Bài giảng bệnh da và hoa liễu học viện quân y

Học viện quân y môn da liễu BàI GIảNG BệNH da Và HOA liễu Chủ biên BSCKII Da liễu Bùi Khánh Duy Chuyên viên kĩ thuật da liễu quân đội Ban biên soạn TS Nguyễn Khắc Viện BSCKII Bùi Khánh Duy PGS.TS Nguyễn Ngọc Thụy BS CKII Trần Đăng Quyết Th S Nguyễn Từ Đệ TS Phạm Hoàng Khâm Tài liệu tham khảo 1.Thomas B Fitzpatrick Dermatology in general medicine Mc Graw Hill com inc 2003 Thomas P Habif Clinical dermatology Mosby inc 1996 Thomas B Fitzpatrick Color atlas and synopsis of clinical dermatology Mc Graw - Hill companies 1997 - 2001 Harry L Arnold, Richard B odom, william D James Andrew's- Diseases of the skin - clinical dermatology W B Saunders company 1990 5.Bộ môn da liễu Trờng đại học quân y Bệnh da hoa liễu Đại học quân y 1980 Bộ môn Da liễu - Học việnQuân Y Giáo trình bệnh da hoa liễu ( sau đại học) NXB Quân đội nhân dân 2001 7, Nguyễn Xuân Hiền Nguyễn Cảnh Cầu Trơng Mộc Lợi Bùi Khánh Duy Bệnh da hoa liễu NXB y học thành phố HCM 1990 Mục lục A Đại cơng 28 Hydrocortrsone đợc dùng lần đầu năm 1962 từ Corticoids chỗ 28 thuốc chủ yếu dùng để điều trị bệnh da có viêm, theo thời gian mỡ Corticoids ngày chứng tỏ tính hiệu an toàn sử dụng cách hợp lý .28 Có nhiều dạng kem, mỡ Corticoids bôi da có sẵn thị trờng với nhiều tên biệt dợc độ mạnh chống viêm khác 28 CHƯƠNG 3: Các bệnh nấm da 43 Triệu chứng lâm sàng 233 Chẩn đoán 233 Điều trị .234 Chơng 1: đại cơng Bệnh da hoa liễu Ts Nguyễn Khắc Viện Đối tợng môn học bệnh da nghiên cứu tình trạng da, niêm mạc, phần phụ da lành bị bệnh Bệnh hoa liễu môn học bệnh lây truyền qua quan hệ tình dục vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh vật gây Môn học bệnh da hoa liễu gọi chung môn học bệnh da liễu (dermato- venereology) Bệnh da liễu đợc nói nớc ta từ lâu Nhân dân có thuốc điều trị bệnh da liễu Trong tài liệu Hải Thợng Lãn Ông, Tuệ Tĩnh có nói đến số bệnh da liễu Dới thời Pháp thuộc có chuyên ngành da liễu nhng tập trung số thành phố lớn Ngày nay, chuyên ngành da liễu phát triển từ trung ơng đến địa phơng, đề cập bệnh da hoa liễu,trong trọng trớc mắt số bệnh da phổ biến bệnh phong, bệnh hoa liễu Tình hình bệnh da liễu nhân dân quân đội + Trong nhân dân - Qua thống kê bác sỹ chuyên ngành Viện Da liễu Trung ơng, Thái nguyên, Vĩnh Phúc, Hải phòng, thành phố Hồ Chí Minh 10- 25% dân số bệnh viện đa khoa tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị bệnh da liễu chiếm 1,25% - 2% tổng số bệnh nhân - Bệnh phong bệnh cần phải quan tâm nhiều( sau 20 năm tích cực thực công tác toán phong vùng, toán phong toàn quốc, 50/63 tỉnh thành đạt đợc tiêu- số lợng bệnh nhân phong nhỏ 1/10.000 dân) Chỉ tiêu (2015) ngành phấn đấu số lợng bệnh nhân phong 1< 50.000 dân số ) Đây thách thức, mục tiêu khó khăn đòi hỏi nhà nớc phải đầu t nhiều tiền của, cán chuyên ngành phải có nhiều tâm huyết thực đợc Theo chuyên gia nhiều kinh nghiệm bệnh phong, Việt Nam phải phấn đấu từ 80 - 100 năm số bệnh nhân phong toàn quốc đạt < số Bệnh lây truyền qua đờng tình dục mục tiêu cần giám sát đợc bệnh, đặc biệt bệnh lậu, giang mai nhiễm HIV/AIDS Gần vấn đề kỳ thị phân biệt đối xử với ngời nhiễm HIV/AIDS đợc nêu lên ( giới nh nớc) kỳ thị, phân biệt đối xử không với nhân quyền, gây nên nhiều tác hại làm cho ngời bệnh sống không ý nghĩa, làm nguồn lây lan mạnh xã hội làm cho việc phòng chống bệnh khó khăn Nhóm bệnh da nghề nghiệp cần đợc lu ý: đất nớc ta đờng công nghiệp hoá đại hoá, sản phân công nghiệp ngày nhiều tác nhân trực tiếp gây nhiều bệnh nghề nghiệp, có bệnh da + Trong Quân đội Quân đội phận dân số có tính đặc thù riêng, tuyển quân lựa chọn đợc niên có đủ sức khoẻ vào phục vụ, bệnh nh phong, bệnh lây truyền qua đờng tình dục chiếm tỷ lệ nhỏ so với tình hình chung xã hội, ví dụ Quân y Viện 103 năm có < 10 bệnh nhân mắc bệnh lậu giang mai vào điều trị, vài năm có 1-2 bệnh nhân phong vào điều trị Nhng lu ý bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ( tuyển quân tỷ lệ phản ứng HIV (+) 4%o niên khám tuyển, niên không đủ tiêu chuẩn vào quân đội).Có hình ảnh lâm sàng bệnh đa dạng thầy thuốc cha có nhiều kinh nghiệm, chủ quan, nên có nhiều bệnh nhân không đợc phát sớm dẫn đến việc dự phòng lây lan cho thầy thuốc , chăm sóc bệnh nhân có nhiều khiếm khuyết mà ta cần phải khắc phục Các bệnh da quân đội chủ yếu bệnh nấm, viêm da mủ, bệnh da dị ứng bệnh ghẻ ( gần giống nh thời gian chiến tranh chống Mỹ), nhng có phần khác: điều kiện ăn đội tốt hơn, nớc dùng đợc hình ảnh lâm sàng bệnh không điển hình, biến chứng khiến cho viếc chẩn đoán dễ bỏ sót Căn nguyên bệnh: Nhìn chung bệnh da liễu có yếu tố tác động để phát sinh phát triển bệnh : yếu tố nội giới yếu tố ngoại giới + Yếu tố nội giới: - Di truyền - Gia đình - Khuyết tật da niêm mạc - Bệnh tạo keo - Bệnh rối loạn chuyển hoá - Những bất thờng sinh lý da, sinh hoá da, pH da, độ lipit da, khả kháng kiềm kháng toan, trung hoà kiềm, trung hoà toan có ảnh hởng định đến phát sinh phát triển cuả bệnh da + Yếu tố ngoại giới: Do tác nhân vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, thực vật, phấn hoa, lông thú thức ăn tác nhân gây bệnh, thuốc điều trị không hợp lý bệnh nhân thầy thuốc Tác hại: + Tác hại đến thân ngời bệnh: thể chất đau, ngứa khó chịu có làm biến dạng thân thể, cực hình trờng diễn cho bệnh nhân Về tâm lý, bệnh nh phong, trứng cá, bệnh hoa liễu có ảnh hởng nặng nề Một số bệnh gây tử vong ảnh hởng lớn tới sức khoẻ ngời bệnh nh nhiễm độc da dị ứng thuốc, bệnh luput đỏ + Tác hại kinh tế xã hội: bệnh phổ biến nhiều thời gian để khám bệnh, điều trị Các thuốc da liễu kể thuốc bôi nhiều đắt, trờng hợp bệnh nhân nặng Một số phơng hớng xây dựng ngành công tác phòng chống bệnh da liễu quân đội: + Xây dựng ngành: xây dựng màng lới cán da liễu, từ quân khu, quân đoàn, s đoàn đến cấp đại đội bệnh viện quân đoàn nên có bác sỹ chuyên khoa da liễu s đoàn, trung đoàn nên có cán đợc bồi dỡng chuyên khoa da liễu.Cấp đại đội có chiến sỹ vệ sinh đợc tập huấn bệnh da liễu thông thờng nh nấm, ghẻ, viêm da mủ, sẩn ngứa côn trùng + Phơng hớng xây dựng ngành da liễu quân đội - Chẩn đoán: sử dụng rộng rãi xét nghiệm miễn dịch ( phản ứng Hexagon, PCR ), nấm, vi khuẩn, virus để tìm nguyên Xét nghiệm tìm hoạt chất trung gian, nội tiết tố, sinh lý da, vitamin, mô bệnh học để chẩn đoán bệnh - Trong điều trị: sử dụng loại kháng sinh phổ rộng chống nấm, chống vi khuẩn, loại corticoit, ức chế miễn dịch, interferon, interleukin, retinoid, dẫn chất imidazol, vật lý trị liệu (PUVA, tắm suối khoáng, laser ) Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ với số bệnh nh dị tật da gây biến dạng thể, nốt ruồi, phong, sẹo lồi u vàng áp dụng đông y da liễu theo quan điểm an toàn, khoa học, đại chúng + Phòng bệnh da liễu quân đội ( xem phòng chống bệnh da liễu quân đội cuối sách) Mô học da Da gồm lớp: thợng bì, trung bì, hạ bì phần phụ da Thợng bì.(còn gọi biểu bì epidermis) Trên lát cắt mô học da bình thờng, ranh giới thợng bì trung bì không phẳng mà lồi lõm có nhiều nhú thợng bì nh ngón tay ăn sâu vào trung bì Những chỗ lồi lên trung bì nhú thợng bì gọi nhú trung bì Thợng bì chia thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng lớp sừng 1.1 Lớp đáy.(basal stratum) lớp đáy có hai loại tế bào nằm màng đáy tế bào đáy (tế bào sinh sản) tế bào sắc tố Tế bào đáy có hình trụ, nằm vuông góc với đờng phân cách thợng bì chân bì (màng đáy) Chúng có bào tơng bắt màu kiềm nhẹ, nhân hình bầu dục hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc Các tế bào nằm sát dính với cầu nối bào tơng Trong số tế bào thờng thấy hình nhân chia Tế bào hắc sắc tố (các tế bào sáng hay tế bào đuôi gai), có nguồn gốc thần kinh, chúng có khả tổng hợp sắc tố melanin Khi nhuộm muối bạc thấy tế bào có nhiều nhánh bào tơng dài, bào tơng có hạt sắc tố đen Khi nhuộm hematoxylin- eosin chúng tế bào sáng, nhân bắt màu sẫm, bào tơng bắt màu kiềm nhẹ Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thờng Khi sử dụng thuốc nhuộm acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ-( vạch mỏng, đậm đặc, nhất, chứa lợng lớn polysaccarid) Nó hàng rào để khuyếch tán hạt nhỏ nh thuốc nhuộm lan vào chân bì 1.2 Lớp gai(Stratum spinosum) Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm lớp đáy, có từ 5-10 hàng tế bào Các tế bào nằm sát nhau, nối với cầu nối bào tơng, rõ rệt lớp đáy Dới kính hiển vi điện tử tế bào không nối hẳn với mà tiếp xúc thể nốí (desmosome) chứa hạt đậm đặc mà chất phospholipid Khi tách tế bào gai rời thấy bề mặt có nhú bào tơng giống nh gai Trong bào tơng có nhiều tơ trơng lực qui tụ vào cầu nối Chúng hợp lại thành bó Các tế bào gai có khả sinh sản gián phân Hoạt động gián phân lớp đáy lớp gai mạnh mẽ liên tục Khoảng từ 19-20 ngày thợng bì ngời lại đợc đổi lần 1.3 Lớp hạt:(Stratum glanulosum) Các tế bào lớp hạt gồm từ 3- hàng, chúng có hình dẹt, nằm lớp gai Trong bào tơng chứa hạt sừng keratohyalin Những hạt xuất chứng tỏ trình sừng hoá bắt đầu Keratin thuộc nhóm protein sợi có chứa nhiều gốc aminoacid, arginin, lysin, cystidin chúng bền vững với tác nhân hoá học nh acid base Bề dầy lớp hạt dao động phụ thuộc vào mức độ sừng hoá Lớp hạt dầy nơi có lớp sừng dầy nơi có sừng thờng lớp hạt 1.4 Lớp sáng(stratum lucidum): Lớp có lòng bàn tay, bàn chân, nằm lớp hạt gồm tế bào trong, nhất, nhân, dẹt, chúng xếp thành hàng Các tế bào chứa chất eleidin, hình thành hoá lỏng hạt sừng chứa nhiều nhóm disulfit 1.5 Lớp sừngeStratum corneum) Lớp sừng cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tơng dầy, nhân biến Trong bào tơng toàn sợi sừng Mỗi tế bào biến thành sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, tế bào mặt luôn bị bong rơi 1.6 Sắc tố thợng bì: Sắc tố da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ thể tránh tác hại tia cực tím Sắc tố (melanin) da tế bào sắc tố (melanocyte) tổng hợp Cứ khoảng 10- 15 tế bào đáy lại có tế bào sắc tố Bình thờng tế bào sắc tố nằm xen lẫn với tế bào đáy, sắc tố cần nhiều tế bào sắc tố (melanocyte) có lớp gai (vùng da bị rám nắng) đại thực bào chân bì 1.7 Tế bào Langerhans : loại tế bào riêng biệt, nằm lớp gai Cho tới phần lớn tác giả cho tế bào tiền đồn hệ thống miễn dịch tế bào thể 2.Trung bì (còn gọi chân bì.Dermis) Về cấu trúc trung bì gồm thành phần : + Những sợi chống đỡ, sợi tạo keo sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo chuỗi polypeptit ( khoảng 20 loại axit amin) Sợi tạo keo bị phá huỷ men colagenaza vi khuẩn tiết Sợi chun sợi lớn có phân nhánh, bắt nguồn từ sợi tạo keo Sợi lới tạo thành màng lới mỏng bao bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi Cấu trúc giống hệt sợi tạo keo + Chất màng nhầy gồm trytophan, tyrosin, Nó bị phá huỷ tryosin + Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hình amíp, có tác dụng làm da lên sẹo Tổ chức bào hình thoi hình sao, biến thành đại thực bào đóng vai trò quan trọng việc bảo vệ thể Tơng bào tham gia trình chuyển hoá heparin, histamin + Ngoài thành phần trung bì có động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch ( hệ thống đợc bắt nguồn từ đám rối sâu )và hệ thống thần kinh da Hạ bì (còn gọi mô dới da.Subcutaneous) Nằm trung bì cân màng xơng, hạ bì tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách vách nối liền với trung bì, ô có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng Phần phụ da Gồm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã , nang lông móng 4.1 Thần kinh da đợc chia làm loại : có vỏ bọc myelin ( thần kinh não tuỷ) thần kinh vỏ myelin ( thần kinh giao cảm ) Có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng Có loại tiểu thể : - Tiểu thể Water Pacini có nhiều lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó - Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại nhng nhỏ - Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng - Đĩa Meckel- Ranvier tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc - Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh 4.2 Tuyến mồ hồi gồm có phần : - Cầu tiết hình tròn khu trú trung bì sâu hạ bì, có lớp tế bào tế bào tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc - ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc nh phần cầu nhng tiết - ống dẫn đoạn qua thợng bì có đoạn xoắn ốc, xoắn nhiều , gồm lớp tế bào có nhiễm hạt sừng 4.3 Tuyến bã : nằm cạnh bao lông thông với nang lông ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: tế bào trẻ giống tế bào lớp bản, rối đến lớp tế bào to chứa hạt mỡ, có lớp tế bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, ròi chảy thành chất bã(sebum) ống tiết đợc cấu tạo tế bào sừng 4.4 Nang lông phần lõm sâu xuống thợng bì chứa sợi lông tiếp cận với tuyến bã Nang lông rải rác khắp da trừ lòng bàn tay lòng bàn chân Mỗi nang lông có phần : miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang- phần bé lại bao lông phần dài ăn sâu xuống hạ bì 2.5.Móng: Móng sừng mỏng nằm gọn rãnh mặt lng đầu ngón Móng có bờ tự do, ba bờ lại đợc nếp da phủ lên gọi bờ sau hai bờ bên Phần móng bờ sau có hình vát gọi rễ móng Phần lại dầy đều, hình khum gọi thân móng Thợng bì dới móng tiếp với thợng bì da nếp gấp sau nếp gấp bên Thợng bì dới rễ móng gọi mầm móng gồm lớp sinh sản lớp gai Các tế bào gai tiến dần lên dẹt dần lại thành sừng mà lớp hạt Chân bì rễ móng có nhiều mao mạch Chân bì thân móng mô xơ, mao mạch, nhiều sợi collagen, sợi chun song song với mặt móng, số sợi có hớng vuông góc dính chặt vào màng xơng nên chân bì vùng thân móng chắn cố định Sinh lý da Bs Trần đăng Da ngời lớn có diện tích 1, m2 đến 1,8 m2 có trọng lợng trung bình 15 18 kg Da màng bọc đơn thuần, mà quan có nhiều chức phận quan trọng có ý nghĩa định đời sống Mặt khác da có liên quan mật thiết đến phận khác thể Da có nhiệm vụ cách ly nội môi ngoại môi, giữ cho nội môi tơng đối định ngoại môi biến đổi Do toàn vẹn, lành mạnh da yếu tố cần thiết để đảm bảo sức khỏe chung Chức phận bảo vệ: Da hàng rào bảo vệ quan sâu nh thần kinh, mạch máu, xơng, phủ tạng khỏi tác hại yếu tố học, lý học, hoá học, vi khuẩn có hại Nhờ có cấu trúc chặt chẽ lớp malpighi đợc tăng cờng cầu nối tế bào, nhờ vùng tiếp giáp trung - thợng bì vững chắc, nhờ đàn hồi vừa dẻo vừa sợi tạo keo, sợi liên kết trung bì, nhờ lớp mỡ đệm dới da nên da chống lại chấn thơng, sây xát từ ngoại cảnh (da chịu đợc áp lực 1,8 kg mili mét vuông) Trên bề mặt thợng bì có lớp phim mỡ gồm chủ yếu axít béo triglyxerit, cholesterol, chất bã, làm cho da không bị ẩm khô tạo khả chống đỡ với thay đổi đột ngột nhiệt độ; đồng thời bảo vệ da khỏi công vi khuẩn, nấm ; có tác giả gọi khả tiệt trùng tự nhiên da Nấm da thờng mọc vùng tuyến bã; nấm xén tóc trẻ em thờng tự nhiên khỏi tuổi dậy lúc tăng hoạt động tuyến bã Da có tác dụng ngăn cản tác dụng ánh sáng Lớp sừng không cho ánh sáng có bớc sóng 200 nm xuyên qua Lớp trung bì ngăn cản xạ ánh sáng có bớc sóng 340 - 700 nm Các xạ có bớc sóng dài gây biến đổi nhiệt làm tăng chuyển hoá Bức xạ có bớc sóng ngắn (tử ngoại) gây hiệu ứng quang điện, thay đổi điện tử màng tế bào từ dẫn đến thay đổi tính thấm Các sắc tố da có tác dụng ngăn cản tác động xạ ánh sáng bảo vệ quan dới da Độ toan kiềm (pH) da yếu tố quan trọng để chống đỡ với vi khuẩn nấm ,pH da thay đổi tuỳ vùng,trung bình từ 4, - 5,6 Những vùng da bị kiềm hoá (vùng có nhiều mồ hôi ẩm ớt, nếp bẹn, kẽ chân, nách ) dễ bị nấm vi khuẩn công Thợng bì có nhiều khả trung hoà dung dịch toan kiềm loãng đặt da (khả đệm) Trong số bệnh: nấm da, viêm da tiếp xúc, bệnh eczema số bệnh da nghề nghiệp khả đệm bị giảm Chức phận điều hoà nhiệt độ: Nhờ hệ số dẫn nhiệt tổ chức mỡ dới da (k = 0,00033) lớp sừng (k = 0,000125) tơng đối thấp, nên mùa đông da thờng giữ không cho toả nhiệt nhiều nh cản bớt lạnh vào Da có vai trò chủ động điều hoà nhiệt độ,do loạt phản xạ từ quan thụ cảm nhiệt trung bì đến trung tâm điều hoà nhiệt độ dới đồi thị Da tham gia điều hoà nhiệt độ chế chính:ra mồ hôi phản ứng vận mạch Khi nhiệt độ bên tăng cao, thể phản ứng giãn mạch máu dới da để tăng toả nhiệt, đồng thời tăng tiết mồ hôi tăng bốc hơi,làm giảm nhiệt (trung bình tiết lít mồ hôi làm tiêu hao 500 calo) Ngợc lai nhiệt độ bên thấp thể phản ứng co mạch máu dới da, giảm tiết mồ hôi, giảm toả nhiệt da Tổn thơng rộng da ảnh hởng đến chức phận điều hoà nhiệt độ.Khi ngừng trệ tuần hoàn tĩnh mạch, vùng da tổn thơng thờng lạnh Trong ban đỏ viêm,có tăng nhiệt độ chỗ tăng toả nhiệt, bệnh nhân đỏ da toàn thân thờng có rét run biểu điều hoà nhiệt độ da thể Chức phận tiết: + Bài tiết mồ hôi: mặt da toàn thể có chừng 2- triệu tuyến mồ hôi.Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hoà thân nhiệt, mồ hôi có nhiệm vụ thải trừ chất cặn bã,độc hại, chủ yếu urê đây, da có vai trò hỗ trợ cho thận Thành phần mồ hôi: Nớc 98 - 99% Chất hữu 0,6% Muối 0,5% Sunfat, phốt phat: vết + Bài tiết chất bã (sebum): tuyến bã thờng tập trung nhiều mặt, lng, ngực Chất bã làm cho da không ngấm nớc, lớp sừng mềm mại, lông tóc trơn mợt, giúp cho da chống đỡ với vi khuẩn nấm.Thành phần chất bã gồm 2/3 nớc, 1/3 a xít béo, squalen, cholesteron 4.Chức phận dự trữ chuyển hoá: + Nớc: thể, nớc chiếm 64%,riêng da 9% Sau tiêm nớc vào tĩnh mạch cho chó có tác giả thấy 17,7% đợc giữ lại da 67,8% bắp thịt Nếu điều trị thuốc lợi tiểu nớc da giảm từ 8- 10%; nớc phận khác không thay đổi Nh da giữ vai trò quan trọng việc giữ thăng nớc + NaCl: da dự trữ NaCl nhiều Khi lao động,tiết nhiều mồ hôi nớc da giảm Khi thận bị tổn thơng,chức phận lọc NaCl sút ,muối giữ lại nhiều máu bị đa da.NaCl ứ đọng da kéo theo nớc,gây phù nề da Nếu tiêm tĩnh mạch dung dịch NaCl u trơng da giữ từ 20- 77% số lợng NaCl Ăn nhạt, da 60 - 90% số lợng NaCl Nh da giữ vai trò quan trọng việc giữ thăng chất NaCl thể 10 Biểu da niêm mạc bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ( Acquired immunodeficiency syndrome ), TS Nguyễn Khắc Viện Đại cơng: + Nhiễm HIV/AIDS hội chứng suy giảm miễn dịch virus chậm gây nên ( HIV - Human immunodeficiency virus ), lây truyền qua đờng máu, đờng sinh hoạt tình dục, đờng từ mẹ sang , lâm sàng đa dạng với nhiều tổn thơng quan phủ tạng ,da Hội chứng ảnh hởng nghiêm trọng tới chất lợng sống bệnh nhân, ảnh hởng tới nòi giống phát triển kinh tế an toàn xã hội toàn cầu + Phân loại nhiễm HIV/AIDS theo CDC đợc OMS áp dụng gồm giai đoạn sau: - Giai đoạn nhiễm trùng cấp ( sơ nhiễm ) - Giai đoạn nhiễm trùng triệu chứng ( giai đoạn cửa sổ) - Giai đoạn hạch toàn thân - Giai đoạn AIDS Giai đoạn AIDS có biểu hiện: bệnh lý toàn thân ( sốt kéo dài tháng sụt cân 10% thân trọng, ỉa chảy kéo dài tháng); bệnh lý thần kinh phối hợp ( rối loạn trí nhớ , bệnh lý tuỷ, bệnh thần kinh biên); nhiễm trùng da hội Các biểu da niêm mạc nhiễm HIV/AIDS 2.1 Ngoại ban dát đỏ Ngoại ban xuất 50% trờng hợp giai đoạn nhiễm HIV cấp, tổn thơng khu trú phần thể tự sau vài ngày Toàn thân có triệu chứng kèm theo nh cúm: sốt, nhức đầu 2.2 Viêm da da dầu lan toả Đây triệu chứng da hay gặp ( chiếm 25,6%) số bệnh nhân AIDS Tổn thơng xuất vùng da dầu, mặt, ngực, có tính chất rầm rộ, viêm tấy nhiều so với viêm da da dầu bình thờng, bệnh nhân cảm giác ngứa nhiều, gãi có gây chảy máu, chảy dịch tạo vảy da, vảy tiết bề mặt tổn thơng Về nguyên viêm da da dầu có nấm men Pitysporum orvale tham gia , mắc bệnh AIDS giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển 2.3 Nhiễm nấm Candida albicans miệng, họng, thực quản, âm đạo Đây bệnh da hay gặp đứng hàng thứ bị AIDS (chiếm tỷ lệ miệng - 14,1%, họng - 9,0 %, thực quản - 7,1%) giảm tế bào lympho T hỗ trợ tạo điều kiện cho nấm phát triển 235 Tổn thơng điển hình gặp niêm mạc miệng, họng, niêm mạc má với triệu chứng điển hình, có mảng bự trắng dính vào niêm mạc, niêm mạc viêm đỏ chảy dịch, bệnh nhân khó nuốt, nôn, bệnh kéo dài thành đợt hàng tháng, hàng năm Từ tổn thơng miệng, họng dẫn tới tổn thơng nhiễm nấm candida thực quản, đờng tiêu hoá, hậu môn,âm đạo tổn thơng candida nếp gấp da bẹn, nách cần chẩn đoán xác định xét nghiệm soi tơi cấy nấm 2.4 Các nhiễm nấm lan toả khác Thờng gặp nh : + Nhiễm nấm Penicillium Macneivey gây tổn thơng da: sẩn vẩy mặt cổ + Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans gây tổn thơng viêm phổi, viêm màng não giống lao, triệu chứng điểm có giá trị Chẩn đoán đợc nhờ : soi tơi, cấy bệnh phẩm, phát kháng nguyên, mô bệnh học + Nhiễm nấm Histoplasmosis (Histoplasmosis capsulatum) 2.5 Các nhiễm trùng da kéo dài lan toả ( tổn thơng gặp 6,4% số bệnh nhân AIDS ) Thờng chủng liên cầu gây nên, lâm sàng tạo chốc loét, bọng nớc to, loét sâu, lan toả kéo dài bệnh nhân suy kiệt 2.6 Các nhiễm virus phối hợp + Hepes zoster ( gặp 2,6% số bệnh nhân AIDS ) Tổn thơng giống nh tổn thơng bệnh zona thông thờng nhng có đặc điểm : - Tổn thơng nớc lan toả (zona lạc vị trí) vị trí tạo thành giải tổn thơng, có tổn thơng khác rải rác mặt, tay, chân hai bên thể - Tổn thơng to nhỏ, nhiều , chí có có máu (bình thờng nớc ) - Tổn thơng kéo dài vài ba tháng không khỏi, hết đợt đến đợt khác ( bình thờngg zona khoảng 15-20 ngày khỏi để lại sẹo nhỏ trắng vùng tổn thơng + Herpet lan toả, hoại tử : tổn thơng gặp môi, miệng, hậu môn, chiếm tỷ lệ 1,3% bệnh nhân AIDS Tổn thơng thờng lan toả, kéo dài, chí hoại tử gây đau đớn nhiều + U mềm lây (Molluscum contagiosum) loại virus ADN gây nên Tổn thơng sẩn hình bán cầu, kích thớc từ 1-2-5 mm đờng kính, có lõm giữa, gặp rải rác lng, ngực, tay, màu sắc nh da bình thờng + Sùi mào gà ( condylomata acuminata) Do loại virus thuộc nhóm Papovavirus gây nên Tổn thơng gặp vùng bán niêm mạc sinh dục, sẩn tăng gai bề mặt, thờng có cuống, da không bị thâm nhiễm, chảy máu 2.7 Bạch sản miệng Tổn thơng xuất hai bờ lỡi, đám bạch sản gồ cao, rõ, bề mặt nhăn nhúm có lông nhỏ Tổn thơng dễ nhầm với nhiễm nấm Candida albicans 2.8 Sarcoma Kaposi da : Đây bệnh ung th thành mạch, với tăng sinh cách mạch máu, tế bào nội mạc kích thớc lớn, ác tính, thấy tế bào hình thoi hồng cầu bị xuất 236 quản Thông thờng Sarcome Kaposi cổ điển gặp Trung Phi Đông Âu, ngời cao tuổi Tổn thơng u đờng kính 0,5 - cm, không đau, không ngứa, màu đỏ hồng, đỏ tía thành cục da , thân, đầu, cổ , tứ chi nhng lòng bàn tay chân vòm họng Các u tiến triển nhanh chóng, lan toả thành đám thâm nhiễm vỡ gây nhiễm khuẩn thứ phát, hạch lân cận bị viêm lan toả Tổn thơng Sarcoma Kaposi thấy nội tạng: đờng tiêu hoá phổi 2.9 Hội chứng vàng móng tay Gặp giai đoạn cuối bệnh nhân AIDS với tổn thơng móng tay chuyển màu vàng kèm theo gợn sóng dọc ngang thân móng, có tợng tiêu móng 2.10 Hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch đau buốt Tổn thơng bắp chân sng đau, tấy đỏ dễ nhầm với viêm tắc tĩnh mạch sâu nhng chụp tĩnh mạch không thấy viêm tắc Kết luận Nhiễm HIV/AIDS hội chứng với nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phức tạp đòi hỏi ngời thầy thuốc phải lu ý: + Nhóm đối tợng có hành vi nguy cao dễ mắc bệnh lây truyền qua đờng tình dục nh nhiễm HIV/AIDS + Chú ý biểu da niêm mạc, dấu hiệu điểm để tiếp tục phát tổn thơng thần kinh, nội tạng, toàn trạng bệnh nhân, củng cố thêm phân giai đoạn nhiễm HIV/ AIDS + Cho làm xét nghiệm cần thiết : - Không đặc hiệu ( test sàng lọc) : Elisa - Đặc hiệu ( test xác chẩn) : Western Blot, xét nghiệm miễn dịch học + T vấn cho bệnh nhân : để thân bệnh nhân biết cách tự giữ gìn sức khoẻ, có trách nhiệm bảo vệ tránh lây nhiễm cộng đồng , đồng thời tránh lây nhiễm cho thầy thuốc bệnh nhân xung quanh 237 Phác đồ Điều trị theo hội chứng cho bệnh LTQĐTD (Khi điều kiện xét nghiệm xác định đợc nguyên) Ưu điểm phơng pháp điều trị theo hội chứng + Điều trị rộng rãi nhanh chóng hơn, 95% đạt hiệu tốt + Bệnh nhân đợc điều trị lúc tất tác nhân gây bệnh mà gây nên hội chứng mà bệnh nhân có + Phòng bệnh thông qua giáo dục y tế cộng đồng nhanh chóng Nhợc điểm phơng pháp điều trị theo hội chứng + Chẩn đoán đợc hội chứng thực đơn giản cho thầy thuốc sở + Điều trị theo hội chứng không khoa học + Không dùng cho sở có điều kiện xét nghiệm + Sử dụng nhiều thuốc + Làm cho vi khuẩn tăng khả kháng thuốc Phác đồ cụ thể: Hội chứng tiết dịch niệu đạo ( Nam giới ) Bệnh nhân than phiền tiết dịch niệu đạo, đau tiểu 238 Khám lâm sàng Có tiết dịch Có triệu chứng khác Không có triệu chứng khác Giải phù hợp theo bệnh - Điều trị lậu Chlamydia - Cấp bao cao su - Thông báo bạn tình - T vấn bệnh LTQĐTD - Khám lại sau tuần Không tiết dịch Cấp bao cao su T vấn y tế Phác đồ điều trị lậu Chlamydia: + Ciprofloxacin 500mg (uống liều nhất) +Doxycyline 100mg uống lần /ngày x ngày + Spectinomycine 2g (tiêm bắp liều )+Doxycyline 100mg uống 2lần /ngày x 7ngày + Ceftriaxon 250 mg (tiêm bắp liều )+Doxycyline 100 mg uống 2lần/ngày x ngày 3.2 Loét sinh dục ( Nam, Nữ ) Bệnh nhân than phiền đau loét sinh dục Khám bệnh nhân Có loét Điều trị giang mai* hạ cam* Không loét Có triệu chứng khác Không có triệu chứng khác 239 -Cấp bao cao su -Thông báo bạn tình -T vấn bệnh LTQĐTD - Khám lại sau tuần Giải phù hợp theo bệnh Cấp bao cao su T vấn BLTQĐTD Phác đồ điều trị giang mai hạ cam: + Erythromycin 500mg uống 3lần/ngày x ngày+Benzathinepenicillin G 2,4 triệu đv , tiêm bắp (liều nhất) + Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều nhất+Benzathinepenicillin 2,4 G triệu đv, tiêm bắp (liều nhất) 3.3 Hội chứng tiết dịch âm đạo (Khám có dụng cụ làm xét nghiệm) Bệnh nhân than phiền có dịch âm đạo Khám mỏ vịt lấy bệnh phẩm đồ sau cổ tử cung xét nghiệm Có trichomonas Điều trị Metronidazole 2g uống liều đặt âm đạo lần Có candida cổ tử cung Có song cầu gram(-) mủ Sporal 100 mg x 2v/ngày clotrimazol 500mg Không song cầu gram (-) không mủ cổ tử cung Điều trị lậu * T vấn bệnh LTQĐTD Cấp bao cao su 240 Phác đồ điều trị bệnh lậu: + Ciprofloxacin 500 mg (uống liều nhất) + Doxycylin 100 mg uống lần/ ngày x ngày + Spectinomycine 2g tiêm bắp ,liều + Doxycyclin 100 mg uống lần / ngày x ngày + Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều nhât + Doxycyclin 100 mg uống lần / ngày x ngày 3.4 Hội chứng tiết dịch âm đạo ( Không có xét nghiệm) Bệnh nhân than phiền có dịch âm đạo Đánh giá nguy Có nguy ( nguy +) Điều trị viêm cổ tử cung* viêm âm đạo* Nguy ( - ) Điều trị viêm âm đạo (Trùng roi- Candida ) Kiểm tra lại sau 5-7 ngày đánh giá kết Kiểm tra lại sau 5-7 ngày đánh giá kết Nếu dịch : Gửi chuyên khoa giải Nếu dịch: Điều trị viêm cổ tử cung * Nguy cơ(+): Bạn tình có triệu chứng,hoặc có yếu tố yếu tố sau đây: 1-Tuổi: