HO KÉO DÀI Ở TRẺ EM Bác sĩ Trần Thị Mai Chinh Cựu BSNT Nhi, khóa XXI, Trường Đại học Y Hà Nội Định nghĩa ho kéo dài Ho dạng đặc biệt thở gắng sức Đó phản xạ SINH LÝ bình thường có lợi cho thể Ho nhằm mục đích tống đẩy thành phần khí thở khỏi đường hô hấp, giúp bảo vệ đường thở Tuy nhiên, ho kéo dài trẻ em mối lo lắng thật bậc cha mẹ họ sợ bệnh nặng, sợ trẻ ho ngạt thở, sợ di chứng sau… Ho kéo dài định nghĩa ho dai dẳng tuần ; ho tái phát tháng năm từ tháng tháng ho tuần Ảnh minh họa Nguồn: Internet Tiếp cận chẩn đoán Hỏi khám lâm sàng tỷ mỷ Chụp Xquang phổi cho tất trẻ ho kéo dài Trẻ nhỏ cần làm xét nghiệm thăm dò, xét nghiệm định dựa nguyên nhân gợi ý hỏi bệnh thăm khám lâm sàng Vài nguyên nhân thường gặp ho kéo dài trẻ em - Hen phế quản - Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bệnh lý vùng tai mũi họng tái phát nhiễm siêu vi trùng, viêm xoang mạn tính - Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: thường khởi phát virus, bội nhiễm vi khuẩn, đặc biệt viêm phổi Mycoplasma (hiện BV ĐKQT Vinmec làm PCR Mycoplasma từ dịch tỵ hầu cho kết vòng 24 giờ, giúp chẩn đoán điều trị bệnh nhanh chóng, hiệu quả) viêm phổi Chlamydia ; Lao phổi Chú ý: Nhiễm khuẩn hô hấp kéo dài tăng nặng thêm hít phải khói thuốc thụ động từ môi trường xung quanh trẻ trào ngược dày-thực quản gây viêm không đặc hiệu đường hô hấp - Ho gà - Dị vật đường thở - Ho tâm bệnh Vài điểm mấu chốt chẩn đoán điều trị Sau xin đề cập đến vài điểm mấu chốt chẩn đoán điều trị nguyên nhân gây ho kéo dài trẻ em : Hen phế quản - Hen trẻ em định nghĩa co thắt viêm mạn tính đường hô hấp gây thở rít tái phát kèm theo RL thông khí tắc nghẽn có hồi phục (tự nhiên hay điều trị) - Hen trẻ nhỏ (trẻ < tuổi): đợt khó thở kèm theo ran rít /ran ngáy, không kể đến: tuổi bắt đầu, có hay không địa dị ứng, nguyên nhân khởi phát hen (Tabachnik et Levison 1981) - Chiếm 40% nguyên ho kéo dài - Gợi ý chẩn đoán hen trẻ nhỏ dựa vào: + Cơ địa dị ứng: có tiền sử thân dị ứng eczema, dị ứng thức ăn và/hoặc tiền sử gia đình (bố mẹ người thân gia đình) bị hen suyễn, viêm da dị ứng, viêm mũi dị ứng… + Có nhiều đợt ho khan, cơn, tái phát thở rít (viêm tiểu phế quản > lần trước tuổi), đợt ho khởi phát nhiễm siêu vi, gắng sức, khóc, cười, giận tiếp xúc với chất kích thích (đặc biệt khói thuốc lá, không khí ô nhiễm…) + Khám lâm sàng bình thường hen + Không ảnh hưởng đến tăng trưởng trẻ cân nặng chiều cao + X-quang phổi bình thường + Test lẩy da dương tính với dị nguyên hô hấp (bọ nhà, lông chó, lông mèo, phấn hoa …) và/hoặc với dị nguyên thức ăn - Điều trị hen phế quản ở trẻ em: bao gồm kiểm soát môi trường sống trẻ, giáo dục hen sử dụng thuốc : Thuốc: + Giãn phế quản tác dụng ngắn kéo dài: Salbutamol/salmétérol Formotérol + Chống viêm (corticoïdes dạng hít) : Flixotide125 mcg ; Solupred + Anti-leucotriènes: Montélukast (Singulair mg/gói, viên mg 10 mg) + Anti-IgE: omalizumab (Xolair 75 mg 150 mg, tiêm da) Kiểm soát môi trường và giáo dục bệnh nhân hen: + Tránh khói thuốc lá, chất gây ô nhiễm, thuốc xịt mũi, khói hương… + Tránh tiếp xúc với dị nguyên (bọ nhà, lông chó mèo, nấm mốc…) + Tiêm phòng cúm, điều trị nhiễm trùng hô hấp (do virus, viêm phổi Mycoplasme chúng khởi phát hen) + Điều trị trào ngược dày-thực quản/Viêm mũi dị ứng/Viêm xoang mạn tính kèm theo… Trào ngược dày-thực quản (RGO) - Chẩn đoán dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng - Trẻ bị trào ngược thường hít lượng lớn lượng nhỏ (không nhìn thấy) chất trào ngược từ dày vào đường hô hấp - Thường trào ngược sau bữa ăn 30 phút đến giờ, thay đổi tư thế, bữa ăn thắt thực quản tự mở - Thăm dò: pH métrie 24H (xác định % pH 4, bình thường % pH nhỏ 5%), làm nội soi, TOGD, Siêu âm (thăm dò không đặc hiệu)… - Điều trị: chia nhỏ bữa ăn, thuốc kháng acide liều cao: 2mg/kg/ngày x 3-6 tháng - Bằng chứng tốt cho thấy RGO nguyên gây ho kéo dài hết giảm ho điều trị thành công RGO; tái phát ho ngừng điều trị Ho gà - Do vi khuẩn Gram âm (Bordetella pertussis) gây nên, lây qua đường hô hấp - Theo Tổ chức Y tế giới (WHO): hàng năm toàn giới có 60 triệu cas bệnh 400.000 cas tử vong - Chiếm 12% nguyên ho kéo dài trẻ dậy - Bệnh nặng trẻ nhũ nhi vì: + Trẻ < tháng chưa tiêm vaccine: + Có nguồn lây trực tiếp từ người chăm sóc trẻ (bố mẹ, ông bà…) Triệu chứng điển hình ho gà: + Trẻ < tháng chưa tiêm vaccin: + Ủ bệnh: 7-15 ngày + Phase xuất tiết không đặc hiệu; lây nhiễm: 3-7 ngày + Xuất HO CƠN: 15 ngày đến tuần (trẻ nhỏ: ho kéo dài + nôn trớ ho + ngừng thở, tím tái sau ho, chậm nhịp tim); cuối cơn: hít sâu = chant de coq (ho gà) + Thời kỳ hồi phục (kéo dài tháng): Ho khan dai dẳng tăng phản ứng phế quản Chẩn đoán: + PCR ho gà dịch mũi họng: độ nhạy 95%, đặc hiệu (chưa thực Việt Nam) + Cấy dịch mũi họng: nhạy, có ý nghĩa theo dõi dịch tễ học (vì giúp phân lập chủng gây bệnh) Tóm lại, hoàn cảnh nước ta nay, chẩn đoán Ho gà dựa chủ yếu vào lâm sàng: có nguồn lây trẻ ho đặc hiệu, ho kéo dài kèm tăng Lympho máu, đặc biệt hay gặp trẻ chưa tiêm vaccine tiêm năm, chưa nhắc lại Điều trị: + Nhập viện tất trẻ nhỏ < tháng + Điều trị đặc hiệu nhóm kháng sinh Macrolides: Azithromycine 20 mg/kg/ngày, liều nhất, 3-5 ngày (tối đa 500 mg/ngày) Thuốc làm giảm thời gian lây bệnh làm vi khuẩn ho gà không làm thay đổi diễn tiến bệnh! Dự phòng lây nhiễm bệnh: + Kháng sinh dự phòng cho tất người tiếp xúc với trẻ hàng ngày, tiếp xúc kéo dài mà chưa tiêm vaccine tiêm năm (dự phòng uống Azithromycine liều 20 mg/kg/ngày ngày) + Tiêm vaccine: trẻ nhỏ mũi, nhắc lại 11-13 tuổi, tiêm nhắc lại cho người lớn 10 năm Ho tâm bệnh (Toux psychogène) - Tuổi: 5-15 tuổi, đặc biệt trẻ gái - Đặc tính ho: ho khan, ho ông ổng, cường độ mạnh; ho tái phát thường xuyên; biến HOÀN TOÀN ngủ; không gây khó chịu cho trẻ, gây khó chịu, lo lắng cho người xung quanh; trẻ có khả ho theo yêu cầu - Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng sau loại bỏ nguyên nhân khác gây ho kéo dài - Điều trị: giải thích giúp trẻ yên tâm, nếu cần khám chuyên gia tâm lý học Dị vật đường thở, đặc biệt dị vật đường thở bỏ quên - Hay gặp gia đình có thói quen ép trẻ ăn, uống thuốc cách bịt mũi, bắt trẻ há miệng để đưa thức ăn, nước uống vào miệng trẻ trẻ chưa chuẩn bị để nuốt - Tuổi từ 9-24 tháng trẻ khám phá môi trường quanh chúng - Triệu chứng: + Hỏi: hội chứng xâm nhập xảy vài tuần trước (trẻ ho sặc sụa, có ngạt thở, tím tái, vã mồ hôi, chảy nước mắt nước mũi…) Đó kết hai phản xạ: phản xạ co thắt để ngăn không cho dị vật tiếp tục vào sâu phản xạ ho để tống dị vật + Trong trường hợp dị vật đường thở bỏ quên: trẻ ho kéo dài viêm phổi tái phát vị trí X-quang phổi, gặp biến chứng giãn phế quản gây hậu nặng nề + Vậy, cần cho trẻ đến khám có nghi ngờ dị vật đường thở trung tâm y tế có chuyên khoa nội soi phế quản Các chuyên gia hô hấp giúp chẩn đoán gắp dị vật, đưa biện pháp điều trị khác cần TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thị Minh Hồng (2011), Khám hô hấp, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 141-152 Trần Thị Hồng Vân (2007), Thăm khám lâm sàng hệ hô hấp trẻ em, Bài giảng lâm sàng Nhi khoa, Bộ môn Nhi - Đại học Y Hà Nội, 19-21 Lê Thượng Vũ & Trần Văn Ngọc (2009), Khám phổi, Triệu chứng học Nội khoa, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 44-58 Dean E Schraufnagel & John F Murray (2010), History and Physical Examination, Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed., Saunders, An Imprint of Elsevier, Philadelphia Hans Pasterkamp (2012), The History and Physical Examination, Kendig & Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, pp 110-130 Judith A Schilling McCann & Joan M Robinson), Classifying adventitious sounds, Auscultation skills: breath & heart sounds, 4th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 157-174