn nước và điện giải :

• Na+ luôn luôn giảm (sau tăng G máu, tăng TG

và mất qua nước tiểu)

• Kali máu bình thường hoặc tăng do nhiễm

toan nhưng giảm trong quá trình điều trị.

• Chlorure bình thường hoặc giảm nhẹ

• PO4 có tiến trình giống K+ và có nguy cơ giảm trong quá trình điều trị

• Mg++ giảm

• + Chức năng thận:

• Ure máu tăng vừa phải

• Créatinine huyết tương thường không thay đổi.

• + Amylase máu tăng trong 30% trường

hợp nhưng không có viêm tuỵ kèm

• + Lipase máu tăng nhưng không có viêm tuỵ phối hợp.

• + TG máu tăng

• Tiêu chí nhiễm toan cetone (ADA)

Giai đoạn nhiểm toan cetone

 10

cò n nhậ n thứ c

 250

7,0 7,24 – 7,24 10-14 ++

++

thay đổ i

 12

giả m nhậ n thứ c

RL nước và điện giải giữa Toan cetone

và TTT ( Diabetes Care.Vol 24-1/2001)

9 100-200 5-13 5-15 4-6 3-7 1-2 1-2

Điều trị

1 Điều trị tiền nhiểm toan cetone

• Phát hiện sớm YT khởi phát nhiễm toan ceton

• Nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất

• Sang chấn tinh thần đặc biệt là ở độ tuổi vị

thành niên

• Bệnh lý nội khoa (tiêu hóa hay tim mạch)

• Do điều trị thuốc gây tăng G máu (corticoid, kích thích bêta, Diphénydantoine, Diazoxide, L-

Asparaginase, Colchicine )

• Theo dõi, không để quá chậm, có biện pháp hỗ trợ, đặc biệt lưu ý nhiễm toan cétone ở bn có rối loạn tâm thần

• Glucose máu MM tăng ( trên 250 mg/dl)

• Phát hiện cétone qua giấy thử

• Bn cần biết

• Tăng liều insulin, loại nhanh, TDD hay tối

ưu bằng đường TB 5-10.UI/ 2-3 giờ

• Tiếp tục theo dõi như trên đồng thời khi cung cấp Insulin cần

• - cung cấp nước

• - chất đường, thường chọn nước trái cây.

• Dự phòng mất nước bằng cách sử dụng một số lượng nước vừa đủ và kèm muối.

• Lưu ý các thức uống chứa nhiều bicarbone

(nước suối Vichy) khi sử dụng gây giảm kali

2 Điều trị nhiểm toan cetone

• - tăng thải glucose trong nước tiểu và

• - làm giảm nồng độ các hormon chống điều hòa

• Trong vòng 4 giờ đầu lượng dịch

truyền tối đa không quá 50 ml/kg.

• Luôn theo dõi lượng nước tiểu trong quá trình điều trị để điều chỉnh dịch truyền

• Khi G đạt 250 mg% chuyển sang Dextrose 5%

và duy trì G máu 150-200 mg/dl

• Không nên bù dịch (nhất là dịch nhược trương)

• - số lượng lớn

• - nhanh quá

• - giảm nhanh áp lực TT xuống quá 3 mosm/ giờ

• Khi HA ổn định có thể có thể duy trì lượng dịch truyền 10 – 20 ml/kg/giờ trong vòng 1 – 2 giờ

• Trong trường hợp trụy mạch, ngay từ đầu có thể truyền máu, plasma, dung dịch có trọng lượng phân tử cao

• 2 Insulin liệu pháp:

• + Ức chế thoái biến lipide và cung cấp số lượng acide béo tự do

• + Ức chế phóng thích các Aa và kích thích sử dụng glucose ở ngoại vi

• + Làm giảm nồng độ Glucagon và ức chế tác

dụng Glucagon tại gan

• + Ức chế sinh cetone từ gan

• + Gia tăng đưa Kali và glucose vào nội bào

• + Insulin phải là loại thường hoặc nhanh

• Lispro và Aspart ( Novolog) là Insulin rất đắt và không tác dụng nhanh hơn insulin thường khi dùng đường TM

Rapid (Lispro, Aspart)

Thời gian tác dụng của insulin

• + Không được dùng insulin bán chậm hoặc chậm

trong điều trị nhiễm toan cetone ở giai đoạn cấp:

• + Đường truyền insulin phải là truyền liên tục qua bơm tiêm điện hoặc tĩnh mạch hơn là tiêm bắp.

• + Khuyến cáo tiêm dưới da , nhất là khi mất nước và mất muối ảnh hưởng đến hấp thụ và làm chậm tác dụng

Insulin.

• + Thận trọng sử dụng insulin khi Kali dưới 3,3 mmol/l

• + Liều lượng insulin có thể dùng phác đồ sau đây

• - Liều đầu tiên: 0,15 UI/kg ( 10 – 15 UI ).

• - Liều tiếp theo: 0,1 UI/kg/giờ ( 7 – 10 UI )

• - Trẻ em liều: 0,1 UI/kg/giờ không cần liều đầu tiên.

• + Trong những giờ đầu tiên nên dùng insulin

bằng đường TM sau đó tuỳ nồng độ glucose

máu có thể chuyển sang TB bắp hoặc TDD

• + Chuyển tiêm insulin TM sang TDD cần chú ý : Thời gian bán huỷ insulin khi dùng đường TM

trong vòng 10 phút vì vậy tiếp tục truyền TM ít nhất 1 giờ sau khi đã TDD insulin trước đó

• + Liều insulin có hiệu quả khi nồng độ glucose máu sẽ làm giảm từ 50-70 mg/dl sau mỗi giờ,

nếu đạt dưới trị số này cần chú ý đến bù dịch

trước khi tăng liều insulin

• + Liều insulin cần được tăng khi pH hoặc cetone không cải thiện sau 3 giờ điều trị

• + Không nên đưa nồng độ glucose máu giảm

nhanh dưới 250 mg% (14 mmol/l) trong những giờ đầu điều trị

• + Khi glucose máu dưới 250 mg% cần giảm liều insulin hoặc chuyển sang TB hoặc TDD nhằm duy trì glucose máu 150-200 mg% cho đến khi rối loạn chuyển hoá được cải thiện

• + Điều quan trọng là không được ngưng hoặc chậm chỉ định Insulin khi mà vẫn còn cetone

niệu, để tránh nhiễm toan tái phát

• + Bắt buộc có máy đo đường huyết mao

mạch để theo dõi glucose máu mỗi 1-2 giờ/ lần

• 3 Kali:

• Kali máu là chất điện giải quan trọng và biến đổi nhanh trong NTC thường K+có khuynh hướng tăng giả trong GĐ đầu và giảm sau khi điều

chỉnh insulin và sử dụng dung dịch kiềm

• Cung cấp kali là cần thiết và bù sớm ngay khi nồng độ kali vẫn còn bình thường hay hơi cao Trong nhiễm toan, lượng Kali mất 3-5 mmol/Kg,

có thể đạt đến 10 mmol/kg

• Bù ngay từ đầu nếu nồng độ Kali dưới 5 mmol/l

và duy trì nồng độ Kali từ 4-5 mmol/l

• Dựa vào ECG và nồng độ Kali máu để điều

chỉnh Kali cho hợp lý và an toàn

Tăng kali máu

Hạ kali máu

• Thực tế lâm sàng:

• Kali máu > 5 mmol/l : không cần truyền Kali ( chú ý sau điều trị 4 giờ )

• Kali từ 4-5 mmol/l dùng 20 mEq/l của dịch thay thế

• Kali từ 3-4 mmol/l dùng 30-40 mEq/ l của dịch thay thế

• Kali dưới 3 mmol/l dùng 40-60 mEq/ l của dich thay thế

• Lượng Kali bù nên phối hợp 2/3 KCl và 1/3 K3PO4 để tránh thừa chlorure và thiếu phosphate.

• Không bỏ Kali chlorure vào dịch glucose do nguy cơ

• 4 Bicarbonate

• Thống nhất của Hội ĐTĐ Mỹ, Hội Nội Tiết Nhi

Khoa Mỹ và Hiệp hội Nội Tiết Châu Âu chỉ

dùng Bicarbonate khi pH < 7,00

• Lượng NaHCO3- được bù như sau:

• + Nếu pH dưới 6,9 dùng 100 mmol NaHCO3- kèm Kali hoà 400 ml nước cất vô trùng truyền trong 2 giờ

• + Nếu pH từ 6,9 – 7 dùng 50 mmol NaHCO3

kèm Kali hoà 200 ml nước cất vô trùng truyền trong 1 giờ

• Bicarbonate

• - không thể kiểm soát đường huyết và tình trạng

RL ý thức của bn ngay cả nhiễm toan,

• - làm gia tăng sản xuất cetone tại gan, kéo dài thanh thải cetone và lactate và tăng nhu cầu Kali

• - gây kiềm hoá làm giảm lưu lượng máu não,

tăng ái lực Hb với oxygen làm thiếu oxy tổ chức

- gây giảm Kali và phosphate huyết tương

• Sử dụng hết sức thận trọng, thường không sử dụng tức thời, đôi lúc nguy hiểm với bn bị giảm Kali máu, nhất là làm nhiễm toan đảo ngược

nặng trong DNT gây tổn thương hệ TK

Toan đảo ngược khi bù NaHCO3

• Một số chỉ định khác về sử dụng

Bicarbonate trong nhiễm toan cetone:

• HCO3- < 5 meq/l.

• Kali máu ≥ 6,5 meq/l.

• Hạ huyết áp không đáp ứng sau bù dịch.

• Suy chức năng thất trái nặng.

• Khó thở do ức chế trung tâm hô hấp.

• Nhiễm toan chlorure

• 5 Phosphate

• xảy ra trong quá trình điều trị, do sự trở lại của ion này vào nội bào.

• Giảm phosphate nặng có thể gây yếu cơ

hô hấp và cơ vân, thiếu máu và rối loạn

chức năng tâm thu của cơ tim, thuận lợi

gây thiếu oxy tổ chức.

• Giảm phosphate làm thương tổn thần kinh

và gây đề kháng Insulin

• Duy trì nồng độ phosphate máu trên 1

mg/dl

• Chưa có bằng chứng có lợi khi cung cấp sớm

phosphate trong trường hợp nhiễm toan cetone

• Dịch truyền chứa phosphate dưới dạng phosphate

de sodium hoặc phosphate de potassim (K3PO4) khi phosphate máu <1mg/dl, khi không có giảm

calci máu và không suy thận cũng như không hoại

tử tổ chức

• Liều dùng trung bình 0,5 - 1,5 mmol/Kg

• Bù phosphate liều cao gây giảm calci máu, bù

phosphate thường kèm cùng lúc với K+ với 2/3 liều KCl và 1/3 K3PO4

• ống 10 ml K3PO4 chứa 20 mEq Kali

• 6 Magnesium:

• Sự giảm sút Kali thường kéo theo giảm sút

Magnesium gây rối loạn nhịp tim

• Dung dịch sinh lý nhiều khoáng chất chứa Mg++

( 3-5 mEq/l)

• Sulfate magnesium loại 20% : 0.05-0.1 ml/kg,

đường TM hoặc TB

• Sử dụng Panangin (Hợp chất chứa Kali và

Magnesium) trong quá trình điều trị

• Nếu Magnesium thấp dưới 1.8 mEq/l hoặc tetanie xuất hiện truyền 5g MgSO4 trong 500 ml 0.45% NaCl trong 5 giờ

• Thận trọng khi bệnh nhân có suy thận

• 7 Calci

• Calci thấp hoặc tetanie xuất hiện tiêm TM

10 mEq Calcium, lập lại nếu cần.

• 8 Natri

• Trong nhiễm toan cetone

• Natri máu co khuynh hướng giảm.

• Liên quan đến lợi niệu thẩm thấu

• Lượng natri máu mất từ 7-10 mmol/l

• Nguyên nhân giảm bao gồm tăng đường máu sẽ kéo nước từ nội bào vào lòng

mach, do tăng triglyceride

• Cần lưu ý nồng độ Natri huyết thanh giảm giả tạo trung bình 1,6 mEq khi glucose

máu tăng 100mg/dl

• Ví dụ nồng độ glucose # 600mg/dl (33,3 mmol/l) và natri 130 mmol/l

• Nồng độ Natri máu thật sự là 130 +

(1,6x5) =138 mmol/l

• Giảm Natri máu chỉ được bổ sung khi

nồng độ Natri máu vẫn còn thấp sau khi điều chỉnh các yếu tố ảnh hưởng nói trên

• + Kháng sinh (sau khi cấy máu).

• + Phòng ngừa chảy máu tiêu hóa và huyết khối

• 1 Tiến triển:

• Tiến triển thuận lợi:

• Tốt trở lại bình thường nhanh nhất là giai đoạn còn bù

• Hồi phục ý thức sau 3 - 6 gìờ

• Đường máu đạt mức 150- 200mg/dl sau 4-6 giờ

• pH ≥ 7.3 và HCO3- ≥ 18 mmol/l sau 8-12 giờ

• Cetone niệu biến mất chậm hơn sau 24 giờ

Bilan theo dõi điều trị nhiễm toan

cetone đái tháo đường

• Cân nặng khi vào và sau 6-12 giờ

• Bilan nước đưa vào và thải ra mỗi 1- 2 giờ

• Huyết áp, mạch, nhịp thở, tình trạng thần kinh

mỗi 1-2 giờ

• Nhiệt độ mỗi 8 giờ

• Glucose máu mỗi 1-2 giờ

• Kali máu mỗi 2-4 giờ

• Natri, Chloride, cetone hoặc beta

hydroxybutyrate máu mỗi 4 giờ

• Khí máu ( pH, PaCO2, PaO2, HCO3-) khi vào và lập lại cho đến khi pH >7,1

• Phosphate, Mg++, Ca++ khi vào, nếu thấp thì

lập lại mỗi 4 giờ, nếu không 8-12 giờ

• Cetone niệu mỗi lần đi tiểu

• Điện tim khi vào và lập lại nếu nghi ngờ bất

thường kali máu

• Công thức máu,chức năng thận, phân tích nước tiểu, cấy máu, X quang phổi khi vào

• HbA1c để giúp đánh giá tình trạng tiến triển

bệnh đái tháo đường

Biến chứng

• 1 Hạ đường máu :

• Do điều trị

• Cần cung cấp ngay glucose nhưng không bao giờ được ngừng Insulin và tiếp tục

điều trị Insulin với liều thích hợp

• Khi nồng độ glucose máu # 250 mg/dl cần dùng glucose 5% và giảm liều insulin

• Duy trì G máu đạt mức 150- 200mg/dl

• 2 Phù não:

• Hiếm gặp nhưng đôi khi xảy ra trong lúc

bệnh nhân bị nhiễm toan cetone máu

đang được điều trị dẫn đến hôn mê và tử vong sau khi tình trạng ý thức được cải

thiện thoáng qua

• Phù não thường gặp ở người trẻ với tỷ lệ

tử vong lên đến 70% trường hợp phù não

• Chụp cắt lớp tỉ trọng cho thấy phù não giai đoạn tiền lâm sàng ở các trẻ em nhiễm

toan cetone

• Cơ chế chưa rõ ràng có thể

• do cung cấp nhiều dịch đẳng trương

• giảm quá nhanh đường máu và

• do thẩm thấu, trong lúc đó não bộ “ nhiễm chất thẩm thấu vô căn“ kích thích bơm

Na+/H+ do tích lũy ở não bộ các anions ceton và các protons.