Bài giảng Y học chứng cứ: Bài 3 - PGS.TS. Lê Hoàng Ninh
THỰC HÀNH DỰATRÊNBẰNG CHỨNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG T RONG Y H Ọ C: Y H Ọ C Ọ Ọ CHỨNG CỨ LÊ HOÀNG NINH Ệ Ế Ô Ộ VI Ệ N VE SINH – Y T Ế C Ô NG C Ộ NG www.ihph.org.vn Bạn đến đây để học về y học hứ ứ là ì c hứ ng c ứ là v ì : 1. B ạ n đa n g l à m vi ệc t r o n g l ã nh v ực l â m ạ đagà ệcto g ã ựcâ sàng 2. Bạn đang làm việc, làm nghiên cứu cần ì á hứ ứ ê ă ) truy t ì m c á c c hứ ng c ứ tr ê n y v ă n … ) 3. Bạn muốn giúp người khác trong lãnh vực y học chứng cứ vực y học chứng cứ 4. Bạn chuẩn bị giảng dạy về y học chứng cứ cứ 5. Lãnh đạo cử đi 6. …… Mục tiêu khóa/ bài học Mục tiêu khóa/ bài học 1. Cái gì: 1. Cái gì: Y học chứng cứ là gì? Y h ọ c chứn g cứ ứn g d ụ n g tron g th ự c tiễn? ọ g g ụ ggự 2. Thế nào ? Hình thành câu hỏi/ vấn đề lâm sàng Tìm chứng cứ Đáh iá hiê ứ / hứ ứ Đá n h g iá ng hiê n c ứ u / c hứ ng c ứ Ứng dụng vào giải quyết vấn đề lâm sàng của bệnh nhân bệnh nhân Yhọcchứng cứ là gì? Y học chứng cứ là gì? “Y h ọ c chứn g cứ là s ự lồn g g hé p bằn g chứn g n g hiên ọ g ự gg p g gg cứu tốt nhất với trải nghiệm lâm sàng và thực trạng bệnh nhân (patient values)” - D ave Sackett - D ave Sackett Thực trạng t bệnh nhân trải nghiệm lâm sàng Chứng cứ tốt nhất EBM Bạnmuốnchọnvị bác sĩ nào ? Bạn muốn chọn vị bác sĩ nào ? William Osler, 1900 Vị bác sĩ trẻ thông minh Bạnmuốnbácsĩ nào? Bạn muốn bác sĩ nào? Bác sĩ trẻ thông minh và trải nghiệm Th P i f I i P Th e P rognos i s o f I gnorance i s P oor Worse with “duration in practice” Các thay đổi trong 12 tháng qua Các thay đổi trong 12 tháng qua Bạn đã thay đổi thực hành y khoa Bạn đã thay đổi thực hành y khoa Bạn đã học từ ai và ở đâu? Cái gì là bằng chứng? Cái gì là bằng chứng? JASPA* (J l i d f l ) Page 9 (J ourna l assoc i ate d score o f persona l angst ) J: Bạn có bị mâu thuẩn( thực hành hiện tại của bạn) với ữ ế ả ớ ừ íà ặ ô nh ữ ng k ế t qu ả m ớ i t ừ tạp ch í m à bạn đ ặ t mua kh ô ng? A: Bạn có nổi giận/ chán chường trước quá nhiều kết quả từ quá nhiều tác giả không? S: Bạn đã từng đọc tạp chí để dễ ngữ không? P: Bạn có bị bao vây bởi đống/ chồng tạp chí y khoa khôn g ? g A: Bạn có cảm thấy lo sơ khi tạp chí y học được đem đến không? 0(?li ) 0 (?li ar ) 1-3 (normal range) >3 (sick; at risk for polythenia gravis and * Modified from: BMJ 1995;311:1666-1668 related conditions) Rule 31 – Review the World Literature Fortni g htl y * gy *"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London 2500000 5,000? d 2000000 2500000 p er Year p er d ay P er Year 1000000 1500000 A rticles p 1,500 per day A rticles P 500000 Medical A per day 95 per day Medical A 0 Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic? [...]... 2006 1990: Kiểu học để bắt kịp của Sackett’s “Just in Time” learning An EBM Appr h t Ed ti n Approach to Education Evidence cart on ward rounds - 1995 Looked L k d up 2 -3 questions per patient 2 3 ti ti t Took 1 5-9 0 seconds to find Change about 1 /3 decisions Rounds took longer! Dave Sackett Đối phó với sự quá tải: 3 việc mà b có thể là iệ à bạn ó làm A Đọc các tạp chí y học đã rút ra các chứng cứ ( (và... Newsworthy? th ? < 0.5% selected www.evidence-basedmedicine.com B Nhận B Nhậ ra các thiếu hụt về kiến thức á thiế h t ề kiế thứ Có sổ tay các vấn đề y khoa Có câu trả lời cho một vài vấn đề y khoa qua t ọ g quan trọng Thảo luận chứng cứ với đồng nghiệp ( j (“journal club”) ) H C C Tham gia câu lạc bộ về EBM Example Questions 1 Are antidepressants safe in adolescents? 2 2 Is atenolol OK for hypertension? 3. .. tiế theo: More information Equipment Training etc Part 2: bốn bước trong thực hành h hà h y học chứng cứ hứ ứ 1 2 3 4 Hình thành câu hỏi Truy tìm chứng cứ Đánh giá chứng cứ Trải nghiệm lâm sàng của cá nhân và những mối quan tâm bệnh nhân Hình thà h â Hì h thành câu hỏi lâ sàng lâm à Cấu trúc của câu hỏi: PICO-T P:Dân số/ bệnh nhân I:Can thiệp hệ C: so sánh O: hệ quả (Time) Dạng nghiên cứu tốt nhất... là gì? ì? Một người đàn ông 35 tuổi nói rằng mới đ y anh ông ta chết vì tai biến mạch máu não Ông ta lo rằng liệu ông ta ó t có thể bị tai biến t i biế mạch máu não như anh ông ta hay không Dạng â Dạ câu hỏi lâ sàng: Đột quị lâm à ị Frequency F Risk Factors Cohort Study Prognosis Inception Cohort Study Survey CT Scan Treatments Treatment Effect T t t Eff t Randomised Trial Symptoms Signs, T t Si Tests... Bước 2: Tìm chứng cứ tốt nhất Tỷ lệ các truy tìm đúng cho các câu hỏi lâ hỏ lâm sàng à Right to Right McKibbon (GP ) Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong 28% 13% 11% 48% Tỷ lệ tìm chứng cứ đúng cho các câu hỏi lâm sàng â hỏ lâ à Right to Right Wrong to Right Right to Wrong Wrong to Wrong McKibbon (GP ) 28% 13% 11% 48% Quick Clinical (GPs) 21% 32 % 7% 40% Hersh (Med students) 20% 31 % 12% 36 % Hersh... Cause(s) Past Cross Sectional Study current future Bằng chứng tốt nhất tương ứng cho các dạng câu hỏi lâm sàng khác nhau Cấp p độ Điều trị ị Tiên lượng ợ g Chẩn đoán Randomised trial Inception Cohort Cross sectional I II III Chứng cứ tốt nhất ứng với từng loại câu hỏi lâm sàng â lâ à Level Treatment Prognosis g Diagnosis g I Systematic Review of … Systematic Review of … Systematic Review of … II Randomised... di h ? bi ti t diarrhoea? 5 Does ‘bibliotherapy’ help depression? 6 What is the impact of Tamiflu on flu? 7 Are combined inhalers better in asthma? * Bold = from EBM journal Một số công cụ có thể giúp bạn 2 2 Whiteboard for questions 1 Flipchart p (preformat) 3 Good evidence resources 4 Good coffee! H 3 Câu l 3 Câ lạc bộ h dựa trên chứng cứ từng ca bệnh học d ê hứ ứ ừ bệ h Tập t u g trên ca ập trung... students) 20% 31 % 12% 36 % Hersh (Nursing) (N i ) 18% 17% 14% 52% Tìm chứng cứ tốt nhất cho các câu hỏi lâm sàng : dùng công cụ l lâ à dù ô lọc Bước 3: Đánh giá chứng cứ Bạn đã tìm được nghiên cứu có chất lượng? Two steps • PICO • RAMMbo Bước 4: ứng dụng t ê bệ h nhân Bướ 4 ứ d trên bệnh hâ What do the results mean on average? What do they mean for hi individual? f this i di id l? ... trong sổ tay của bạn về các câu hỏi lâm sàng cụ thể ể C Tham gia câu lạc bộ thảo luận về thực hành của bạn Kiến thức được chọn lọc (Filtered knowledge) Nó có giá trị và phù hợp không? ó iá t ị à hù h khô ? How much is valid AND relevant? Tiến trình sàng lọc: 120+ tạp chí (journals scanned 60,000 bài báo Is it valid? ( . không? 0(?li ) 0 (?li ar ) 1 -3 (normal range) > ;3 (sick; at risk for polythenia gravis and * Modified from: BMJ 1995 ;31 1:1666-1668 related conditions) Rule 31 – Review the World Literature. 1995 Lkd 2 3 ti ti t L oo k e d up 2 - 3 ques ti ons per pa ti en t Took 15-90 seconds to find Change about 1 /3 decisions Rounds took longer! Dave Sackett Đối phó với sự quá tải: 3 i ệ . 1. Fli p chart 2 . Whiteboard for questions p (preformat) 3. Good evidence resources 4. Good coffee! 3 Câ l bộ h d êhứ ứ ừ bệ h H 3 . Câ u l ạc bộ h ọc d ựa tr ê n c hứ n g c ứ t ừ n g