BHYT 4 30

Bảo hiểm Y tế (Health Insurance) Ths Nguyễn Thị Thuý Nga Bộ môn Quản lý bệnh viện Mục tiêu học: Trình bày khái niệm BHYT Phân tích đặc điểm BHYT Phân tích ưu, nhược điểm phương thức toán BHYT (thực chi khoán quỹ) Trình bày thực trạng BHYT Việt Nam Các mô hình tài y tế giới Ngân sách nhà nước (mô hình Beveridge) Bảo hiểm y tế xã hội (mô hình Bismarck) Mô hình Beveridge ♦ William Henry Beveridge (1879 – 1963), nhà kinh tế học người Anh đưa năm 1948 (National Health Service) ♦ Nguồn tài từ NSNN (thuế) ♦ Mọi người dân KCB miễn phí ♦ Y tế nhà nước VD số nước theo MH Beveridge – Anh: Thuế thu nhập (10, 22, 40%) + VAT (17,5%, 5%); – New Zealand: 78% CP Y tế – Hà lan: Thuế thu nhập 32% - 52% – Đan mạch: Thuế thu nhập địa phương 32,6%, 70% thuế thu nhập địa cho y tế Thuế trung ương 25% – Thuỵ điển : >70% CP y tế Điều kiện thực mô hình Beveridge Ngân sách nhà nước đủ lớn: – Nền kinh tế phát triển – Hệ thống thu thuế hoàn thiện Bảo hiểm Y tế xã hội (Mô hình Bismarck) ♦ Otto Von Bismarck (1815 - 1898) ♦ Thủ tướng Đức 19 năm (1871 - 1890); ♦ Người xây dựng luật BHYT Bắt buộc năm 1883 ♦ Pháp, Áo, Bỉ, Nhật Bản… Mô hình Bismarck ♦ Chính sách BHXH toàn dân ♦ Đóng theo khả ♦ Trách nhiệm bên (cá nhân, chủ SDLĐ, nhà nước) ♦ Quyền lợi theo nhu cầu thực tế ♦ Không kinh doanh, phi lợi nhuận Điều kiện thuận lợi cho BHYT tòan dân ♦ Nền kinh tế công nghiệp ♦ Người làm công, ăn lương chiếm đa số ♦ Nhà nước có định hướng BHYT Xã hội ♦ Không độc quyền hệ thống KCB Tổng quan BHYT VD Khoán quỹ BV huyệnVĩnh Bảo, Hải phòng Mức khoán năm 2005: T=M x N x k N = 37 714 thẻ M = 47 021 đ/ thẻ (năm 2003) K = 1,38 (20%; 10%; 8%) T=2,4 tỷ đồng Trong đó: - 68% chi cho KCB BV huyện Vĩnh Bảo - 32% BHYT giữ để chi cho chuyển tuyến Thanh toán ♦ Tổng mức toán không vượt 68% ♦ Dư quỹ: 50% chi đầu tư TTB 30% quỹ dự phòng 20% quỹ phúc lợi ♦ Thâm hụt: xem xét VD Kết khoán quỹ BV huyệnVĩnh Bảo, Hải phòng - Dư quỹ (136 tr) chi phí BQ đợt đtrị tăng - Ngày điều trị BQ giảm (từ 7.7 xuống 6.8) - Chỉ định vào đtrị nội trú giảm (8%) - Tuân thủ phác đồ điều trị cao (96% so 71% FFS) - Kquả khỏi bệnh cao (VD Viêm phế quản cấp : 3,7) - Tỷ lệ chuyển lên tuyến giảm (3%) - Chi phí hành giảm, thủ tục hành đỡ phiền hà Khó đạt BHYT toàn dân ảnh hưởng đến công Khó mở rộng nông dân người lao động tự vì: ♦ Những người có thu nhập thấp không ổn định ♦ Khó xác định thu nhập đối tượng ♦ Khó thu phí BHYT từ đối tượng Một vài nét BHYT Việt Nam Hình thức, đối tượng tham gia BHYT? ♦ BHYT bắt buộc – Cán bộ, công chức NN, – Nhân viên DNNN, DNTN, DN đầu tư nước ngoài; – Cán hưu trí, – Thành viên UBND, HDND ♦ BHYT Người nghèo ♦ BHYT tự nguyện – Học sinh, sinh viên – Hộ gia đình – HộI viên hội, đoàn thể… Đối tượng tham gia BHYT Việt nam (Báo cáo BHXHVN, Q1/2006) 23.0% BHYT bắt buộc BHYT tự nguyên Người nghèo Chưa BH 12.0% 63.0% 2.0% Mức đóng BHYT BHYT bắt buộc: 3% tổng thu nhập, đó: + Người lao động 1% + Chủ sở hữu 2% VD Mức đóng BQ năm 2006: 130 000 đ/ng/năm BHYT người nghèo: VD Mức đóng BQ năm 2006: 60 000 đ/ng/năm BHYT tự nguyện: mức đóng BHYT quy định theo khu vực nhóm đối tượng VD Mức đóng BQ năm 2006: 51 000 đ/ng/năm Sử dụng quỹ phương thức TT Sử dụng quỹ - 95% lập quỹ KCB - 5% lập quỹ dự phòng KCB Phương thức TT: - Thanh toán theo dịch vụ phí (thực chi) - Thanh toán theo định suất: C = M x N x k - Trần không 90% quỹ KCB Thanh toán theo phí dịch vụ (Thực chi) ♦ Thanh toán theo chi phí dịch vụ Y tế mà người bệnh BHYT sử dụng ♦ Trần toán 90% quỹ KCB (hoặc 45% quỹ ngoại trú) CS KCB có thẻ đăng ký KCB ban đầu ♦ Chi phí chuyển tuyến BHYT toán thực chi khấu trừ vào nguồn kinh phí nơi KCB ban đầu ♦ Vượt trần: cấp bù từ 10% (hoặc 5% ngoại trú) quỹ lại ??? Cân đối thu chi năm 2006 5.2 4.2 Thu Chi T ỷ đ ng 2006 Tác động phương thức thực chi ? ♦ Chi phí: gia tăng khuyến khích lạm dụng dịch vụ (hiện tượng SID) Nguy vỡ quỹ VD Tại Brazin tỷ lệ mổ đẻ cao 31% (1981) ♦ Chất lượng dịch vụ: Có phải sử dụng nhiều dịch vụ chất lượng cao ??? ♦ Chi phí quản lý hành chính: cao Những tồn BHYT VN Diện bao phủ hạn chế khả chia sẻ rủi ro hạn chế Nguy an toàn quỹ Phương thức toán chưa phù hợp Chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT chưa cao Dịch vụ y tế chưa thuận tiện, thủ tục phiền hà Chưa làm tốt công tác thông tin, tuyên truyền BHYT Hướng phát triển Tăng diện bao phủ tiến tới BHYT toàn dân Phương thức chi trả trước Đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BH Tăng cường tuyên truyền, giáo dục Thảo luận nhóm ♦ Tại thiếu cạnh tranh TT Bảo hiểm? ♦ Các biện pháp khắc phục lạm dụng BHYT? ♦ Thực trạng, ưu/nhược điểm phương thức toán BHYT cho CS KCB (khóan quỹ thực chi)? Đưa kiến nghị ? [...]... đến công bằng 4 Chi phí quản lý, hành chính cao Lựa chọn ngược (Adversed selection) - Là hiện tượng chỉ có những người có nguy cơ cao mong muốn tham gia BHYT - Gây ra tình trạng chi phí KCB tăng cao khó cân đối quỹ BHYT Phương thức hạn chế lựa chọn ngược ♦ Đăng ký BHYT theo nhóm: ví dụ như công ty, xã, hộ gia đình ♦ Thời gian chờ ♦ Giới hạn thời gian đăng ký BHYT ♦ BHYT bắt buộc Lạm dụng BHYT (Moral... tố ảnh hưởng đến mức độ chia sẻ rủi ro của BHYT ♦ Hình thức BHYT: Bắt buộc hay tự nguyện ♦ Số lượng người tham gia BH ♦ Cách tính đóng BH (dựa trên cộng đồng hay mức độ rủi ro) CÁC MỐI QUAN HỆ TRONG THỊ TRƯỜNG BHYT Người tham gia BHYT Cùng chi trả Người cung cấp DVYT Cung cấp DVYT BH cho KH Nộp phí BHYT Yêu cầu TT Chính phủ TT dịch vụ phí BHYT Cách xác định mức đóng BH ♦ Dựa trên cộng đồng (Community... hình BHYT 1 BHYT xã hội - Thường mang tính bắt buộc - Mức đóng tỷ lệ thuận với mức lương - Công bằng: đóng góp theo khả năng và sử dụng dịch vụ theo nhu cầu 2 BHYT tư nhân - Mức phí dựa trên nguy cơ rủi ro - Bao phủ bộ phận dân cư giàu có 3 BHYT dựa trên cộng đồng - Mức đóng và quyền lợi do cộng đồng quyết định - Thường được áp dụng ở vùng nông thôn - Vấn đề trong quy mô chia sẻ rủi ro Các vấn đề của BHYT. .. có BHYT ? ♦ Không dự đoán được nguy cơ rủi ro của sức khoẻ (Khi nào? Mức độ thế nào?) ♦ Khi bị bệnh hiểm nghèo thì chi phí rất lớn ♦ Tâm lý không muốn/ chống lại rủi ro (risk aversion) ♦ Lợi ích của sự chia sẻ rủi ro (risk pooling): Giảm gánh nặng TC và tăng khả năng dự đóan Cầu (demand) về BHYT BHYT là gì? ♦ BHYT là cơ chế san sẻ rủi ro (risk-pooling) về tài chính khi KCB cho người bệnh (Phua, 19 94) ... tiêu của BHYT 1 Tăng tính công bằng: - Tăng khả năng tiếp cận DVYT - Chia sẻ chi phí, giảm gánh nặng TC đối với người bị bệnh 2 Huy động nguồn tài chính cho cơ sở KCB 3 Tăng hiệu quả sử dụng nguồn tài chính (BHYT có thể dẫn đến sự kiểm soát tốt hơn và chất lượng cao hơn do tách riêng hệ thống tài chính và CCDV) 4 Tăng tính hỗ trợ cộng đồng Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ chia sẻ rủi ro của BHYT ♦ Hình... (risk-pooling) về tài chính khi KCB cho người bệnh (Phua, 19 94) ♦ BHYT là hình thức bảo vệ cho người bệnh về tài chính trong trường hợp rủi ro bị bệnh với khoản chi phí KCB lớn (Siripen Supakakunti, 2000) ♦ BHYT là hình thức trả trước Nguyên lý hoạt động BHYT “Chia sẻ rủi ro sức khoẻ” Chi phí y tế Cá nhân Người ốm trả ít hơn khi sử dụng DV y tế Mức đóng BHYT Người ốm có thể trở thành khoẻ mạnh hơn và ngược lại... Kiểm soát chi phí - Không ảnh hưởng đến chất lượng VD Khoán quỹ tại BV huyệnVĩnh Bảo, Hải phòng Mức khoán năm 2005: T=M x N x k N = 37 7 14 thẻ M = 47 021 đ/ thẻ (năm 2003) K = 1,38 (20%; 10%; 8%) T=2 ,4 tỷ đồng Trong đó: - 68% chi cho KCB tại BV huyện Vĩnh Bảo - 32% BHYT giữ để chi cho chuyển tuyến trên ... dịch vụ có chi phí cao (VD chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng và mổ tim hở…) và BHYT sẽ thanh toán thực chi cho các dịch vụ này Hạn chế rủi ro vỡ quỹ cho cơ sở nhận khoán Các biện pháp hỗ trợ… (tiếp) 4 Bảo hiểm cho việc khoán quỹ: - BH tính theo cá nhân bệnh nhân (VD Nếu mức CP của một bệnh nhân vượt quá mức trần 10tr đồng thì BHYT chịu trách nhiệm thanh toán phần vượt trần) - BH toàn thể dựa trên trần... Thời gian chờ ♦ Giới hạn thời gian đăng ký BHYT ♦ BHYT bắt buộc Lạm dụng BHYT (Moral hazard) ♦ Là việc sử dụng các dịch vụ y tế không cần thiết từ 2 phía người tham gia BHYT và cơ sở KCB Gây tăng chi phí không cần thiết Ảnh hưởng của BHYT đến cầu Chi phí y tế (VND) 500000 0 Q1 Q2 Q Hạn chế lạm dụng từ người bệnh ♦ Khấu trừ (Deductible): Trả một khỏan tiền nhất định mỗi khi KCB ♦ Cùng chi trả (Co-payment):... trần 10tr đồng thì BHYT chịu trách nhiệm thanh toán phần vượt trần) - BH toàn thể dựa trên trần chi phí điều trị của tất cả các bệnh nhân (VD Nếu tổng chi phí của toàn bộ BN BHYT trong kỳ thanh toán vượt quá 600tr đồng thì cơ quan BHYT sẽ thanh toán 80-100% tổng chi phí vượt trần này) Giảm rủi ro vỡ quỹ cho CS KCB Các biện pháp hỗ trợ… (tiếp) 5 Giữ lại một phần quỹ đã khoán ♦ Cơ quan BH giữ lại % nhất