LAM SANG DOT QUY 6 2008

ĐỘT QUỴ MỤC TIÊU Biết phân loại đột quỵ Cách tiếp cận trường hợp đột quỵ Biết yếu tố nguy đột quỵ Biết triệu chứng lâm sàng đột quỵ tương ứng với vị trí tổn thương Biết cách điều trị bệnh đột quỵ Biết cách dự phòng đột quỵ Phần I: ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ 1.KHÁI NIỆM ĐỘT QUỴ Đột quỵ tình trạng thiếu sót thần kinh xảy đột ngột thiếu sót thần kinh diễn tiến nhanh chóng đến triệu chứng tối đa vài giây, vài phút, vài ngiờ, lâu vài ngày 2.PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ Bảng 1: phân loại đột quỵ Lọai đột quỵ Xuất huyết sọ - Xuất huyết não (Xuất huyết não - não thất) - Xuất huyết khoang nhện Đột quỵ thiếu máu não cấp : - Thiếu máu não cục bô thoáng qua (TIA) - Thiếu sót thần kinh thiếu máu não hồi phục (RIND) - Đột quỵ thiếu máu tiến triển - Nhồi máu hoàn toàn hay thiếu máu não cấp hoàn toàn Cơn thiếu máu não cục thoáng qua (Transient Ischaemic Attack TIA): chức não cục cấp tính, kéo dài không 24 Thiếu sót thần kinh thiếu máu não hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit - RIND) Đột quỵ thiếu máu với triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú kéo dài 24 giờ, khỏi hẳn vòng tuần Đột quỵ thiếu máu tiến triển (Progressive Ischaemic Stroke): biểu tổn thương thần kinh sau khởi phát đột quỵ, tiếp tục tăng (nặng) lên thêm thời gian 1-3 ngày Nhồi máu lỗ khuyết hay đột quỵ lỗ khuyết (lacunar stroke=lacunar infarction): đột quỵ thiếu máu vùng não nhỏ thuộc phân bố mạch máu Nhồi máu lỗ khuyết thường hiểu biểu bệnh lý mạch máu mạch xuyên (penetrating vessels), mạch máu nhỏ, cấp máu cho bao trong, hạch nền, đồi thị, vùng vành tia, vùng cạnh đường thân não Nhồi máu lỗ khuyết hay gặp người tiểu đường cao huyết áp Nhồi máu hoàn toàn hay thiếu máu não cấp hoàn toàn: kết đột quỵ thiết lập (hình thành ổ nhồi máu-cerebral infarction) Các bệnh đột quỵ thiếu máu não toàn cho thấy thay đổi thiếu sót thần kinh học Một số trường hợp ổn định ban đầu sau có xuất triệu chứng tình trạng lên chuyến sang thể tiến triển xuất huyết nhồi máu DỊCH TỂ HỌC ĐỘT QUỴ Tỉ lệ mắc bệnh: Khoảng 1% dân số Tỉ lệ tử vong: Trên giới chung, tử vong đột quỵ đứng hàng thứ sau bệnh mạch vành ung thư CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ Cách tiếp cận trường hợp đột quỵ mà thầy thuốc lâm sàng cần ý Có phải vấn đề đột quỵ? Một bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ có đặc điểm Khởi phát đột ngột, thường hiểu bệnh nhân tình trạng sức khỏe bình thường, đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý mà biểu tổn thương cục cấp tính, đồng thời xuất triệu chứng cục hay khiếm khuyết chứng thần kinh Tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác ) Tất vùng não bị tổn thương bị sau triệu chứng thiếu hụt thần kinh đồng thời xuất Không thoái lui, diễn tiến đột quỵ có xu hướng tiến triển nặng lên để đạt mức tối đa mà tình trạng xuất huyết thiếu máu não cấp gây Nếu đột quỵ, có phải xuất huyết hay thiếu máu cục bộ? Sau lâm sàng cho phép xác định bệnh nhân bị đột quỵ, vấn đề đặt bệnh cảnh xuất huyết hay thiếu máu cục Một tỷ lệ phân loại chấp nhận nhồi máu não thường chiếm tới 80-85 %, xuất huyết chiếm khoảng 15-20 % trường hợp tai biến Bảng 2: đánh giá triệu chứng xuất huyết sọ thiếu máu cục Đặc tính Xuất huyết Thiếu máu cục Diễn tiến Nhanh +++ - Lấp mạch (+) Từ từ Hiếm - Thuyên tắc mạch Bậc thang Hiếm -Thuyên tắc mạch (động mạch sống thân ) Triệu chứng: Đau đầu +++ - Hiếm gặp trừ lấp mạch(15%) Nôn ói Thường gặp - Hiếm gặp Giảm ý thức 50 % trường hợp - 15- 30% trường hợp Dấu màng não XH nhện hay XH - não Những triệu chứng thường gặp đột quỵ? • Yếu, liệt, nặng bên thể (50%): • Triệu chứng bất thường cảm giác bên (35%) • Rối loạn ngôn ngữ: nói đớ, khó nói, không nói (41%) • Chóng mặt (5%): • Rối loạn thị giác(Mất thị lực - 5%, Nhìn đôi - 5%) • Đau đầu • Hôn mê 5.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ĐỘT QỤY 5.1 Không thay đổi • Lớn tuổi • Nam giới • Chủng tộc • Di truyền • TIA, nhồi máu cũ 5.2 Có thể thay đổi • Tăng HA • Các bệnh tim • Rối loạn lipid máu • Hút thuốc • Tiểu đường • Không vận động thể lực • Béo phì • Nhiễm trùng gần • Chế độ ăn mặn, nhiều mỡ • Nghiện rượu • Thuốc ngừa thai • Stress … PHẦN II: THIẾU MÁU CỤC BỘ NÃO 1.NGUYÊN NHÂN (Etiology) 1.1.BỆNH MẠCH MÁU LỚN Xơ vữa động mạch (Atherosclerosis) thường gặp động mạch có đường kính lớn, xơ vữa động mạch dẫn đến triệu chứng não qua chế huyết động học tắc mạch huyết khối Đường kính động mạch hẹp dần chí bị bít tắc xơ vữa mạch đường kính bị hẹp 75%, qúa trình tiến triển chậm khoảng 5-10 năm Thương tổn XVĐM lớn lên làm bít tắc lòng mạch máu, trình làm giải phóng khối xơ vữa động mạch hay cục nghẽn tiểu cầu Chất liệu xơ vữa mạch gây bít tắc mạch cục nghẽn bị phá vỡ di chuyển theo dòng máu đến ngoại vi mạch máu 1.2.BỆNH MẠCH MÁU NHỎ Tổn thương thường nằm sâu vùng gian não hạch nền, hình ảnh CT scan vùng giảm tỷ trọng có đường kính nhỏ vài cm, gọi nhồi máu lỗ khuyết Bệnh mạch máu nhỏ thường nhánh nhỏ, xuyên sâu động mạch chủ yếu sọ Do nhánh có tiếp nối nghèo nàn nên dễ gây tác nghẽn điều kiện bất lợi xãy như: tăng huyết áp, viêm động mạch, đái tháo đường 1.3.CÁC RỐI LOẠN VỀ TIM 1.3.1.cục máu đông vách tim nhồi máu tim Cục máu đông vách tim biến chứng nhồi máu tim bệnh tim nhận định nguồn gây lấp mạch não Nguy đột quỵ tuần đầu sau NMCT liên quan tới kích thước thương tổn tim 1.3.2.bệnh tim thấp Tỉ lệ mắc bệnh thiếu máu cục não gia tăng bệnh nhân bị bệnh tim thấp Đặc biệt bệnh nhân có hẹp van (mitral stenosis) rung nhĩ (atrial fibrillation)- kết có lẽ lấp mạch não 1.3.3.loạn nhịp (arrhythmia) Rung nhĩ (đặc biệt kết hợp với bệnh tim thấp) hội chứng bradycardiatachycardia nhận định nguyên nhân đột quỵ lấp mạch Những bệnh rối loạn nhịp khác nhiều khả gây giảm tưới máu toàn não với triệu chứng lan tỏa khu trú (ngất, nhìn mờ, động kinh toàn thể) 1.3.4.viêm nội tâm mạc Viêm nội tâm mạc (VNTM) nhiễm khuẩn (Endocarditis) VNTM nhiễm khuẩn nguyên nhân TIA nhồi máu não lấp mạch suốt giai đoạn hoạt động nhiễm khuẩn vài tháng đầu điều trị kháng sinh Động mạch não vị trí hay gặp lấp mạch não VNTM nhiễm khuẩn thường gặp bệnh nhân dùng thuốc đường TM, bệnh van tim, van tim nhân tạo Chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy vi khuẩn từ mẫu máu Điều trị kháng sinh, thay van tim số trường hợp cần thiết Tránh dùng thuốc chống đông có nguy làm xuất huyết nội sọ 1.4 CÁC RỐI LOẠN HUYẾT HỌC 1.4.1.tăng tiểu cầu (thrombocytosis) Thrombocytosis xảy rối loạn tăng sinh tủy xương, nhiễm trùng khác, sau cắt lách Chứng tăng tiểu cầu dẫn tới thiếu máu cục não mà số lượng tiểu cầu 1.000.000/µl 1.4.2.tăng hồng cầu Dung tích huyết cầu 46% làm giảm dòng chảy não có nguy đột quỵ Các bệnh nhân mắc bệnh tăng hồng cầu có triệu chứng thần kinh khu trú thường đáp ứng với điều trị chích máu 1.4.3.bệnh hồng cầu hình liềm Các đột biến hemoglobin gây biến dạng hình liềm hồng cầu áp lực riêng phần oxygen máu giảm, gây thiếu máu huyết tán làm bít tắc mạch máu Biến chứng thần kinh thường gặp đột quỵ Các điều trị lâm sàng nghiên cứu bao gồm: bồi hoàn nước, giảm đau, truyền máu, cấy ghép tế bào gốc 1.4.4.chứng tăng bạch cầu Thiếu máu não thoáng qua báo cáo có liên quan tới chứng tăng bạch cầu, thường gặp bệnh nhân vơi leukemia số lượng bạch cầu lớn 150.000/µl 1.4.5.tình trạng tăng đông Liệu pháp dùng Oetrogen, thuốc tránh thai, giai đoạn hậu sản, sau giải phẫu, ung thư kèm bệnh đông máu dẫn tới tắc mạch hay lấp mạch não Đột quỵ báo cáo bệnh nhân với bệnh đông máu di truyền, bao gồm : thiếu hụt protein C, thiếu hụt yếu tố XII, khiếm khuyết giải phóng chất hoạt hóa plasminogen 2.BỆNH HỌC (pathology) 2.1.NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO LỚN Nhồi máu não điển hình có liên quan với phù não, tình trạng phù não đạt tối đa tới ngày đầu Hầu hết trường hợp tử vong xảy tuần sau nhồi máu não lớn phù não, dẫn tới thoát vị não 2.2.NHỒI MÁU LỔ KHUYẾT Nhồi máu lỗ khuyết nhỏ kết từ lipohyalinosis mạch máu đề kháng ít, thường gặp bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính Các nhồi máu lỗ khuyết thường xuất nhiều chỗ, đường kính 0,5 – 15mm LÂM SÀNG 3.1.ĐỘNG MẠCH NÃO TRƯỚC ĐM não trước cung cấp máu cho vỏ não cạnh đường bao gồm vùng vỏ não chi phối vận động cảm giác liên quan với chân đối bên trung tâm ức chế bàng quang kích thích tiểu tiện Triệu chứng liệt đối bên tổn thương cảm giác chân Tự huy tiểu tiện bị suy yếu, kết làm dễ mót tiểu 3.2.ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Động mạch não mạch máu thường gặp liên quan tới đột quỵ thiếu máu cục não Tùy vào vị trí thương tổn, số hội chứng lâm sàng xảy ra: 3.2.1.phân nhánh liệt bán thân đối bên làm ảnh hưởng tới mặt, cánh tay, bàn tay không ảnh hưởng chân; thiếu sót cảm giác ½ người đối bên vùng này; homnymous hemianopsia ; Broca aphasia; đặc trung suy yếu khả diễn đạt ngôn ngữ nhận thức nguyên vẹn 3.2.2.phân nhánh Ít gặp hơn; có homnymous hemianopsia đối bên; suy yếu rõ chức cảm giác vỏ não, ngôn ngữ Wernicke Với thương tổn bán cầu não không ưu thế, trạng thái lú lẫn cấp tính xảy 3.2.3.thân động mạch não Do toàn vùng chi phối động mạch bị ảnh hưởng, nên bệnh cảnh lâm sàng thường nặng nề Kết liệt bán thân cảm giác đối bên ảnh hưởng lên mặt, cánh tay, bàn tay chân 3.3.ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Động mạch cảnh cung cấp máu cho nhánh ĐM não giữa, não trước, ĐM mắt Độ nghiêm trọng đột quỵ động mạch cảnh thay đổi nhiều, phụ thuộc vào khả cung cấp máu đầy đủ hay không tuần hoàn bàng hệ, có khuynh hướng phát triển để bù trừ cho tắc nghẽn tiến triển chậm Sự bít tắc ĐM cảnh trong hay sọ chiếm 1/5 đột quỵ thiếu máu cục não 15% trường hợp đột quỵ thể cảnh báo trước với bệnh cảnh thiếu máu não cục thoáng qua hay mù mắt thoáng qua thiếu máu võng mạc bên Bít tắc ĐM cảnh có triệu chứng tương tự hội chứng đột quỵ thương tổn động mạch não 3.4.ĐỘNG MẠCH NÃO SAU Động mạch não sau thành đôi xuất phát từ đỉnh động mạch cung cấp máu cho vỏ não vùng chẩm, thùy thái dương giữa, vùng đồi phần não Cục nghẽn đến động mạch có xu hướng di chuyển đến đỉnh nó, cục nghẽn làm tắc hai động mạch não sau Sự bít tắc động mạch não sau gây homonymous hemianopsia bên (bán manh đồng danh) ảnh hưởng lên thị trường đối bên tổn thương Liệt dây III, liệt mặt lệch hai mắt Khi tổn thương bán cầu ưu (thường bên trái) bệnh nhân khó gọi tên vật (anomic aphasia), khả đọc (alexia aphasia), không khả viết (agraphia), hay nhận thức trực quan Nhồi máu động mạch não sau hai bên gây mù vỏ não, suy giảm trí nhớ (tổn thương thùy thái dương) 3.5.ĐỘNG MẠCH NỀN Các nhánh động mạch cung cấp máu cho thùy chẩm thùy thái dương giữa, đồi thị giữa, cánh tay sau bao trong, toàn thân não tiểu não Bít tắc huyết khối động mạch nền, biến cố nghiêm trọng thường khó sống sót gây dấu hiệu thần kinh hai bên Sự bít tắc hai động mạch đốt sống xảy liên đới với động tác xoay đầu bệnh nhân với chứng thoái hóa cột sống cổ, dẫn tới dấu hiệu triệu chứng thoáng qua rối loạn chức cuống não Thương tổn đoạn lưng (vỏ) cầu não gây liệt dây thần kinh vận nhãn hai bên, di chuyển mắt theo chiều ngang bị suy yếu, nystagmus chiều thẳng đứng, đồng tử co lại tổn thương đường giao cảm Trong số bệnh nhân với bít tắc động mạch nền, phần bụng cầu não bị nhồi máu Những bệnh nhân ý thức liệt tứ chi Thuật ngữ hội chứng khóa áp dụng cho tình trạng này, bệnh nhân thể tỉnh táo cách mở mắt di chuyển mắt thẳng đứng theo lệnh 3.6.BÍT TẮC ĐỘNG MẠCH SCA Lâm sàng biểu hội chứng triệu chứng sau: Ataxia, hội chứng Hornner, cảm giác đau nhiệt đối bên vùng tổn thương (Mặt nửa người) 3.7.BÍT TẮC ĐỘNG MẠCH AICA Lâm sàng biểu hội chứng triệu chứng sau: Ataxia, hội chứng Hornner, liệt mặt bên, liệt nhìn ngang, cảm giác đau nhiệt bên vùng mặt đối bên với thân chi, điếc ù tai triệu chứng thường gặp 3.8.BÍT TẮC ĐỘNG MẠCH PICA (posterior inferior cerebellar artery) Có thể bao gồm triệu chứng: dysarthria, ataxia bên, chóng mặt, nystagmus, hội chứng Horner, thiếu sót cảm giác bên vùng mặt, suy yếu cảm giác đau nhiệt độ đối bên, liệt hầu quản bên Hệ thống vận động không bị ảnh hưởng vị trí thương tổn nằm vùng bụng cuống não 3.9.NHỒI MÁU LỔ KHUYẾT Các động mạch xuyên nhỏ định vị sâu não bị bít tắc- kết thay đổi thành mạch máu tăng huyết áp mạn tính gây Kết nhồi máu llỗ khuyết thường gặp nhân sâu não (hình) Đa số ¾ trường hợp phát qua mổ tử thi, mà tiền sử đột quỵ Khởi phát nhồi máu lỗ khuyếtthường xuât từ từ tiến triển qua vài vài ngày với ý thức, ngôn ngữ, thị giác thường không thay đổi Có thể biểu hội chứng sau: • Rối loạn vận động đơn bán thân • Đột quỵ rối loạn cảm giác đơn • Nói khó – vụng bàn tay • Yếu bán thân với thất điều chi • Nói khó liệt mặt 4.CẬN LÂM SÀNG 4.1.XÉT NGHIỆM MÁU 4.1.1 Công thức máu: giúp phát nguyên nhân từ bệnh lý huyết học 4.1.2 Tốc độ máu lắng: để thăm dò giá trị xác định viêm động mạch tế bào khổng lồ bệnh lý viêm mạch khác 4.1.3 Xét nghiệm huyết học bệnh giang mai 4.1.4 Định lượng glucose huyết 4.1.5 Định lượng cholesterol lipids máu để thăm dò nồng độ yếu tố nguy đột quỵ 4.2.ĐIỆN TÂM ĐỒ Giúp phát bệnh NMCT, rối loạn nhịp, chẳng hạn rung nhĩ, bệnh lý dẫn tới đột quỵ lấp mạch 4.3.CT-SCAN - MRI Phải xem thường quy để giúp phân biệt nhồi máu não với xuất huyết não, để loại trừ thương tổn khác khối u, áp xe đột quỵ, giúp định vị vị trí tổn thương MRI có ưu CT-scan để phát ổ nhồi máu thiếu máu cục sớm, thấy đột quỵ thiếu máu vùng thân não hay tiểu não thăm dò bít tắc thuyên tắc xoang tĩnh mạch 4.4.CHỌC DÒ THẮC LƯNG Xét nghiệm nên thực để loại trừ xuất huyết nhện hay làm chứng bệnh giang mai mạch máu màng não, nguyên nhân đột quỵ 4.5.CHỤP MẠCH NÃO Thường sử dụng để xác định thương tổn động mạch cảnh sọ phẩu thuật 4.6.SIÊU ÂM Siêu âm doppler phát chỗ hẹp bít tắc động mạch cảnh trong, độ nhạy thấp chụp mạch Siêu âm doppler xuyên sọ sử dụng để đánh giá nơi nghi ngờ có hẹp động mạch cảnh nội sọ, động mạch não giữa, động mạch nền, để phát theo dõi diễn biến co mạch não sau xuất huyết nhện phình mạch Siêu âm tim có ích để phát thương tổn tim tạo đột quỵ bệnh nhân có chứng lâm sàng bệnh tim mạch 4.7.ĐIỆN NÃO ĐỒ Hiếm sử dụng đột quỵ Tuy nhiên, EEG giúp chẩn đoán phân biệt động kinh hội chứng thiếu máu não thoáng qua nhồi máu lỗ khuyếtvà nhối máu vỏ não vài trường hợp khả phân biệt rỏ 5.ĐIỀU TRỊ 5.1 ĐIỀU TRỊ CHUNG Chăm sóc đường thở: đảm bảo đường thở thông suốt ưu tiên hàng đầu chăm sóc đột quỵ Đảm bảo lưu thông đường thở cách cho bệnh nhân nằm tư nghiêng, hút thường xuyên dịch tiết Khi đo nồng độ oxy qua mau mạch hay khí máu thấy giảm cho thở oxy hổ trợ 25lít/phút Cần đặt nội khí quản đường khí đạo bệnh nhân bị đe dọa Theo dõi xử trí kịp thời biến chứng tim mạch Điều trị tăng thân nhiệt: Khi tăng nhiệt độ dùng thuốc hạ nhiệt độ Acetaminofen có nhiễm trùng dùng kháng sinh Kiểm soát đường huyết: Trong giai đoạn cấp, khởi đầu điều trị hợp lý mức glucose máu > 200 mg/dL(11,1 mmol/L) 5.Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: Dùng nhóm thuốc ức chế bơm proton hay nhóm ức chế H2, dùng đường uống hay tiêm mạch Giảm độ quánh máu: Hầu hết bệnh nhân cần khởi đầu truyền nước đường tĩnh mạch dung dịch normal salin Chú ý thận trọng bệnh nhân lớn tuổi có suy tim Nuôi dưỡng chăm sóc: Nuôi dưỡng sond dày bệnh nhân không ăn qua đường miệng Cần đảm bảo lượng 1200-1400 kcal/ngày Cần cho bệnh nhân cho nghỉ ngơi gường Tuy nhiên, phải cho bệnh nhân vận động sớm tốt, bệnh nhân hôn mê xoay trở 1-2 giờ/lần Chăm sóc da thường xuyên, tránh da bị ẩm ướt 5.2 ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT 5.2.1.liệu pháp tan huyết khối đường tĩnh mạch Một số nghiên cứu gợi ý việc dùng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) vòng sau khởi phát triệu chứng bệnh làm giảm tàn phế từ vong đột quỵ thiếu máu cục não Thuốc cho với liều 0,9mg/kg, liều tối đa 90mg, 10% liều bolus tỉnh mạch, phần lại TTM 60 phút 10 Biến chứng điều trị rt-PA xuất huyết, không nên dùng rt-PA sau kể từ bệnh khởi phát, tiểu cầu < 100.000/mm 3, co giật xuất lúc khởi phát triệu chứng, xuất huyết nội sọ, đột quỵ hay chấn thương đầu vòng tháng trở lại, có vụ nổ lớn vòng 14 ngày trở lại, xuất huyết tiêu hóa hay tiết niệu vòng 21 ngày, huyết áp tâm thu > 185 mmHg huyết áp tâm trương > 110 mmHg, thiếu sót thần kinh đangcải thiện nhanh chóng, thiếu sót thần kinh đơn dộc nhẹ 5.2.2.chống đông Chống đông lợi hầu hết trường hợp đột quỵ hoàn toàn Một trường hợp ngoại trừ có diện nguồn định huyết khối tim Lúc chống đông thực để dự phòng đột quỵ lấp mạch kế tiếp, không ảnh hưởng tới tiến trình đột quỵ xảy Trong gia đoạn cấp thuốc sử dụng Heparin trì Warfarin 5.2.3.chống kết tập tiểu cầu Liều aspirin khởi đầu trì liều 80-1300mg/ngày, nên dùng sớm 24 – 48h đầu sau khởi phát Khi bệnh nhân không dung nạp với aspirin dùng thuốc Clopidogrel, Ticlodipin hay dipyridamol 5.2.4.ổn dịnh huyết áp Điều trị tăng huyết áp bao gồm: • Điều trị lo lắng, đau, nôn buồn nôn • Điều trị tăng áp lực nội sọ • Hạn chế kích thích • Nên hạ huyết áp từ từ, tránh dùng nifedipine ngậm lưỡi • Giới hạn huyết áp tâm thu 160-180 mmHg tâm trương < 100 mmHg thuốc ức chế men chuyển, chẹn kệnh Calci, ức chế Beta 5.2.5.điều trị phù não tăng áp lực nội sọ • Nâng cao đầu gường • Làm thông thoáng đường thở tăng thông khí • Duy trì PCO2 từ 25-30 mmHg • Manotol 20%, liều khởi đầu 0,25-0,5g/kg 20-30 phút nhắc lại sau 4-6 giờ/lần Không 1,5 g/kg/24 5.2.6.các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh Nhiều loại thuốc khác với tác động dược lý khác tác nhân bảo vệ thần kinh, làm giảm thương tổn não thiếu máu, nhờ vào làm giảm chuyển hóa não ngăn cản chế độc tế bào thiếu máu não cục hình thành Tuy nhiên tới nghiên cứu lâm sàng mang lại kết thất vọng 5.2.7.phẫu thuật Nhồi máu diện rộng Tuy nhiên, nhiều ý kiến khác nhau, chưa có đồng thuận cao vấn đề Khi bệnh nhân tiến triển nặng dần chèn ép cuống não sau nhồi máu tiểu não 6.DỰ PHÒNG 6.1 KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 6.1.1 Kiểm soát huyết áp Nên trì huyết áp lý tưởng < 140/90 mmHg 6.1.2 Điều trị tăng mỡ máu 6.1.3 Cai thuốc triệt để 6.1.4 Cai rượu 6.1.5 Kiểm soát bệnh hay yếu tố nguy phối hợp 6.2 CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Aspirin 80-1300 mg/ngày 11 PHẦN III: XUẤT HUYẾT NỘI NÃO Xuất huyết não tình trạng máu thoát khỏi thành mạch vào nhu mô não, xuất huyết não đơn hay kết hợp với xuất huyết màng não, xuất huyết não thất Theo thống kê xuất huyết não chiếm 10-15% trường hợp tai biến mạch máu não, tỉ lệ tử vong chiếm cao từ 30-60% NGUYÊN NHÂN 1.1.TĂNG HUYẾT ÁP (THA) Xuất huyết não tăng huyết áp nguyên nhân thường gặp, chiếm 50-60% trường hợp xuất huyết não Tăng huyết áp mạn tính dẫn tới thúc đẩy thay đổi cấu trúc thành động mạch xuyên, dẫn tới xuất huyết não Năm 1888, Charcot Bouchard tìm thấy phình mạch nhỏ động mạch nhỏ nhu mô não bệnh nhân tăng huyết áp cho phình mạch dẫn tới xuất huyết nội sọ Sau này, Ross Russell cho thấy vi phình mạch nhỏ động mạch có đề kháng vị trí hay xảy xuất huyết não thành phình mạch thường thấy thay đổi lipohyalinosis hoại tử fibrin Tăng huyết áp cấp tính: gia tăng đột ngột huyết áp đủ nguyên nhân gây xuất huyết não Tăng huyết áp cấp tính nguyên nhân thúc đẩy tức khắc xuất huyết nội não bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính có diện phình mạch Charcot – Bouchard 1.2.VỠ CÁC DỊ DẠNG MẠCH MÁU Thường dị dạng thông động tĩnh mạch, túi phình Trong trường hợp phình mạch, can thiệp phẩu thuật định để dự phòng chảy máu trở lại Vị trí thường gặp vỏ não xuất huyết thuỳ não liên quan chảy máu khoang nhện, hay gặp bệnh nhân trẻ 1.3 BỆNH MẠCH MÁU DẠNG BỘT Là nguyên nhân gặp xuất huyết não Đặc trưng loại sang thương có lắng đọng protein dạng bột lớp áo lớp áo động mạch nhỏ vỏ não màng não Bệnh động mạch dạng bột có xu hướng vỡ chấn thương nhỏ hay hay biến đổi đột ngột áp lực động mạch Các rối loạn thường gặp bệnh nhân lớn tuổi (trung bình 70 tuổi) điển hình gây xuất huyêt thùy nhiều vị trí, số trường hợp có tính chất gia đình 1.4.DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG Các bệnh nhân điều trị chống đông làm gia tăng nguy phát triển xuất huyết nội não tự phát chấn thương 1.5.GIẢM TIỂU CẦU bệnh thường kết hợp với chảy máu quan nội tạng khác, xuất huyết não đơn độc giảm tiểu cầu mà thường vị trí cuối trình bệnh lý 1.6.NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC: xuất huyết u, xuất huyết nhồi máu 2.LÂM SÀNG Lâm sàng xuất huyết não đa dạng, biểu tùy theo vị trí, tốc độ, mức độ xuất huyết Xuất huyết tăng huyết áp thường dấu hiệu báo trước, xảy đột ngột, hầu hết gặp bệnh nhân thức giất Nhức đầu nôn thường xuất Huyết áp tăng lên sau xuất huyết xảy 12 Tiếp theo sau xuất huyết, phù xung quanh xuất huyết làm triệu chứng lâm sàng xấu kéo dài từ vài phút tới vài ngày Hậu chết người thường thoát vị não phù não xung quanh 3.ĐIỀU TRỊ 3.1 ĐIỀU TRỊ CHUNG(Giống xử trí đột quỵ nhồi máu não chung) 3.2.ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT 3.2.1 Điều trị nội Ổn định huyết áp : Trong giai đoạn cấp mục tiêu đưa huyết áp < 180/100mmHg Nếu huyết áp tâm thu > 180 mmHg huyết áp trung bình > 130 mmHg xem xét dùng thuốc sau (bảng ), với mục tiêu đưa huyết áp 160/90 mmHg huyết áp trung bình 130 mmHg Các thuốc dùng đường tĩnh mạch định dùng xuất huyết não Thuốc Bolus tĩnh mạch Truyền tĩnh mạch Labetalol 5-20mg/mỗi 15 phút mg/min(max 300 mg/d) 5-15 mg/h Nicardipine Có thể xem xét kết hợp thuốc lợi tiểu với nhóm thuốc hạ áp trên, furosemide Tăng Áp Lực Nội Sọ Nâng cao đầu gường (head of the bed) lên 30 độ Tăng thông khí tốt cho bệnh nhân Manitol cho kết tạm thời Khởi đầu 0,75-1g/kg sau 0,25-0,5 g/kh 4-6giờ Khi truyền manitol phải ý cân nước điện giải Co Giật Khi có xảy co giật nên dùng thuốc đường tĩnh mạch khởi đầu Diazepam, Lorazepam,Phenytoin, Valproic acid Nếu bệnh nhân có biểu co giật giai đoạn muộn sau xuất huyết dùng thuốc chống động kinh kéo dài Giảm Đau Và An Thần Có thể dùng trường hợp bệnh nhân đau đầu nhiều, kích thích 3.2.2 Điều Trị Ngoại Khoa Có định mổ: Máu tụ tiểu não đường kính > cm, triệu chứng thần kinh xấu dần hơn, có dấu hiệu chèn ép thân não, CT Scan thấy giãn não thất chèn ép Chảy máu não dị dạng mạch máu não Bệnh nhân trẻ, khối máu tụ lớn thùy não triệu chứng thần kinh xấu dần Không có định mổ: khối máu tụ < 10 ml, triệu chứng thần kinh không đán kể điểm Glasgow ≤ (tuy nhiên xuất huyết tiểu não , Glasgow ≤ có trường hợp nên mổ) 4.DỰ PHÒNG Kiểm soát yếu tố nguy đột quỵ TÀI LIỆU THAM KHẢO: Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, th edition, McGraw - Hill companies, 2002 Victor M, Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, 2001 Vũ Anh Nhị, Thần Kinh Học, NXB Y học, 2003 Vũ Anh Nhị, Sổ tay lâm sàng Thần Kinh, NXB Y học, 2005 13 14 [...]... này Khi bệnh nhân tiến triển nặng dần do chèn ép cuống não sau nhồi máu tiểu não 6. DỰ PHÒNG 6. 1 KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 6. 1.1 Kiểm soát huyết áp Nên duy trì huyết áp lý tưởng nhất là < 140/90 mmHg 6. 1.2 Điều trị tăng mỡ máu 6. 1.3 Cai thuốc lá triệt để 6. 1.4 Cai rượu 6. 1.5 Kiểm soát bệnh hay các yếu tố nguy cơ phối hợp 6. 2 CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Aspirin 80-1300 mg/ngày 11 PHẦN III: XUẤT HUYẾT NỘI... Giới hạn huyết áp tâm thu 160 -180 mmHg và tâm trương < 100 mmHg bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn kệnh Calci, ức chế Beta 5.2.5.điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ • Nâng cao đầu gường • Làm thông thoáng đường thở và tăng thông khí • Duy trì PCO2 từ 25-30 mmHg • Manotol 20%, liều khởi đầu 0,25-0,5g/kg trong 20-30 phút và nhắc lại sau 4 -6 giờ/lần Không quá 1,5 g/kg/24 giờ 5.2 .6. các thuốc bảo vệ tế bào... não, xuất huyết não thất Theo thống kê xuất huyết não chiếm 10-15% các trường hợp tai biến mạch máu não, nhưng tỉ lệ tử vong chiếm rất cao từ 30 -60 % 1 NGUYÊN NHÂN 1.1.TĂNG HUYẾT ÁP (THA) Xuất huyết não do tăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp, chiếm 50 -60 % các trường hợp xuất huyết não Tăng huyết áp mạn tính dẫn tới thúc đẩy các thay đổi cấu trúc trong các thành của động mạch xuyên, dẫn tới xuất... trí thường gặp là vỏ não hoặc xuất huyết thuỳ não liên quan chảy máu khoang dưới nhện, hay gặp ở bệnh nhân trẻ 1.3 BỆNH MẠCH MÁU DẠNG BỘT Là nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết não Đặc trưng của loại sang thương này là có sự lắng đọng protein dạng bột trong lớp áo giữa và lớp áo ngoài của các động mạch nhỏ của vỏ não và trong màng não Bệnh động mạch dạng bột có xu hướng vỡ khi chấn thương nhỏ hay hay... phát hoặc do chấn thương 1.5.GIẢM TIỂU CẦU bệnh thường kết hợp với chảy máu các cơ quan nội tạng khác, ít khi xuất huyết não đơn độc do giảm tiểu cầu mà thường là vị trí cuối cùng của quá trình bệnh lý 1 .6. NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC: xuất huyết trong u, xuất huyết trong nhồi máu 2.LÂM SÀNG Lâm sàng của xuất huyết não đa dạng, biểu hiện tùy theo vị trí, tốc độ, mức độ của xuất huyết Xuất huyết do tăng huyết... áp : Trong giai đoạn cấp mục tiêu là đưa huyết áp < 180/100mmHg Nếu huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 130 mmHg có thể xem xét dùng thuốc sau (bảng ), với mục tiêu đưa huyết áp về 160 /90 mmHg hoặc huyết áp trung bình về 130 mmHg Các thuốc dùng đường tĩnh mạch được chỉ định dùng trong xuất huyết não Thuốc Bolus tĩnh mạch Truyền tĩnh mạch Labetalol 5-20mg/mỗi 15 phút 2 mg/min(max 300... trên, như furosemide Tăng Áp Lực Nội Sọ Nâng cao đầu gường (head of the bed) lên 30 độ Tăng thông khí tốt cho bệnh nhân Manitol chỉ cho kết quả tạm thời Khởi đầu 0,75-1g/kg sau đó 0,25-0,5 g/kh mỗi 4-6giờ Khi truyền manitol phải chú ý cân bằng nước và điện giải Co Giật Khi có xảy ra cơn co giật nên dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch khởi đầu bằng Diazepam, Lorazepam,Phenytoin, Valproic acid Nếu bệnh nhân