điều trị sốt xuất huyết dengue nặng và sốt rét nặng

ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Bệnh nhân Sốt xuất huyết (SXH) Dengue tử vong sốc kéo dài, xuất huyết ạt (thường xuất huyết tiêu hoá), suy hô hấp, SXH dạng não, suy gan Đánh giá biến chứng nặng điều trò tích cực cưú sống bệnh nhân, giảm tỉ lệ tử vong SXH I SỐC KÉO DÀI TRONG SXH: Nguyên nhân:  Phát trễ sốc tiền sốc để bệnh nhân diễn tiến qua giai đoạn sốc sâu đến sốc không phục hồi  Điều trò sốc SXH không phác đồ, không sử dụng loại dòch thích hợp, liều lượng dòch truyền không  Không theo dõi sát bệnh nhân để tái sốc nhiều lần Hậu sốc kéo dài: Bệnh nhân bò sốc kéo dài tiến triển sang giai đoạn bất bù gây tổn thương đa quan dẫn đến suy hô hấp, rối loạn đông máu trầm trọng gây xuất huyết ạt đặt biệt xuất huyết tiêu hoá (XHTH), toan chuyển hoá cuối dẫn đến tử vong không điều trò tích cực Đánh giá bệnh nhân sốc kéo dài: 2.1 Xem xét:  Ngày bệnh, ngày vào sốc ?  Độ nặng vào sốc (độ III, IV) ?  Quá trình điều trò: Thời gian sốc, tái sốc, có XHTH, có run tiêm truyền?  Dòch truyền: - Lượng dòch trung bình ml/kg/ 24 - Loại dòch (điện giải, cao phân tử (CPT), máu)  Nước tiểu ?  Thay đổi giá trò Hct, tiểu cầu trình điều trò? 2.2 Đánh giá lâm sàng:  Tri giác: Trẻ tỉnh táo, hay bứt rứt, li bì , hôn mê?  Tình trạng hô hấp: Đếm nhòp thở, có khó thở, suy hô hấp, ran phổi không?  Tuần hoàn: Mạch; HA; tónh mạch cổ nổi; dấu hiệu giảm tưới máu mô da, thời gian hồi phục màu da?  Bụng có căng? Gan to ? 2.3 Các xét nghiệm cần làm:  Hct, ion đồ, khí máu, SaO2, đường huyết, chức đông máu; chức gan, thận  XQ tim phổi, Echo bụng Xử trí: 3.1 Điều trò suy hô hấp  Thở oxygen ẩm qua nasal cannula với lưu lượng - L / phút  Nếu thất bại với oxygen : Tím tái SaO2 < 90 %; thở nhanh, thở co kéo hô hấp phụ  Thở N-CPAP  Tím tái, thở hước không hiệu  Đặt nội khí quản giúp thở 3.2 Đánh giá - Xử trí tình trạng sốc Đo áp lực tónh mạch trung ương (CVP) giúp hùng dẫn điều trò sốc kéo dài SỐC KÉO DÀI CVP  < cm H2 O Thiếu dòch Truyền dòch CPT, máu KHÔNG ĐO ĐƯC CVP - 12 cm H2O Dấu hiệu tải? (-) >10 cm H2O Dư dòch (Quá tải) (+) Test dòch truyền Lưu đồ xử trí sốc kéo dài SXH Dengue Ngưng dòch, Dopamine ± Dobutamine Đánh giá lâm sàng & đo CVP TTM Dextran 40, 70 ml / kg / 30 ph Sau 15 phút đánh giá lại Cải thiện lâm sàng thay đổi mức CVP * Cải thiện lâm sàng * Không dấu tải *  CVP < 2cm H2O Tiếp tục TTM CPT * Không dấu tải *  CVP – cm H2O Tiếp tục TTM CPT với tốc độ chậm * Không cải thiện lâm sàng * Có dấu tải *  CVP > cm H2O * Ngưng TTM CPT * TTM Dopamine  Dobutamine TTM: Truyền tónh mạch;  CVP: Tăng mức CVP Test dòch truyền áp dụng qui luật –  CVP < cm H2O lâm sàng không dấu hiệu tải: - Truyền dòch CPT (Dextran 40, 70) tốc độ 5- 10 ml/kg/giờ Theo dõi sát dấu hiệu lâm sàng, CVP 15- 30 phút - Xem xét truyền máu ca có XHTH nặng  CVP: - 10 cm H2O lâm sàng dấu hiệu tải: Test dòch truyền: Dextran 40, 70: ml / kg / 30 phút  Đánh giá tình trạng huyết động học, dấu hiệu tải, kiểm tra lại CVP sau 15 phút Áp dụng qui luật - nếu: - Lâm sàng cải thiện, không dấu tải, CVP tăng ( PCVP ) < cm H2O  Tiếp tục dòch truyền - Lâm sàng không cải thiện, có dấu hiệu tải, CVP tăng ( PCVP) > cm H2O  Ngưng dòch truyền, cho Dopamine ± Dobutamine - Nếu CVP tăng ( PCVP) từ - cm H2O, lâm sàng dấu hiệu tải tiếp tục truyền dòch với tốc độ chậm  CVP > 10 cm H2O lâm sàng thường kèm theo có dấu hiệu tải: Ngưng dòch truyền, dùng thuốc vận mạch Dopamine ± Dobutamine  Trong trường hợp không đo CVP: Phải đánh giá lâm sàng xem bệnh nhân có dấu hiệu tải hay không? - Nếu bệnh nhân có dấu hiệu tải: Ngưng dòch truyền, cho Dopamine ± Dobutamine - Nếu bệnh nhân dấu hiệu tải: Truyền dòch CPT Dextran 40, 70: ml / kg / 30 phút, theo dõi sát bệnh nhân 15- 30 ph 3.3 Xử trí xuất huyết: Sốc kéo dài  Đông máu nội mạch lan tỏa (ĐMNMLT) nặng  XHTH trầm trọng  Chỉ đònh truyền máu, truyền tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh (Xem phác đồ XHTH ) 3.4 Xử trí toan chuyển hóa máu rối loạn điện giải:  Triệu chứng toan chuyển hóa máu: - Thở nhanh, sâu - Khí máu: pH < 7,2; HCO3- < 15 mmol/ l Liều lượng: Natri Bicarbonate 7,5% (1ml # 1mEq) -2 mEq / kg / liều TM chậm  Lưu ý: - Toan chuyển hoá luôn có bệnh nhân sốc kéo dài, điều trò tốt sốc cải thiện tình trạng toan máu - Dùng Natri Bicarbonate bệnh nhân suy hô hấp nặng chưa thông khí tốt nguy hiểm gây ứ khí CO2 H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2 Biện pháp hạn chế sốc kéo dài SXH: 4.1 Phát sốc sớm: Giáo dục bà mẹ, nhân viên y tế sở nhận biết sớm SXH phát dấu hiệu chuyển độ SXH để đưa trẻ đến bệnh viện kòp thời 4.2 Điều trò phác đồ điều trò SXH :  Điều trò bệnh nhân theo phác đồ Tổ chức y tế giới (TCYTTG)  Chỉ đònh dùng dung dòch cao phân tử (CPT), truyền máu kòp thời, đònh, liều lượng  Trang bò đầy đủ phương tiện điều trò sốc SXH : máy quay Hct, dung dòch CPT, catheter đo CVP 4.3 Theo dõi sát bệnh nhân sốc SXH:  Tổ chức khoa phòng, phân công tiếp nhận, điều trò bệnh nhân hợp lý  Có đủ lực lượng Bác só, điều dưỡng huấn luyện thành thạo điều trò SXH  Theo dõi sát thời điểm diễn tiến bệnh để có hướng xử trí kòp thời tránh tái sốc dẫn đến sốc kéo dài II SXH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ: SXH có biến chứng XHTH chiếm tỉ lệ khoảng 10% bệnh nhân SXH, XHTH biến chứng sốc kéo dài, toan chuyển hoáù và/ suy gan nặng SXH, thường nguyên nhân trực tiếp gây tử vong Chẩn đoán: Bệnh nhân SXH lúc đầu xuất huyết tiềm ẩn thường than đau bụng, bụng chướng, niêm nhợt, tim nhanh, Hct giảm cải thiện lâm sàng Do bệnh nhân SXH truyền dòch đầy đủ theo phác đồ lâm sàng không ổn đònh phải nghó đến nguyên nhân xuất huyết nội mà thường XHTH XHTH rõ bệnh nhân ói máu, tiêu máu Đánh giá bệnh nhân:  Tình trạng huyết động học: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim, phổi, báng bụng  Mức độ XHTH: Bệnh nhân ói máu, hay tiêu máu; lượng máu ói, tiêu  Lượng dòch, loại dòch tiêm truyền cho bệnh nhân Các xét nghiệm cần làm: Kiểm tra Hct, đếm tiểu cầu, chức đông máu toàn Xử trí: Bệnh nhân cần bồi hoàn thể tích đầy đủ, điều chỉnh toan chuyển hoá, cung cấp oxygen, đònh truyền máu, truyền tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông lạnh kòp thời 4.1 Bồi hoàn thể tích tuần hoàn đầy đủ cho bệnh nhân: Tiêm truyền tónh mạch dung dòch điện giải, cao phân tử theo phác đồ (Xin xem phác đồ điều trò SXH) 4.2 Chỉ đònh truyền máu:  Khi bệnh nhân XHTH ạt  Hct giảm < 30%  Hct giảm nhanh mà lâm sàng không ổn đònh- bệnh nhân sốc dù bù đủ dòch  Liều lượng: Truyền máu tươi nhóm 10- 20 ml/kg/lần Tốc độ truyền máu tùy theo tình trạng lâm sàng bệnh nhân Phải theo dõi sát bệnh nhân để tránh nguy tải truyền máu 4.3 Chỉ đònh truyền tiểu cầu huyết tương tươi đông lạnh: a) Truyền tiểu cầu: Chỉ đònh truyền tiểu cầu tiểu cầu giảm < 50.000/ mm3 bệnh nhân XHTH mà không kiểm soát truyền máu tươi toàn phần Liều lượng: Tiểu cầu đậm đặc 10-20 ml/kg / lần, truyền nhanh vòng b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh: Chỉ đònh bệnh nhân có ĐMNMLT nặng gây XHTH ạt Liều lượng: Huyết tương tươi đông lạnh 10- 20 ml / kg/ lần Một số điểm cần lưu ý:  Rất khó khăn nhận biết đánh giá xác xuất huyết nội có XHTH bệnh nhân SXH có tình trạng cô đặc máu  Đặt sonde dày gây chấn thương xuất huyết niêm mạc mũi dày nên đặt cho trường hợp xuất huyết dày ạt cần theo dõi sát lượng máu mất, để giải áp dày XHTH gây căng cứng bụng suy hô hấp cho bệnh nhân Trong trường hợp cần đặt sonde dày nên đặt qua đường miệng  Rửa dày nước muối sinh lý dùng thuốc antacid (Phosphalugel, Maalox ), thuốc Anti-H2 (Ranitidin, Cimetidin ) hiệu điều trò XHTH SXH không nên dùng  Khi bệnh nhân SXH có XHTH giai đoạn tái hấp thu Hct giảm thấp lâm sàng ổn đònh không cần truyền máu III SXH CÓ BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP: Nguyên nhân suy hô hấp SXH:  Quá tải dòch: Do truyền dòch lượng nhiều, đặc biệt nhiều cao phân tử, truyền dòch tốc độ nhanh Quá tải dòch thường xảy giai đoạn tái hấp thu dòch dẫn đến phù phổi cấp  Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): Hậu tổn thương phổi sốc kéo dài  Tràn dòch màng phổi, màng bụng nhiều gây chèn ép khoang màng phổi, giảm cử động hoành  Toan chuyển hóa  Tổn thương hệ thần kinh trung ương, ức chế hoạt động trung tâm điều hòa hô hấp bệnh nhân SXH dạng não Đánh giá bệnh nhân SXH suy hô hấp: 2.1 Đánh giá lâm sàng:  Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, hay bứt rứt, hay hôn mê ?  Mức độ suy hô hấp: - Đếm nhòp thở; xem bệnh nhân có thở gắng sức, tím tái; đo SaO2 - Nghe phổi: Xem mức độ tràn dòch màng phổi, ran phổi - Khám xem mức độ tràn dòch màng bụng: Bụng có tràn dòch nhiều căng cứng không?  Đánh giá tình trạng huyết động học: Bệnh nhân có sốc?; CVP, Hct? 2.2 Xét nghiệm cần làm:  Khí máu: Đánh giá tình trạng oxy máu rối loạn thăng kiềm toan  Xquang phổi  Siêu âm ngực, bụng Xử trí: 3.1 Thở oxygen:  Chỉ đònh: - Sốc kéo dài - Suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái  Phương pháp: Thở oxygen qua sonde hai mũi (Nasal cannula) với lưu lượng: 16 L/ ph, cho nồng độ FiO2 = 30-40% Một số trường hợp bệnh nhân bò chảy máu mũi nhét mèche mũi hai bên cho thở oxygen qua mask (có túi dự trữ) với lưu lượng 68 L/ ph, cho FiO2 = 40 - 60%  Thất bại với oxygen: Khi thở oxygen L/ph mà trẻ còn: - Tím tái, SaO2 < 90% - Thở nhanh, co kéo hô hấp phụ Khi thất bại với oxygen cho thở oxygen qua mask với túi dự trữ (FiO2 = 60100%), CPAP qua mũi Trong trường hợp tải nên chọn CPAP 3.2 Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP):  Chỉ đònh: - Quá tải, doạ phù phổi, phù phổi cấp - Thất bại với oxygen qua cannula  Chọn lưạ FiO2 áp lực CPAP ban đầu: - FiO2 100% sau giảm dần để SaO2 = 92-96%  Theo dõi: Theo dõi lâm sàng SaO2 để tăng / giảm FiO2 áp lực CPAP cho phù hợp, tốt FiO2 < 60% áp lực CPAP 4-6 cm H2O Tuy nhiên trường hợp nặng tăng FiO2 lên 60 - 100% bệnh nhân có đáp ứng  Thất bại với CPAP: Với FiO2 100% áp lực > 10 cm H2O mà bệnh nhân tím tái SaO2 < 90% Nếu: - Bụng căng cứng dòch ổ bụng, dòch màng phổi nhiều (trên XQuang, siêu âm): Chọc dò màng bụng màng phổi để giải áp tiếp tục thở NCPAP - Tràn dòch màng bụng, màng phổi không nhiều: Đặt nội khí quản giúp thở Lưu ý: Chọc dò màng bụng, màng phổi SXH dễ gây tai biến chảy máu nên hạn chế dùng số trường hợp bệnh nhân thất bại với thở oxygen qua cannula NCPAP (SaO2 < 90%) vàø bụng căng cứng, lượng dòch ổ bụng, dòch màng phổi nhiều 3.3 Đặt nội khí quản (NKQ) giúp thở:  Chỉ đònh: -Thất bại với NCPAP - Bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu  Đặt nội khí quản: - Nên cho diazepam( 0,25 mg/kg TM) + Vecuronium ( 0,1 mg/kg TM) trước đặt - Nên đặt NKQ qua đường miệng để tránh tai biến chảy máu mũi đặt qua mũi  Cho bệnh nhân thở máy (Mode thở: Pressure control) bóp bóng giúp thở 3.4 Toan chuyển hóa: Xử trí toan chuyển hoá (xin xem phần sốc kéo dài) Suy hô hấp Oxygen qua canulla ( FiO2 = 40%) Toan chuyển hoá nặng NaHCO3 (TM) NCPAP Thất bại TDMP, TDMB nhiều Chọc hút dòch MB/ MP Đặt NKQ giúp thở Ngưng thở không hiệu  TDMP: Tràn dòch màng phổi  TDMB: Tràn dòch màng bụng  NKQ: Nội khí quản Lưu đồ xử trí suy hô hấp SXH thở IV SXH CÓ BIẾN CHỨNG QUÁ TẢI (OVERLOAD): Nguyên nhân tải:  Do truyền dòch nhiều không phác đồ, đặc biệt dùng nhiều dung dòch CPT  Truyền dòch tốc độ nhanh gây tải  Một số trường hợp sốc sâu, sốc kéo dài phải truyền nhiều dòch (trong có nhiều CPT, máu) có tượng tải tái hấp thu giai đoạn hồi phục Bệnh nhân có bệnh lý tim, phổi, thận kèm theo SXH có nguy cao bò tải truyền dòch không cẩn thận Đánh giá bệnh nhân tải: 2.1 Đánh giá vào:  Ngày bệnh: Thường tải xảy vào ngày thứ 6, 7, bệnh (Giai đoạn tái hấp thu)  Lượng dòch: Lượng dòch trung bình/kg/ 24 (Thường >120 ml/ kg/ 24 giờ), lượng CPT?  Dấu hiệu lâm sàng: - Bệnh nhân khó thở: Thở nhanh, ì ạch, thở co kéo, tím tái - Phổi: Phế âm giảm nhiều, ran phổi - Bụng căng, tràn dòch màng bụng nhiều - Bệnh nhân sốc không sốc (Mạch nhanh, nảy mạnh, HA tốt) - Đo SaO2 - CVP cao > 10 cm H2O 2.2 Xét nghiệm cần làm: - Kiểm tra Hct: Bình thường giảm - Khí máu có suy hô hấp - XQ phổi; Echo bụng, ngực * Bệnh nhân có tải kèm theo sốc nên đo CVP để hướng dẫn điều trò Xử trí:  Ngưng dòch truyền  Nằm đầu cao, xử trí suy hô hấp (Xem phần xử trí suy hô hấp)  Nếu bệnh nhân tải có: - Huyết động học ổn đònh (không sốc): Nếu: + Bệnh nhân có dấu hiệu phù phổi cấp đe dọa phù phổi cấp: Xử trí phù phổi cấp, đặc biệt quan trọng cho Furosemide 1-2mg/kg TMC, lập lại 15 phút cần + Bệnh nhân dấu hiệu đe dọa phù phổi cấp: Dùng Furosemide 0,5 -1 mg / kg/ lần TB uống - Quá tải kèm theo sốc: Đo CVP dùng thuốc vận mạch Dopamine  Dobutamine Đây sốc tim tải tuần hoàn nên xem xét dùng thêm Furosemide TB, TM Phòng ngừa:  Chỉ đònh truyền dòch đúng, điều trò theo phác đồ tránh sốc kéo dài  Chỉ đònh dùng liều lượng CPT tránh lạm dụng truyền nhiều dung dòch CPT Theo dõi sát bệnh nhân, bảo đảm tốc độ dòch truyền, đặc biệt trường hợp có bệnh lý tim, phổi, thận kèm theo LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SXH QUÁ TẢI Ngưng dòch, nằm đầu cao SXH QUÁ TẢI Dấu hiệu phù phổi cấp dọa phù phổi cấp(*)?  Thở NCPAP  Furosemide 1-2mg/kg TM  Risordan 0,005g ngậm lưỡi  TTM Dopamine+ Dobutamine Sốc ? Có  Thở oxy  TTM Dopamine± Dobutamine K Không Furosemide 0,5-1 mg/kg TM, TB (*) Dấu hiệu phù phổi cấp doạ phù phổi cấp: Bệnh nhân hốt hoảng, khó thở, ho khạc bọt hồng, ran phổi nhiều, tónh mạch cổ nổi/ 45◦, mạch nhanh, HA bình thường kẹp, tụt V SXH DẠNG NÃO (DENGUE ENCEPHALOPATHY): SXH dạng não thể lâm sàng nặng SXH, ngày báo cáo nhiều gây tử vong cho bệnh nhân không chẩn đoán xử trí Nguyên nhân SXH dạng não:  Phù não, xuất huyết não, thiếu máu nuôi não  Suy gan  Hạ natri máu  Toan chuyển hoá  Tổn thương não virus Dengue xâm nhập trực tiếp hệ thần kinh gây Chẩn đoán SXH dạng não: SXH dạng não xảy bệnh nhân SXH có sốc không sốc, bệnh nhân tái nhiễm sơ nhiễm virus Dengue Bệnh nhân SXH dạng não có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán SXH theo TCYTTG có biểu đau đầu, ói mửa, rối loạn tri giác lừ đừ, lú lẫn, la hét, hôn mê; có dấu hiệu thần kinh co giật, liệt nửa người, liệt tứ chi, dấu hiệu Babinski dương tính Xét nghiệm dòch não tủy (DNT): Nồng độ protein, glucose, tế bào giới hạn bình thường Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH dạng não: Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng SXH và:  Rối loạn tri giác  Dấu hiệu thần kinh bất thường  DNT bình thường Xét nghiệm cần làm: Ngoài xét nghiệm để chẩn đoán xác đònh SXH cần làm thêm:  Chức gan: Thường có tăng cao bất thường men gan: AST, ALT; Bilirubin tăng, tỉ lệ Prothrombin giảm  Chức đông máu toàn  Đường huyết, ion đồ, khí máu  Chọc dò tủy sống: Gởi DNT thử: - Sinh hóa, tế bào - PCR tìm RNA virus Dengue, tìm kháng thể IgM chống virus Dengue viêm não Nhật Bản  Siêu âm não xuyên thóp trẻ nhỏ Xử trí: Xử trí SXH dạng não chủ yếu điều trò theo phác đồ điều trò SXH, săn sóc bệnh nhân hôn mê  Đưa bệnh nhân khỏi sốc nhanh tốt, ổn đònh huyết động học; truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh có xuất huyết nặng  Xử trí tình trạng suy hô hấp, bảo đảm cung cấp đầy đủ oxygen cho não mô  Điều chỉnh rối loạn thăng kiềm toan, rối loạn điện giải, hạ đường huyết VI SXH BIẾN CHỨNG VIÊM GAN TỐI CẤP ( FULMINANT HEPATITIS): Viêm gan tối cấp (VGTC) SXH báo cáo từ nhiều năm gây suy gan cấp nguyên nhân qua trọng dẫn đến SXH dạng não Suy gan trực tiếp dẫn đến xuất huyết trầm trọng gián tiếp làm tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa nặng Các yếu tố dẫn đến VGTC SXH:  Virus Dengue xâm nhập trực tiếp gây hoại tử lan toả tế bào gan  Sốc kéo dài xuất huyết dẫn đến thiếu máu nuôi, hoại tử gan, thận  Hội chứng Reye  Ngộ độc thuốc: paracetamol, salicylates, thuốc chống nôn  Bệnh gan có sẵn trước viêm gan, bệnh lý hemoglobin Chẩn đoán VGTC SXH:  Bệnh nhân SXH có rối loạn tri giác ( SXH dạng não), có vàng da  Xét nghiệm chức gan: - Các men gan AST, ALT tăng cao bất thường - Thời gian Prothrombin kéo dài - Bilirubin tăng cao, bình thường  Đường huyết giảm  Tử thiết mẫu gan: Giải phẫu bệnh cho thấy hoại tử lan toả tế bào gan, xuất thể Councilman, thoái hoá mỡ gan Hoá miễn dòch mô PCR in situ phát antigen, RNA virus Dengue tế bào gan tế bào Kupffer Xử trí:  Truyền dòch, truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh đầy đủ theo phác đồ điều trò SXH để trì tưới máu mô cung cấp đầy đủ oxygen cho mô  Duy trì đường huyết bình thường dung dòch chứa glucose  Cho vitamin K1 (TM) mg/ kg/ ngày x ngày Một số tác giả sử phương pháp thay máu (Exchange blood transfusion) thấy có kết khả quan Phòng ngừa:  Tránh dùng thuốc gây độc cho gan bệnh nhân SXH, phải dùng paracetamol liều lượng  Điều trò tốt sốc SXH tránh để sốc kéo dài xuất huyết trầm trọng gây tổn thương gan SỐT RÉT NẶNG I ĐẠI CƯƠNG: Sốt rét (SR) nặng thường Plasmodium falciparum gây II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Có đến sống vùng dòch tễ sốt rét  Tiền thân gia đình bò sốt rét  Ngày sốt, sốt liên tục hay sốt  Co giật, lượng nước tiểu, tiểu đen b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác  Thở nhanh, khó thở  Dấu nước  Dấu hiệu thiếu máu  Màu da niêm mạc, bầm máu  Khám tim phổi, bụng tìm dấu hiệu gan lách to, dấu hiệu màng não c) Cận lâm sàng:  CTM, KSTSR (-) lập lại  Dextrostix, đường huyết, ion đồ, chức gan thận  TPTNT, Hemoglobin nước tiểu nước tiểu đen, đỏ hay sậm màu  Xquang phổi, khí máu có suy hô hấp  Chức đông máu có rối loạn đông máu  Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt: - Chọc dò tuỷ sống , xét nghiệm chẩn đoán viêm não nhật rối loạn tri giác - Huyết chẩn đoán viêm gan siêu vi vàng da Các thể lâm sàng sốt rét nặng: Ở trẻ em sốt rét nặng thường gặp: sốt rét thể não, thiếu máu nặng, hạ đường huyết, vàng da tiểu huyết sắc tố THỂ LÂM SÀNG Thể não Hạ đường huyết Thiếu máu nặng Vàng da Tiểu huyết sắc tố Suy thận cấp Trụy tim mạch Xuất huyết TRIỆU CHỨNG - Hôn mê kéo dài sau co giật - Hôn mê kèm đường huyết < 45 mg% - Hct  18% - Vàng da niêm + Bilirubine/ máu > mg% - Tiểu đen + Hb niệu (+) - Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ creatinine > mg% - HA hạ hay kẹp, mạch nhanh, tay chân lạnh - Chảy máu mũi, lợi răng, xuất huyết tiêu hóa  Đông Phù phổi cấp hội chứng ARDS máu nội mạch rải rác (DIC) - Thở nhanh, khó thởù, phổi có ran rít, ẩm III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều trò  Tất trường hợp hôn mê nghi ngờ sốt rét kể KSTSR âm tính mà không tìm nguyên nhân khác cần phải điều trò sốt rét  Thuốc kháng sốt rét đường tónh mạch  Điều trò biến chứng Điều trò 2.1 Thuốc kháng sốt rét đường tónh mạch: a) Artesunate:  Liều lượng: Liều 2,4 mg/kg TMC, sau 1,2 mg/kg thứ 12 thứ 24 Sau lập lại liều tiêm Artesunate 1,2 mg/kg ngày lần cho đủ ngày đến bệnh nhân tỉnh  Khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Artesunate viên 50mg liều 4mg/kg/ngày, ngày lần ngày, sau giảm 2mg/kg/ngày cho đủ ngày  Cách pha Artesunate tiêm mạch: Lấy ống dung môi 0,6ml Natribicarbonate 5% pha vào lọ 60mg Artesunate Sau thêm 5,4 ml NaCl 9‰ cho đủ 6ml: 1ml chứa 10 mg Artesunate b) Quinine: trường hợp Artesunate:  Liều công 20 mg/kg pha 10ml/kg dung dòch Dextrose 5% Normal saline truyền vòng Trong trường hợp có nguy tải, sử dụng bơm tiêm với thể tích dòch  Liều trì 10 mg/kg/mỗi pha 10ml/kg dung dòch Dextrose 5% Normal saline truyền vòng 2-4  Nếu kèm suy gan hay suy thận, sau 48 cần giảm liều 1/2-2/3  Khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Quinine sulfate 30mg/kg/ngày, ngày lần cho đủ ngày 2.2 Điều trò triệu chứng biến chứng: a) Điều trò co giật:  Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC b) Suy hô hấp  Thở oxy  Đặt nội khí quản giúp thở c) Thiếu máu:  Khi Hct < 20% có đònh truyền máu, tốt hồng cầu lắng 10ml/kg, sẵn hồng cầu lắng truyền máu toàn phần 10-20 ml/kg  Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ suy tim, tải: truyền máu toàn phần phải bỏ phần huyết tương, truyền tốc độ chậm, cho Furosemide 1mg/kg TMC trước truyền máu d) Hạ đường huyết:  Tất trường hợp sốt rét kèm rối loạn tri giác đặc biệt gồng não, đặc biệt trẻ tuổi phải nghó đến nguyên nhân hạ đường huyết thử Dextrostix  Glucose 30% 1-2 ml/kg TM chậm, sau truyền trì glucose 510% e) Rối loạn nước, điện giải toan kiềm:  Điều trò nước rối loạn điện giải có  Ở bệnh nhân sốt rét nặng truyền nhiều dòch dễ gây phù phổi, phù não, trái lại truyền thiếu dòch dễ gây suy thận Để tránh biến chứng cần theo dõi huyết áp, ran phổi, gallop, dấu hiệu tónh mạch cổ nổi, lượng nước tiểu Trẻ sốt rét thể não cần hạn chế dòch nhập 2/3 nhu cầu  Chỉ bù Bicarbonate trường hợp toan chuyển hóa nặng pH < 7.1 HCO3- < mEq/l Liều Bicarbonate 7,5% 1ml/kg TMC f) Sốt rét thể não:  Tất trường hợp sốt rét có rối loạn tri giác từ nhẹ (vật vã hay lừ đừ) đến nặng (co giật, hôn mê) cần điều trò sốt rét thể não sau loại trừ nguyên nhân hạ đường huyết viêm não màng não  Lượng dòch 2/3 nhu cầu điều chỉnh rối loạn nước điện giải có  Dinh dưỡng sớm qua sonde dày sữa bột mặn 10%  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: tư thế, xoay trở, hút đàm  Corticoide hiệu g) Tiểu huyết sắc tố:  Có thể mật độ KST cao, độc lực mạnh thiếu men G6PD  Điều trò: Truyền hồng cầu lắng 10ml/kg, trường hợp nghi thiếu men G6PD chọn bòch máu có G6PD bình thường để tránh nguy suy thận thiếu dòch, tất bệnh nhân cần phải đo trì CVP - cm H2O lượng nước tiểu  1ml/kg/h Thuốc kháng sốt rét chọn Artesunate h) Suy thận cấp: Suy thận cấp gặp trẻ em thường suy thận chức hồi phục sau bù dòch Nếu suy thận thận hạn chế dòch, điều chỉnh rối loạn điện giải, lọc thận thẩm phân phúc mạc (xem phác đồ suy thận cấp) i) Trụy tim mạch: Hiếm gặp, sốt rét nhiễm trùng kết hợp  Truyền dung dòch điện giải 20ml/kg đầu, thất bại nên đổi sang dung dòch đại phân tử 10-20 ml/kg/giờ  Cho kháng sinh sau cấy máu: Cephalosporine hệ III tiêm tónh mạch j) Rồi loạn đông máu  Vitamine K1 10 mg TM  Truyền huyết tương tươi đông lạnh (DIC) tiểu cầu (giảm tiểu cầu) k) Hạ nhiệt: Hạ nhiệt Paracetamol dạng uống tọa dược Liều 15 mg/kg/lần, ngày 3-4 lần Ởû trẻ có tiền co giật trước thường sử dụng Phenobarbital 20 mg/kg TB ngừa co giật, không khuyến cáo Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn 48 đầu  Mức độ tri giác, lượng xuất nhập  Hct, đường huyết 3-6 trẻ tỉnh  KSTSR 24 kết ban đầu âm tính  Ure, creatinie, ion đồ ngày trường hợp suy thận Vấn đề Artemisinin có tác dụng tương đương Quinin sốt rét nặng, biến chứng Không có chứng cho truyền máu làm giảm tử vong trẻ bò SR nặng ổn đònh mặt lâm sàng Chưa có chứng cớ cho thấy hiệu corticoides SR thể não Mức độ chứng cớ I Cochrane 1/2000 I Cochrane 1/2000 I Cochrane 1999 [...]... Các thể lâm sàng sốt rét nặng: Ở trẻ em sốt rét nặng thường gặp: sốt rét thể não, thiếu máu nặng, hạ đường huyết, vàng da và tiểu huyết sắc tố THỂ LÂM SÀNG Thể não Hạ đường huyết Thiếu máu nặng Vàng da Tiểu huyết sắc tố Suy thận cấp Trụy tim mạch Xuất huyết TRIỆU CHỨNG - Hôn mê kéo dài trên 1 giờ sau cơn co giật - Hôn mê kèm đường huyết < 45 mg% - Hct  18% - Vàng da niêm + Bilirubine/ máu > 3 mg% -... CƯƠNG: Sốt rét (SR) nặng thường do Plasmodium falciparum gây ra II CHẨN ĐOÁN: 1 Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Có đến hoặc sống trong vùng dòch tễ sốt rét  Tiền căn bản thân và gia đình bò sốt rét  Ngày sốt, sốt liên tục hay sốt cơn  Co giật, lượng nước tiểu, tiểu đen b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác  Thở nhanh, khó thở  Dấu mất nước  Dấu hiệu thiếu máu  Màu da và niêm... ml/kg/giờ và creatinine > 3 mg% - HA hạ hay kẹp, mạch nhanh, tay chân lạnh - Chảy máu mũi, lợi răng, xuất huyết tiêu hóa  Đông Phù phổi cấp hoặc hội chứng ARDS máu nội mạch rải rác (DIC) - Thở nhanh, khó thởù, phổi có ran rít, ẩm III ĐIỀU TRỊ : 1 Nguyên tắc điều trò  Tất cả mọi trường hợp hôn mê nghi ngờ sốt rét kể cả KSTSR âm tính mà không tìm được nguyên nhân khác cần phải điều trò như sốt rét  Thuốc... truyền máu d) Hạ đường huyết:  Tất cả các trường hợp sốt rét kèm rối loạn tri giác đặc biệt gồng mất não, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi phải nghó đến nguyên nhân hạ đường huyết và thử ngay Dextrostix  Glucose 30% 1-2 ml/kg TM chậm, sau đó truyền duy trì glucose 510% e) Rối loạn nước, điện giải và toan kiềm:  Điều trò mất nước và rối loạn điện giải nếu có  Ở bệnh nhân sốt rét nặng truyền quá nhiều dòch... Sinh hóa, tế bào - PCR tìm RNA virus Dengue, tìm kháng thể IgM chống virus Dengue và viêm não Nhật Bản  Siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ 4 Xử trí: Xử trí SXH dạng não chủ yếu là điều trò theo phác đồ điều trò SXH, săn sóc bệnh nhân hôn mê  Đưa bệnh nhân ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt, ổn đònh huyết động học; truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh khi có xuất huyết nặng  Xử trí tình trạng suy hô hấp,... theo dõi huyết áp, ran phổi, gallop, dấu hiệu tónh mạch cổ nổi, lượng nước tiểu Trẻ sốt rét thể não cần hạn chế dòch nhập 2/3 nhu cầu cơ bản  Chỉ bù Bicarbonate trong trường hợp toan chuyển hóa nặng khi pH < 7.1 hoặc HCO3- < 5 mEq/l Liều Bicarbonate 7,5% 1ml/kg TMC f) Sốt rét thể não:  Tất cả những trường hợp sốt rét có rối loạn tri giác từ nhẹ (vật vã hay lừ đừ) đến nặng (co giật, hôn mê) cần điều trò... trò như sốt rét thể não sau khi loại trừ nguyên nhân hạ đường huyết và viêm não màng não  Lượng dòch bằng 2/3 nhu cầu và điều chỉnh các rối loạn nước điện giải nếu có  Dinh dưỡng sớm qua sonde dạ dày bằng sữa và bột mặn 10%  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: tư thế, xoay trở, hút đàm  Corticoide không có hiệu quả g) Tiểu huyết sắc tố:  Có thể do mật độ KST cao, độc lực mạnh hoặc thiếu men G6PD  Điều trò:... cho não và các mô  Điều chỉnh các rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải, hạ đường huyết VI SXH BIẾN CHỨNG VIÊM GAN TỐI CẤP ( FULMINANT HEPATITIS): Viêm gan tối cấp (VGTC) trong SXH đã được báo cáo từ nhiều năm nay gây suy gan cấp và là nguyên nhân qua trọng dẫn đến SXH dạng não Suy gan trực tiếp dẫn đến xuất huyết trầm trọng và gián tiếp làm tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa nặng hơn... hoặc bình thường  Đường huyết giảm  Tử thiết mẫu gan: Giải phẫu bệnh cho thấy hoại tử lan toả tế bào gan, xuất hiện thể Councilman, thoái hoá mỡ ở gan Hoá miễn dòch mô và PCR in situ có thể phát hiện antigen, RNA virus Dengue trong tế bào gan và tế bào Kupffer 3 Xử trí:  Truyền dòch, truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh đầy đủ theo phác đồ điều trò SXH để duy trì tưới máu mô và cung cấp đầy đủ oxygen... đường huyết bình thường bằng dung dòch chứa glucose  Cho vitamin K1 (TM) 1 mg/ kg/ ngày x 3 ngày Một số tác giả đã sử phương pháp thay máu (Exchange blood transfusion) thấy có kết quả khả quan 4 Phòng ngừa:  Tránh dùng các thuốc gây độc cho gan trong bệnh nhân SXH, phải dùng paracetamol đúng liều lượng  Điều trò tốt sốc SXH tránh để sốc kéo dài và xuất huyết trầm trọng gây tổn thương gan SỐT RÉT NẶNG