Chuyên đề ho kéo dài ở trẻ em và thuốc giảm ho

Ho, khò khè, thở rít, và nhiều triệu chứng khác của đường thở xảy ra thường xuyên hoặc kéo dài ở một số lớn trẻ em. Ho kéo dài là một tình trạng khá phổ biến, gặp ở mọi nơi, ảnh hưởng khá nhiều - khoảng 1/10 trẻ, với tỉ suất mới mắc 5-10%. [1, 2] Ho là một đáp ứng phản xạ của đường hô hấp dưới khi có kích thích trên những thụ thể ho ở niêm mạc nhầy đường thở. Ho, bản thân nó không phải là một tình trạng bệnh lý, nhưng nó là một biểu hiện quan trọng của nhiều bệnh lý ở vùng ngực. Ho có thể là than phiền đơn độc thường gặp nhất ở trẻ đi khám bác sĩ.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH BỘ MƠN NHI CHUYÊN ĐỀ HO KÉO DÀI VÀ THUỐC GIẢM HO Tháng 11 năm 2012 MỞ ĐẦU: Ho, khò khè, thở rít, nhiều triệu chứng khác đường thở xảy thường xuyên kéo dài số lớn trẻ em Ho kéo dài tình trạng phổ biến, gặp nơi, ảnh hưởng nhiều khoảng 1/10 trẻ, với tỉ suất mắc 5-10% [1, 2] Ho đáp ứng phản xạ đường hơ hấp có kích thích thụ thể ho niêm mạc nhầy đường thở Ho, thân khơng phải tình trạng bệnh lý, biểu quan trọng nhiều bệnh lý vùng ngực Ho than phiền đơn độc thường gặp trẻ khám bác sĩ Nhìn chung, động tác ho phản xạ nhằm tống xuất chất nhầy chất khác khỏi đường thở xuất sau kích thích kích ứng thụ thể ho Các thụ thể có nơi trải dài từ vùng hầu đến tiểu phế quản tận Nguyên nhân thường gặp trẻ em tăng đáp ứng đường thở (suyễn) Bởi thụ thể ho khơng tồn đường thở đơn thuần, mà có vùng hầu, xoang cạnh mũi, miệng, ống tai ngoài, nên nguyên nhân ho kéo dài phổi ngồi phổi Những kích thích đặc hiệu gây ho từ đường hơ hấp bao gồm tăng tiết đường thở, dị vật, bụi khí độc hít vào, đáp ứng viêm với tác nhân nhiễm khuẩn trình dị ứng.Và kích thích gây ho xuất phát từ vùng não trung tâm, ví dụ ho tâm lý; xuất phát từ vùng thuộc phổi, trải dài từ đường thở đến nhu mơ phổi Những khởi kích ho từ ngun nhân ngồi phổi kích ứng màng phổi, kích thích hồnh, màng tim, kích thích ống tai ngồi dị vật ráy tai (gây kích thích nhánh dây thần kinh phế vị nhánh Arnold) Chính thụ thể ho trải rộng, nhiều trường hợp, bệnh sinh ho kéo dài nhận biết dễ dàng như: tình trạng viêm phế quản kéo dài vi trùng, nhiễm trùng hô hấp cấp virus tự giới hạn, bất thường nhiễm sắc thể bệnh xơ nang (cystic fibrosis), hay bệnh lý có tính chất suyễn Và đơi khi, bệnh sinh ho kéo dài lại khó xác định [1]Ở phụ huynh đưa khám bệnh ho kéo dài, nghiên cứu cho thấy 80% số khám lần năm, 50% đến khám 10 lần năm Những lo lắng phụ huynh nhiều tập trung vào tình trạng ngủ trẻ gây ho, tập trung vào nỗi lo sợ bệnh lý phổi nặng nề bệnh phổi gây tử vong cho trẻ Phụ huynh đưa trẻ khám nhiều nơi, tìm kiếm nhiều lời khuyên, điều trị từ nhiều nguồn Nỗi lo giảm hẳn triệu chứng ho giảm Những quan niệm bậc cha mẹ vấn đề ho, yêu cầu phải điều trị cho triệu chứng ho, góp phần vào số sử dụng khổng lồ thuốc giảm ho không kê toa (over-the-counter medications = OTC medications) thống kê tháng, trẻ lứa tuổi trước tiểu học (preschool-aged children) Một khảo sát Mỹ 1994 cho thấy 35% trẻ lứa tuổi trước tiểu học có sử dụng thuốc giảm ho khơng kê toa vòng tháng trước khảo sát Một khảo sát gần cho thấy 10% trẻ em Mỹ có sử dụng thuốc giảm ho khơng kê toa vòng tuần trước khảo sát Những điều cho thấy gánh nặng quan tâm nghiên cứu bệnh sinh, tần suất bệnh nguyên, vấn đề điều trị ho kéo dài tồn ĐẠI CƯƠNG: 2.1 Tần suất: Ho phản xạ bảo vệ quan trọng giúp tránh hít phải dị vật, tăng làm chất tiết tống hạt nhỏ khỏi đường thở Trẻ khỏe mạnh có động tác ho ngày Một nghiên cứu cho thấy trẻ khỏe mạnh ho 11 lần ngày Tuy nhiên, khơng sinh lý, ho biểu bệnh lý, dấu hiệu bệnh lý phổi nặng nề tiềm ẩn; hay, biểu bệnh lý ngồi phổi Nguyên nhân ho kéo dài trẻ em khác hẳn người lớn Do khơng thể áp dụng nghiên cứu người lớn lên dân số trẻ em Nghiên cứu ho trẻ em gặp nhiều khó khăn Khó khăn mặt định nghĩa, nhiều tài liệu khác định nghĩa khác mãn tính, triệu chứng kèm theo định nghĩa (ví dụ: triệu chứng khò khè thường hay kèm ho kéo dài có đưa vào định nghĩa hay khơng); khó khăn thiếu hụt thang điểm chung thống đo lường độ nặng ho; khuynh hướng tự hồi phục ho kéo dài [1, 2]Tuy vậy, ho kéo dài lại thường gặp Tỉ suất mắc 5-10%, 5-7% trẻ lứa tuổi trước tiểu học, 12-15% trẻ lớn Ho thường gặp trẻ trai trẻ gái lứa tuổi 11 tuổi, gặp nước phát triển so với nước phát triển 2.2 Định nghĩa: Chưa có thống mốc thời gian định nghĩa ho kéo dài Trường Đại học Lồng ngực Hoa Kỳ (American college of Chest Physicians), Hiệp Hội Lồng ngực Úc New Zealand (Thoracic Society of Australia and New Zealand), nhiều nghiên cứu khác định nghĩa ho kéo dài ho liên tục tuần, hầu hết nhiễm khuẩn hơ hấp cấp trẻ em hồi phục khoảng thời gian Song song đó, Hiệp Hội Lồng ngực Anh (The British Thoracic Society) định nghĩa ho kéo dài ho liên tục tuần Tuy nhiên, có điểm chung hướng dẫn việc khuyến cáo nên thực động thái kiểm tra tích cực trước đợt ho cấp tính kéo dài từ tuần trở lên có khuynh hướng khơng tự giới hạn 2.3 Sinh lý ho: Động tác ho kết khởi phát cung phản xạ phức tạp Nó bắt đầu kích thích thụ thể ho có mặt khơng tế bào biểu mơ đường thở dưới, mà màng tim, thực quản, hoành, dày, ống tai ngồi Các thụ thể ho hóa học nhạy cảm với axit, nhiệt độ, hợp chất giống capsaicin khởi kích phản xạ ho theo đường hoạt hóa thụ thể týp – thụ thể vanilloid (capsaicin) Còn thụ thể ho học khởi kích phản xạ ho qua tiếp xúc dịch chuyển Đường thở gần vùng mơn khí quản nhạy cảm với kích thích học Đường thở xa nhạy cảm với kích thích hóa học Kích thích mức độ tiểu phế quản phế nang không gây phản xạ ho Các thụ thể ho kích hoạt gửi luồng xung điện hướng tâm theo nhánh dây thần kinh lưỡi hầu dây X (phế vị) đến trung tâm ho tủy sống, nhân bó đơn độc (nucleus tractus solitarius), cuống não cầu não Những vùng bị chi phối trung tâm vỏ não cao Vỏ não chi phối khởi phát ho tự ý hay ức chế ho Sau nhận tín hiệu hướng tâm, tín hiệu ly tâm từ trung tâm ho theo dây thần kinh X, dây hoành, dây thần kinh vận động tủy sống đến mơn, hồnh, hơ hấp thở ra, ngực, bụng sàn chậu Các vòng vùng chậu co lại, tránh tiêu tiểu không tự chủ ho Simplified schematic diagram of the cough reflex:[3] Cough receptors include rapid acting receptors (RAR), slow acting receptors (SAR), C fibers, and other cough receptors Some receptors are mechanosensitive and others are chemosensitive Impulses from these receptors are all carri[3]ed by the vagus nerve Cơ học động tác ho chia thành pha: (1) Pha hít vào: hít vào thật sâu, nhằm sản xuất thể tích cần thiết đủ để tạo động tác ho có hiệu (2) Pha nén: đóng nắp mơn đồng thời với co thành ngực, hoành thành bụng, tạo tăng áp lực nhanh chóng lồng ngực (3) Pha thở ra: mở đột ngột nắp mơn, tạo dòng khí thở tốc độ cao, gây tiếng ho nghe Dòng khí tạo nén lực lên đường thở lớn, giúp quét chất nhầy đường thở làm khí phế quản Trong suốt pha (2), áp lực lồng ngực đạt đến 300mmHg, áp lực truyền đến mạch máu vùng não tủy Dòng khí phóng pha (3) đạt vận tốc cao đường thở trung tâm, vận tốc đạt đến ¾ vận tốc âm [3, 4]Việc mở nắp môn đột ngột luồng khí phóng có vận tốc cao, giúp cho tống xuất đàm hiệu Bệnh nhân có rối loạn chức vùng mơn bệnh nhân mở khí quản ho hiệu Các kiểu phản xạ ho đặc biệt xảy phụ thuộc vào vị trí tác nhân kích thích gây ho Kích thích học vùng quản gây khởi phát thở (đôi gọi phản xạ thở ra), có lẽ nhằm bảo vệ đường thở khỏi hít sặc Những kích thích sâu quản gây phản xạ ho có pha hít vào mạnh bình thường, có lẽ nhằm để sản sinh dòng khí có vận tốc đủ mạnh để tống vật lạ Ho khơng hiệu quả: ho phản xạ bảo vệ quan trọng cần có để giữ phổi khỏe mạnh Trẻ khơng thể ho hiệu có nguy bị xẹp phổi, viêm phổi tái diễn, bị bệnh lý mãn tính đường hơ hấp hít sặc ứ đọng chất tiết Có nhiều chế gây ho khơng hiệu dẫn đến ho mãn tính hay kéo dài, bệnh lý khác ảnh hưởng lên chế khác nhau: bệnh lý thần kinh cơ, bất thường thành ngực – khơng thể hít đủ sâu khơng thể tạo dòng khí thở đủ mạnh để quét chất tiết; loạn sản khí phế quản, bệnh lý tắc nghẽn đường thở - không tạo dòng khí thở vận tốc cao; bất thường quản, bệnh nhân mở khí quản – chế đóng nắp mơn hiệu việc giúp tăng áp lực lồng ngực đủ mức cần thiết PHÂN LOẠI: Người ta phân loại ho dựa theo thời gian xuất triệu chứng ho, phân thành: (1) cấp (acute) ,(2) bán cấp (subacute), (3) mãn tính (chronic) hay kéo dài (persistent) Nhưng thực tế, chưa có thống chung cho mốc phân loại trẻ em Theo tài liệu, ngưỡng thấp để xác định ho mãn tính hay kéo dài ho liên tục tuần, ngưỡng cao 12 tuần Hiện nay, theo hướng dẫn Trường đại học Lồng ngực Mỹ (American college of Chest Physicians),ở trẻ em, ho kéo dài xác định ho liên tục từ tuần trở lên Ho kéo dài hay mãn tính trẻ em chia thành loại: ho kéo dài đặc hiệu (specific cough) ho kéo dài không đặc hiệu (non-specific cough or isolated cough) Ho kéo dài đặc hiệu tình trạng ho kéo dài có kèm theo dấu hiệu triệu chứng bệnh lý gây ho, bao gồm việc khạc đàm ho (“moist” cough, or “wet” cough) Ho kéo dài không đặc hiệu ho kéo dài mà khơng có kèm theo dấu hiệu triệu chứng điểm bệnh lý cả, khơng có khạc đàm ho, thường xuất ho khan (“dry” cough) 4.1 NGUYÊN NHÂN: Ho kéo dài đặc hiệu: Nhìn chung, nguyên nhân ho kéo dài đặc hiệu nằm bệnh lý liệt kê đây: • • • Suyễn Viêm phế quản vi trùng kéo dài (persistent bacterial bronchitis = PBB) Bệnh phổi ứ mủ mãn tính (chronic suppurative lung disease = CSLD) dãn • • • phế quản (bronchiectasis) Bất thường đường thở (do bẩm sinh, dị vật, u bướu) Hít (aspiration) Nhiễm khuẩn mãn tính nhiễm vi trùng gặp Ví dụ: ho gà • • (Bordetella pertussis) Bệnh phổi mơ kẽ Những ngun nhân ngồi phổi: bất thường tim mạch, trào ngược dày thực quản (GERD), số tình trạng từ tai gây ảnh hưởng Ho kéo dài không đặc hiệu: Ở trẻ tìm thấy chứng tồn bệnh nguyên nhân gây ho, dù thực đầy đủ thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử kỹ càng, chẩn đốn hình ảnh học, đo chức hô hấp (nếu được), trẻ chẩn đốn ho kéo dài khơng đặc hiệu; ngun nhân sau giải thích cho ho kéo dài khơng đặc hiệu: • • • • Suyễn (cough-dominant asthma = cough-variant asthma) Ho sau nhiễm virus Tăng nhạy cảm thụ thể ho Các rối loạn chức (bao gồm ho thói quen, ho tâm lý, rối loạn dạng “tic”) TIẾP CẬN: Tất bệnh nhi khám ho kéo dài phải thực đầy đủ việc thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh sử kỹ càng, chẩn đoán hình ảnh học, đo chức hơ hấp (nếu được) Sơ đồ tiếp cận ho kéo dài mãn tính trẻ em: Algorithm for evaluation of chronic cough in children:[2] Modified from Shields MD, Bush A, Everard ML, et al BTS guidelines: Recommendations for for the assessment and management of cough in children (CF: cystic fibrosis; TEF: tracheoesophageal fistula; HRCT: high-resolution computerized tomography.) 10 38 BỆNH ÁN HO KÉO DÀI HÀNH CHÁNH: Họ tên: Nguyễn Thiên Phương, nữ Sinh ngày: 20 tháng 09 năm 2011 (13,5tháng) Địa chỉ: Nhơn Trạch, Đồng Nai Nhập viện: 15h 06/10/2012 LÝ DO NHẬP VIỆN: Ho, khò khè N2 BỆNH SỬ: Bé bệnh cũ khoa hô hấp, xuất viện ngày Về nhà ho ít, chưa dứt hẳn, không đàm ngày trước nhập viện đợt em ho nhiều, khò khè  nhập viện lại Ghi nhận, lần xuất viện vừa qua: ∆: Viêm tiểu phế quản-suy dinh dưỡng, θ: ngày với kháng sinh, triệu chứng Toa về: azithromycin 10mg/kg/d x1 lần/ngày TIỀN CĂN: Bản thân: • • Con 1/1, sanh thường, đủ tháng, CNLS 3kg Chích ngừa đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng: lao, VGSVB, OPV, DPT, • HiB, sởi Ăn sữa mẹ sữa công thức hỗn hợp 39 • Từng nhập viện lần trước lần nhập viện ho, khò khè.( lần BV Đồng Nai điều trị 10 ngày có chích thuốc xơng thuốc lần/ngày, lần • BV NĐ ngày chích thuốc xơng thuốc lần/ngày) Phát triển tâm thần vận động: chưa phát bất thường (biết đứng chựng, nói từ Gia đình: cha bị suyễn lúc nhỏ TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN: Tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch rõ, thở nhanh co lõm nhẹ, tim rõ, phổi ran ẩm, bụng mềm DIỄN TIẾN: Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng 06/10/2012 (NV) Thở co lõm nhẹ, phổi ran ẩm, CN 7.7kg, ho đàm 07/10/2012 Ran ngáy ẩm, BC17600/mm3, co lõm ngực N46%=8110/mm nhẹ, ho đàm 3,L49%=8660/m m3, Hb9.43g/l, TC347000/mm3 -XQ:thâm nhiễm đám mờ phổi phải,giới hạn 40 Chẩn đoán Điều trị Viêm phế -Augmentine quản phổi 64.9mg/kg/d x lần/ngày -clarithromicin 16,23mg/kg/d x lần/ngày -ventolin 2,5mg phun KD/6 -probio goi x -pectol 5ml x Thêm VLTL hô hấp không rõ,nhiều cạnh bờ tim phải khơng xóa mờ bờ tim, khơng kéo đẩy,khơng PƯMPviêm phổi 09/10/2012 10/10/2012 11/10/2012 12/10/2012 Ran ngáy ẩm rít, thở co lõm ngực nhẹ, ho khò khè Còn ran ẩm ngáy rít, thở khơng co lõm, ho Ran ẩm ngáy, thở co lõm nhẹ, ho khò khè Ran ẩm ngáy, thở co lõm nhẹ, ho khò khè 15/10/2012 Như (nt) 16/10/2012 nt Có giảm Viêm phế quản phổi Td suyễn nhũ nhi Thêm: Solupred 1.3mg/kg/d x lần/ngày Giảm ventolin phun KD cữ/ngày Tăng ventolin phun KD x cữ/ngày Tăng ventolin x cữ/ngày Thêm : singulair 4mg/ngày x lần/ngày tối -Ngưng augmentine+clar ithromicin -Đổi KS: ciprofloxacin 31.16mg/kg/d x lần/ngày -solupred đủ ngàyngưng -thêm: omeprazole 0.86mg/kg/d x lần/ngày sáng đói Giảm Ventolin KD cữ 41 18/10/2012 nt Có giảm 19/10/2012 XQ: đám mờ phổi phải giảm, nốt thâm nhiễm phổi phải phim thấy nốt thâm nhiễm bên trái lại nhiều phim trướcviêm phổi nt -NTA:staphyloCó giảm coccus areus MRS(+) nhạy vancomycin, rifampicin, trimethoprime, chloramphenicol -IDR (-) -SA bụng: không bất thường Ran ẩm ngáy, BK dịch dày -Viêm co lõm nhẹ, lần(-) phế quản ho khò khè phổi Sốt+Nổi -Td ban+ suyễn Sẩn mụn mủ nhũ nhi đầu, sưng -Nhọt da đỏ đau 22/10/2012 23/10/2012 24/10/2012 25/10/2012 Giảm ventilon KD cữ Phổi thơ, ho Còn sốt Còn sốt -CRP=6mg/l -SGOT 52U/L, SGPT 26U/L, urea 0.1g/l, creatinin 3.8mg/l -BC 10520/mm3,N 41.9%=4400/mm 42 Thêm: salbutamol 0.17mg/kg/d x lần/ngày uống Thêm: oxalipen 116.8mg/kg/d x lần/ngày(TMC) Ngưng ventolin KD 3,L 27.8%=2920/mm 3,Hb9.4g/l,TC 341000/mm3 26/10/2012 28/10/2012 29/10/2012 30/10/2012 Còn sốt 40o4C Ran ẩm nhiều, co lõm ngực nhẹ, hồng ban ngực+chân tăng, sốt Ho khò khè, ran ẩm ngáy Ban cẳng chân dạng mảng lưới, hồng thâm Còn sốt Ho khò khè, ran ẩm ngáy, co lõm ngực nhẹ Còn sốt XQ: thâm nhiễm nốt lưới lan tỏa phổi, khơng hợp lưu, có thính hệ thốngviêm phế quản phổi Đổi KS thành: -vancomycin 58mg/kg/d x lần/ngày TTM 60 phút cefoperazone/su lbactam 116.8mg/kg/d x lần/ngày (TMC) 43 44 45 KHÁM LÂM SÀNG: ngày 02/11/2012 Triệu chứng năng: Ho, khò khè ít, nhiều vào đêm sáng Ăn uống Khơng sốt Tiêu phân sệt lần/ngày Triệu chứng thực thể: • • • • • • • • Bé tỉnh, chơi CN 7.7kg Sinh hiệu : mạch 120l/p, thở không co lõm 42l/p, nhiệt độ 37oC Tổng trạng : gầy Da niêm : Chỉ hồng ban cẳng chân Các mụn mủ đầu lành Hô hấp : mơi hồng, thở êm 42 l/p, phổi có ran ngáy ẩm rải rác Tim mạch : tim rõ 120l/p, không âm thổi Bụng : mềm, gan lách khơng sờ chạm Thóp phẳng TĨM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ, 13.5 tháng, NV ho, khò khè Khám thực thể thấy:  Ho kéo dài  HC tắc nghẽn hô hấp  HC nhiễm trùng  Mụn mủ da đầu  Hồng ban da tự giới hạn+sốt  Nhẹ cân ĐẶT VẤN ĐỀ: • Ho kéo dài • Suyễn nhũ nhi • Viêm phổi kéo dài • Nhiễm trùng da 46 • • 10 b 11 • Nhiễm siêu vi phát ban Nhẹ cân CHẨN ĐOÁN: ∆ Sơ bộ: Ho kéo dài, td Viêm phổi kéo dài Nhiễm trùng da Nhiễm siêu vi phát ban (ổn) Nhẹ cân ∆ Phân biệt: a Ho kéo dài, td suyễn bội nhiễm Nhiễm trùng huyết BIỆN LUẬN: Bệnh nhân ho từ lần nhập viện trước, kéo dài đến xuất viện nhà ho, thời điểm ho liên tục tháng Kèm theo ho • có khò khè, có đàm  ho kéo dài đặc hiệu Các nguyên nhân ho kéo dài đặc hiệu gặp hàng đầu trẻ em gồm: suyễn, PBB, CSLD dãn phế quản, dị vật, GERD, hội chứng ho đường thở trên, ho kéo dài sau ho gà, bất thường đường thở bẩm sinh, dị vật, u bướu, nhiễm khuẩn mãn tính nhiễm vi trùng gặp Ví dụ: ho gà , lao, • bệnh phổi mơ kẽ Trong nguyên nhân hàng đầu ho đặc hiệu trên, nghĩ nhiều đến PBB hay viêm phổi kéo dài, nguyên nhân suyễn  Nghĩ PBB hay viêm phổi kéo dài vì: lâm sàng có ho kéo dài, có đàm, có hội chứng nhiễm trùng, sốt, có tổn thương mụn mủ nhiễm trùng chứng tỏ có nhiễm trùng da nhiễm trùng hơ hấp CLS có: XQ hình ảnh viêm phổi phế quản phế viêm, CTM BC tăng 17600/mm3, N 46%, L 49%, NTA Staphylococcus areus (phù hợp lâm sàng ngõ vào từ tổn thương da) Từ lần nhập viện trước xuất viện tiếp tục dùng kháng sinh, đến lâm sàng lẫn XQ triệu chứng tổn 47 thương (triệu chứng ho liên tục, XQ tổn thương có giảm khơng dứt hẳn lại tăng lên) nên có khả nhiễm trùng phổi kéo dài từ lần nhập viện trước đến không hết, lại nhiễm thêm tác  nhân phổi viêm cũ chưa hết Suyễn ngun nhân khơng thể loại trừ vì: ho kéo dài có hội chứng tắc nghẽn hơ hấp (ran ngáy rít, thở co lõm nhẹ), tiền có lần nhập viện trước có khò khè, có phun khí dung, có đáp ứng Tiền sử gia đình cha có bị suyễn lúc nhỏ Vì trẻ nhỏ nên khơng có điều kiện làm đo chức hơ hấp Nên test  điều trị suyễn đánh giá lại Các nguyên nhân khác không nghĩ đến vì:  CSDL dãn phế quản: trẻ khơng có biểu trênXQ, khơng có dấu  hiệu thiếu oxy mơ mãn tính, khơng ho ọc mủ đặc trưng Dị vật: khơng có hội chứng xâm nhập, khơng có tiền gợi ý GERD: khơng có tiền sử ói ọc, liên quan bữa ăn Hội chứng ho đường thở trên: khơng có chảy mũi, phù nề xoăn  mũi, phù mi, vẻ mặt dị ứng… Ho kéo dài sau ho gà: khơng có đợt bệnh với ho kiểu ho gà trước  1-2 tuần Lao: khơng có yếu tố tiếp xúc, bệnh cảnh lâm sàng tổn thương XQ   không gợi ý lao Viêm phổi mô kẽ: XQ không phù hợp Bất thường bẩm sinh: bệnh sử khơng phù hợp, khơng có triệu chứng   • từ lúc sinh Trẻ có mụn mủ nhiều đầu, sốt caonhiễm trùng da chắn Triệu chứng hô hấp xấu trở lạikhông thể loại trừ viêm phổi vi trùng từ ngõ vào da (tụ cầu, Strep A) Cũng loại trừ nhiễm trùng huyết từ ngõ vào đó, trẻ nhỏ, có viêm phổi điều trị 48 chưa ổn hẳn, mà triệu chứng lâm sàng lại xấu hẳn đi, sốt cao liên tục, mụn mủ da sưng đỏ, cần kiểm tra bùng phát tồn thân, nữa, có tỉ lệ cấy máu dương tính trẻ viêm phổi, ta cần tìm vi trùng để có thêm kiện điều trị xác, nên cần cấy máu Bệnh nhân khơng có cấy máu Tuy nhiên, cấy NTA S.areus phù hợp biện luận lâm sàng, điều trị vancomycin kháng sinh đồ mẫu canh cấy, BN đáp ứng ngoạn mục Trẻ phát ban sốt trình điều trị, ban tự giới hạn, nên nghĩ trẻ • bị nhiễm siêu vi q trình nằm viện Tuy nhiên triệu chứng nhiễm siêu vi làm phức tạp thêm bệnh cảnh sốt siêu vi lẫn nhiễm trùng Và triệu chứng khò khè suyễn nặng lên trở lại đợt nhiễm siêu vi trẻ kích hoạt suyễn Cân nặng 7.7kg vào 13.5 tháng Với cân nặng này, trẻ đạt 83.24% cân • nặng lý tưởng (trẻ sinh đủ tháng, CNLS 3kg, CN lý tưởng 13.5tháng khoảng 9.25kg)chưa suy dinh dưỡng Nhưng theo biểu đồ cân nặng theo lứa tuổi, trẻ rơi vào nhóm nhẹ câncần ý dinh dưỡng hỗ trợ để đảm bảo nhu cầu vừa tăng trưởng phát triển, vừa đủ lượng chống chọi nhiễm trùng, tránh để tình trạng dinh dưỡng xấu thêm ∆ Xác định: Viêm phổi kéo dài, nhiễm trùng da, nhiễm siêu vi phát ban Nhẹ cân Td suyễn 12 ĐIỀU TRỊ: 49 Hướng điều trị:  Hỗ trợ hô hấp cần  Kháng sinh điều trị nhiễm trùng  Điều trị suyễn  Dãn phế quản  Kháng viêm  VLTL  Dinh dưỡng  Chăm sóc mụn mủ da • Điều trị cụ thể: Tiếp tục kháng sinh sử dụng: vancomycin, cefoperazole+sulbactam Ventolin 2,5mg phun KD ngày lần, giảm dần cữ giảm khò khè Salbutamol uống tiếp tục 0.17mg/kg/lần x lần/ngày Solupred ngày ngưng Không tiếp tục kháng viêm Singulair sử dụng tiếp tục: 4mg x lần/ngày tối VLTL hh Sữa công thức cho trẻ 13 tháng 400-600ml/ngày Cháo dinh dưỡng 150ml/bữa x cữ/ngày Trái cây, yaghourt 13 TIÊN LƯỢNG: • Gần: trẻ đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị suyễn, giảm • sốthết sốt, giảm ho khò khè, mụn mủ lành hẳn, hồng ban siêu vi giảm dần hẳn, chứng tỏ trẻ hồi phục tốt, nên tiên lượng gần • tương đối tốt Xa: trung bình Vì ta chưa loại trừ khả suyễn Tiên lượng xa phụ thuộc vào việc tái phát suyễn mức độ nặng suyễn tái phát Hơn nữa, trẻ sau đợt bệnh viêm phổi kéo dài mức nhẹ cân, không ý dinh dưỡng thật tốt, khả viêm phổi tái phát có, xấu trẻ có suyễn tái phát viêm phổi tái phát 14 PHÒNG NGỪA: Nâng cao tổng trạng bé: dinh dưỡng, tư vấn cách ăn uống chăm sóc trẻ thật tốt 50 Tái khám định kỳ theo dõi tình trạng sau xuất viện theo dõi tình trạng suyễn cho bé Giáo dục hướng dẫn gia đình nhận suyễn triệu chứng suyễn xuất đưa trẻ khám 51 52 ... trở lên Ho kéo dài hay mãn tính trẻ em chia thành loại: ho kéo dài đặc hiệu (specific cough) ho kéo dài không đặc hiệu (non-specific cough or isolated cough) Ho kéo dài đặc hiệu tình trạng ho kéo. ..1 MỞ ĐẦU: Ho, khò khè, thở rít, nhiều triệu chứng khác đường thở xảy thường xuyên kéo dài số lớn trẻ em Ho kéo dài tình trạng phổ biến, gặp nơi, ảnh hưởng nhiều khoảng 1/10 trẻ, với tỉ... nhân gây ho kéo dài khác tự hết mà khơng cần điều trị 6.1.1.7 Ho • kéo dài sau ho gà: (postpertussis cough) Nghĩ đến ho kéo dài sau ho gà khi:  Trẻ - thường trẻ lớn – vừa bị đợt bệnh ho gà (thường