phác đồ ngoại trú

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN NĂM 2015 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP I II ĐẠI CƢƠNG:  Đái tháo đƣờng rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: Tăng glucose máu; Kết hợp với bất thƣờng chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein; Bệnh gắn liền với xu hƣớng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng - WHO; IDF - 2012, dựa vào tiêu chí: Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0mmol/l (≥ 126mg/dl) Hoặc: Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống Hoặc: HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế- IFCC) Hoặc: Có triệu chứng đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl)  Những điểm cần lƣu ý:  Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống, phải làm hai lần vào hai ngày khác  Có trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán đái tháo đƣờng nhƣng lại có glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng Trƣờng hợp phải ghi rõ chẩn đoán phƣơng pháp Ví dụ ―Đái tháo đƣờng typ 2- Phƣơng pháp tăng glucose máu đƣờng uống‖ III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc chung: a) Mục đích:  Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong đái tháo đƣờng  Giảm cân nặng (với ngƣời thừa cân, béo phì) hoặc không tăng cân (với ngƣời không béo) b) Nguyên tắc:  Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn luyện tập Đây ba phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng  Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh rối loạn lipid, trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống rối loạn đông máu  Khi cần phải dùng insulin (nhƣ đợt cấp bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, …) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NĂM 2015 BỆNH VIỆN QUẬN Mục tiêu điều trị: Chỉ số Đơn vị - ĐH Lúc đói - ĐH Sau ăn mmol/l Tốt Chấp nhận Kém 4,4 – 6,1 ≤ 6,5 > 7,0 4,4 – 7,8 7,8 ≤ 9,0 > 9,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5 ≤ 140/80 130/80 140/90 > 140/90 HbA1c* % ≤ 7,0 Huyết áp mmHg ≤ 130/80** BMI kg/(m)2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3 HDL-c mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 LDL-c mmol/l < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 Non-HDL mmol/l < 2,5** 2,5 - 3,4 ≥ 3,4 * Mức HbA1c đƣợc điều chỉnh theo thực tế lâm sàng đối tƣợng Nhƣ vậy, có ngƣời cần giữ HbA1c mức 6,5% (ngƣời bệnh trẻ, chẩn đoán đái tháo đƣờng, chƣa có biến chứng mạn tính, bệnh kèm); nhƣng có đối tƣợng cần mức 7,5% (ngƣời bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đƣờng lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh kèm) ** Hiện hầu hết hiệp hội chuyên khoa thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp 13,0 mmol/l cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp - Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l xét định dùng insulin - Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lƣu ý cân thành phần lipid máu, thông số đông máu, trì số đo huyết áp theo mục tiêu… - Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, HbA1c - đƣợc đo từ tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt đo HbA1c tháng lần  Những điều cần lƣu ý sử dụng phác đồ này: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN NĂM 2015  Lựa chọn ban đầu: với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với ngƣời có số khối thể BMI 23,0 và/hoặc vòng eo lớn, ngƣời có BMI dƣới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea  Với ngƣời có mức glucose máu cao (glucose lúc đói 13,0 mmol/l; HbA1c 9,0% phải theo hƣớng dẫn trên) Thuốc hạ đƣờng huyết : 4.1 Nhóm Sulfonylurea: - Glimepirid + Liều: 1,0 - 6,0 mg/ngày, cá biệt tới 8,0 mg/ngày + Cách dùng: uống lần/ ngày vào trƣớc bữa điểm tâm trƣớc bữa ăn đầu tiên + CCĐ: Có thai, suy gan, suy thận - Gliclazid ( 30mg ) + Liều từ 40 - 320mg/ngày - Gliclazid MR + Liều từ 30 - 120 mg/ngày + Cách dùng : tƣơng tự nhƣ Glimepirid + CCĐ: tƣơng tự nhƣ Glimepirid - Glipizid từ 2,5 mg đến 20,0mg/ngày - Glibenclamid từ 1,25 - 15,0 mg/ngày 4.2 Nhóm Metformin (Dimethylbiguanide): - Liều khởi đầu viên 500 850mg: 500 850 mg (1 viên/ngày), thƣờng uống vào buổi chiều, trƣớc sau ăn - Hiện liều tối đa khuyến cáo 2000mg/ngày 850mg x lần/ngày Tăng liều không tăng thêm hiệu nhƣng tăng tác dụng phụ - Metformin gây tác dụng không mong muốn đƣờng tiêu hóa, nên dùng bữa ăn bắt đầu liều thấp (500 mg/ngày) * Chống định metformin suy tim nặng, bệnh gan (kể nghiện rƣợu), bệnh thận (creatinin máu > 160 mol/l), ngƣời có tiền sử nhiễm toan lactic, làm tăng nguy nhiễm acid lactic Metformin chống định trƣờng hợp có thiếu oxy mô cấp nhƣ ngƣời có nhồi máu tim, choáng nhiễm trùng 4.3 Thuốc ức chế enzym Alpha- glucosidase - Acarbose: Glucobay (50mg 100mg) Tác dụng không mong muốn: đầy bụng, ỉa chảy… - Liều thuốc tăng từ 25mg đến 50mg 100mg/mỗi bữa ăn - Chú ý sử dụng thuốc: + Thuốc cần sử dụng phối hợp với loại hạ glucose máu khác + Thuốc uống ăn, tốt sau miếng cơm Trong bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng 4.4 Thuốc Gliptin - Gliptin nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng kích thích tiết insulin, ức chế tiết glucagon có tăng glucose máu sau ăn - Các thuốc ức chế enzym DPP-4 có Việt Nam: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NĂM 2015 BỆNH VIỆN QUẬN + Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày + Vildagliptin liều 2×50 mg/ngày + Saxagliptin-liều 2,5 - mg/ngày + Linagliptin- liều mg/ngày 4.5 Thuốc Thiazolidinedion (Glitazone) - Thuốc làm tăng nhạy cảm insulin vân, mô mỡ đồng thời ngăn cản trình sản xuất glucose từ gan - Thuốc có: Pioglitazon, dùng đơn độc kết hợp với thuốc uống khác insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nƣớc xƣơng, tăng nguy suy tim - Liều dùng: Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg/ngày - Chống định nhóm thuốc này: ngƣời có triệu chứng dấu hiệu suy tim, tổn thƣơng gan  Các thuốc phối hợp thị trƣờng Việt Nam Viên Thành phần Nồng độ (mg) Glucovanc Metformin + Glibenclamid 500:2,5; 500:5,0 CoAmaryl Metformin+ Glimepirid 500:2,0; Galvusmet Metformin + Vildagliptin 500:50; 850:50; 1000:50 Janumet Metformin + Sitagliptin 500:50; 850:50; 1000: 50; Komboglyze Metformin+ Saxagliptin 500: * Chú ý: dựa vào tác dụng thuốc để phân chia liều lƣợng loại thuốc, cho đạt đƣợc tác dụng tối đa Không dùng phối hợp hai loại biệt dƣợc nhóm thuốc 4.6 Nhóm Insulin: - Chỉ định: + Có thể định insulin từ lần khám mức HbA1C 9,0% mà mức glucose máu lúc đói 15,0 mmol/l + Đái tháo đƣờng typ nhƣng thuốc uống bị chống CĐ + Thuốc uống không hiệu quả , cần phối hợp thuốc tiêm + Ngƣời đái tháo đƣờng mang thai đái tháo đƣờng thai kỳ +Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng suy thận có chống định dùng thuốc viên hạ glucose máu; ngƣời bệnh có tổn thƣơng gan… + Đái tháo đƣờng typ có Stress: Bệnh nhiễm trùng… - Bắt đầu dùng insulin: + Liều insulin thƣờng bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg) loại NPH, tiêm dƣới da trƣớc lúc ngủ + Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin premixed) tùy thuộc vào mức glucose huyết tƣơng và/hoặc HbA1c - Điều chỉnh liều insulin: + Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà không làm hạ đƣợc đƣờng máu PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN QUẬN NĂM 2015 + Điều chỉnh mức liều insulin 3-4 ngày/lần lần/tuần Cận lâm sàng để theo dõi điều trị : - Đƣờng huyết lúc đói và đƣờng huyết sau ăn giờ: 1-2 tuần/lần ĐH chƣa ổn định 2-4 tuần/lần ĐH ổn định, tái khám điều trị - HbA1C : tháng/lần, ĐH ổn định tháng/lần - Lipid/máu (gồm LDL-cholesterol, HDL - cholesterol, cholesterol toàn phần, Triglycerid) - SGOT, SGPT: tháng/lần, có điều trị RL lipid máu tùy theo định bác sỹ - Ure, Creatinin và Đạm niệu : 12 tháng có suy thận tùy theo định bác sỹ điều trị - Soi đáy mắt cận lâm sàng ECG, , siêu âm tim/mạch máu : 12 tháng/lần, có bệnh lý tim mạch, tùy theo định bác sỹ SƠ ĐỒ CÁC BƢỚC PHỐI HỢP THUỐC  Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc IDF 2012: TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết- huyển hóa (Ban hành kèm theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 Bộ trƣởng Bộ Y tế) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NĂM 2015 BỆNH VIỆN QUẬN TĂNG HUYẾT ÁP I - II ĐẠI CƢƠNG: Tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg Phần lớn tăng huyết áp (THA) ngƣời trƣởng thành không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), có khoảng 10% trƣờng hợp có nguyên nhân CHẨN ĐOÁN: Phân độ THA: JNC VII (JNC VIII không phân loại) Phân loại HA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) ESC – ESH 2013 HATTh (mmHg) Phân loại HA HATTr (mmHg) Bình thƣờng