RÒ hậu môn rò hậu môn y6 ths bs nguyễn hữu kỳ phương

RÒ HẬU MÔN Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG ĐẠI CƯƠNG Rò hậu môn bệnh thường gặp ngoại khoa, hậu nhiễm khuẩn khu trú tái diễn tuyến Hermann Defosse Sự nhiễm khuẩn tạo thành áp xe cạnh lỗ hậu môn, hóa mủ vỡ vào lòng ống hậu môn Như vậy, rò hậu môn áp xe hai giai đoạn trình bệnh lý, áp xe không xử lý xử lý không tốt dẫn đến rò ÁP-XE HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG Hình : Diễn tiến từ viêm tuyến hậu môn đến áp-xe rò NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân thường gặp vi trùng E Coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng đặc biệt bệnh cảnh người Việt Nam nguyên nhân vi trùng lao thường gặp Ngoài số nguyên nhân khác gặp người Việt Nam Crohn, nấm, ung thư vùng hậu môn trực tràng, sau xạ trị vùng chậu, ung thư bạch huyết, rò bẩm sinh (như rò ống tủy Duhamel, 1975), rò sau chấn thương vùng tầng sinh môn … Hình : Ổ áp-xe thắt TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn lâm sàng Bệnh nhân thường đến bệnh viện với dấu hiệu rò dịch mủ cạnh hậu môn, việc chẩn đoán rò cạnh hậu môn thông thường không khó - Đau: Cảm giác đau nhức buốt vùng hậu môn, cảm giác tức thốn khó chịu, bệnh nhân nhanh, ngồi lâu ngồi thẳng được, thường ngồi nghiêng để né phía bên đau Tiêu chuẩn lâm sàng - Nhìn: Bệnh nhân trần, tư nằm nghiêng tư quỳ chổng mông, thấy lỗ rò cạnh hậu môn, lỗ rò nằm tận vùng cạnh bìu cạnh môi lớn (ở nữ) Nhìn phát đường rò có thông vào ống hậu môn hay không, muốn ta cần phải thăm khám hậu môn tay Tiêu chuẩn lâm sàng - Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng ngón trỏ, phát ổ áp xe vùng niêm mạc ống hậu môn, sờ chỗ sượng cứng vùng cạnh đường lược, dấu tích cũ viêm nhiễm tuyến Hermann Defosse, chỗ sượng cứng nơi giúp ta tìm thấy lỗ rò Để tìm rõ rò trong, ta dùng banh hậu môn để banh rộng lỗ hậu môn nhìn sau bơm Xanh méthylène nước oxy già qua lỗ rò ngoài, thấy bọt khí sủi lên hay Xanh méthylène chảy vào ống hậu môn qua lỗ rò trong, thường lỗ rò nằm đường lược Tiêu chuẩn lâm sàng - Soi hậu môn động tác thiếu việc chẩn đoán rò hậu môn Việc định hướng đường rò tìm lỗ rò, cần dựa vào định luật Goodsall Định luật Goodsall: Năm 1990 Davis Henry Goodsall phát biểu định luật mối liên hệ lỗ lỗ đường rò bệnh rò hậu môn “Trong loại rò mà lỗ nông nằm nửa sau đường thẳng ngang qua lỗ hậu môn có lỗ sâu nằm đường sau Trong loại rò mà lỗ nông nằm nửa trước đường thẳng ngang qua lỗ hậu môn đường rò thẳng vào ống hậu môn theo chiều hướng tâm” Gần Salmon nêu bổ sung thêm làm cho định luật Goodsall hoàn chỉnh hơn, gọi định luật Salmon - Goodsall ĐIỀU TRỊ - Những ngày hậu phẫu cần phải ngâm hậu môn nước muối ấm có pha Povidone (3 - 4% nồng độ), để giúp bệnh nhân giảm đau đồng thời chống phù nề làm vết thương - Tuyệt đối không băng kín vết thương sau cắt mở đường rò, ngược lại phải để hở hoàn toàn, không nên mặc quần lót, quần cần rộng rãi thông thoáng để vết thương chóng lành ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị rò hậu môn phá huỷ đường rò bảo vệ thắt Tức phải giữ chức hậu môn – Đối với rò đơn giản: xẻ đường rò, nạo để hở Không nên cắt trọn đường rò lấy nhiều mô làm tổn thương thắt – Đối với rò xuất phát từ áp-xe khoang ngồi-trực tràng dẫn lưu, rò qua thắt – qua thắt thắt Vẫn xẻ đường rò gồm xẻ thắt phần thắt Vẫn biến chứng tiêu không tự chủ mu-trực tràng nguyên vẹn ĐIỀU TRỊ Rò hình móng ngựa thường có lỗ rò vị trí đường rò lan phía trước sang hay hai bên theo khoang sau hậu môn sâu vào khoang ngồi-trực tràng – Nếu rạch dẫn lưu ổ áp-xe hình móng ngựa có tỷ lệ tái phát cao – Muốn dẫn lưu tốt phải dẫn lưu khoang sau hậu môn sâu khoang ngồi-trực tràng qua đường rạch riêng Các loại rò cao phức tạp không nên xẻ đường rò làm tổn thương thắt Thay vào đó, đặt dẫn lưu (seton: a time honoured device, i,e, a ligature of silk, nylon, silastic or linen) mổ kéo vạt niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò dẫn lưu phần lại đường rò Các trường hợp rò không điều trị gây nhiễm trùng tái tái lại, gây ung thư gây tử vong ĐIỀU TRỊ Các loại rò cao phức tạp không nên xẻ đường rò làm tổn thương thắt – Thay vào đó, đặt dẫn lưu (seton: a time honoured device, i,e, a ligature of silk, nylon, silastic or linen) mổ kéo vạt niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò dẫn lưu phần lại đường rò Các trường hợp rò không điều trị gây nhiễm trùng tái tái lại, gây ung thư gây tử vong ĐIỀU TRỊ Cắt mở đường dò Nguyên tắc: cắt đường dò từ lổ lổ ngoài, mở đường dò bề mặt (biến “đường hầm” thành “đường hào”) Đường dò lành từ đáy lên bề mặt Phương pháp cắt phần thắt có liên quan Nếu phần thắt bị cắt nhiều, BN không kiểm soát vấn đề giữ phân (són phân hay tiêu không tự chủ) Chỉ định: – Dò gian thắt – Dò xuyên thắt thấp (trừ đường dò 1/2 trước hậu môn BN nữ) – Chuẩn bị trước mổ: – Thụt tháo trực tràng – Cho kháng sinh RÒ HẬU MÔN Kỹ thuật cắt mở đường dò điều trị dò hậu môn Đặt seton Nguyên tắc: cắt đường dò “dần dần”, để đường dò lành mà bảo tồn chức thắt Chỉ định: – – – – – BN nữ có đường dò 1/2 trước hậu môn Dò tái phát Dò phức tạp Dò xuyên thắt cao, hay thắt Dò hậu môn BN có trương lực thắt thấp Nội dung điều trị: – Các bước đầu tương tự cắt mở đường dò – Không cắt thắt Luồn sợi silk to hay dải cao su (Penrose) từ lổ vào lổ trong, buộc quanh phần thắt có liên quan (hình 6) – Sau mổ, xiết dần seton BN tái khám, seton cắt xuyên qua phần thắt rớt RÒ HẬU MÔN So sánh cắt mở đường dò (hình trái) đặt seton điều trị dò hậu môn Bít đường dò keo fibrin Các bước phương pháp bít đường dò keo fibrin điều trị dò hậu môn: – Nạo mô hạt thành đường dò – Khâu kín lổ – Bơm keo fibrin vào đường dò Phương pháp cho tỉ lệ lành đường dò thấp Chuyển vạt nội trực tràng (endorectal advancement flap) Nguyên tắc: tách mảnh niêm mạc thành trực tràng, chuyển xuống khâu che lên lổ dò Có thể kết hợp với bơm keo fibrin vào đường dò Đây phương pháp lý tưởng để điều trị đường dò cao Kết biến chứng Kết quả: – Sau cắt mở đường dò, tỉ lệ tái phát 0-17%, tỉ lệ són phân 3-7% – Sau đặt seton, tỉ lệ tái phát 0-18%, tỉ lệ són phân 0-17% Biến chứng sau mổ: – Chảy máu – Són phân: phần đáng kể thắt hậu môn bị cắt đứt, hay cắt mở đường dò BN có trương lực thắt thấp – Hẹp hậu môn: xảy ra, sau cắt đường dò mô sợi xơ phát triển mức BIẾN CHỨNG Đứt thắt: – Là biến chứng đáng sợ nhất, hậu biến chứng cầu không tự chủ, việc phục hồi lại thắt khó khăn, phẫu thuật viên giải được, sở chưa có nhiều kinh nghiệm, có biến chứng nên gửi bệnh nhân đến sở y tế chuyên sâu BIẾN CHỨNG Chảy máu sau mổ: – Thông thường biến chứng phẫu thuật viên xem thường việc cầm máu mổ, phẫu thuật viên thắt đường rò mà sợi thun cột chồng lên búi trĩ bệnh nhân, gây loét chảy máu từ búi trĩ – Nếu chảy máu nhiều, có phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ để cầm máu BIẾN CHỨNG Hẹp hậu môn – Biến chứng gặp; song cắt đốt nhiều dao điện vùng thắt, gây hoại tử thắt tạo biến chứng teo hẹp lỗ hậu môn, biến chứng khó điều trị, không xuất sau mổ mà có xuất sau vài tháng đến hàng năm sau, cần lưu ý cắt đốt đường rò dao điện TÀI LIỆU THAM KHẢO Ira J Kodner, Robert D Fry, James W Fleshman, Elisa H Birnbaum and Thomas E Read: Infections of anorectum Principles of Surgery Schwartz th Edi 1999: p1302 – 1309 M.-C Marti: Anorectal abscesses and fistula Surgery of anorectal diseases Springer-Verlag 1990: p84 – 98 Heidi Nelson, Roger R Dozois: Anus Sabiston’s Textbook of Surgery, 16th Ed, 2001: 974-86 Phạm Văn Năng: Kết điều trị bệnh rò hậu môn Tập san hội nghị hậu môn-trực tràng quốc tế TP Hồ Chí Minh 2003: 313-315 Heidi Nelson: Anus Sabiston’s Textbook of Surgery, 17th Ed, 2004: 1495-99 [...]... lòng ống hậu môn và trực tràng: cho phép ta xác định được đường rò BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Hình : Bốn loại rò hậu môn chính Type 1, giữa cơ thắt (intersphincteric); type 2, Xuyên cơ thắt (trans-sphincteric); type 3, Trên cơ thắt (suprasphincteric); type 4, Ngoài cơ thắt (extrasphincteric) BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Rò đơn giản là loại rò giữa cơ thắt, khi chỉ có 1 lỗ rò trong,... ngang hậu môn bởi một đường thẳng ngang qua 2 ụ ngồi, các lỗ rò ngoài ở nửa trước của đường này sẽ có đường rò thẳng, ngắn và trực tiếp vào lỗ rò trong ở đường lược (đường nan hoa hay căm xe) Lỗ rò ngoài ở phía sau của đường này thì đường rò sẽ đi cong và thông vào lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ tại đường lược Không áp dụng luật Goodsall khi lỗ rò ngoài ở xa lỗ hậu môn quá 3 cm Khi đó các đường rò thường... trong, 1 lỗ rò ngoài và 1 đường rò Rò phức tạp là các loại rò khác, khi có thể có nhiều lỗ rò ngoài cũng như có thể có nhiều lỗ rò trong hay loại rò hình móng ngựa ĐIỀU TRỊ Việc điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cảnh của bệnh nhân mà có thái độ xử lý cho thích hợp ĐIỀU TRỊ Nếu có áp xe cạnh hậu môn kèm theo: việc điều trị đầu tiên là rạch tháo mủ ổ áp xe, nạo sạch đường rò ĐIỀU TRỊ Nếu chỉ có lỗ rò đơn... đường rò, ngược lại phải để hở hoàn toàn, không nên mặc quần lót, quần cần rộng rãi và thông thoáng để vết thương chóng lành ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị của rò hậu môn là phá huỷ được đường rò và bảo vệ được cơ thắt Tức là phải giữ được chức năng của hậu môn – Đối với rò đơn giản: xẻ đường rò, nạo và để hở Không nên cắt trọn đường rò vì sẽ lấy nhiều mô và có thể làm tổn thương cơ thắt – Đối với rò xuất... 3 cm Khi đó các đường rò thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ RÒ HẬU MÔN luật Goodsall Tiêu chuẩn cận lâm sàng - X quang: Chụp đường rò có cản quang tan trong nước tư thế thẳng nghiêng, việc chụp đường rò giúp ta biết đường rò thế nào? Có xuyên qua cơ thắt vào trực tràng hay không? - Chụp cộng hưởng từ vùng tầng sinh môn: cho ta xác định rõ đường rò, tuy nhiên phương pháp này đắt tiền - Xét nghiệm... tới khi seton cắt xuyên qua phần cơ thắt và rớt ra ngoài RÒ HẬU MÔN So sánh cắt mở đường dò (hình trái) và đặt seton trong điều trị dò hậu môn Bít đường dò bằng keo fibrin Các bước chính của phương pháp bít đường dò bằng keo fibrin trong điều trị dò hậu môn: – Nạo sạch mô hạt thành đường dò – Khâu kín lổ trong – Bơm keo fibrin vào đường dò Phương pháp này cho tỉ lệ lành đường dò thấp Chuyển vạt nội... từ đáy lên bề mặt Phương pháp này cũng cắt phần cơ thắt có liên quan Nếu phần cơ thắt bị cắt nhiều, BN sẽ không kiểm soát vấn đề giữ phân (són phân hay tiêu không tự chủ) Chỉ định: – Dò gian cơ thắt – Dò xuyên cơ thắt thấp (trừ đường dò ở 1/2 trước hậu môn ở BN nữ) – Chuẩn bị trước mổ: – Thụt tháo trực tràng – Cho kháng sinh RÒ HẬU MÔN Kỹ thuật cắt mở đường dò trong điều trị dò hậu môn Đặt seton Nguyên... thuật Nguyên tắc phẫu thuật: - Nếu đường rò không vào trực tràng: Việc điều trị là cắt và mở đường rò, đồng thời nạo sạch tổ chức rò, đó là một tổ chức lùng nhùng hoại tử - Nếu đường rò thông vào trực tràng: Việc điều trị ngoài chuyện cắt mở đường rò, cần phối hợp với thắt đường rò bằng dây thun, việc thắt đường rò bằng dây thun tránh được việc cắt bỏ đường rò xuyên cơ thắt làm đứt cơ thắt, gây ra... đã dẫn lưu, đây là rò qua cơ thắt – đi qua cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Vẫn có thể xẻ đường rò này gồm xẻ cơ thắt trong và một phần cơ thắt ngoài Vẫn không có biến chứng đi tiêu không tự chủ nếu cơ mu-trực tràng vẫn còn nguyên vẹn ĐIỀU TRỊ Rò hình móng ngựa thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ và đường rò có thể lan ra phía trước và sang một hay hai bên theo khoang sau của hậu môn sâu vào các khoang... khoang sau hậu môn sâu và khoang ngồi-trực tràng qua các đường rạch riêng Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ đường rò vì có thể làm tổn thương cơ thắt Thay vào đó, có thể đặt chỉ dẫn lưu (seton: a time honoured device, i,e, a ligature of silk, nylon, silastic or linen) và mổ kéo vạt niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò trong và dẫn lưu phần còn lại của đường rò Các trường hợp rò không