Nhiễm toan xeton do đái tháo đường

Nhiễm toan xeton đái tháo đường MỤC TIÊU - Trình bầy tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm toan xeton đái tháo đường - Chỉ định xét nghiệm thăm dò cấp cứu cần thiết - Viết y lệnh xử trí cấp cứu ban đầu NHỮNG ĐIỂM CHÍNH - Nhiễm toan xeton biến chứng phổ biến đái tháo đường gây loạt rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề gây tử vong Trong nghiên cứu thống kê khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai năm 1997, tỷ lệ tử vong nhiễm toan xeton đái tháo đường vào khoảng 10% - Các yếu tố khởi phát phổ biến bao gồm nhiễm khuẩn không tuân thủ điều trị insulin Đợt bù đái tháo đường type phát yếu tố quan trọng - Mất nước nhiễm toan xeton đái tháo đường thường đòi hỏi bồi phụ lượng lớn dịch - Điều trị điều chỉnh rối loạn dịch điện giải, bồi phụ insulin để điều trị toan máu, tìm kiếm điều trị yếu tố khởi phát - Truyền insulin liên tục nguyên tắc điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường ĐỊNH NGHĨA - Nhiễm toan xeton đái tháo đường đặc trưng tam chứng tăng glucose máu, nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion nhiễm xeton máu Toan chuyển hóa thường biểu Nồng độ glucose máu thường 27,8 mmol/L (500 mg/dL) 44,4 mmol/L (800 mg/dL) Tuy nhiên, nồng độ glucose máu vượt 50 mmol/L (900 mg/dL) bệnh nhân nhiễm toan xeton đái tháo đường có hôn mê Trong số trường hợp cá biệt nhiễm toan xeton đái tháo đường bệnh cảnh đói ăn, có thai điều trị insulin trước tới viện nồng độ glucose máu tăng nhẹ - Giảm hoạt động insulin tuần hoàn (do thiếu hụt và/hoặc kháng insulin) tăng thứ phát hormon gây tăng đường máu, tăng nồng độ thẩm thấu phân giải lipid dẫn tới oxy hóa axít béo nhiễm toan xeton Đây biến chứng nguy hiểm đái tháo đường type type (ít phổ biến) CÁC NGUYÊN NHÂN/YẾU TỐ KHỞI PHÁT PHỔ BIẾN CỦA NHIỄM TOAN XETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - Ngừng điều trị insulin điều trị không đủ insulin đái tháo đường type - Đợt bù đái tháo đường type phát (20 – 25%) - Các bệnh lý cấp tính: + Nhiễm trùng (30 – 40%): viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa… + Tai biến mạch máu não + Nhồi máu tim + Viêm tụy cấp - Thuốc (corticosteroid, clozapine, cocaine, lithium, terbutaline) - Chấn thương TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Thường tiến triển nhanh qua khoảng thời gian 24 trước tới viện - Các triệu chứng sớm tăng đường máu đái nhiều, khát nhiều, ăn nhiều sút cân - Các dấu hiệu sớm nhiễm toan xeton bao gồm buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chẩy tăng thông khí (thở nhanh sâu, kiểu thở Kussmaul) Đau bụng, buồn nôn nôn viêm tụy nhiễm trùng ổ bụng, hai nguyên nhân có khả khởi phát nhiễm toan xeton đái tháo đường - Mất nước toàn thể nặng với biểu da khô, giảm độ chun giãn da, khô màng niêm mạc, nhãn cầu nhẽo, mạch nhanh, tụt huyết áp hay tình trạng sốc - Thường có giảm thân nhiệt (song tăng thân nhiệt yếu tố gây bù nhiễm khuẩn có tình trạng nước tế bào nặng) - Khi tình trạng tăng glucose máu tồi triệu chứng thần kinh xuất tiến triển tới trạng thái ngủ gà, tổn thương thần kinh trung ương, trạng thái sững sờ, co giật hôn mê TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Tăng glucose máu > 13,9 mmol/L (250 mg/dL), nhiên glucose máu lúc tăng cao > 13,9 mmol/L số trường hợp (đói ăn, có thai điều trị insulin trước tới viện) - Nồng độ thẩm thấu máu thay đổi thường tăng - Có xeton máu/niệu nhiễm toan có tăng khoảng trống anion - Tăng đường niệu gây lợi tiểu thẩm thấu nước toàn thể nặng - Tăng ure creatinin máu giảm tưới máu thận gây rối loạn chức thận - K+ máu: thay đổi, nồng độ K+ máu tăng bình thường tổng lượng kali thể thiếu hụt vào khoảng – mEq/kg (do thiếu hụt insulin, tăng nồng độ thẩm thấu máu toan máu nặng kéo K+ khỏi tế bào) hạ kali máu chứng tỏ tổng lượng kali thể thiếu hụt lớn - Na+ máu: thường có giảm nồng độ Na+ máu Giảm Na+ máu do: + Mất Na+ lợi tiểu thẩm thấu nôn + Quan trọng nước di chuyển từ tế bào vào khoảng ngoại bào (nồng độ glucose máu tăng làm nồng độ thẩm thấu máu/dịch ngoại bào tăng vượt nồng độ thẩm thấu dịch nội bào, đồng thời glucose lại thâm nhập vào nội bào qua màng tế bào chậm thiếu hụt insulin, làm nước di chuyển từ nội bào ngoại bào theo chênh lệch thẩm thấu) làm cho nồng độ Na+ máu hạ bị hòa loãng Tuy nhiên, nồng độ glucose máu tăng cao làm cho nồng độ Na+ máu đo không xác Do nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh theo nồng độ glucose máu sau: ◦ Mỗi 100 mg/dL (5,55 mmol/L) glucose máu tăng thêm làm giảm bớt 1,6 mEq/L Na+ máu Từ ta có công thức tính nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mg/dL] – 100) [Na+ hiệu chỉnh] = [Na+ máu] + 0,016 x ([glucose máu mmol/L] – 5,55) - Hạ phốt-pho máu, hạ magiê máu ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU - Đánh giá ban đầu đường thở, tình trạng hô hấp, tình trạng tim mạch, tình trạng ý thức dấu hiệu sống, sau đó: - Thu thập thông tin làm xét nghiệm/thăm dò cần thiết: + Tiền sử: ◦ Tiền sử bệnh đái tháo đường ◦ Tiền sử điều trị thay đổi gần điều trị bệnh đái tháo đường ◦ Các đợt nhiêm toan xeton đái tháo đường trước + Bằng chứng nhiễm khuẩn nguyên nhân thúc đẩy khác + Khí máu động mạch, ure cereatinin máu, glucose máu, điện giải máu, công thức máu toàn phần, cấy máu nước tiểu (nếu cấy dịch ngoáy họng), XQ phổi, điện tâm đồ + Xeton máu niệu (beta-hydroxybutyrate biến đổi thành acetoacetate trình điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường Nếu xeton theo dõi thường xuyên ta thấy tình trạng nhiễm xeton máu tồi hơn) + Chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chọc dịch não tủy có nghi ngờ tổn thương não màng não + Nếu có tăng khoảng trống anion tìm kiếm thêm nguyên nhân khác gây nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán - Nhiễm toan xeton đái tháo đường nhẹ: + pH: 7,25 – 7,3 + Xeton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: 15 – 18 mmol/L + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 10 + Ý thức: tỉnh táo - Nhiễm toan xeton đái tháo đường trung bình: + pH: 7,0 – 7,24 + Xeton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: 10 – < 15 mmol/L + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 12 + Ý thức: tỉnh/trạng thái ngủ gà - Nhiễm toan xeton đái tháo đường nặng: + pH: < 7,0 + Xeton niệu/máu: dương tính + Glucose máu: > 13,9 mmol/L (250 mg/dL) + HCO3- máu: < 10 mmol/L + Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng: bình thường/tăng + Khoảng trống anion: > 12 + Ý thức: trạng thái sững sờ/hôn mê Ghi chú: - Nồng độ thẩm thấu huyết tương hữu dụng (mOsm/kg) = 2[Na+ (mEq/L)] + glucose (mg/dL)/18 - Khoảng trống anion (mEq/L) = [Na+(mEq/L)] – [Cl- (mEq.L) + HCO3- (mEq/L)] Chẩn đoán phân biệt - Các rối loạn chuyển hóa khác bệnh nhân đái tháo đường: + Nhiễm toan xeton đái tháo đường + Hôn mê hạ đường máu - Nhiễm xeton thiếu ăn (HCO3- > 18, pH bình thường) - Nhiễm toan xeton rượu (giảm calo đưa vào bệnh nhân nghiện rượu hay nồng độ carbonhydrate rượu thấp kích thích đáp ứng tổng hợp xeton gan, trường hợp thông thường đường máu bình thường hạ) - Các nguyên nhân khác gây nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion nhiễm toan lactic (nhiễm toan lactic bệnh nhân đái tháo đường gây metformin, đặc biệt bệnh nhân có tổn thương chức thận), uống số loại thuốc methanol, paraldehyde, ethylene glycol, salicylates ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Theo dõi khoa Cấp cứu Hồi sức - Thực biện pháp cấp cứu ban đầu theo bước ABC - Hồi sức dịch, khởi đầu dịch đẳng trương - Điều chỉnh tăng glucose máu, nhiễm toan cân điện giải - Tìm kiếm điều trị yếu tố khởi phát tiềm ẩn - Không làm gián đoạn điều trị insulin Điều trị đặc hiệu - Bồi phụ dịch: + Ban đầu bồi phụ dịch nhằm làm đầy thể tích dịch lòng mạch khôi phục tưới máu thận Khi bồi phụ dịch đầy đủ với việc điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu máu làm cho tình trạng glucose máu cao đáp ứng tốt với liệu pháp insulin liều thấp + Trong toan xeton đái tháo đường, tổng lượng dịch qua lợi tiểu thẩm thấu (do tăng glucose niệu) trung bình vào khoảng – lit Cùng với nước, glucose niệu gây khoảng 70 mEq Na+ K+ cho lít dịch Mục tiêu bồi phụ dịch làm đầy thể tích dịch tế bào mà không gây phù não làm giảm nhanh nồng độ thẩm thấu máu + Bồi phụ dịch thường bắt đầu dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) Dung dịch bồi phụ lại lượng dịch thiếu hụt, điều chỉnh thiếu hụt thể tích tế bào nhanh dung dịch nửa muối (NaCl 0,45%), làm giảm nồng độ thẩm thấu máu (vì có nồng độ thẩm thấu thấp máu bệnh nhân), làm giảm nồng độ glucose máu hai cách hòa loãng tăng đào thải glucose máu qua nước tiểu tưới máu thận tăng lên + Tốc độ tối ưu truyền dung dịch muối đẳng trương tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Dịch muối đẳng trương cần truyền nhanh trường hợp bệnh nhân có sốc Trong trường hợp tổn thương tim, dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ 10 – 15 ml/kg/giờ (khoảng 1000 ml/giờ với người nặng 70 kg) vài đầu tiên, tối đa truyền tới < 50 ml/giờ vài + Việc chọn lựa biện pháp bồi phụ dịch tùy thuộc vào tình trạng dịch thể, nồng độ điện giải máu số lượng nước tiểu Phần lớn bệnh nhân chuyển sang dùng dịch nửa muối để bồi phụ lượng nước tự bị lợi tiểu thẩm thấu, nhiên, nguy xuất phù não dễ xẩy nồng độ thẩm thấu máu giảm nhanh + Thông thường, dịch nửa muối truyền với tốc độ – 14 ml/kg/giờ phù hợp nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh bình thường tăng; dịch muối đẳng trương truyền với tốc độ tương tự nồng độ Na+ máu hiệu chỉnh thấp + Việc bồi phụ dịch có thành công hay không dựa vào việc theo dõi thường xuyên tình trạng huyết động xét nghiệm Bồi phụ dịch để điều chỉnh thiếu hụt thể tích ước lượng thực vòng 24 Bệnh nhân có tổn thương thận tim, việc theo dõi thường xuyên phải thực hồi sức dịch để tránh thừa dịch điều trị + Bồi phụ thể tích dịch hiệu làm tăng mức lọc cầu thận, làm giảm nồng độ ure creatinin máu Nồng độ creatinin máu lúc đầu tăng không tương xứng với giảm mức lọc cầu thận acetoacetate làm tăng giả tạo nồng độ creatinin đo so với giá trị thực - Điều trị insulin: + Insulin làm giảm nồng độ glucose máu (chủ yếu làm giảm sản xuất glucose gan thúc đẩy sử dụng glucose ngoại vi), giảm bớt sản xuất xeton (làm giảm phân hủy lipid tiết glucagon), làm tăng sử dụng xeton Hoạt động chống phân hủy lipid insulin cần liều thấp nhiều liều làm giảm nồng độ glucose máu Do đó, với liều insulin điều chỉnh tình trạng tăng glucose máu làm bình thường hóa chuyển hóa xeton + Insulin nhanh (regular-insulin) tĩnh mạch ◦ Ngay sau truyền dịch đẳng trương làm tăng đáp ứng insulin làm giảm nồng độ thẩm thấu máu, định để trì hoãn điều trị insulin nồng độ K+ máu 3,3 mEq/L insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu đẩy K+ vào tế bào ◦ Truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục điều trị chọn (trừ giai đoạn nhiễm toan xeton đái tháo đường không biến chứng nhẹ) Vài năm trước đây, liều đơn (bolus) regular-insulin dùng trước truyền regular-insulin liều nhỏ tĩnh mạch liên tục để hoạt hóa nhanh thụ cảm thể insulin Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên gần cho thấy liều bolus không cần thiết truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục với tốc độ 0,14 đơn vị/kg/giờ (tương đương với 10 đơn vị/giờ người nặng 70kg) Dựa vào nghiên cứu này, nhiễm toan xeton đái tháo đường điều trị liều bolus regular-insulin tĩnh mạch (0,1 đơn vị/kg) sau truyền liên tục regular-insulin tĩnh mạch với liều 0,1 đơn vị/kg/giờ đơn truyền regular-insulin tĩnh mạch liên tục với liều 0,14 đơn vị/kg/giờ ◦ Liều thấp regular-insulin thường làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 2,8 – 3,9 mmol/L/giờ (50 – 70 mg/dL/giờ) Liều cao nói chung không tạo hiệu hạ glucose máu bật hơn, thụ cảm thể insulin bị bão hòa Nếu nồng độ glucose máu không giảm bớt xuống từ 2,8 – 3,9 mmol/L từ giá trị ban đầu tốc độ truyền regular-insulin cần tăng gấp đôi đạt giảm nồng độ glucose máu Nếu nồng độ glucose máu không giảm được, kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch để chắn đường truyền không bị tuột tắc làm regular-insulin bị thoát không vào tĩnh mạch ◦ Nồng độ glucose máu giảm thực tốt giảm tác dụng insulin đơn Bồi phụ dịch ban đầu làm giảm bớt nồng độ glucose máu từ 1,9 – 3,9 mmol/L/giờ (35 – 70 mg/dL/giờ) hòa loãng máu tăng niệu tưới máu thận tăng lên ◦ Khi nồng độ glucose máu hạ xuống 11,1 mmol/L (200 mg/dL), chuyển sang truyền dung dịch muối-đường (1 thể tích glucose 5% + thể tích NaCl 0,45%) truyền tĩnh mạch giảm liều regular-insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ nhằm trì nồng độ glucose máu vào khoảng 8,3 – 11,1 mmol/L (150 – 200 mg/dL) nhiễm toan xeton đái tháo đường hồi phục + Nhiễm toan xeton đái tháo đường cho hồi phục hoàn toàn đạt tiêu chuẩn sau: ◦ Khoảng trống anion trở bình thường Tuy nhiên, đề cập trên, xeton máu xeton niệu tồn 36 việc đào thải acetone chậm Vì acetone chất trung tính mặt sinh hóa bệnh nhân gọi nhiễm toan xeton dai dẳng ◦ Bệnh nhân tỉnh táo ăn uống + Chuyển dùng insulin đa liều tiêm da đạt tiêu chuẩn sau: ◦ Nồng độ glucose máu 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ◦ Khoảng trống anion < 12 ◦ HCO3- máu ≥ 18 ◦ pH máu tĩnh mạch > 7,3 - Bồi phụ kali: + Mất kali qua thận đường tiêu hóa góp phần vào mức độ thiếu hụt rõ rệt kali Tăng tiết kali qua thận chủ yếu niệu thẩm thấu cường aldosterone gây giảm thể tích máu + Mặc dù có thiếu hụt kali toàn thể nồng độ K+ máu thường bình thường tăng (chiếm khoảng 1/3 trường hợp) thời điểm xuất toan xeton đái tháo đường chủ yếu thiếu hụt insulin tăng nồng độ thẩm thấu máu, hai nguyên nhân gây di chuyển K+ tế bào Mặt khác, toan máu đơn không đóng vai trò lớn việc tăng nồng độ K+ máu kết hợp với nhiễm toan xeton đái tháo đường + Sự thay đổi phân bố K+ đảo chiều nhanh dùng insulin, gây giảm đột ngột nồng độ K+ máu Do đó, việc theo dõi cách cẩn thận nồng độ K+ máu phần điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường + Để dự phòng hạ K+ máu, KCl (20 – 30 mEq) thường bổ xung vào dịch bồi phụ nồng độ K+ máu giảm xuống 5,3 mEq/L có lượng nước tiểu phù hợp (> 50 ml/giờ) Nếu bệnh nhân có huyết động ổn định, dung dịch nửa muối ưa chuộng thêm KCl vào dung dịch muối đẳng trương tạo dung dịch ưu trương (vì K+ có tác dụng thẩm thấu tương tự Na+) mà làm chậm điều chỉnh nồng độ thẩm thấu máu Nồng độ K+ máu nên trì khoảng – mEq/L + Cần bồi phụ K+máu khẩn cấp trường hợp bệnh nhân có thiếu hụt kali lớn (có hạ nồng độ K+ máu trước điều trị) Những bệnh nhân cần bồi phụ kali nhanh (20 – 30 mEq/giờ), thường cần tới 40 – 60 mEq/L cho vào dung dịch nửa muối Vì insulin làm tồi tình trạng hạ K+ máu điều trị insulin cần trì hoãn nồng độ K+ máu lớn 3,3 mEq/L để tránh rối loạn nhịp tim, ngừng tim, yếu liệt hô hấp - Bồi phụ kiềm (bicarbonate): + Còn bàn cãi không hiệu nguy gây hại, đặc biệt trẻ em Biến chứng bồi phụ kiềm bao gồm nhiễm toan tế bào, tổn thương oxy hóa tổ chức hạ K+ máu + Chỉ cân nhắc bồi phụ kiềm trường hợp sau: ◦ Bệnh nhân có pH máu động mạch < làm giảm sức co bóp tim giảm giãn mạch gây tổn thương tưới máu mô nhiều (với pH máu động mạch > 7, phần lớn chuyên gia cho điều trị bicarbonate không cần thiết điều trị insulin đơn giải hầu hết nhiễm toan chuyển hóa) ◦ Bệnh nhân có tăng K+ máu nguy hiểm, sử dụng bicarbonate bệnh nhân toan máu đẩy K+ vào tế bào làm giảm nồng độ K+ máu + Bicarbonate khuyến cáo sử dụng pH máu động mạch < 6,9 (hòa loãng 100 mEq NaHCO3 400 ml nước vô khuẩn với 20 mEq KCl, nồng độ K+ máu < 5,3 mEq/L, truyền tĩnh mạch qua khoảng thời gian Nhắc lại liều bicarbonate pH máu động mạch > theo dõi sát nồng độ K+ máu) - Bồi phụ phốt-pho: + Thiếu hụt phốt-pho toàn thể gặp phổ biến đái tháo đường không kiểm soát nồng độ phốt-pho máu lúc đầu bình thường tăng di chuyển phốt-pho tế bào Vì có cân kali nên thiếu hụt phốt-pho không biểu nhanh sau bắt đầu điều trị insulin, thường dẫn tới hạ phốt-pho máu mà thường không biểu triệu chứng + Sụt giảm nồng độ phốt-pho máu điều trị toan xeton đái tháo đường cấp tính, tự giới hạn, thường không phối hợp với thiếu hụt phốt-pho rõ tác dụng bất lợi Tan máu có chứng mặt lâm sang tiêu vân với biểu myoglobin niệu biến chứng gặp hạ phốt-pho máu + Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu bệnh nhân toan xeton đái tháo đường không cho thấy tác dục có ích việc bồi phụ phốt-pho lên khoảng thời gian nhiễm toan xeton, liều insulin yêu cầu, tốc độ giảm nồng độ glucose máu, tỷ lệ mắc bệnh tử vong Hơn nữa, bồi phụ phốt-pho có tác dụng bất lợi hạ calci máu, hạ magiê máu + Bồi phụ phốt-pho không khuyến cáo sử dụng cách thường quy điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường tăng thẩm thấu máu đái tháo đường Tuy nhiên, để tránh yếu liệt tim xương ức chế hô hấp hạ phốt-pho máu, bồi phụ phốt-pho cách cẩn thận định bệnh nhân xuất rối loạn chức tim, thiếu máu tan máu, ức chế hô hấp, trường hợp nồng độ phốt-pho máu < 1,0 mg/dL (0,32 mmol/L) Khi cần, 20 – 30 mEq posstasium phosphate (Neutra-Phos®-K) bổ xung vào dịch bồi phụ THEO DÕI - Theo dõi dấu hiệu sống thường xuyên - Theo dõi điện tâm đồ (thời gian QRS, hình thái sống T) - Theo dõi nồng độ glucose máu giờ/lần - Theo dõi đặc trưng chuyển hóa bản, magiê, phốt-pho giờ/lần - Beta-hydroxybutyrate (không phát xét nghiệm xeton) chuyển thành acetoacetate trình điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường Nếu xeton theo dõi thường xuyên thấy tình trạng nhiễm xeton máu tồi Vì vậy, khoảng trống anion có ý nghĩa việc theo dõi cải thiện tình trạng toan-kiềm - Phù não hậu nghiêm trọng, chí gây tử vong, trình điều trị nhiễm toan xeton đái tháo đường Biện pháp tôt để dự phòng đảm bảo nồng độ thẩm thấu không điều chỉnh nhanh không sử dụng natribicarbonate TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbas E Kitabchi, et al., “Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: September 2009) Abbas E Kitabchi, et al., “Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults”, Uptodate.com (version 17.3: October 2009) Aldo A Rossini, et al., “Diabetic coma”, Irwin and Rippe’s intensive care medicine, 6th Edition, Coppyright @ 2008 Lippincott Williams and Wilkins, pp 1257-1271 John B Buse, “Diabetic ketoacidosis, hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma, and hypoglycemia”, Principles of critical care, 3rd Edition, Coppyright @ 2005 Mcgraw-Hill companies, pp 1209-1217 Steve Skjei, “Diabetic ketoacidosis in adults”, Critical care: just the facts, 1st Edition, Coppyright 2007 Mcgraw-Hill companies, pp 292-293