ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUẾ CHUYÊN ĐỀ NHIỄM TOAN CETON – HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC HUẾ CHUYÊN ĐỀ NHIỄM TOAN CETON – HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Ngƣời thực hiện: Lê Văn Hào Lớp: CK2 – Nội tổng quát Ninh Thuận HU MỤC LỤC I ĐẠI CƢƠNG 1 NGUYÊN NHÂN 1.1 Nguyên nhân thƣờng gặp 1.2 Nguyên nhân khác 1.3 Nguyên nhân phối hợp thuốc điều trị 2 Đặc điểm sinh bệnh học 2.1 Hôn mê nhiễm toan ceton 2.2 Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin 2.3 Rối loạn nƣớc, điện giải thăng kiềm toan 3 Yếu tố thuận lợi II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Cân lâm sàng III THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Theo dõi ngƣời bệnh đái tháo đƣờng nhiễm toan ceton Giới thiệu phác đồ điều trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton Sử dụng Insulin Theo dõi bù Kali Bicarbonat phosphat 11 Những vấn đề đặc biệt khác 13 IV PHÒNG NGỪA NHIỄM TOAN CETON 14 Ngƣời bệnh 14 Thầy thuốc 15 NHIỄM TOAN CETON - HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG I ĐẠI CƢƠNG  Nhiễm toan ceton (NTC) tình trạng nhiễm toan chuyển hóa gia tăng thể ceton, phối hợp tăng glucose máu nước trầm trọng, xảy bệnh nhân đái tháo đường tình trạng thiếu insulin Trong nhiễm toan ceton thấy gia tăng số hormone chống điều hòa glucagon, catecholamine, cortisol, GH số yếu tố viêm TNF alpha, IL-6, IL-8 IL-1 bêta máu bệnh nhân  Nhiễm toan ceton tình cấp cứu nội tiết thường gặp bệnh nhân Đái Tháo Đường (ĐTĐ)với tỉ lệ tử vong cao, địi hỏi chẩn đốn điều trị sớm tích cực  Tần suất bệnh Mỹ 4,1- 8/1000 bệnh nhân ĐTĐ / năm Tỉ lệ tử vong 1-19%, tùy vào độ tuổi, 15% tuổi < 50, trẻ em 3-5%, 15-28% người >65 tuổi NGUYÊN NHÂN NTC thường xảy bệnh nhân ĐTĐ thể thể 2, khởi phát số yếu tố làm dễ như: 1.1.Nguyên nhân thường gặp - Nhiễm trùng nặng (30-50%): hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hàm mặt, tai mũi họng, da… - Ngưng điều trị insulin (10%) lien quan tâm thần, kinh tế xã hội - Sự cố trình sử dụng máy bơm insulin truyền liên tục -Ngưng thuốc Sulfamide hạ đường máu -Thai nghén thiếu theo dõi - Tai biến mạch máu não, nhồi máu tim, viêm động mạch hai chi - Phẩu Thuật - Khởi phát ĐTĐ thể tiềm ẩn yếu tố thuận lợi nhiễm trùng 1.2 Nguyên nhân khác: Chứng gai đen, cường vỏ thượng thận, bệnh khổng lồ, nhiễm độc giáp, viêm tụy cấp 1.3 Nguyên nhân phối hợp thuốc điều trị: Sử dụng glucocorticoide, IFN-α, clozapin, cocaine, lithium, olanzapine, Orlistat, ức chế Protease, terbutaline, dopamine, dobutamine, thuốc giao thoa với Insuline Đặc điểm sinh bệnh học 2.1 Hôn mê nhiễm toan ceton Là hậu hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, là: thiếu insulin tăng tiết hormon có tác dụng đối kháng với insulin hệ thống hormon đối lập (glucagon, catecholamin, cortisol), làm tăng glucose máu, xuất thể ceton 2.2 Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm tăng sản xuất glucose từ gan giảm sử dụng glucose mô ngoại vi Khi glucose máu tăng cao xuất glucose nước tiểu đưa đến tình trạng nước, chất điện giải natri, kali Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm ly giải mơ mỡ, phóng thích acid béo tự do, từ tăng thành lập thể ceton Thể ceton gồm aceton thải qua thở, acid acetoacetic acid 3-β- hydroxybutyric acid mạnh, xuất máu làm giảm dự trữ kiềm, tình trạng toan hố máu ngày tăng, tình trạng nặng thêm nước giảm lưu lượng máu đến thận 2.3 Rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan Người bệnh nhiễm toan ceton thường nước điện giải qua nước tiểu đa niệu thẩm thấu; nôn làm nước điện giải Người ta thấy người bị vào khoảng - lít dịch, kèm theo lượng điện giải bị bao gồm:  Natri từ – 10 mEq/ kg cân nặng;  Kali từ đến mEq/kg cân nặng;  Chloride từ đến mEq/kg cân nặng;  Calci từ đến mEq/kg cân nặng;  Phosphat từ đến mmol/kg cân nặng; Yếu tố thuận lợi Nhiễm toan ceton xảy không rõ nguyên nhân khởi phát Bệnh nhân đái tháo đường typ bị nhiễm toan ceton ngừng insulin đột ngột, dùng insulin có thêm số yếu tố thuận lợi Người bệnh đái tháo đường typ bị nhiễm toan ceton glucose máu chưa điều trị ổn định kèm thêm số yếu tố thuận lợi như:  Các bệnh nhiễm trùng viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm …  Chấn thương: Kể stress tinh thần  Nhồi máu tim, đột quị …  Sử dụng thuốc có cocain …  Sinh đẻ II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng 1.1 Các triệu chứng  Buồn nôn nôn  Khát nhiều, uống nhiều đái nhiều  Mệt mỏi và/hoặc chán ăn  Đau bụng  Nhìn mờ  Các triệu chứng ý thức ngủ gà, mơ màng 1.2 Dấu hiệu  Nhịp tim nhanh  Hạ huyết áp  Mất nước  Da khơ nóng  Thở kiểu Kusmaul  Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê  Hơi thở có mùi ceton  Sụt cân Cận lâm sàng  Glucose máu > 13,9 mmol/l  Bicarbonat (huyết tương) 1,0 Tăng ceton máu > 3,0 Nhiễm toan ceton III THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ Mục đích: Loại bỏ yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh Cần làm ngay: chống nước, bù đủ lượng insulin, phục hồi thăng điện giải, điều trị rối loạn toan kiềm Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng nước điện giải rối loạn tri giác, phụ thuộc vào mức độ tạo glucose, phân huỷ lipid mức độ hình thành thể ceton Các yếu tố khác tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan - ceton; mức độ thiếu insulin, loại thuốc sử dụng v.v , có ảnh hưởng đến thực trạng tiên lượng bệnh Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, tham khảo tiêu chuẩn đề xuất sau: Acid betahydroxybutyric Xử trí máu (mmol/l) < 0,6 0,6 – 1,5 1,5 – > 3,0 Khơng xử trí Theo dõi lượng glucose máu Cứ 2-4 kiểm tra lại glucose ceton máu (Acid betahydroxybutyric) Nguy cơyếu nhiễm toan ceton Cần can thiệp Điều trị tố nguy Can thiệp tích cực, tránh mê Theo dõi ngƣời bệnh đái tháo đƣờng nhiễm toan ceton 1.1 Theo dõi lâm sàng  Tình trạng tri giác lần  Các số sinh tồn (nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở) lần  Lượng nước tiểu đầu, sau lượng nước tiểu 24  Cân nặng (nếu có thể)  Monitoring điện tâm đồ 1.2 Theo dõi cận lâm sàng  Glucose máu (tại giường) 1giờ/1lần  Kali máu, pH -2giờ/ 1lần  Na+, Cl-, Bicarbonat - giờ/1lần  Phosphat, magnesi - giờ/1lần- có khả  Ure creatinin máu - giờ/1lần  Ceton máu (acid betahydroxybutyric): lần  Thể ceton niệu: - 4giờ (nếu khơng có điều kiện đo acid betahydroxybutyric máu) Thể ceton nước tiểu đo phản ứng nitroprussid acid aceto acetic, có tính bán định lượng  Calci máu: theo định  Hematocrit: theo định 1.3 Các xét nghiệm khác (nếu cần)  Cấy máu  Cấy nước tiểu, soi tìm tế bào  Công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lượng bạch cầu  Amylase máu  Cholesterol, LDL, HDL cholesterol, triglycerid  Hút dịch dày xét nghiệm cần để tránh sặc hít vào phổi 1.4 Theo dõi điều trị  Lượng dịch vào-ra 1-2 giờ/1 lần Khi tình trạng ổn định, theo dõi lần  Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/ giờ) - giờ/1lần  Kali (mmol/l) - giờ/1lần  Glucose huyết tương (mmol/l) – lần, tình trạng cải thiện giờ/1 lần Nếu khơng có điều kiện thử glucose huyết mao mạch  Bicarbonat phosphat - giờ/1 lần Giới thiệu phác đồ điều trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton Mất nước xảy tất người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton, nước thường kèm theo điện giải Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0,9% Ringer lactat: 15-20ml/kg (500ml/m2/giờ) Trường hợp người cao tuổi người có bệnh tim kèm theo, lượng dịch thấp Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15 ml/kg, người bệnh có tăng Natri máu suy tim ứ huyết dùng dung dịch NaCl 0,45% Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống 7,5ml/kg/ (người trưởng thành) từ - 2,5ml/kg/ (ở trẻ nhỏ), dung dịch thường sử dụng giai đoạn NaCl 0,45% Giờ thứ 4: Tùy diễn biến lâm sàng mà theo dõi lượng dịch vào Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/l (250mg/dl) thay dung dịch NaCl 0,9% dung dịch glucose 5% tiếp tục truyền insulin, dùng dung dịch mặn đẳng trương Tiếp tục đường truyền tĩnh mạch người bệnh ăn (hết nơn buồn nơn) Phác đồ thay đổi tùy tình trạng người bệnh diễn tiến bệnh Nhưng glucose huyết giảm đến 13,9 mmol/l cần bổ sung truyền glucose cho người bệnh Sử dụng insulin Thiếu insulin trầm trọng đóng vai trị trung tâm vòng xoắn bệnh lý nhiễm toan ceton đái tháo đường Bù đủ insulin yếu tố cần thiết để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton người đái tháo đường Chỉ insulin tác dụng nhanh (còn gọi insulin thường-regular insulin) dùng cấp cứu Đường vào tốt đường tĩnh mạch (tiêm truyền) Sau xin giới thiệu phác đồ cấp cứu với insulin dùng đường tĩnh mạch 3.1 Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/giờ (tiêm tĩnh mạch)  Sau tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều tốc độ 0,1 IU/kg/  Thay đổi liều tốc độ truyền insulin:  Khơng có đáp ứng sau - (glucose huyết không giảm 3,9 mmol/l- 70mg/dl/giờ), phải tăng liều truyền gấp hai lần (trước tăng liều insulin cần kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin định đưa vào thể người bệnh người bệnh bù đủ nước)  Nếu lượng glucose máu 7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương > 18 meq/L, điện giải máu trở lại bình thường (chứng tỏ tình trạng toan máu giải quyết)  Người bệnh ăn uống mà khơng bị nơn buồn nôn  Các yếu tố stress (như nhiễm trùng, chấn thương ) kiểm soát Nên dùng insulin bán chậm tiêm da trước chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang da, nhằm tạo sẵn máu lượng insulin cần thiết, không để xảy thiếu hụt insulin dù giai đoạn ngắn Liều lượng insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose máu Theo dõi bù Kali Hạ Kali máu có 5% người bị nhiễm toan ceton Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton thực chất bị nhiều kali, dù nồng độ kali máu bình thường tăng (do tình trạng toan máu) Trong thực tế lượng kali qua đường thận (do đa niệu thẩm thấu, khả tái hấp thu) nôn mửa, ỉa chảy … Bảng Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali nhiễm toan ceton Nguyên nhân Cơ Hậu chế Thiếu insulin Ngăn kalichchc vào tế Toan chuyển hế bào Trao đổi K+ H+ K+ từ nội bào thấm ngoại hoá Mất K+ nội bào bào, H+ chuyển từ nội bào Tăng niệu Mất kali ngoại bào Mất K+ qua nước tiểu Nơn Tình trạng nhiễm toan Mất K+ qua đường tiêu hoá Suy thận Mất nước, giảm lượng Giữ kali máu đến thận Để bù đủ lượng kali cần làm rõ điểm sau:  Xác định xác lượng nước tiểu để xem người bệnh có suy thận khơng? Nếu người bệnh tiểu ≥ 60ml/giờ, thận chức lọc  Định lượng Kali máu  Theo dõi điện tim: Tăng Kali có sóng T cao nhọn Hạ Kali máu sóng T thấp có sóng U  Nếu người bệnh bị vô niệu, phải thận trọng Việc theo dõi điện tim không đủ để đánh giá, trường hợp cần phải theo dõi lượng Kali huyết tương, hội chẩn chuyên khoa để điều trị vô niệu cấp 10 Trong trường hợp phải bù Kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi Bảng Bảng tham khảo chế độ truyền Kali thay thế, tính theo lượng dịch truyền tĩnh mạch Nồng độ kali huyết Lƣợng Kali thay (mmol/l) pha tƣơng (mmol/l) dịch truyền > 5,5 Không truyền Kali Từ 3,5 đến 5,5 20 mmol/lít dịch truyền < 3,5 40 mmol/lít dịch truyền Không dùng insulin tĩnh mạch nồng độ K+ 3,3 mmol/L  Kiểm tra nồng độ kali máu 2giờ/1 lần nồng độ kali huyết tương thấp 6,0 mmol/l, phải có thái độ theo dõi, can thiệp tích cực  Loại kali sử dụng cấp cứu thường Potassium KCl Trong trường hợp phải bù kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi Khi bắt đầu truyền insulin, lượng kali máu bị giảm xuống tăng vận chuyển kali trở lại tế bào Nếu để lượng kali xuống thấp, gây loạn nhịp tim Trong thực hành cấp cứu lâm sàng không kịp làm xét nghiệm điện giải, người ta thường bắt đầu cho kali sau truyền insulin - đồng hồ Duy trì nồng độ Kali huyết tương 3,5 - 5,5 mmol/l phù hợp Trường hợp dùng Natribicarbonat phải tăng thêm kali - bicarbonat thúc đẩy nhanh trình kali thâm nhập vào tế bào, làm tăng khả hạ kali dịch ngoại bào Bicarbonat phosphat 5.1 Bù bicarbonat 11 Có nhiều ý kiến khác nhau, tóm tắt:  Những ích lợi việc sử dụng Natricarbonat:  Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào  Làm giảm lượng chlorid dư thừa  Cải thiện tình trạng hơ hấp  Giảm loạn nhịp  Tăng đáp ứng hệ thống mạch máu với tác nhân gây tăng huyết áp  Những tác hại việc sử dụng Natribicarbonat:  Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào điều chỉnh, bicarbonat làm giảm nồng độ kali huyết tương tăng kali vào nội bào  Tăng gánh Natri, người bệnh cao tuổi  Có thể làm trầm trọng tình trạng toan nội bào  Làm thay đổi tính thấm CO2 với hàng rào máu não, gây tình trạng nhiễm toan nghịch lý hệ thần kinh trung ương, ảnh hưởng đến trung tâm điều hoà hơ hấp  Sử dụng bicarbonat cịn làm tình trạng toan hoá hồi phục nhanh, làm nồng độ 2,3diphosphatglycerat tế bào hồng cầu chậm hồi phục, nguyên nhân làm giảm khả cung cấp oxy cho mơ Vì lý này, sử dụng bicarbonat xem xét pH < 7,0; số nhà lâm sàng thận trọng hơn, dùng bicarbonat nhiễm toan nặng (pH < 6,9) kèm theo dấu hiệu đe doạ tính mạng tụt huyết áp, chống, loạn nhịp tim, rối loạn tri giác Trường hợp buộc phải dùng 12 bicarbonat, nên dùng Natribicarbonat đẳng trương 1,4%, không nên dùng loại ưu trương 8,4% Nếu pH máu < 6,9; pha 100ml NaHCO3 vào 400 ml nước tinh khiết truyền với tốc độ 200ml/giờ khi pH >7 Nếu pH khoảng 6,9-7,0; pha 50ml NaHCO3 vào 200ml nước tinh khiết truyền với tốc độ 200ml/giờ 5.2 Phosphat Khơng có định dùng thường quy, trừ người bệnh có giảm chức tim, thiếu máu, suy hô hấp phosphat máu< 1mg/dl Khi đó, pha 20-30 mEq Potassium phosphat vào dịch truyền 5.3 Lựa chọn dịch truyền Khi người bệnh bị hôn mê nhiễm toan ceton sớm vào tình trạng nhiễm ceton, người ta thường dùng dung dịch muối đẳng trương để thay lượng dịch Những vấn đề đặc biệt khác Tìm điều chỉnh yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton: stress, nhiễm trùng ; Chăm sóc tồn diện người bệnh mê Đề phịng tai biến thường gặp trình điều trị  Tái nhiễm toan trở lại, tiên lượng xấu nhiều  Phù não, chí tử vong xảy Để đảm bảo an tồn, nên trì lượng glucose máu xung quanh 11,1mmol (200mg/dl) 12-24 đầu  Nôn buồn nôn gây sặc thức ăn, gây viêm phổi hội chứng trào ngược 13  Hội chứng rối loạn hô hấp: Xảy đột ngột, thường diễn biến lâm sàng “có vẻ” tốt lên; biểu thở nhanh, nơng, tình trạng thiếu oxy trở nên nặng nề, tiên lượng người bệnh xấu hẳn  Hạ glucose máu xảy Để đề phịng, phải trì glucose máu mức 11,1mmol/l - 13,9mmol/l; tình trạng nhiễm toan cịn, nên trì liều insulin từ 1-2 đơn vị/giờ  Các loại dịch thay (đặc biệt muối đẳng trương) làm tăng tình trạng suy tim ứ huyết  Khi định chuyển sang tiêm insulin da, cần lưu ý:  (1) hiệu insulin tiêm da chậm tiêm tĩnh mạch, mũi tiêm da nên bắt đầu trước ngừng truyền insulin tĩnh mạch 1-2  (2) Để đề phịng tình trạng "tái nhiễm toan ceton" "nhiễm độc đường", nên dùng đủ liều insulin Tùy tình trạng người bệnh, chọn insulin tác dụng nhanh 24 - 72 đầu, tình trạng người bệnh ổn định dùng insulin bán chậm  (3) Trong tuần đầu sau bị nhiễm toan ceton, người bệnh xuất kháng insulin nhẹ, liều insulin cao liều dùng thơng thường Khi trở lại bình thường không ý đặc điểm để điều chỉnh liều insulin dễ gây hạ glucose máu  Liệu pháp Heparin liều thấp nên sử dụng, người có yếu tố nguy mắc bệnh lý tĩnh mạch, người cao tuổi, người có tiền sử tắc mạch, nước nặng IV PHÒNG NGỪA NHIỄM TOAN CETON Nhiễm toan ceton người đái tháo đường ngăn ngừa cách 14 giáo dục cho người bệnh kiến thức cần thiết chăm sóc thày thuốc Ngƣời bệnh  Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu ceton nước tiểu  Liên hệ với thày thuốc có mắc thêm bệnh khác, xuất triệu chứng bất thường buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy nồng độ glucose máu cao, ceton nước tiểu dai dẳng… Đây dấu hiệu báo trước khả nhiễm toan ceton  Không tự ý giảm liều tiêm insulin, tự ý bỏ thuốc mắc bệnh khác Thầy thuốc  Thơng báo cho người bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát triệu chứng dấu hiệu nguy hiểm cần khám bệnh  Khi thăm khám phải tỉ mỉ để phát diễn biến bất thường bệnh Phân loại người bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS TS Trần Hữu Dàng; PGS.TS Nguyễn Hải Thủy: Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa NXB ĐH HUẾ 2008; tr 391 George S Eisenbath; Kenneth S Polonsky; JohnB Buse: Type Diabetes Mellitus; Williams Textbook of Endocrinology - Edition 11(2008); p 1407- 1411 M.Arthur Charles Typ2 diabetes mellitus Manual of Endocrinology and Metabolism Nornan Lavin Third edition Lippicott Williams and Wilkins 2002: p 643-659 Philip E Cryer: Glucose Homeostasis and Hypoglycemia; Williams Textbook of Endocrinology - Edition 11(2008); p 1503-1533 Saul Gennuth, MD: Therapy for Diabetes Mellitus and related Disorders; 2004 Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State in Adults; p: 87-99 16 ... 11 Những vấn đề đặc biệt khác 13 IV PHÒNG NGỪA NHIỄM TOAN CETON 14 Ngƣời bệnh 14 Th? ?y thuốc 15 NHIỄM TOAN CETON - HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƢỜNG I ĐẠI CƢƠNG  Nhiễm toan ceton (NTC)... mmol/kg cân nặng; Y? ??u tố thuận lợi Nhiễm toan ceton x? ?y không rõ nguyên nhân khởi phát Bệnh nhân đái tháo đường typ bị nhiễm toan ceton ngừng insulin đột ngột, dùng insulin có thêm số y? ??u tố thuận... Hiện đo acid beta hydroxybutyric máu, bảng sau cho th? ?y thay đổi nồng độ acid betahydroxybutyric liên quan với tình trạng nhiễm toan ceton Nồng độ (mmol/l) acid beta hydroxybutyric < 0,6 máu Đánh