Nhiễm toan lactic trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH - BỘ Y TẾ LÊ TRẦN THẾ GIA NHIỄM TOAN LACTIC TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP Ngành: NỘI KHOA Mã số: 60720140 Luận văn Thạc sĩ Y học NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn “Nhiễm toan lactic bệnh nhân đái tháo đường týp 2” luận văn riêng Các số liệu, kết điều tra luận văn trung thực, xác chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Lê Trần Thế Gia LỜI CÁM ƠN Tôi xin gửi lời cám ơn đến PGS TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo, người trực tiếp hướng dẫn tận tình giúp đỡ tơi suốt thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn nhà trường Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu – Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn đến anh/chị đồng nghiệp Bệnh viện Nguyễn Tri Phương phối hợp giúp đỡ công tác thu thập số liệu Đặc biệt xin gửi lời cám ơn chân thành đến cha mẹ, vợ em trai động viên ủng hộ mặt tinh thần trình thực luận văn MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường 1.2 Nhiễm toan lactic 11 1.3 Nhiễm toan lactic bệnh nhân đái tháo đường týp 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu .24 2.3 Phân tích số liệu 36 2.4 Vấn đề y đức 37 CHƢƠNG 3: PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.4 Điều trị 42 3.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm toan lactic nặng bệnh nhân đái tháo đường týp .43 3.6 Các yếu tố liên quan đến tăng lactate máu sau 24 bệnh nhân đái tháo đường týp .48 3.7 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân đái tháo đường týp nhiễm toan lactic .54 3.8 Đặc điểm nhiễm toan lactic bệnh nhân đái tháo đường týp sử dụng metformin 61 3.9 Phân tích hồi qui Logistic đa biến yếu tố liên quan đến nhiễm toan lactic nặng, tăng lactate sau 24 tử vong 64 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 67 4.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 68 4.3 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 70 4.4 Điều trị 70 4.5 Các yếu tố liên quan đến nhiễm toan lactic nặng, tăng lactate sau 24 tử vong bệnh nhân đái tháo đường týp 71 4.6 Các yếu tố liên quan đến nhiễm toan lactic nặng, tăng lactate sau 24 tử vong bệnh nhân đái tháo đường týp sử dụng metformin .77 HẠN CHẾ CỦA LUẬN VĂN .81 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ .84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR Urine albumin to creatinin ratio Tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ AER Urinary albumin excretion rate Tỷ lệ tiết albumin nước tiểu AG Anion Gap Khoảng trống anion BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ IDF International Diabetes Federation Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes Bệnh thận: Cải thiện kết toàn cầu MALA Metformin associated Lactic acidosis Nhiễm toan lactic liên quan đến Metformin UGDP University Group Diabetes Program Chương trình Đái tháo đường nhóm trường Đại học DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang 1.1 Nguyên nhân tăng lactate máu 14 1.2 Nghiên cứu nhiễm toan lactic bệnh nhân đái tháo đường týp 22 2.1 Định nghĩa biến số chung 26 2.2 Định nghĩa biến tiền 27 2.3 Phân loại bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 29 2.4 Định nghĩa biến số bệnh lý cấp tính 30 2.5 Phân loại tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 31 2.6 Định nghĩa biến số thuốc điều trị đái tháo đường 32 2.7 Định nghĩa biến số khí máu 32 2.8 Định nghĩa biến số cận lâm sàng 34 2.9 Định nghĩa biến điều trị 35 2.10 Định nghĩa biến kết cục 35 3.1 Các đặc điểm giới tính, tuổi, BMI đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Thời gian phát bệnh đái tháo đường týp 39 3.3 Đặc điểm tiền đối tượng nghiên cứu 39 3.4 Đặc điểm bệnh lý cấp tính đối tượng nghiên cứu 40 3.5 Đặc điểm thuốc điều trị đái tháo đường 41 3.6 Đặc điểm khí máu đối tượng nghiên cứu 41 3.7 Đặc điểm sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu 42 3.8 Các phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu 42 3.9 Liên quan giới tính nhiễm toan lactic nặng 43 3.10 Liên quan nhóm BMI nhiễm toan lactic nặng 43 3.11 Liên quan nhóm tuổi nhiễm toan lactic nặng 44 3.12 Liên quan tuổi, BMI nhiễm toan lactic nặng 44 3.13 Liên quan tiền nhiễm toan lactic nặng 45 3.14 Liên quan bệnh lý cấp tính nhiễm toan lactic nặng 46 3.15 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường khác 47 metformin nhiễm toan lactic nặng 3.16 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường không rõ thành phần 47 nhiễm toan lactic nặng 3.17 Liên quan kết cận lâm sàng nhiễm toan lactic nặng 48 3.18 Liên quan giới tính tăng lactate sau 24 49 3.19 Liên quan nhóm BMI tăng lactate sau 24 49 3.20 Liên quan nhóm tuổi tăng lactate sau 24 50 3.21 Liên quan tuổi, BMI tăng lactate sau 24 50 3.22 Liên quan tiền tăng lactate sau 24 51 3.23 Liên quan bệnh lý cấp tính tăng lactate sau 24 52 3.24 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường khác 53 metformin tăng lactate sau 24 3.25 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường không rõ thành phần 53 tăng lactate sau 24 3.26 Liên quan kết cận lâm sàng tăng lactate sau 24 54 3.27 Liên quan giới tính tỷ lệ tử vong 54 3.28 Liên quan nhóm BMI tỷ lệ tử vong 55 3.29 Liên quan nhóm tuổi tỷ lệ tử vong 55 3.30 Liên quan tuổi, BMI tỷ lệ tử vong 56 3.31 Liên quan tiền tỷ lệ tử vong 56 3.32 Liên quan bệnh lý cấp tính tỷ lệ tử vong 57 3.33 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường khác 58 metformin tỷ lệ tử vong 3.34 Liên quan thuốc điều trị đái tháo đường không rõ thành phần 59 tỷ lệ tử vong 3.35 Liên quan kết khí máu tỷ lệ tử vong 59 3.36 Liên quan kết cận lâm sàng tỷ lệ tử vong 60 3.37 Các yếu tố khác biệt nhóm bệnh nhân khơng sử 61 dụng metformin nhóm bệnh nhân sử dụng metformin 3.38 Liên quan metformin tăng lactate sau 24 giờ, nhiễm toan 62 lactic nặng tỷ lệ tử vong 3.39 Các yếu tố liên quan đến nhiễm toan lactic nặng, tăng lactate sau 63 24 tỷ lệ tử vong bệnh nhân sử dụng metformin 3.40 Mơ hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan 65 nhiễm toan lactic nặng với số yếu tố 3.41 Mơ hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan tăng 65 lactate sau 24 với số yếu tố 3.42 Mơ hình hồi quy logistic đa biến phân tích mối liên quan tử 66 vong với số yếu tố DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Điều trị khởi đầu bệnh nhân đái tháo đường týp theo 10 hướng dẫn hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA năm 2017 Sơ đồ 1.2 Điều trị kết hợp bệnh nhân đái tháo đường týp theo 11 hướng dẫn hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA năm 2017 Hình 1.1 Chu trình sản sinh lactate 12 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.1 Tiền đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giai đoạn bệnh thận mạn 39 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh lý cấp tính 40 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 Tỷ lệ suy tim cấp nhồi máu tim cấp nhóm sử dụng metformin thấp so với nhóm khơng sử dụng metformin Tỷ lệ suy tim cấp nhóm sử dụng metformin 26,5% cịn nhóm khơng sử dụng metformin 28,8%; tỷ lệ nhồi máu tim nhóm 6,1% 7,7%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p>0,05 Trong nghiên cứu đoàn hệ Willemijn L Eppenga năm 2014 [50] cho thấy tỷ lệ suy tim nhóm đối tượng có sử dụng metformin 3,9%, nhóm khơng sử dụng metformin 8,3% Cịn nghiên cứu đoàn hệ Keren Doenyas-Barak từ năm 2011 đến 2013 Trung tâm Y tế Assaf Harofeh [12] cho thấy tỷ lệ nhồi máu tim cấp nhóm sử dụng metformin 34,1% cao so với 29,7% nhóm khơng sử dụng metformin Sỡ dĩ tỷ lệ nhồi máu tim nhóm sử dụng metformin nghiên cứu Keren Doenyas-Barak cao so với nhóm khơng sử dụng metformin nghiên cứu nhóm không sử dụng metformin bao gồm đối tượng khơng có bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu tơi, bệnh nhân sử dụng metformin có pH máu trung bình 7,24 ± 0,11 cao so với pH máu bệnh không sử dụng metformin 7,20 ± 0,17; nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,195 Đồng thời với pH máu cao lactate nhóm sử dụng metformin thấp 6,4 mmol/L so với nhóm cịn lại 7,6 mmol/L, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p=0,117 Trong nghiên cứu Keren Doenyas-Barak [12] lactate trung bình nhóm sử dụng không sử dụng metformin 12,7 mmol/L pH máu nhóm sử dụng metformin 7,06; thấp so với pH máu nhóm khơng sử dụng metformin 7,1 Tỷ lệ người nhiễm toan lactic nặng nhóm sử dụng metformin cao nhóm không sử dụng metformin (tỷ lệ 42,9% 26,9%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,093 Tuy nhiên, tỷ lệ tăng lactate sau 24 nhóm sử dụng metformin 10,2%, thấp so với bệnh nhân không sử dụng metformin 17,3% Trong nghiên cứu Jean-Daniel Lalau Jean-Michel Race Bệnh viện Đại học Amiens - Picardie – sở SUD (Pháp) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 [21], nồng độ lactate máu bệnh nhân sử dụng metformin cao gấp lần so với người không sử dụng metformin Họ cho ban đầu lactate máu tăng cao tích lũy metformin Nhưng lactate máu tăng cao gây tình trạng nhiễm toan đơn giản tình trạng bệnh nặng bệnh nhân, lactate máu tăng cao tổn thương mơ thể Mặc khác metformin có tác dụng mạch máu ngoại biên, nhóm sử dụng metformin có tỷ lệ suy tim cấp nhồi máu tim cấp thấp so với nhóm khơng sử dụng metformin, làm cải thiện đáng kể chức đồng thời làm tăng huyết áp động mạch trung bình cuối cải thiện tỷ lệ tử vong Điều trái ngược với phenformin, chứng minh làm giảm cung lượng tim tăng áp lực cuối tâm thu thất trái Tuy nhiên nghiên cứu này, tỷ lệ tăng lactate sau 24 nhóm sử dụng khơng sử dụng metformin khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,302 Tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng metformin thấp nhóm khơng sử dụng metformin; tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng metformin 28,6% nhóm khơng sử dụng metformin 38,5%, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,293 Theo nghiên cứu Keren Doenyas-Barak [12] tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng metformin 56,8% tỷ lệ tử vong nhóm khơng sử dụng metformin 88,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê p0,05 Chỉ có bệnh nhân đái tháo đường sử dụng metformin nghiên cứu có độ lọc cầu thận ước tính