XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY pot

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY TÓM TẮT Giới thiệu: Nhu cầu chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư ở những bệnh nhân lớn tuổi bị tràn dịch màng phổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƯỜNG QUY

TÓM TẮT

Giới thiệu: Nhu cầu chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư ở những bệnh

nhân lớn tuổi bị tràn dịch màng phổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở của Việt Nam

Mục tiêu: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm

dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư

Phương pháp: mô tả hồi cứu tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã

được chẩn đoán xác định do lao hoặc do ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007

Kết quả: có 39 ca lao màng phổi và 43 ca ung thư màng phổi Tuổi trung

bình của hai nhóm là 60 và 63 tuổi Độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của dịch màng phổi màu hồng hoặc đỏ, của tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi > 5% ở bệnh nhân bị ung thư so với bị lao là 65%, 85% và 4, 60%, 92% và 7,7 Độ nhạy của PCR lao trong dịch màng phổi và huyết thanh chẩn đoán lao ở bệnh nhân

bị lao là 5% và 55% IDR trung bình ở bệnh nhân lao và ung thư là 9 mm và 7 mm (P> 0,05)

Kết luận: Bệnh nhân có dịch màng phổi có màu hồng hoặc đỏ, hoặc tỉ lệ đơn nhân

> 5% thì khả năng bị ung thư cao gấp 4-7.7 lần khả năng bị lao PCR lao trong dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò đáng kể trong chẩn đoán lao màng phổi

ABSTRACT

VALUE OF SOME ROUTINE PARACLINICAL TESTS IN DIAGNOSING DIFFERENTIALLY PLEURAL EFFUSION DUE TO TUBERCULOSIS AND CANCER

Quang Van Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 4 - 2008: 206 - 211

Introduction: The need of differential diagnosis between tuberculosis and

maglinant pleural effusion in elderly patients is crucial at grassroot level hospitals

in Vietnam

Objectives: To calculate the sensitivity, specificity and likelihood ratio of

pleural fluid tests, PPD or serum tuberculosis diagnostic test in differential diagnosis pleural effusion due to tuberculosis and cancer

Method: We conducted a retrospective study to describe all cases,

diagnosed tuberculosis or cancer pleural effusion, admitted to Pham Ngoc Thach hospital from February 2006 to February 2007

Results: We had 39 cases tuberculosis and 43 cases cancer pleural effusion

Mean age of both groups were 60 and 63 years old The sensitivity, specificity and likelihood ratio of pink or red character of pleural fluid, of percentage of monocytes in pleural fluid > 5% in patients with cancer versus with tuberculosis were 65%, 85% and 4.60%, 92% and 7.7 The sensitivity of PCR for Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and test of detection of Mycobacterium tuberculosis antibodies in serum in patients with tuberculosis were 5% and 55% Means of IDR in patients with tuberculosis and with cancer were 9

mm and 7 mm (P> 0.05)

Conclusion: Patients with pink or red pleural fluid or with monocyte > 5%

would be more likely suffered from cancer 4 - 7,7 times than from tuberculosis The PCR or serum tuberculosis test didn’t help in confirm pleural tuberculosis diagnosis

GIỚI THIỆU

Trong tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP) thì lao và ung thư là hai nguyên nhân hàng đầu ở Việt Nam(Error! Reference source not found.) Hai nguyên nhân này lại có biểu hiện lâm sàng không khác biệt ở người trên 40 tuổi và thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với nhau(Error! Reference source not found.)

Dịch màng phổi là một trong những xét nghiệm thường quy giúp hướng đến

và chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tràn dịch Bước đầu tiên trong việc khu trú nguyên nhân TDMP là xác định xem dịch thấm hay dịch tiết Một khi dịch màng phổi

là dịch tiết thì chúng ta lại dựa vào công thức tế bào bạch cầu của dịch màng phổi để khu trú nguyên nhân một lần nữa(Error! Reference source not found.) Trong trường hợp TDMP

do lao và ung thư thì tế bào bạch cầu limpho chiếm đa số (> 50%) Sau đó, việc chẩn đoán xác định một trong hai nguyên nhân này chủ yếu là dựa vào kết quả giải phẫu bệnh của mẫu mô qua sinh thiết màng phổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam, không phải nơi nào cũng có điều kiện để thực hiện sinh thiết màng phổi và làm giải phẫu bệnh Hơn nữa, độ nhạy của sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán TDMP do lao là 80-90%(Error! Reference source not found.), do ung thư là 60-80%(Error! Reference source not found.) Do đó, vẫn còn có một tỉ lệ nhất định các trường hợp TDMP mà chúng ta vẫn chưa xác định được nguyên nhân dù đã sinh thiết màng phổi Trong tình huống này, chúng ta sẽ dựa thêm vào các dữ liệu khác để chẩn

đoán như soi cấy đàm tìm trực khuẩn lao, làm phản ứng nội bì Mantoux (IDR) hoặc huyết thanh chẩn đoán lao, PCR lao trong dịch màng phổi, nội soi phế quản, nội soi màng phổi, …Hoặc do đặc điểm lao màng phổi có thể điều trị được trong khi ung thư màng phổi không thể điều trị hoặc quá chỉ định phẫu thuật nên sẽ có ý kiến là nên tiến hành điều trị thử lao khi TDMP có khả năng do lao cao hơn là do ung thư

Vậy trong số các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và do ung thư thì xét nghiệm nào chúng ta nên làm và xét nghiệm nào chúng ta không nên làm (vì độ nhạy và độ đặc hiệu quá thấp) ? Kết quả các xét nghiệm thường quy và dịch màng phổi như thế nào thì hướng nhiều đến ung thư để chúng ta làm thêm các xét nghiệm theo hướng này hoặc chuyển bệnh nhân đến những bệnh viện chuyên khoa Phổi? Hoặc kết quả các xét nghiệm thường quy và dịch màng phổi như thế nào thì hướng nhiều đến lao để chúng ta làm thêm các xét nghiệm truy tìm lao hoặc chấp nhận điều trị thử lao ? Do nhu cầu chẩn đoán phân biệt hai nguyên nhân TDMP này ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi là rất lớn ở tuyến y tế cơ sở nên chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư”

Mục tiêu nghiên cứu

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm công thức tế bào bạch cầu, sinh hóa, tế bào lạ, PCR lao trong dịch màng phổi khi chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư

- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của IDR, huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán phân biệt TDMP do lao và ung thư

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã được chẩn đoán xác định do lao hoặc do ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do lao

Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xét nghiệm

Sinh thiết màng phổi có hình ảnh nang lao điển hình, hoặc

Soi đàm hoặc dịch màng phổi tìm trực khuẩn kháng toan kiềm bằng phương pháp Ziehl Neelsen dương tính, hoặc

Cấy đàm hoặc dịch màng phổi tìm trực khuẩn lao bằng phương pháp MGIT dương tính

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi do ung thư

Tràn dịch màng phổi đã được rút dịch làm xét nghiệm

Sinh thiết màng phổi có hình ảnh tế bào ác tính xâm lấn màng phổi, hoặc

Sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc xuyên phế quản hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực có hình ảnh tế bào ác tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp tràn dịch màng phổi do lao và ung thư mà chỉ được chẩn đoán giả định tại thời điểm xuất viện

Phương pháp thực hiện

Hồi cứu hồ sơ tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã nhập vào bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007 Chỉ những ca nào thỏa mãn tiêu chuẩn nhận bệnh sẽ được đưa vào nghiên cứu Các thông tin cần phải thu thập gồm có: họ và tên, tuổi, giới, chẩn đoán xác định, phương thức chẩn đoán xác định, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao, dịch màng phổi: công thức tế bào bạch cầu, protein, LDH, PCR lao, tế bào lạ

Nhập số liệu bằng chương trình Makeview và Enter Data, phân tích số liệu bằng Analyze Data Các biến số định tính được biểu diễn bằng phần trăm Các biến số định lượng được biểu diễn bằng trung bình và độ lệch chuẩn Giá trị p < 0,05 được

xem là có ý nghĩa thống kê Tìm ngưỡng phân biệt chẩn đoán (cut-off point) giữa hai nhóm nguyên nhân bằng phần mềm StastDirect Dựa vào đường cong nhận diện tín hiệu (ROC: Receiving-Operating Curve) thì điểm phân biệt nào có diện tích dưới đường cong (AUC: Area Under the Curve) lớn nhất thì sẽ được chọn làm ngưỡng phân biệt tối ưu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 82 ca đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, trong đó tràn dịch màng phổi do lao có 39 ca (47,6%) và tràn dịch màng phổi do ung thư có 43 ca (52,4%)

Bảng 1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu

Đặc điểm

TDMP

do lao

TDMP

do ung thư

P

Nam

30 (76,9%)

29 (67,4%) Giới

Nữ

9 (23,1%)

14 (32,6%)

0,343

Tuổi

60,4 ± 17,9

63,3 ± 12,3

0,659

Bảng 2 Một số đặc điểm của dịch màng phổi

Đặc điểm

TDMP

do lao

TDMP

do ung thư

P

Hai bên

2 (5,1%)

2 (4,7%)

Phải

30 (76,9%)

29 (67,4%)

Vị

trí:

Trái

7 (18%)

12 (27,9%)

0,5654

Mức

độ

Ít

10 (25,6%)

7 (16,3%)

0,4366

Trung bình

24 (61,6%)

27 (62,8%)

Nhiều

5 (12,8%)

9 (17,1%)

Hồng hoặc đỏ

6 (15,4%)

28

(65,1%) Màu

sắc

Vàng hoặc khác

33 (84,6%)

15 (34,9%)

0,000007

Số lượng bạch

cầu/mm3

649 ±

224

806 ±

500

0,2045

Tỉ lệ bạch cầu

mono (%)

1,18 ± 3,9

20,8 ± 28,3

0,0000

Tỉ lệ bạch cầu

lympho (%)

93,0 ± 11,7

71,6 ± 31,1

0,0001

pH

7,52 ± 0,19

7,42 ± 0,17

0,0183

Protien (g/l)

46,56

± 8,13

46,56

± 10,53

0,9977

LDH (IU/l)

815,31

± 796,52

851,32

±727,09

0,8332

Glucose (mmol/l)

5,31 ± 1,8

5,43 ± 2,08

0,7825

Ác tính

1 (2,6%)

6

(19,4%)

Tế

bào lạ

Lành tính

38 (97,4%)

25 (80,6%)

0,026147

Sinh

thiết màng

Dương tính

33 (86,8%)

35 (81,4%)

0,507752

phổi

Âm tính

5 (13,2%)

8 (18,6%)

Tỉ số khả dĩ (LR: Likelihood Ratio) của dịch màng phổi có màu đỏ ở người bị ung thư màng phổi so với người bị lao màng phổi là: 4,2

Tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch màng phổi ở người bị ung thư màng phổi cao hơn rất nhiều so với người bị lao màng phổi Theo hình 1 chúng tôi đã tính được ngưỡng phân biệt tối ưu của tỉ lệ bạch cầu mono là > 5% (AUC: 0,781) Khi đó, độ nhạy là 60,47% (Khoảng tin cậy 95%: 44,4% - 75%), độ đặc hiệu là 92,11% (78,6%-98,2%), tỉ số khả dĩ LR là 7,66 Nhưng khi chúng tôi chọn ngưỡng phân biệt của bạch cầu mono > 10% thì độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ cao hơn nhiều dù độ độ nhạy bị giảm xuống (độ nhạy là 46,51% (31,2% - 62,3%), độ đặc hiệu là 97,37% (86,1% -99,6%),

LR là 17,67), phù hợp với yêu cầu của xét nghiệm để chẩn đoán những bệnh cần độ đặc hiệu cao như là ung thư màng phổi

Tỉ lệ mono

Hình 1 Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch cầu mono trong việc

phân biệt ung thư với lao trong tràn dịch màng phổi

Tỉ lệ lympho

Hình 2 Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch cầu lympho trong

việc phân biệt lao với ung thư trong tràn dịch màng phổi

Tỉ lệ lympho trong dịch màng phổi ở người bị lao màng phổi cao hơn so với người bị ung thư màng phổi Theo Hình 2 chúng tôi đã tính được ngưỡng phân biệt tối ưu của tỉ lệ bạch cầu lympho là > 80% (AUC: 0,751) Khi đó, độ nhạy là 89,47% (75,2-97%), độ đặc hiệu là 51,16% (35,5%-66,7%), tỉ số khả dĩ LR là 1,83

Bảng 3 Các đặc điểm khác trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân lao và ung

thư của tràn dịch màng phổi

Đặc điểm

TDMP

do lao

TDMP

do ung thư

Dương tính

6 (54,5%)

11 (61,1%)

0,732 0,89 Huyết

thanh chẩn

tính

5 (45,5)

7 (38,9%)

IDR

(mm)

9,3636

± 6,2333

7,1667

± 6,2102

0,4975

Dương tính

2 (5,1%)

1 (2,4%)

PCR

lao trong

dịch màng

phổi

Âm tính

37 (94,9%)

41 (97,6%)

0,472 2,125

Huyết thanh chẩn đoán lao trong chẩn đoán lao màng phổi (khi so sánh với ung thư màng phổi) có độ nhạy là 54,5% và độ đặc hiệu là 38,9%

PCR lao trong dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi (khi so sánh với ung thư màng phổi) có độ nhạy là 5,1% và độ đặc hiệu là 97,6%

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu này, giữa hai nhóm nguyên nhân của tràn dịch màng phổi không có sự khác biệt về giới tính, độ tuổi, vị trí và mức độ tràn dịch (P > 0,05) là do chúng tôi chỉ chọn những ca TDMP cần phải được nhập viện để chẩn đoán xác định nguyên nhân Sự phân bố đồng đều của các đặc điểm này giữa hai nhóm cũng giúp chúng tôi đánh giá chính xác hơn vai trò của các đặc điểm khác trong việc chẩn đoán phân biệt giữa hai nguyên nhân gây TDMP là lao và ung thư Theo José Manuel Porcel, tuổi trẻ (< 35 tuổi) là yếu tố giúp hướng đến nguyên nhân lao hơn là ung

thư(Error! Reference source not found.) Theo y văn, TDMP lượng nhiều thì 70% khả năng là do ung thư, nhất là những trường hợp TDMP tái lập nhanh(Error! Reference source not found.)

Độ nhạy của sinh thiết màng phổi trong việc chẩn đoán lao và ung thư là tương đương nhau (86,8% và 81,4%) Độ nhạy này là tương đối cao và phù hợp với các nghiên cứu khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.)

Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm tế bào lạ trong dịch màng phổi ở bệnh nhân ung thư trong nghiên cứu này là rất thấp (19,4%) so với y văn (62%)(Error!

Reference source not found.)

Điều này được giải thích là do xét nghiệm này được thực hiện trong lần rút dịch màng phổi đầu tiên Độ nhạy của xét nghiệm này sẽ tăng lên nếu được lặp lại trong những lần rút dịch sau Dù xét nghiệm này có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu là 97,4% nhưng chúng ta vẫn nên thực hiện ở các bệnh nhân TDMP dịch tiết

vì dễ thực hiện và giá thành thấp

Số lượng bạch cầu, nồng độ protein, LDH và glucose trong dịch màng phổi không khác biệt giữa lao và ung thư (P > 0,05) Do đó, chúng ta không thể dựa vào các đặc điểm này để chẩn đoán phân biệt hai nguyên nhân này Các xét nghiệm này chủ yếu dùng để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết, hỗ trợ đánh giá tiên lượng(Error! Reference source not found.)

Hơn nửa (65%) các trường hợp TDMP do ung thư có biểu hiện là dịch màu hồng hoặc đỏ Khả năng có biểu hiện này ở nhóm do ung thư cao gấp 4 lần so với

nhóm do lao (p = 0,000007) Điều này cũng phù hợp với các ghi nhận của y văn(Error!

Reference source not found.)

Do độ đặc hiệu của nó tương đối cao (84,6%) nên khi dịch màng phổi có đặc điểm này thì chúng ta nên làm thêm các xét nghiệm truy tìm ung thư, không nên điều trị lao thử

Tỉ lệ bạch cầu lympho trong dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân lao (93%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân ung thư (71,6%) (p = 0,0001) Đối với các trường hợp TDMP có tỉ lệ bạch cầu lympho trong dịch màng phổi > 80% thì khả năng bị lao cao gấp 1,8 lần khả năng bị ung thư Vì tỉ số khả dĩ của tỉ lệ này thấp nên nó có rất ít vai trò trong việc chẩn đoán phân biệt giữa hai nhóm nguyên nhân kể trên Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác là TDMP do lao và ung thư được xếp chung vào nhóm TDMP có bạch cầu limpho trong dịch màng phổi chiếm ưu thế(Error! Reference

source not found.)

Nhưng ngược lại, những bệnh nhân có tỉ lệ bạch cầu đơn nhân (monocyte) trong dịch màng phổi > 5% thì khả năng người này bị ung thư cao gấp 7,7 lần khả năng bị lao (p=0,0000) Đặc biệt bạch cầu đơn nhân bị thoái hóa, biến dạng và tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi > 10% thì khả năng người này bị ung thư cao gấp 17,7 lần khả năng bị lao Do đó, với những bệnh nhân có tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi > 5% thì chúng ta nên thực hiện chủ yếu các xét nghiệm theo hướng xác định ung thư và không nên điều trị lao thử (vì độ đặc hiệu 92,1%)

Theo Bảng 3, huyết thanh chẩn đoán lao không có giá trị trong việc giúp chẩn