6 SOT KEO DAI o TRE EM

1 CK1 NHI ST- ST KẫO DI CHA Rế NGUYấN NHN THS.BS NGUYN THI THU BA MC TIấU Trỡnh by c nh ngha st kộo di Mụ t c cỏc du hiu lõm sng v cn lõm sng ca nhng bnh thng cú tr em gp st kộo di Nờu c phng phỏp iu tr st st kộo di NH NGHA ST-ST KẫO DI: Khi thõn nhit hng nh (37C ngi), c th mt nhit bao nhiờu thỡ li sinh nhit by nhiờu Khi st, cõn bng nhit b phỏ v,lng nhit sn sinh c th gia tng ,trong lỳc s thi nhit b gim sỳt Trong cn rột run tt c nng lng m cỏc c bp tiờu phớ u chuyn thnh nhit lng, lm tng thõn nhit bờn ng thi co mch ngoi vi, lm gim mt nhit qua da Chớnh vỡ th m da b tỏi st bt u Bnh nhõn n lnh, tỡm mi cỏch t si m Ti trung tõm iu ho thõn nhit (h khõu nóo) im ngng thõn nhit t nhiờn c nõng cao lờn t mc bỡnh thng 37C lờn mc cao hn (40C) tỏc dng ca cỏc cht gõy st trờn h thn kinh trung tõm, c ch t nhiờn b t iu kin thiu ht nng lng, gim nhit -3C st lờn n 40C H thn kinh phn ng li, tng thõn nhit bờn lờn 3C chng lnh Lỳc bnh phỏt, st xut hin nhit bờn gi nguyờn tr s n giai on ton phỏt, nhit hỡnh cao nguyờn thỡ ht co mch; cú s cõn bng gia sinh nhit (rt ln) v thi nhit Khi bnh lui, st gim hoc t nhiờn hoc di tỏc dng ca thuc h st Hỡnh nh im ngng nhit t 400C ó tr v v trớ bỡnh thng 370C C th tỡnh trng tha nhit (+30C) nờn phi tỡm cỏch loi tr Lỳc ny, ngoi da xy dón mch lm tng mc trao i nhit lng gia mỏu v ngoi mụi, ng thi vó m hụi lm mt nhit qua bay hi Bnh nhõn lỏnh xa cỏc ngun si m Túm li, mt bnh nhõn st b gim thõn nhit lỳc st bt u, tng thõn nhit bnh lui v bỡnh nhit giai on ton phỏt Nh vy cú th chia quỏ trỡnh st lm ba giai on: St tng: Sinh nhit mnh hn thi nhit Thng cú hin tng cng giao cm (trung khu giao cm gõy núng), co mch ngoi vi, da nht nht, lnh, ni da g, cỏc th tht co li, ngng chy m hụi Cn rột run cũn gi l cn dụng giao cm, hay gp nhng bnh nhim khun hng giao cm nh st rột, nhim trựng huyt, st hi qui St ng: Sinh nhit bng thi nhit Khi st cao, cỏc mao mch ngoi da dón dn, mt bn, da khụ núng nc tiu gim St lui: Quỏ trỡnh sinh nhit gim n mc bỡnh thng Khi thi nhit tng mnh, cú hin tng cng phú giao cm (trung khu phú giao cm lm h thõn nhit b kớch thớch): mch chm li, m hụi nhiu, tiu nhiu St cú th gim nhanh (thớ d: cỳm, st rột, viờm phi) hoc gim t t (thng hn, u ) Khi st gim nhanh thng kốm theo triu chng toỏt m hụi v d b try mch ụi khi, st tng vt lờn trc tt xung n mc bỡnh thng St l mt phn ng ca trung khu di vừ nhng chu s iu hũa ca v nóo Vừ nóo hot ng bỡnh thng cú tỏc dng cm ng õm tớnh i vi trung khu di vừ Do ú, st c gi mt gii hn nht nh tr nh tui, vỡ vừ nóo cha c hon chnh nờn hay cú st cao dự nguyờn nhõn gõy st rt nh Trờn thc nghim ct b vừ nóo vt cũn phn ng st song st rt mnh Trng thỏi thn kinh nh hng ti st Khi phỏt st, nu thn kinh trng thỏi hng phn, cỏc chuyn húa s tng cng rừ rt hn l ngi thn kinh thng bng Thanh niờn phn ng st mnh hn ngi gi Tr em thiu thỏng, suy dinh dng, cũi xng, phn ng st yu hn so vi tr em khỏc.\ ST KẫO DI:L tỡnh trng bnh nhõn ó st cú thi gian hn14 ngy ( LS hn ngy) II CHN ON V PHN LOI ST Chn oỏn st ngi, thõn nhit luụn luụn hng nh 370C mc dự nhit bờn ngoi cú nhiu bin ng i vi mt s ngi, nhit trờn di 370C khụng phi l du hiu bnh lý Trong vũng 24 gi, thõn nhit thay i thp nht lỳc sỏng sm v cao nht lỳc 16 18 gi Biờn bin i thõn nhit ngy trung bỡnh l 0-60C Cao hn biờn ny l st, thp lỳc sỏng v cao lỳc chiu Trong tng nhit (hyperthermie) khụng cú biờn ny Chn oỏn tng thõn nhit da vo bnh s cú tip cn mụi trng quỏ núng, tng sinh nhit bờn (lao ng c quỏ nhiu) quỏ kh nng thi nhit hoc dựng thuc ngn tr m hụi hay dón mch, ngn tr mt nhit bỡnh thng (Aspirin, thuc h st) Bnh nhõn b u t bo crụm, cng tuyn giỏp, cú thõn nhit cao nhng thiu bin ng nờn ging tng nhit hn l st Cú mt s bnh khỏc ú ngng nhit h khõu nóo b nõng cao chn thng ti ch, xut huyt, u hay ri lon chc nng h khõu nóo Tuy nhiờn, phn ln bnh nhõn b tn thng h khõu nóo cú nhit thp v khụng th thớch nghi iu nhit theo bin i ca nhit ngoi mụi trng nhng bnh st h khõu nóo phi tỡm thờm cỏc ri lon chc nng khỏc nh gim sc chu ng lnh hay khụng cũn nhp iu st Phõn loi st 2.1 St nhim khun Tỏc nhõn gõy st: cú th l khỏng nguyờn vi khun hay c t hoc cỏc sn phm ca vi khun ly gii Cng cú th l mt s cht gõy st tit t cỏc t chc tn thng, hoi t nht l nhng t chc liờn vừng ni mụ b nhim khun Cn lu ý l kh nng gõy bnh khụng luụn luụn tng ng vi kh nng gõy st ca vi khun Mt s bnh nhim khun khụng gõy st hoc ch st nh (l amip, giang mai), ụi thõn nhit li gim di mc bỡnh thng (dch t, bch hu th ti c, ) 2.2 St khụng nhim khun - St cú th xut hin nhiu quỏ trỡnh bnh lý ri lon chuyn húa t bit - Bnh nhim: bnh collagen, bnh huyt - Bnh ung th - Bnh v mỏu (tỏn huyt) - Bnh ri lon ni tit (bnh basedow) - Bnh ri lon chuyn húa cp: goutte, porphyria, hypertri glyceridemia, bnh Fabry (sex-linked lipidosis) vi s lng ng mt cht, ch yu l mt glycolipid cu thn, ng thn v mch mỏu khp c th - Bnh ri lon thn kinh + Khi cỏc th th thn kinh mt s c quan b kớch thớch (si mt kớch thớch vo thnh tỳi mt v ng mt) + Hoc mt vựng ca h thn kinh trung tõm b tn thng (vựng i th), chn thng s nóo, + Hoc b sỳc cm mnh St cũn cú th gõy do: - Nhng t chc b tn thng hoi t hay chy mỏu: góy xng kớn, nhi mỏu c tim, tai bin mch mỏu nóo,vv - Mt protein l (vaccine, sa,) c tiờm vo c th - Mt s dc liu: Adrenalin, cafein, , thõn nhit tng ch yu l quỏ trỡnh thi nhit b hn ch - Xanh methylen, -dinitrophenol, tỏc dng trờn chuyn húa t bo, tng cng quỏ trỡnh oxy húa lm cho nhit lng tng sinh quỏ nhiu m khụng c thi tr kp thi Din bin ca st: 3.1 Theo mc : - Nh: T0 : di 380C - Va : T0 : 380 390C - Cao: T0 : 390 400C - Rt cao: T0: trờn 410C 3.2 Theo cỏch tin trin: a- St cao liờn tc: nhit lỳc no cng trờn 390C, dao ng sỏng chiu khụng quỏ C - St dao ng: thõn nhit lỳc no cng cao trờn mc bỡnh thng, song dao ng mnh, sỏng chiu dao ng trờn lch t 105C tr lờn b- St tng cn: thõn nhit cú lỳc bỡnh thng, lỳc tng cao Thng gp bnh st rột, nung m sõu c- St hi qui: c sau mi st 3-7 ngy li cú mt t khụng st, tip theo l mt t st tr li in hỡnh l st hi qui Borrelia recurrentis d- St ln súng: thõn nhit t t lờn cao, sau ú ớt lõu li t t gim xung n mc bỡnh thng Sau mt thi gian di ngn, tựy trng hp, st li tỏi phỏt (bnh Brucella) e- St khụng theo qui lut no Phõn loi st kộo di tr em theo nguyờn nhõn - St kộo di cỏc bnh nhim khun: L nhúm nguyờn nhõn c bn chim a s trng hp st kộo di tr em.(nhim vi trựng, nhim virus, nhim ký sinh trựng) - St kộo di cỏc bnh t chc tõn sn - St kộo di cỏc bnh thuc t chc mụ liờn kt - St kộo di cỏc bnh khỏc ớt gp hn Cỏc bnh cnh lõm sng cú st thng gp tr em 4.1 Viờm phi õy l bnh lý chim t l cao, rt thng gp tr em, theo s liu ca c quan giỏm sỏt sc khe quc gai (NHS) nm 1992 cú hn 1,3 triu lt tr em viờm phi M ú 56% lt gp tr < tui Vit Nam viờm phi l nguyờn nhõn gõy t vong cao nht (theo giỏo s Nguyn ỡnh Hng) Viờm phi bao gm: a)Viờm ph qun phi (VQPV) chim 80% tng s viờm phi thng gp tr di tui, t bit tr di 12 thỏng tui chim t l 65% b) Viờm phi thựy: gp tr trờn tui c) Viờm ph k: gp mi la tui ca tr d) p xe phi f) Viờm phi qun 4.1.1 Yu t thun li - Hon cnh kinh t -xó hi thp - Mụi trng ụng ỳc- kộm v sinh - Cha, m hỳt thuc lỏ, khúi bi nh, mụi trng sng - Môi trờng đông đúc - vệ sinh -Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi nhà, môi trờng sống -Sanh non, nhẹ cân, suy dinh dỡng, sởi, thiếu vitamin A -Thời tiết lạnh, cách chăm sóc trẻ 4.1.2.Nguyên nhân thờng gặp -Virus : chiếm hàng đầu 80% - 85% nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em Mỹ bao gồm: hợp bào virus ( RSV), cúm, cúm, Adenovirus, Piornavirus -Vi khuẩn: + Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, từ thán: Chlamydia, trực khuẩn đờng ruột gram âm + Từ tháng tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemmophilus Influenzae Type B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, ho gà, lao + Trên tháng tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Clamydia Pneumoniae - Trẻ nằm viện kéo dài suy giảm miển dịch: Klebsiella Psedomonas, E.coli, Serratia marcescens, Candida albicans Pneumocystic Carinii ( AIDS) - Không vi sinh: hít, sặc ( dị vật đờng thở) mẫn, thuốc, chất phóng xạ 4.1.1 Triệu chứng lâm sàng Bao gồm: + Sốt, ho, sổ mũi, nhức đầu, quấy khóc, ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chớng bụng, tiêu chảy, rối loạn nhịp thở, suy hô hấp, hội chứng đông đặc phổi, hội chứng giảm phổi, nghe phổi phế âm thô tiếng vang khí quản, giảm phế âm, ran nổ, ẩm nhỏ hạt, đau ngực thở, ( tùy tác nhân gây bệnh mà có triệu chứng trên) + Triệu chứng kèm: nhọt da ( liên cầu nhóm A tụ cầu), viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não ( phế cầu H.I.b), viêm thiệt, viêm màng tim ( H.I.b) 4.1.2 Cận lâm sng cần thiết - Chụp tim phổi thẳng, nghiêng; gặp hình ảnh sau ( tùy tác nhân bệnh cảnh lâm sàng) : viêm phổi thùy, tràn dịch màng phổi, viêm phổi mô kẻ, phế quản phế viêm - Công thức máu: thờng gặp số lợng bạch cầu tăng vi khuẩn gây nên - Máu lắng, CRP - Xét nghiệm đàm: nhuộm gram soi dới kính hiển vi, cấy làm KSĐ - Cấy máu - Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn: điện di miển dịch đối lu ngng kết hạt latex - Nhuộm gram cấy dịch màng phổi, làm sinh hoá dịch màng phổi - Nội soi - Sinh thiết mù chọc hút qua da 4.2 Bệnh tiêu chảy Theo OMS tiêu chảy nguyên nhân hàng đà6u gây bệnh tử vong cao cho trẻ em nớc nghèo nớc phát triển, có Việt Nam , nhiều chơng trình quốc gia đời làm giảm tỉ lệ mắc tử vong cho trẻ em có chơng trình phòng chống bệnh tiêu chảy (CDD) Bệnh tiêu chảy bao gồm: - Tiêu chảy cấp: Thời gian tiêu chảy không 14 ngày chiếm 70 - 80% - Hội chúng lỵ: tỉ lệ gặp 10 -20% ( lỵ trực tràng lỵ amíp) - Tiêu chảy kéo dài: thời gian kéo dài 14 ngày gặp từ - 10% 4.2.1 Yếu tố thuận lợi Đây bệnh lý gây tác nhân theo đờng tiêu hoá ( phân -miệng) nên yếu tố nguy mắc bao gồm: - Yếu tố vật chủ: + Tuổi: năm đầu sống, cao tháng - 11 tháng + Tình trạng suy dinh dỡng + Tình trạng suy giảm miển dịch - Tính chất muà năm + Vùng ôn đới tiêu chảy di vi khuẩn gặp nhiều muà nóng + Vùng ôn đới tiêu chảy di virus gặp nhiều mùa đông + Vùng nhiệt đới tiêu chảy di vi khuẩn xảy nhiều vào mùa ma nóng + Vùng nhiệt đới tiêu chảy Rotavirus xảy nhiều vào mùa khô lạnh - Thói quen tập quán: + Bú bình + Ăm sam + Uống nớc không sạch, dụng cụ chứa nớc bị nhiễm khuẩn + Thói quen không rửa tay sau tiêu trớc ăn + Không xử lý phân tốt hợp vệ sinh + Môi trờng sống không 4.2.2 Nguyên nhân gây bệnh - Phẩy khuẩn tả (Vibrio - Cholezae 01) lỵ Shigella dysenteria type gây nên dịch với tỷ lệ mắc bệnh cao tử vong cao lứa tuổi - Rotavirus gây tiêu chảy nặng đe dọa mạng sống trẻ dới tuổi, Adenovirus, Norwalk virus gây tiêu chảy đợc - Vi khuẩn: + Escherichia coli (E.coli) gây 25% tiêu chảy cấp có type ( xem tiêu chảy) ETEC EAEC EIEC EPEC EHEC + Lỵ trực trùng Shigella có nhóm huyết thanh: S.plexneri, S.Dysenterial, S.Boydi, S Sonei + Campylobacter Jejuni, Salnonella không gây thơng hàn, tả + Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia, Cryptosporidium 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng a) Tùy tác nhân gây bệnh có bệnh cảnh lâm sàng khác bao gồm: sốt, nôn, ói, đau bụng, mót rặn, tiêu phân đàm máu, tiêu phân lỏng tóe nớc b) Dấu hiệu kèm: - Mất nớc rối loạn điện giải: tăng Natri máu nớc u trơng, Natri nhiều nớc nớc nhợc trơng , nhiễm toan chuyển hóa thiếu Kali, gặp nhiễm trùng huyết, co giật, v.v - Suy dinh dỡng 4.2.4 Cận lâm sàng - Công thức máu: số lợng bạch cầu tăng cao tiêu chảy nhiễm trùng - Nhuộm gram soi phân tơi: Hồng cầu, bạch cầu, amíp ăng cầu phẩy trùng tả - Cấy phân - KSĐ 4.3 viêm màng não mủ Đây bệnh nhiễm trùng cấp tính màng não, Việt Nam đứng hàng th sau bệnh nhiễm khuẩn đờng hô hấp đờng tiêu hóa ; tỉ lệ tử vong cao ( 18 -30%)để laị di chứng nặng nề ( 15,2 - 20% tác giả Ngô Thị Phi ) : nh động kinh, mù, điếc, chậm phát triển trí tuệ 4.3.1.Yếu tố thuận lợi a) Môi trờng sống: thiếu ánh sáng, nơi chật chội, đông đúc ( đội, ký trúc xá, nhà trẻ, mẫu giáo, chung c, v.v Thờng gặp Haemophilus Influenza Type B, thói quen tắm hồ bơi gặp não mô cầu b) Mùa ( thời tiết): mùa nóng tháng chuyển mùa từ mùa ma sang mùa khô hay gặp nõa mô cầu c) Cơ địa: trẻ suy dinh dỡng, dị tật bẩm sinh v.v gặp phế cầu H.I, não mô cầu, Hodgkin thờng gặp Listeria monocytogens d) Tuổi: + Sơ sinh: gặp vi khuẩn gram âm đờng ruột, Streptococci nhóm B listeria monocytogens + Trẻ nhũ nhi: Haemophilus Influenza type B, phế cầu, não mô cầu + Trẻ lớn: thờng gặp phế cầu, não mô cầu e) Các bệnh kèm: nhiễm trùng huyết ( 20% - 60% não mô cầu ), viêm phổi ( phế cầu) chiếm 30%, viêm tai ( phế cầu, H.I) áp xe miệng, viêm xoang ( tụ cầ cầu), phẫu thuật thần kinh, nhọt ngòai da, viêm nội tâm mạc ( tụ cầu) 4.3.2.Nguyên nhân thờng gặp Vi trùng sinh mủ, loại vi trùng thờng gặp , chiếm tỉ lệ cao 80% trờng hợp VMNM trẻ em là: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenza, E coli, listeria monocytogens, Streptococci nhóm B, Staphylococcus aureus, Salmonella Spp 4.3.3 Triệu chứng lâm sàng Rất đa dạng phong phú, tùy việc sử dụng kháng sinh, theo lứa tuổi theo địa thời gian trớc nhập viện: Sốt, lạnh run, đau nhức cơ, môi khô, lỡi dơ, nhức đầu dội, sợ ánh sáng, buồn nôn nôn vọt, táo bón, cổ cứng, kernig(+), Brudzinski (+), trẻ sơ sinh vọt sữa, bỏ bú, quấy khóc, li bì, thóp phồng, cổ gợng, tăng cảm giác da, bụng chớng, vàng da, gan to, lách to, thiếui loạn thần kinh ( co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê, rối loạntrơng lực cơ, rối lọan phản xạ nguyên phát, rối loạn hô hấp, rối lọan tuần hoàn v.v 4.3.4.C.ận lâm sàng - Công thức máu: số lợng bạch cầu tăng, chủ yếu Neutrophile - Chọc dò tủy sống: tiểu cầu tăng phản ứng viêm mạnh, giảm nhiễm trùng nặng - Dịch não tủy đục, áp lực tăng, đạm tăng, đờng giảm, tế bào tăng phản ứng pandy (+), Lactate tăng mmol/ l, phản ứng ngng kết với hạt latex nhuộm gram, cấy DNT làm kháng sinh đồ - CRP : tăng - Cấy máu - KSĐ - Ion đồ - Chụp tim phổi - Siêu âm xuyên thóp - Chụp cắt lớp điện tóan - Nớc tiểu: tổng phân tích nớc tiểu, cấy nớc tiểu 4.4 Sốt rét: Bệnh gây thể bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét, muội Anopheles (muỗi đòn xóc) làm trung gian; nhiễm từ việc truyền máu tiêm chích xì ke ma túy- mang tính xã hội cao Có loại gây bệnh cho ngời - Plasmodium falciparum(80%) - P vivax - P malariae - P ovale Việt Nam, gặp hai loại P falciparum P vivax 4.4.1 Yếu tố thuận lợi: - Môi trờng:thuận lợi nhiệt độ, độ ẩm, tình trạng nớc ao tù thuận lợi cho sinh sản muỗi; điều kiện vệ sinh giúp cho tiếp xúc muỗi ngời gia tăng, đồng thời làm gia tăng lan truyền mầm bệnh - Tiêm chích: Truyền máu: máu có sẵn Hồng cầu bị nhiễm KSTSR kim tiêm chích có dính máu bị nhiễm(ngời nghiện ma túy-xì ke) - Cơ địa: Suy giảm miễm dịch dễ bị nhiễm + Dân tộc phi châu có số Miễm dịch tự nhiên với P.Vivax + Ngời có Hemoglobus S có khả đối kháng kị nhiễm Pfalciparum + Trẻ em 4-6 tháng tuổi có mẹ bị sốt rét có thề miễm nhiễm thời gian + Những ngời sốt lâu vùng dịch Tể có kháng thể kháng sốt rét cao(Igli,IgH),(từ 5-10 năm) + Cơ điạ cắt lách, thai kỳ, bị bệnh ác tính lên thay đổi tính miễm dịch chủ động(làm giảm đi) họ bị sốt rét nặng tử vong - Yếu tố dịch tể: có 100 quốc gia nằm vùng nhiễm sốt rét 270 triệu ngời bị nhiễn, tử vong năm từ - triệu ; Việt Nam nằm vùng dịch tể; có 35 triệu ngời sống vùng dịch tể sốt rét lu hành 4.4.2 Nguyên nhân - Do ký sinh trùng sốt rét gây nên qua đờng máu qua trung gian truyền bệnh muỗi đòn xóc Anopheles - Theo Vũ Thị Phan Việt Nam: + P falciparum chiếm 80% - 85% + P vivax chiếm 15% - 20% + P malariae chiếm 1% -2% + P ovale hầu nh 4.4.3 Triệu chứng lâm sàng -Đây bệnh toàn thân, gây tổn thơng nhiều quan nội tạngkhác nhau, có bệnh cảnh lâm sàng phong phú, tahy đổi từ nhẹ đến nặng tùy thuộc vào nhiều yếu tố nh loại ký sinh trùng mắc phải, tình trạng miển nhiễm ký chủ, địa ký chủ ( thay ghén suy dinh dỡng, cắt lách, bệnh ác tính v.v) - Bao gồm: sốt cơn, thiếu máu, vàng da tan huyết, tổn thơng thận, biểu đờng tiêu hóa, tiểu huyết sắc tố, v.v 4.4.4 Cận lâm sàng - Tìm KSTSR lam máu ngoại biên phết tủy xơng, lách qua que kỷ thuật giọt dày giọt mỏng - Công thức máu: - Số lợng bạch máu tăng cao ( ghi nhận vài tác giả) - Số lợng hồng cầu giảm ( bệnh nhân nặng ); thiếu máu đẳng sắc, HCT giảm dới 20% Hb dới 7g/dl, tiểu cầu giảm ( mức độ thiếu sắc nặng) - Chức gan: Thay đổi thể vàng da Bilirubin tăng, Transaminae tăng nhẹ, Albumin máu giảm, thời gian Prothrombine kéo dài ( có xuất huyết) - Chức thận: trờng hợp nặng có biểu suy thận, urê máu tăng 60mg/dl hay Creatinin máu 3mg/dl; nớc tiểu có albumin, protein niệu tăng cao - Dịch não tủy: có phản ứng mànng não áp lực tăng, albumin tăng nhẹ, tế bào tăng đa số lympho, lactate tăng nhẹ, đờng bình thờng - Ngoài bệnh kể gặp sốt bệnh khác nh : sốt thơng hàn, viêm não, viêm họng, viêm tai giữa, sởi, sốt phát ban, nhiễm trùng tiểu, v.v.( xem chi tiết bệnh học) CC BNH NHIM KHUN THNG GY ST KẫO DI TR EM: 5.1 Cỏc bnh vi khun: 5.1.1 Lao: Thng gp lao s nhim xy tr em t 2-5 tui vi cỏc triu chng: St v chiu, chỏn n, gy sỳt, cú ngun lõy (gp t 40-50%), Cỏc th lao hch, lao mng nóo, lao phỳc mc xỏc nh chn oỏn lao tr em cn khai thỏc k tin s lõy nhim, chp phim phi, lm phn ng tuberculin 5.1.2 Thng hn: Bnh cnh thng hn tr em hin thng khụng in hỡnh Tr thng st kộo di kốm theo cỏc ri lon tiờu húa (y hi, a lng, au bng, )gan lỏch thng to ớt hoc nhiu chn oỏn da vo cỏc biu hin lõm sng rt phonng phỳ, cỏc xột nghim vi khun (cy mỏu, cy phõn, cy ty xng, vv) v phn ng Widal 5.1.4 Cỏc nung m sõu: - p xe gan- ng mt: Thng xy tr cú tỡnh trrng giun chui ng mt trc ú -p xe phi: Thng xy sau viờm phi, d vt ng th Trờn lõm sng cú th chn oỏn xỏc nh cú khc m -Ct ty viờm: Cú th n c hoc nm bnh cnh nhim khun huyt -p xe nóo: Him gp hn, thng th phỏt sau viờm mng nóo m, tc mch nhim khun, viờm tai xng chm, chn thng s nóo, -Ngoi cú th ỏp xe di c honh, ỏp xe rut tha Cỏc nung m sõu cú c im chung l tỡnh trng nhim khun rừ rt, st cao dao ng v thng chn oỏn xỏc nh da vo siờu õm hoc X quang, chp ct lp 5.1.5 Cỏc bnh nhim khun tit niu: St kộo di thng xy tr em viờm i b thn 2.1.6 Viờm ni tõm mc bỏn cp hoc cp tớnh:bnh tim cú sn, ting tim thay i 5.1.7 Cỏc nhim khun huyt: -Nhim khun huyt liờn cu: Him xy n c m thng ng thi vi bnh viờm ni tõm mc bỏn cp (Osler) 10 -Nhim khun huyt t cu: Thng bt u t cỏc nhim khun ngoi da v din bin rt nng, tn thng nhiu ph tng -Nhim khun huyt trc trng Gram (-): Thng th phỏt sau viờm rut, nhim khun tit niu tr nh, hay gõy sc nhim khun 5.1.8 Bnh xon khun Leptospira: Bnh ca sỳc vt hoang di v gia sỳc lan truyn cho ngi ,bnh cnh lõm sng l st kiu ln súng, au c bp, xut huyt, vng da, gan lỏch to ớt nhng n au, ỏi ũ v cú th cú viờm mng nóo Chn oỏn xỏc nh da vo phn ng bt ng xon khun trờn kớnh hin vi nn en (soi pht mỏu y nhum Nitrate bc) hoc cy mỏu, nc tiu v dch nóo ty, huyt chn oỏn (Martin pettit,ELISA) iu tr bng PNC G,Tetracyclin,C3 hoc Doxycycline 5.1.9 Cỏc viờm nóo nhim khun: Mc dự bnh cnh ca viờm mng nóo nhim khun thng cp tớnh v d xỏc nh vi hi chng c bn l hi chng nhim khun v hi chng mng nóo, nhng khụng ớt nhng trng hp tr n vỡ st kộo di (c bit iu tr khỏng sinh d dang gõy nờn) vỡ vy vic chc dũ dch nóo ty tr st kộo di khụng rừ cn nguyờn (c bit tr nh) nờn c t 5.1.10 Cỏc bnh nhim vi khun khỏc: -Nhim Listeria: tr s sinh m truyn cho qua thai vi bnh cnh nhim khun huyt, vng da, ban , suy hụ hp v cú th viờm mng nóo Chn oỏn xỏc nh qua cy mỏu -Nhim Brucella: Thng lõy t sỳc vt (i gia sỳc) ung sa ti vi bnh cnh: st kộo di, au u, v au xng khp v cú th ni ban , gan lỏch hch to Chn oỏn xỏc nh da vo cỏc phn ng huyt c hiu (phn ng ta ca Rait) 5.2 Cỏc bnh virus v Rickettsia: 5.2.1 Bnh tng bch cu n nhõn nhim khun (do nhim virus Epstein Barr): Thng gp tr t 2-10 tui vi bnh cnh st kộo di ch yu v chiu, viờm au hng, hch to, phỏt ban, gan lỏch to cú hoc khụng kốm theo da vng c bit xột nghim mỏu cho thy bch cu tng v t l monocyt thng t 10-30%, phn ng ngng kt Paul-Bunnell (+) Hin cha cú iu tr c hiu 5.2.2 Cỏc viờm gan virus: Mt s trng hp khụng in hỡnh cú th u bng st nh kộo di v suy nhc c th Khỏm thng thy gan to, n au Chn oỏn xỏc nh bng cỏc xột nghim sinh hoỏ v cỏc xột nghim tỡm cỏc du hiu ỏnh du (markers) ca cỏc virus viờm gan 5.2.3 Cỏc bnh Rickettsia: Rickettsia l nhng vi sinh vt sng ng tiờu húa mt s cụn trựng v gõy bnh cho ngi Tr st Q (st ve mũ) (lõy truyn cỏc loi ve sng ng vt thun chng hoc hoang dó vi biu hin bnh l st kộo di v viờm phi, chn oỏn khú khn) tt c cỏc loi Rickettsia khỏc u cú bnh cnh st kộo di, viờm hch , nt t ca cụn trựng v phỏt ban Chn oỏn xỏc nh da vo cỏc xột nghim huyt tỡm khỏng th c hiu (P Weil-Felix, kt hp b th,khỏng th hunh quang) Phõn lp mm bnh iu tr bng tetracyclin hoc chloramphenicol,hoc Ciprofloxacin 5.2.4 Nhim HIV v bnh AID (Human Immunodeficiency Virus): Bnh lõy tng t nh viờm gan siờu vi B T l bnh ny tr em ang tng nhanh, c bit l khu vc Chõu Phi v Chõu Chn oỏn bng ELISA ln u : 11 + Nu (-) lm li thỏng sau [giai on ca s] + Nu (+) lm li ELISA ln Nu ln (-) coi nh khụng b nhim Nu ln (+) cn lm tip XN Western Blot nu: * (+) kt lun b nhim * (-) khụng th chn oỏn b nhim * Khụng xỏc nh thỡ cn phi lm li sau thỏng kốm PCR (PCR + Western Blot + = b nhim ; PCR-Western Blot khụng thay i = cha kt lun b nhim) 5.3 Cỏc bnh kớ sinh trựng: 5.3.1 Hng u l bnh st rột( Cú bi riờng ): 5.3.2 Bnh Amibe: Hay gp nht l bin chng ỏp xe gan amibe 5.3.3 Cỏc viờm phi hoc viờm mng nóo nm: Bnh thng xy trờn tr cú tỡnh trng suy gim dch bm sinh hay mc phi, hoc s dng (khỏng viờm) khỏng sinh chng vi khun kộo di Chn oỏn xỏc nh da vo xột nghim soi v cy tỡm nm gõy bnh 5.3.4 Cỏc bnh giun sỏn: nc ta cỏc bnh nhim giun a v giun múc thng gõy st kộo di vi cỏc bnh cnh phong phỳ nh tỡnh trng nhim c, tng bch cu acid, hi chng Loeffler phi, nhim trựng ng mt giun a, viờm tỏ trng mn tớnh v thiu mỏu giun múc him gp cỏc cn nguyờn giun xon, sỏn lỏ gan ( trung) sỏn lỏ phi 5.4 ST KẫO DI DO BNH CA T CHC TN SN: 5.4.1.Cỏc bnh v mỏu v c quan sinh mỏu: 5.4.1.1 Bch cu cp: Thng hay gp cỏc th gim bch cu (th ging suy ty) Vic chn oỏn xỏc nh phi da vo xột nghim ty xng 5.4 1.2 Bnh Hodgkin: Giai on u st kộo di tng t l triu chng ch yu ca bnh Dn dn hch mi ngy mt to ra, gan lỏch to, sn nga Chn oỏn xỏc nh qua sinh thit hch 5.4.1.3 U lympho khụng Hodgkin: Thng st tht thng, thiu mỏu, au xng khp, gan lỏch hch to Bnh thng gp ngi cú tui Chn oỏn qua sinh thit hch 5.4.1.4 Bnh huyt tỏn: Thng gp cỏc th huyt tỏn mn tớnh 5.4.2 Cỏc u khỏc: 5.4.2.1 tr em hng u phi chỳ ý n cỏc u ca t chc bo thai nh u nguyờn bo thn kinh (neuroblastome), u nguyờn bo thn (u Wilms) 5.4.2.2 Ung th gan tiờn phỏt: L bnh cú mi liờn quan cht ch vi viờm gan virus B t s sinh 5.4.2.3 U nóo: c bit u vựng h khõu nóo thng gõy st kộo di rt dai dng trc xut hin cỏc triu chng khỏc 5.4.2.4 Bnh tng vừng ỏc tớnh (Bnh Letterer Swive): Bnh cnh lõm sng rt ging vi bch cu cp nhng thng cú kốm theo cỏc tn thung da dng nt sn, gan lỏch hch luụn luụn to rừ rt v cú thng tn sm ty xng gõy suy ty Chn oỏn xỏc nh da vo sinh thit da hoc hch vi hỡnh nh tng sinh t bo liờn vừng ni mụ nguyờn thy ỏc tớnh vi u th l t chc bo (vỡ vy cũn gi bnh tng t chc bo ỏc tớnh) 5.4.2.5 U nhy tõm nh: 12 L bnh him gp, d nhm vi viờm ni tõm mc nhim khun bỏn cp vi triu chng st dai dng, au khp, tc mch ngoi vi, nghe tim cú ting thi thay i Chn oỏn xỏc nh da vo cỏc thm dũ tim mch hin i (siờu õm, chp bung tim cú cn quang, chp ct lp ) 5.4.2.6 Cỏc u khỏc: Cỏc u ty tng, u phi, u i trng, ung th da (sarcom, ung th sc t) u cú th gõy nờn triu chng st kộo di tr em 5.5 ST KẫO DI DO CC BNH CA Mễ LIấN KT: 5.5.1 Bnh st thp(thp tim): L mt bnh khỏ ph bin tr em, cn xỏc nh chn oỏn v iu tr kp thi trỏnh cỏc tn thng tim nng n 5.5.2 Viờm khp dng thp tr em (bnh Still): Thng xy tr t 3-5 tui vi cỏc biu hin st kộo di, au nhiu khp c bit ng, cú th cú hch to ri rỏc, lỏch to ớt, phỏt ban, din bin nhiu t Vic xỏc nh chn oỏn phi da vo cỏc xột nghim sinh húa, huyt hc (thiu mỏu nhc sc hng cu nh, tng bch cu trung tớnh, mỏu lng tng cao-in di globulin thy tng thnh phn alpha v gamma globulin, phn ng Rosettes (+) 40% trng hp) v nu din bin kộo di cú th thy bin lon nh cỏc khp qua phim chp X quang 5.5.3 Cỏc bnh to keo (Collagenose): Hai th hay gp hn tr em l bnh lupus ban ri rỏc v viờm nỳt quanh ng mch 5.5.4 Bnh Kawasaki: L bnh viờm cỏc mch mỏu c mụ t t 1967, ch yu gp tr em Chõu 80% gp tr em < tui, nam nhiu hn n, c ch sinh bnh v cn nguyờn gõy bnh cú liờn quan ti s virus nh Epstein Barr, virus si cha hon ton rừ rng * Cỏc triu chng ch yu gm: St ớt nht trờn ngy Viờm kt mc mt khụ bờn vi c im gión mch mỏu kt mc Cỏc tn thng vựng ming gm: sung huyt v nt n mụi, sung huyt niờm mc ming v qun, li thng viờm v nhiu ht (dng qu dõu tõy) au khp hoc sng phự khp cỏc chi, sung huyt lũng bn tay v chõn, cỏc u ngún thng phự n, bong da nh.Ban da, ch yu cỏc v trớ ngoi vi 50-80% trng hp cú th cú biu hin hch to phn ng vựng c Cỏc xột nghim thng thy: Mỏu lng tng, protein C phn ng tng (CRP), tng bch cu ( ch yu l bch cu a nhõn) v tiu cu tng, SGOT v SGPT thng tng nh Bnh c chn oỏn (+) cú st kốm ớt nht du hiu k trờn Bin chng nguy him nht ca bnh l nhi mỏu c tim (7-20% tr khụng c iu tr) Viờm mng ngoi tim, viờm c tim, tc cỏc mch mỏu, k c cỏc mch mỏu ln v him gõy viờm mng nóo iu tr bng gamma- globulin (2 g/kg/ truyn ln 10 gi ), v cỏc thuc chng viờm , chng ngng kt tiu cu (cỏc ch phm ca acid acetyl salicylic) 35 mg/kg/24gi, vi thỏng Tiờn lng bnh thng rt tt nu c iu tr sm 13 5.5.5 Hi chng Wissler Fanconi: Bnh c mụ t t nm 1943 di tờn st nhim khun bỏn cp quỏ mn vi triu chng ch yu l st cao tng t kộo di hng thỏng, hng nm, ụi cú kốm au khp, ni ban, sng hch nhng mt nhanh v khụng li hu qu gỡ, khụng nh hng nhiu n ton trng Bnh hin rt ớt gp 5.5.6 Bnh Sarcoid (Sarcoidose): Triu chng lõm sng ch yu l st kộo di, au khp, hch trung tht, tn thng da dng nt v cú th cú tn thng gan lan rng, tn thng nhón cu Xột nghim thng cú tng gpobulin mỏu v tng men chuyn angiotensin Chn oỏn xỏc nh da vo hỡnh nh t chc hc c hiu qua sinh thit da, hch, c hoc gan 5.6 ST KẫO DI DO CC CN NGUYấN KHC: 5.6.1 St kộo di cỏc cn nguyờn thn kinh v tõm thn: St kộo di cú th xy nhng tr sau nhim khun h thn kinh trung ng (nh sau viờm nóo, viờm mng nóo m ) hoc kốm theo cỏc d tt nóo bộ, nóo ỳng thy, sau chn thng s nóo, sau xut huyt nóo Tr thng st tht thng, khụng cú du hiu nhim khun v ớt nh hng ti ton trng St kộo di nguyờn nhõn tõm lớ: thng xy nhng tr cú cỏc biu hin ri lon tõm cn, lo õu, mt mi, mt ng, au u, au bng m khụng xỏc nh c cn nguyờn c th no tr thng him cú st kộo di gi to (do ngi bnh hoc ngi nh c tỡnh to ra) 5.6.2 St kộo di cỏc bnh chuyn húa v di truyn: * Cú th gp st kộo di bnh cng giỏp mc dự triu chng tht thng, nh v cú th lu m trc cỏc triu chng khỏc * St kộo di cú th gp bnh thiu sn hay lon sn tuyn m hụi, loi sn ngoi bỡ * St kộo di cú th gp cỏc bnh viờm tuyn giỏp khụng c hiu 5.6.3 St kộo di thuc: õy l mt nguyờn nhõn gõy st kộo di khụng him gp v cn hi k tin s dựng thuc trc cỏc bnh nhõn st kộo di Cỏc thuc cú th gõy st kộo di l mt s loi khỏng sinh-ch yu l cỏc loi khỏng sinh nhúm beta lactamin, sulfonamid, mui brom, cỏc thuc cú asenic, mui iod, thiouracil, barbiturat, cỏc thuc cú cha phenolphtalein (thuc ty) vic chn oỏn xỏc nh ch yu da vo din bin lõm sng, mi liờn quan gia st v vic dựng thuc c bit st d ng vi khỏng sinh d nhm ln vi st nhim khun, vic chn oỏn rt khú khn, cn tỡm thờm cỏc yu t d ng khỏc 5.6.4 St kộo di mt s bnh him gp: Bnh Crohn Cỏc bnh gõy tc mch phi 5.6.5 St kộo di m cn nguyờn khụng xỏc nh c: Trong nhúm ny mt s cú th sau mt thi gian (t khi, sau iu tr khỏng sinh hoc corticoid ), mt s ớt cú th t vong m khụng phi tt c cú th xỏc nh c cn nguyờn qua gii phu t thi 14 NGUYấN TC X L TRC MT TR ST KẫO DI: Cn hi bnh v khỏm bnh t m, k lng tỡm c cỏc du hiu bt thng hng ti chn oỏn cn nguyờn Trờn thc t khụng ớt trng hp c chn oỏn st kộo di khụng rừ nguyờn nhõn l ngi thy thuc ó b qua mt du hiu hin nhiờn no ú Phi khỏm tht k lng t cỏc tn thng ngoi da ti cỏc biu hin niờm mc, ỏy mt v.v Theo nhiu tỏc gi, st kộo di tr em ch yu l cỏc bnh nhim trựng (vi khun, virus, kớ sinh trựng ) tip sau ú l cỏc bnh ca t chc tõn sn v cỏc bnh ca mụ liờn kt Vỡ vy khụng cú triu chng ch im no thỡ cỏc xột nghim cn thit nht l huyt (ỏnh giỏ kh nng nhim trựng hoc cỏc bnh v mỏu) cy mỏu v in di dch Cn theo dừi tớnh cht st (ớt nht o nhit gi ln) v cỏc mi liờn quan ca nú cú th hng ti cn nguyờn hay ớt nht l c s ch nh cỏc xột nghim c hiu, k thut siờu õm v chp ct lp vi tớnh Khụng nờn vi vó dựng thuc (khỏng sinh, thuc chng viờm ) tr khụng b e da nguy kch Nhiu phi chn oỏn da vo phng phỏp loi tr iu tr th: Trong trng hp nghi ng m khụng th xỏc nh c chn oỏn, nht l nhng bnh nhõn nguy kch, cú th ỏp dng cỏc iu tr c hiu vi tớnh cht th nghim sau ó tin hnh cỏc xột nghim cn thit Vớ d: iu tr thuc st rột cho bnh nhõn st cn cú lỏch to, vựng dch t cú lu hnh bnh, dựng metronidazol cho bnh gan nghi amibe, dựng thuc chng viờm cho bnh nhõn nghi thp vv Tuy nhiờn cn cõn nhc v theo dừi cn thn trỏnh cỏc hu qu xu iu tr ngc * iu tr st: Thuc h st: Acetaminophen (paracetamol) 30-60mg/kg/24h, chia mi 4-6h (u) Glucocorticosteroids: cortisone 0,7mg/kg/24h, trỡ 2,5-10mg/kg/24h (u) Phng phỏp vt lý: lm lnh ngoi da h nhit c th, bc l c th, nhỳn khn vo chu nc m, ri t lờn bờn nỏch, bờn bn v trỏn ca bnh nhi, thay khn theo vũng trũn 3-5 phỳt ln, lau v p liờn tc t 15-30 phỳt; nhit [...]... tăng gpobulin máu và tăng men chuyển angiotensin Chẩn o n xác định dựa v o hình ảnh tổ chức học đặc hiệu qua sinh thiết da, hạch, cơ hoặc gan 5 .6 SỐT K O DÀI DO CÁC CĂN NGUYÊN KHÁC: 5 .6. 1 Sốt k o dài do các căn nguyên thần kinh và tâm thần: Sốt k o dài có thể xảy ra ở những trẻ sau nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (như sau viêm n o, viêm màng n o mủ ) hoặc kèm theo các dị tật n o bé, n o úng thủy,... n o, sau xuất huyết n o Trẻ thường sốt thất thường, không có dấu hiệu nhiễm khuẩn và ít ảnh hưởng tới toàn trạng Sốt k o dài do nguyên nhân tâm lí: thường xảy ra ở những trẻ có các biểu hiện rối loạn tâm căn, lo âu, mệt mỏi, mất ngủ, đau đầu, đau bụng mà không xác định được căn nguyên cụ thể n o Ở trẻ thường hiếm khi có sốt k o dài giả t o (do người bệnh hoặc người nhà cố tình t o ra) 5 .6. 2 Sốt k o. .. thuốc chống viêm cho bệnh nhân nghi thấp vv Tuy nhiên cần cân nhắc và theo dõi cẩn thận để tránh các hậu quả xấu do điều trị ngược * Điều trị sốt: Thuốc hạ sốt: Acetaminophen (paracetamol) 30 -60 mg/kg/24h, chia mỗi 4-6h (u) Glucocorticosteroids: cortisone 0,7mg/kg/24h, duy trì 2,5-10mg/kg/24h (u) Phương pháp vật lý: làm lạnh ngoài da để hạ nhiệt độ cơ thể, bộc lộ cơ thể, nhún khăn v o chậu nước ấm, rồi... k o dài do các bệnh chuyển hóa và di truyền: * Có thể gặp sốt k o dài trong bệnh cường giáp mặc dù triệu chứng thất thường, nhẹ và có thể lu mờ trước các triệu chứng khác * Sốt k o dài có thể gặp do bệnh thiểu sản hay loạn sản tuyến mồ hôi, loại sản ngoại bì * Sốt k o dài có thể gặp trong các bệnh viêm tuyến giáp không đặc hiệu 5 .6. 3 Sốt k o dài do thuốc: Đây là một nguyên nhân gây sốt k o dài không... kháng sinh dễ nhầm lẫn với sốt do nhiễm khuẩn, việc chẩn o n rất khó khăn, cần tìm thêm các yếu tố dị ứng khác 5 .6. 4 Sốt k o dài do một số bệnh hiếm gặp: Bệnh Crohn Các bệnh gây tắc mạch ở phổi 5 .6. 5 Sốt k o dài mà căn nguyên không xác định được: Trong nhóm này một số có thể khỏi sau một thời gian (tự khỏi, sau điều trị kháng sinh hoặc corticoid ), một số ít có thể tử vong mà không phải tất cả có thể... da, gan lách to ít nhưng ấn đau, đái đò và có thể có viêm màng n o Chẩn o n xác định dựa v o phản ứng bất động xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen (soi phết máu đầy nhuộm Nitrate bạc) hoặc cấy máu, nước tiểu và dịch n o tủy, huyết thanh chẩn o n (Martin pettit,ELISA) điều trị bằng PNC G,Tetracyclin,C3 hoặc Doxycycline 5.1.9 Các viêm n o nhiễm khuẩn: Mặc dù bệnh cảnh của viêm màng n o nhiễm khuẩn... trước các bệnh nhân sốt k o dài Các thuốc có thể gây sốt k o dài là một số loại kháng sinh-chủ yếu là các loại kháng sinh nhóm beta lactamin, sulfonamid, muối brom, các thuốc có asenic, muối iod, thiouracil, barbiturat, các thuốc có chứa phenolphtalein (thuốc tẩy) việc chẩn o n xác định chủ yếu dựa v o diễn biến lâm sàng, mối liên quan giữa sốt và việc dùng thuốc Đặc biệt sốt do dị ứng với kháng sinh... sốt k o dài ở trẻ em rất phức tạp, cần phải khám xét tỉ mỉ thận trọng để từng bước xác định chẩn o n với sự hỗ trợ tích cực của các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết mà không lạm dụng chúng 15 NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT K O DÀI DO VIRUS DO VI TRÙNG DO KÝ SINH TRÙNG VÀ XOẮN TRÙNG -VGSV + LAO -HIV +THƯƠNG HÀN +GIUN SÁN +SỐT RÉT -EPSTEIN BARR VR +CÁC Ổ MỦ SÂU +SỐT VE MÒ (TBCDNNK) +LỴ AMIP +LEPTOSPIRA +TOXOPLASMA... chẩn o n dựa v o phương pháp loại trừ • Điều trị thử: Trong trường hợp nghi ngờ mà không thể xác định được chẩn o n, nhất là ở những bệnh nhân nguy kịch, có thể áp dụng các điều trị đặc hiệu với tính chất thử nghiệm sau khi đã tiến hành các xét nghiệm cần thiết Ví dụ: Điều trị thuốc sốt rét cho bệnh nhân sốt cơn có lách to, ở vùng dịch tễ có lưu hành bệnh, dùng metronidazol cho bệnh gan nghi do amibe,... sốt k o dài, đau nhiều khớp đặc biệt khi vận động, có thể có hạch to rải rác, lách to ít, phát ban, diễn biến nhiều đợt Việc xác định chẩn o n phải dựa v o các xét nghiệm sinh hóa, huyết học (thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, tăng bạch cầu trung tính, máu lắng tăng cao-điện di globulin thấy tăng thành phần alpha 2 và gamma globulin, phản ứng Rosettes (+) trong 40% trường hợp) và nếu diễn biến k o dài