Bài giảng Y học chứng cứ

THAI THI NGOC THUY, MD, MSc 1 Nhận thức tầm quan trọng việc CSSK dựa chứng Giải thích CSSK dựa Y học chứng Phân biệt loại nghiên cứu mức độ chứng Trình bày số trang web hỗ trợ tìm kiếm chứng Trình bày bước thực hành YHCC Thực hành đặt câu hỏi lâm sàng với tình cho sẵn • BS thực hành tốt: kết hợp kinh nghiệm chứng • Y học chứng công cụ BS lâm sàng ống nghe Y HỌC CHỨNG CỨ LÀ GÌ? – Khái niệm 1972 giáo sư Archie Cochran – Cách tiếp cận thực hành y khoa người thầy thuốc lâm sàng quan tâm đến chứng hỗ trợ cho việc thực hành lâm sàng giá trị chứng Y HỌC CHỨNG CỨ (EBM) LÀ GÌ? • EBM kết hợp chứng y khoa từ tìm kiếm tài liệu hệ thống, kinh nghiệm lâm sàng thực tế bệnh nhân định lâm sàng TẠI SAO CHÚNG TA CẦN EBM Hàng ngày có câu hỏi đv 2/3 BN, trả lời 30% Y văn lạc hậu, cập nhật chậm Các báo không xếp, khó tiếp cận Kiến thức kinh nghiệm y khoa không theo thời gian Thông tin y khoa ngày nhiều thay đổi CLINICAL PERFORMANCE DETERIORATES WITH TIME HIỆU QUẢ EBM Giúp không lạc hậu thông tin Ra định lâm sàng thích hợp Tránh lãng phí nguồn tài liệu Cung cấp thông tin cải thiện giao tiếp với bệnh nhân Chăm sóc bệnh nhân an toàn hiệu Cải thiện thói quen đọc sách Thông tin dễ tiếp cận Hiểu nghiên cứu nhiều giải pháp thực hành EBM Sự phát triển chiến lược để tìm kiếm hiệu đánh giá chứng y khoa Sự hình thành tổng quan có hệ thống tóm tắt cô đọng tính hiệu chăm sóc sức khỏe qua hệ thống Cochrane Collaboration Sự hình thành tờ báo y học chứng giải pháp thực hành EBM Sự hình thành mạng Internet có khả mang điều nói đến với thời gian ngắn Tăng cường khả tự học nhằm cải thiện khả lâm sàng bác sĩ CÁC WEBSITE HỖ TRỢ TÌM KIẾM CHỨNG CỨ Các động truy tìm: + Website HighWire Press Tính đến 29/02/2012, nơi chứa đến 6,910,018 báo nói chung 2,127,016 toàn văn miễn phí + Website Pubmed Địa chỉ: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ Website tạp chí y học • http://bmjjournals.com) CÁC WEBSITE HỖ TRỢ TÌM KIẾM CHỨNG CỨ Website cung cấp sách điện tử y khoa miễn phí: • http://www.healthypalmpilot.com • http://meistermed.com/isilodepot/index.ht m CÁC DẠNG THÔNG TIN PHỤC VỤ Y HỌC CHỨNG CỨ • NGUYÊN THUỶ • THỨ CẤP/ ĐÃ CHỌN LỌC TÀI LIỆU NGUYÊN THỦY  Loại vấn đề Loại nghiên cứu Điều trị - Mù đôi (Double-Blind) - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát    (Randomized Controlled Trial) Chẩn đoán - Thử nghiệm có kiểm soát (Controlled Trial) Tiên lượng - Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Studies) - Bệnh chứng (Case Control), - Hàng loạt ca (Case Series) Bệnh - Nghiên cứu đoàn hệ Phòng ngừa - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát - Nghiên cứu đoàn hệ Cải thiện chất lượng - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát TÀI LIỆU THỨ CẤP Dạng tài liệu Mô tả/Định nghĩa Tổng quan hệ thống (Systematic Reviews) - Khác với các bài viết tổng quan truyền thống ở chỗ các kết luận dựa vào  chứng cứ khoa học hơn là những nhận định cá nhân - Bắt đầu bằng một câu hỏi về một vấn đề được đặt ra một cách rõ ràng - Dùng các phương pháp chặt chẽ để nhận diện, đánh giá và tổng hợp các  nghiên cứu liên quan - Trình bày kết quả đánh giá của mỗi nghiên cứu trước khi tổng hợp kết quả - Bao gồm phần mô tả về cách thức các nguồn dữ liệu được thu thập Tổng phân tích hay phân tích gộp (Meta analysis) - Sử dụng kỹ thuật thống kê và nghiên cứu khoa học chuyên biệt để nối kết  các dữ liệu định lượng (của các nghiên cứu khác nhau). Có thể xem là một  dạng Tổng quan hệ thống Hướng dẫn thực hành dựa chứng (Evidence based practice guidelines) - Thu thập, đánh giá, kết hợp các chứng cứ một cách hệ thống - Các tuyên bố được thiết kế với mục đích giúp cho các quyết định của thầy  thuốc thực hành và bệnh nhân - Được xây dựng bởi các nhóm chuyên gia, các tổ chức chính phủ - Có tóm tắt được viết với cấu trúc xác định bao gồm: mục tiêu, kết quả,  chứng cứ, giá trị, lợi ích, tác hại, phí tổn, khuyến cáo, đánh giá giá trị kể cả  tên của các nhà tài trợ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ CỦA CÁC BÀI BÁO Mức độ Đặc điểm nhận diện Tổng hợp có hệ thống (SR) với sự đồng nhất (sự giống nhau của các  nghiên cứu) về các nghiên cứu thử nghiệm (nghiên cứu thử nghiệm  ngẫu nhiên có đối chứng với phương pháp mù);  hoặc 1 hay nhiều nghiên cứu thử nghiệm lớn với các khoảng tin cậy hẹp Các nghiên cứu bán thực nghiệm (không được phân bổ ngẫu nhiên) 3a. Các nghiên cứu theo dõi (có nhóm chứng) 3b. Nghiên cứu bệnh-chứng 3c. Nghiên cứu quan sát không có nhóm chứng Ý kiến của chuyên gia với sự phê bình rõ ràng, hoặc dựa trên sinh lý,  nghiên cứu hoặc từ sự nhất trí ĐỘ MẠNH CỦA CÁC KHUYẾN CÁO Mức độ A Đặc điểm nhận diện Chứng cứ giống nhau từ nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với  sức mạnh thống kê cao   Chứng cứ giống nhau từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ thiết kế tốt, thử nghiệm có đối  chứng với sức mạnh thống kê cao   >1 bài báo kết luận mức độ 1 cho thấy lợi ích vượt xa nguy cơ  B Chứng cứ từ ít nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn thiết kế tốt, nghiên cứu  phân tích đoàn hệ hoặc bệnh chứng, hay phân tích gộp   Không có bài báo kết luận mức độ 1; >1 bài báo kết luận mức độ 2 cho thấy lợi ích  vượt xa nguy cơ  C Chứng cứ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc ý kiến đồng thuận  của chuyên gia  Không có bài báo kết luận mức độ 1 hoặc 2; >1 bài báo kết luận mức độ 3 cho thấy lợi  ích vượt xa nguy cơ Không có nguy cơ và cũng không có ích lợi được chứng minh bằng chứng cứ  D Không đánh giá Không có bài báo kết luận mức độ 1, 2 hoặc 3 cho thấy lợi ích vượt xa nguy cơ Có bài báo kết luận mức độ 1, 2 hoặc 3 cho thấy nguy cơ vượt xa lợi ích  [...]... báo về y học chứng cứ 5 giải pháp thực hành EBM 4 Sự hình thành mạng Internet có khả năng mang các điều nói trên đến với chúng ta ngay trong thời gian ngắn nhất 5 Tăng cường khả năng tự học nhằm cải thiện khả năng lâm sàng của các bác sĩ CÁC WEBSITE HỖ TRỢ TÌM KIẾM CHỨNG CỨ Các động cơ truy tìm: + Website HighWire Press Tính đến 29/02/2 012 , nơi đ y chứa đến 6, 910 , 018 bài báo nói chung và 2 ,12 7, 016 bài... KHUYẾN CÁO Mức độ A Đặc điểm nhận diện Chứng cứ giống nhau từ nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với  sức mạnh thống kê cao   Chứng cứ giống nhau từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ thiết kế tốt, thử nghiệm có đối  chứng với sức mạnh thống kê cao   >1 bài báo kết luận mức độ 1 cho th y lợi ích vượt xa nguy cơ  B Chứng cứ từ ít nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn thiết kế tốt, nghiên cứu ... phân tích đoàn hệ hoặc bệnh chứng,  hay phân tích gộp   Không có bài báo kết luận mức độ 1;   >1 bài báo kết luận mức độ 2 cho th y lợi ích  vượt xa nguy cơ  C Chứng cứ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu mô tả, hoặc ý kiến đồng thuận  của chuyên gia  Không có bài báo kết luận mức độ 1 hoặc 2;  >1 bài báo kết luận mức độ 3 cho th y lợi  ích vượt xa nguy cơ Không có nguy cơ và cũng không có ích lợi được chứng minh bằng chứng cứ ... http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ Website của các tạp chí y học • http://bmjjournals.com) CÁC WEBSITE HỖ TRỢ TÌM KIẾM CHỨNG CỨ Website cung cấp sách điện tử y khoa miễn phí: • http://www.healthypalmpilot.com • http://meistermed.com/isilodepot/index.ht m CÁC DẠNG THÔNG TIN PHỤC VỤ Y HỌC CHỨNG CỨ • NGUYÊN THUỶ • THỨ CẤP/ ĐÃ CHỌN LỌC TÀI LIỆU NGUYÊN TH Y  Loại vấn đề Loại nghiên cứu Điều trị - Mù đôi (Double-Blind) - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát... nghiên cứu) về các nghiên cứu thử nghiệm (nghiên cứu thử nghiệm  ngẫu nhiên có đối chứng với phương pháp mù);  hoặc 1 hay nhiều nghiên cứu thử nghiệm lớn với các khoảng tin c y hẹp 2 Các nghiên cứu bán thực nghiệm (không được phân bổ ngẫu nhiên) 3 3a. Các nghiên cứu theo dõi (có nhóm chứng) 3b. Nghiên cứu bệnh -chứng 3c. Nghiên cứu quan sát không có nhóm chứng 4 Ý kiến của chuyên gia với sự phê bình rõ ràng, hoặc dựa trên sinh lý,  nghiên cứu hoặc từ sự nhất trí... - Sử dụng kỹ thuật thống kê và nghiên cứu khoa học chuyên biệt để nối kết  các dữ liệu định lượng (của các nghiên cứu khác nhau). Có thể xem là một  dạng Tổng quan hệ thống Hướng dẫn thực hành dựa trên chứng cứ (Evidence based practice guidelines) - Thu thập, đánh giá, kết hợp các chứng cứ một cách hệ thống - Các tuyên bố được thiết kế với mục đích giúp cho các quyết định của th y thuốc thực hành và bệnh nhân - Được x y dựng bởi các nhóm chuyên gia, các tổ chức chính phủ... - Được x y dựng bởi các nhóm chuyên gia, các tổ chức chính phủ - Có tóm tắt được viết với cấu trúc xác định bao gồm: mục tiêu, kết quả,  chứng cứ,  giá trị, lợi ích, tác hại, phí tổn, khuyến cáo, đánh giá giá trị kể cả  tên của các nhà tài trợ MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ CỦA CÁC BÀI BÁO Mức độ Đặc điểm nhận diện 1 Tổng hợp có hệ thống (SR) với sự đồng nhất (sự giống nhau của các  nghiên cứu) về các nghiên cứu thử nghiệm (nghiên cứu thử nghiệm ... 1 2 3 4 5 6 7 8 Giúp chúng ta không lạc hậu thông tin Ra quyết định lâm sàng thích hợp hơn Tránh lãng phí nguồn tài liệu Cung cấp thông tin cải thiện giao tiếp với bệnh nhân Chăm sóc bệnh nhân an toàn và hiệu quả Cải thiện thói quen đọc sách Thông tin dễ tiếp cận hơn Hiểu về nghiên cứu nhiều hơn 5 giải pháp thực hành EBM 1 Sự phát triển của các chiến lược để tìm kiếm hiệu quả và đánh giá chứng cứ y. .. - Khác với các bài viết tổng quan truyền thống ở chỗ các kết luận dựa vào  chứng cứ khoa học hơn là những nhận định cá nhân - Bắt đầu bằng một câu hỏi về một vấn đề được đặt ra một cách rõ ràng - Dùng các phương pháp chặt chẽ để nhận diện, đánh giá và tổng hợp các  nghiên cứu liên quan - Trình b y kết quả đánh giá của mỗi nghiên cứu trước khi tổng hợp kết quả - Bao gồm phần mô tả về cách thức các nguồn dữ liệu được thu thập Tổng phân tích hay phân tích gộp (Meta analysis)... Không có bài báo kết luận mức độ 1 hoặc 2;  >1 bài báo kết luận mức độ 3 cho th y lợi  ích vượt xa nguy cơ Không có nguy cơ và cũng không có ích lợi được chứng minh bằng chứng cứ D Không đánh giá Không có bài báo kết luận mức độ 1,  2 hoặc 3 cho th y lợi ích vượt xa nguy cơ Có bài báo kết luận mức độ 1,  2 hoặc 3 cho th y nguy cơ vượt xa lợi ích