PHẦN I: 1 TIỂU MÁU 1 1. ĐỊNH NGHĨA: [2] 2 2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: [2] 2 3. CÁC HÌNH THỨC TIỂU MÁU: [5,3] 3 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TIỂU MÁU: [2] 5 4.1 Xét nghiệm nước tiểu bằng que nhúng (dipstick): tầm soát tiểu máu 5 4.2 Soi tươi cặn lắng nước tiểu: xác định tiểu máu 5 5. NGUYÊN NHÂN: [7] 6 5.1 Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận: 6 5.2 Tiểu máu do nguyên nhân ngoài cầu thận: 6 6. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỂU MÁU: [2,4,7,9] 8 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỂU MÁU [2] 12 CÁC NGUYÊN NHÂN TIỂU MÁU THEO THỨ TỰ THƯỜNG GẶP [2] 13 Nguyên nhân tiểu máu tái phát thường gặp: 13 BỆNH CẢNH CÁC BỆNH LÝ GÂY TIỂU MÁU [1,4,6,8] 14 I. VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG: 14 II. BỆNH THẬN IgA: 16 III. HENOCH SCHONLEIN: 17 IV. LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG: 18 V. HỘI CHỨNG ALPORT: 19 VI. TIỂU MÁU GIA ĐÌNH LÀNH TÍNH: 19 VII. NHIỄM TRÙNG TIỂU: 19 VIII. TĂNG CALCIUM NIỆU: 20 IX. SỎI NIỆU: 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 21 BỆNH ÁN 22 PHẦN II: 29 TIỂU ĐẠM 29 1. SINH LÝ MÀNG LỌC CẦU THẬN: [4] 30 2. CƠ CHẾ BỆNH SINH: [1][5] 31 3. ĐỊNH NGHĨA TIỂU ĐẠM: [3] 33 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TIỂU ĐẠM: 33 4.1 Phương pháp dùng que thấm: 33 4.2 Phương pháp acid sulfosalicylic: [1] 35 4.3 Đo protein niệu trong 24 giờ : 36 4.4 Đạm niệu/ creatinin niệu: 37 4.5 Điện di đạm niệu: [7] 37 4.6 Định lượng Microalbumin: 38 4.7 Định lượng cụ thể protein đặc biệt trong nước tiểu 39 5. CÁC NGUYÊN NHÂN TIỂU ĐẠM: [8] 39 6. TIẾP CẬN TIỂU ĐẠM: [8] 40 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TRẺ TIỂU ĐẠM [8] 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y – BỘ MÔN NHI KHOA THẬN – NỘI TIẾT CHUYÊN ĐỀ: TIỂU MÁU VÀ TIỂU ĐẠM Ở TRẺ EM (ĐÃ CHỈNH SỬA) MỤC LỤC BẢNG VIẾT TẮT IgA = immunoglobulin A HIV = human immunodeficiency virus NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug: thuốc kháng viêm không steroid UPr/Cr = urine protein/creatinine ratio: tỉ lệ protein/creatinin niệu CTM: công thức máu VS: tốc độ lắng máu TPTNT: tổng phân tích nước tiểu PHẦN I: TIỂU MÁU TIỂU MÁU ĐỊNH NGHĨA: [2] − Tiểu máu xuất bất thường hồng cầu vào nước tiểu Tiểu máu đại thể (nhìn mắt thường) hay vi thể (phát xét nghiệm nước tiểu) − Quan sát mắt thường tiểu máu đại thể: nước tiểu màu hồng, đỏ sậm đỏ nâu, có cục máu đơng Hình 1: màu sắc nước tiểu từ vàng đến nâu − Tiểu máu xác định soi cặn lắng nước tiểu có hồng cầu/quang trường 40 > 10.000 hồng cầu/ml nước tiểu > 10.000 HC/phút CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: [2] − − − − Phân biệt tiểu máu với nguyên nhân tiểu máu: Tiểu huyết sắc tố: tán huyết nặng sốt rét, tai biến truyền máu… → để lâu quay li tâm cặn lắng Tiểu Myoglobin: ly giải chấn thương, co giật nặng… Porpyrins Thức ăn: củ dền, củ cải đỏ, mâm xôi, dâu tằm ăn, thức ăn có phẩm nhuộm đỏ… − Thuốc: Rifamycin, warfarin, vitamine B12 liều cao, metronidazol, phenolphthalein, chloroquine, desferoxamine, benzen, nitrofurantoin CÁC HÌNH THỨC TIỂU MÁU: [5,3] 3.1 Tiểu máu đại thể: − Khi hồng cầu diện nước tiểu với số lượng đủ lớn làm đổi màu bình thường nước tiểu (> 500000 HC/phút) Có thể nhận diện mắt thường , màu sắc nước tiểu thay đổi từ hồng, đỏ tươi, nâu đen máu cục − Tiểu máu đại thể không triệu chứng hay đơn độc: o Không triệu chứng o Không xác định bệnh nguyên từ bệnh sử khám lâm sàng → Ngun nhân: 38% khơng có chẩn đốn, 28% ngun nhân từ cầu thận, 23% tăng calci niệu 3.2 Tiểu máu vi thể: Khơng nhìn thấy mắt thường Hồng cầu xuất nước tiểu với số lượng phát phản ứng dương tính que nhúng Dipstick, soi tươi kính hiển vi Tiểu máu vi thể kèm khơng kèm dấu hiệu triệu chứng khác Phần lớn máu nước tiểu phát cách tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ 3.3 Tiểu máu thoáng qua: − Tiểu máu tồn < tháng − Tiểu máu xuất có yếu tố như: sốt, nhiễm trùng, chấn thương, tập thể dục mức Thường vi thể nhẹ Tiểu máu loại biến yếu tố khởi phát khơng 3.4 Tiểu máu dai dẳng: − Tồn > tháng − Hồng cầu diện kéo dài nước tiểu kèm với có khơng có lắng đọng tế bào khác tiểu máu đại thể tái phát thường xuyên − Nguyên nhân thường bệnh lý thận 3.5 Tiểu máu có triệu chứng: Tiểu máu kèm: − − − − − − Bệnh sử (+) Phù, cao huyết áp, tiểu ít, suy thận cấp Phát ban Đau quặn bụng – đau khớp Rối loạn tiểu Khối u bụng Các triệu chứng hệ tiết niệu thị bệnh nền, cần đánh giá rà soát chi tiết theo định hướng gợi ý 3.6 Tiểu máu khơng triệu chứng: Có thể bao gồm tiểu máu vi thể đại thể thường vi thể, khơng đau, khơng có yếu tố tiền sử yếu tố thực thể cho thấy bệnh hệ thống, bệnh thận bệnh đường tiết niệu Cần theo dõi lâu dài để định bệnh 3.7 Tiểu máu đơn thuần: Cũng bao gồm tiểu máu vi thể đại thể, tiểu máu vi thể dai dẳng xen kẽ với đợt bộc phát tiểu máu đại thể, có khơng kèm đạm niệu báo hiệu bệnh nặng CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TIỂU MÁU: [2] 4.1 Xét nghiệm nước tiểu que nhúng (dipstick): tầm sốt tiểu máu − Ngun tắc: chất thử có hoạt tính giống men peroxidase tác dụng với hemoglobin hồng cầu hay myoglobin tạo chất có tính oxy hóa làm thay đổi màu dải thị màu Đây phương pháp có độ nhạy cao (>90%), độ đặc hiệu khơng cao nhạy với lượng nhỏ hemoglobin tự hay myoglobin 0,02-0,03 mg% − Dương giả: o Tiểu hemoglobin o Tiểu myoglobin o Khi nước tiểu có chứa chất oxy hóa peroxidase vi trùng nhiễm trùng tiểu o Chậm đọc kết que thử o Nước tiểu có aniline o Nước tiểu kiềm − Âm giả: o Nước tiểu bị đặc o Nước tiểu có nhiều acid ascorbic ( ức chế men peroxidase) 4.2 Soi tươi cặn lắng nước tiểu: xác định tiểu máu − Cách thực hiện: lấy 10 – 15ml nước tiểu quay ly tâm với tốc độ 1500 – 2000 vòng /phút – 10 phút Sau bỏ phần bên trên, lại – ml phần cặn Lấy giọt cặn lắng nước tiểu cho lên lam xem kính hiển vi − Kết quả: o (+): < hồng cầu/ quang trường 40 o (++): 5-10 o (+++): > 10 o (++++): che kín hết quang trường → tiểu máu đại thể − Tiểu máu có hồng cầu/ quang trường 40 Ngồi khảo sát kích thước, hình dạng hồng cầu niệu (tìm hồng cầu dysmorphic), trụ − − − − hồng cầu, trụ niệu Cách lấy nước tiểu: [3] Lấy vào buổi sáng, lấy nước tiểu lần sau ngủ dậy Lấy nước tiểu dòng sau rửa quan sinh dục Đựng nước tiểu lọ sạch, tốt vơ trùng Thử nước tiểu vòng 30 phút trữ lạnh 4°C thử sau 30 phút không NGUYÊN NHÂN: [7] Tiểu máu có nguồn gốc từ cầu thận, ống thận, mô kẽ đường dẫn tiểu ( hệ thống thu thập, niệu quản, bàng quan, niệu đạo) 5.1 Tiểu máu nguyên nhân cầu thận: a/ Viêm cầu thận: − Viêm cầu thận cấp nhiễm trùng − Bệnh cầu thận nguyên phát (bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh màng) − Bệnh hệ thống (lupus, henoch chonlein) − Hội chứng thận hư không túy b/ Bệnh thận di truyền: − Hội chứng Alport − Tiểu máu lành tính có tính chất gia đình − Bệnh thận đa nang − Nang tủy thận 5.2 Tiểu máu nguyên nhân cầu thận: a/ Bệnh lý đường tiết niệu: − Nhiễm trùng tiểu (do vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng) − Sỏi tiết niệu − Tiểu calci niệu vô − Bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu − U bướu thận, đường niệu − Bất thường cấu trúc giải phẫu − Nhiễm ký sinh trùng đặc biệt − Chấn thương b/ Bệnh lý ống thận mô kẻ: − Viêm đài bể thận cấp − Viêm thận mơ kẽ cấp − Xơ hóa ống thận − Hoại tử ống thận cấp − Lao − Chất độc thận: kim loại nặng, chất cản quang, thuốc giảm đau, thuốc ức chế virus c/ Bệnh mạch máu thận: − Thuyên tắc động tĩnh mạch thận − Tăng huyết áp ác tính d/ Bệnh lý huyết học: − Bệnh lý hồng cầu hình cầu − Rối loạn đông máu bẩm sinh mắc phải − Giảm tiểu cầu e/ Do thuốc: − Kháng sinh liều cao gây tổn thương ống thận: PNC − Cyclophosphamide gây xuất huyết bàng quang − Aspirin f/ Gắng sức: Xảy gắng sức đột ngột, thường không kéo dài 48 sau nghĩ ngơi TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỂU MÁU: [2,4,7,9] 6.1 Có phải tiểu máu khơng? Tiểu máu xác định nhìn thấy cục máu đơng, soi nước tiểu thấy hồng cầu/quang trường 40 6.2 Tiểu máu nguyên nhân từ cầu thận hay cầu thận? Bảng 1: Phân biệt nguồn gốc tiểu máu Triệu chứng Lâm sàng Cầu thận Không phải cầu thận − Tồn dòng − Đầu (niệu đạo), cuối (bàng quan), tồn − Đỏ sậm, đỏ nâu, cola dòng − Đỏ tươi, hồng − Khơng có cục máu − Có cục máu đông đông − Kèm cao huyết áp, − Khơng cao huyết áp, phù, tiểu phù, tiểu ít, kèm sốt 10 o Nhiễm trùng tiểu→ nghĩ nhiều nhất, ngun nhân khơng phải vi trùng điều trị kháng sinh ngày mà tiểu máu lại, tổng trạng tươi tỉnh, CTM & CRP bình thường, để loại trừ nguyên nhân vi trùng cần làm thêm procalcitonin Bệnh nhân có nấm miệng + soi nước tiểu có nấm, sốt tái tái lại→ nhiều khả nhiễm trùng tiểu nấm, cần làm thêm test nhanh HIV nhiễm nấm thường xảy địa suy giảm miễn dịch o Hội chứng xuất huyết da niêm→ lâm sàng khơng có xuất huyết nên làm thêm đơng máu tồn TS để loại nguyên nhân o o o o o rối loạn đông máu Sỏi: siêu âm & X quang bụng không thấy sỏi → loại Tăng calci niệu: calci niệu < 4mg/kg/ngày, calci/creatinin niệu < 0,21 → loại Dị vật, khối u đường niệu Siêu âm không thấy cần làm thêm Dị dạng đường niệu hình ảnh học khác để loại trừ chắn Bệnh lý mạch máu thận: siêu âm Doppler mạch máu thận bình thường → loại − ↓GFR: nhiễm trùng tiểu nhiều lần bệnh cầu thận → cần làm thêm xét nghiệm để loại trừ bệnh cầu thận CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiểu máu tái phát nhiễm trùng tiểu nghi nấm ± dị tật hay u bướu đường tiết niệu/ viêm tiểu phế quản ổn – mềm sụn quản CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Tiểu máu tái phát bệnh cầu thận/ viêm tiểu phế quản ổn – mềm sụn quản ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: − Máu: o procalcitonin → có nhiễm trùng? o Đơng máu tồn bộ, TS → loại trừ tiểu máu rối loạn đông máu o Test nhanh HIV o C3, C4, ANA, IgA → loại trừ bệnh cầu thận − Sinh thiết thận : có định tiểu máu đại thể tái phát 28 − Chẩn đốn hình ảnh: chụp hệ niệu cản quang sau nhiễm trùng tiểu ổn PHẦN II: TIỂU ĐẠM 29 TIỂU ĐẠM SINH LÝ MÀNG LỌC CẦU THẬN: [4] 1.1 Màng lọc tiểu cầu thận: − Màng lọc tiểu cầu thận màng mà qua huyết tương từ mao mạch tiểu cầu thận lọc qua để vào bao Bowman Màng có ba lớp: lớp tế bào nội mao mạch tiểu cầu thận, màng đáy lớp tế bào biểu mô bao Bowman − Tế bào nội mô mao mạch tiểu cầu thận không xếp sát nhau, mà có khe hở cửa sổ với đường kính khoảng 160 angstroms Phía ngồi tế bào nội mô màng đáy, cấu tạo chủ yếu collagen sợi proteoglycan, màng có lỗ lọc có đường kính khoảng 110 angstroms khơng thể quan sát thấy kính hiển vi điện tử Lớp cuối tế bào biểu mô bao Bowman, khơng phủ hết màng đáy mà phân ngón thành chân bám vào mặt ngồi màng đáy Những ngón chân hình thành rãnh lỗ lọc có đường kính khoảng 70 angstroms 1.2 Tính thấm tiểu cầu thận: − Tính thấm mao mạch tiểu cầu thận mạnh gấp hàng trăm lần tính thấm mao mạch khác thể, cấu trúc đặc biệt − Sự thấm qua màng lọc phụ thuộc vào trọng lượng phân tử số chất − Lỗ lọc màng cho qua phân tử chất có đường kính 70 , thực tế phân tử albumin có đường kính 60 khơng qua với số lượng lớn màng đáy tạo phức hợp proteoglycans, tích điện âm mạnh nên đẩy phân tử protein 1.3 Thành phần dịch lọc: Thành phần giống dịch kẽ tế bào, không chứa tế bào máu lượng protein thấp (0.03% protein huyết tương), ion âm ( Cl , HCO3-) có nồng độ cao # 5% so với huyết tương, ion dương hóa trị có nồng độ nhỏ # 5% so với huyết tương, chất khơng ion hóa (ure, creatinin, glucose) tăng lên 4% 30 1.4 Sự tái hấp thu acid amin protein: Có tới 30g protein huyết tương lọc qua cầu thận ngày Vì phân tử protein q lớn khơng thể qua màng nên hấp thu chế ẩm bào qua bờ bàn chải lòng ống Còn acid amin vận chuyển chế khuyếch tán hỗ trợ nhờ chất mang − Sau qua màng lọc cầu thận, hầu hết tất protein lọc tái hấp thu ống lượn gần Gần 60% protein nước tiểu bình thường có nguồn gốc từ protein huyết tương Albumin chiếm ưu tạo thành # 40% protein nước tiểu lọc Phần lại protein niệu globulin, peptide, men, hormon, protein huyết tương thối hóa phần − Các protein thối hóa tế bào ống thận enzyme lysosome thành mảnh nhỏ có trọng lượng phân tử thấp acid amin Sự tiết protein có trọng lượng phân tử thấp kết từ cân lượng protein lọc protein tái hấp thu − 40% protein niệu bình thường có nguồn gốc protein mơ protein huyết tương Protein nhóm protein Tamm- Horsfall uromodulin, thành phần trụ niệu Tamm-Horsfall protein mucoprotein tế bào biểu mô ống thận sản xuất Nó tiết khoảng 30-60 mg/ngày người lớn tiết vào nước tiểu chủ yếu đoạn dày cành lên quai Henle CƠ CHẾ BỆNH SINH: [1][5] Có chế tăng tiết protein: tiểu đạm cầu thận, ống thận tăng protein lọc Hầu hết trường hợp tiểu đạm kéo dài có liên quan đến tiểu đạm cầu thận 2.1 Tiểu đạm cầu thận: Do gia tăng tính thấm thành mao mạch cầu thận, dẫn tới tiểu đạm cầu thận Tiểu đạm cầu thận chọn lọc - tiểu đạm có thành phần 31 albumin nước tiểu chiếm ưu (>85% tổng đạm niệu), tiểu đạm không chọn lọc tiểu đạm có thành phần đạm giống huyết tương Những rối loạn nguyên phát đặc trưng tiểu đạm bao gồm xơ hóa cầu thận cục phần, viêm cầu thận tăng sinh màng cuộn mao mạch, bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng đáy, thối hóa dạng bột, bệnh thận tiểu đường, bệnh cầu thận liên quan đến béo phì Những rối loạn khác mà tiểu đạm đặc điểm bật gồm có viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu, bệnh thận IgA, viêm thận Lupus, viêm thận Henoch Schonlein purpura, hội chứng Alport 2.2 Tiểu đạm ống thận: Các protein có trọng lượng phân tử thấp ß2-microglobulin, chuỗi globulin miễn dịch nhẹ, protein kết hợp retinol, amino acid, có trọng lượng phân tử < 25.000 so với 69.000 phân tử albumin Các protein lọc qua cầu thận sau tái hấp thu hoàn toàn ống gần Sự rối loạn hay trở ngại tái hấp thu ống gần, liên quan đến nhiều bệnh ống thận mô kẽ chí bệnh cầu thận nguyên phát, đưa đến gia tăng tiết protein 2.3 Tiểu đạm tăng lượng protein lọc (overflow proteinuria) Sự gia tăng tiết protein có trọng lượng phân tử thấp xảy sản xuất nhiều loại protein đặc biệt, dẫn tới gia tăng lọc cầu thận tiết, liên quan tới chuỗi globulin miễn dịch nhẹ bệnh đa u tủy, liên quan đến lysozyme (trong bệnh bạch cầu cấp dòng đơn nhân tủy), myoglobin (trong bệnh globin niệu kịch phát), hemoglobin (trong tán huyết nội mạch) Ở bệnh lý này, lượng lọc gia tăng đến mức vượt khả tái hấp thu bình thường ống gần Các bệnh nhân với u tủy thận bị tiểu đạm ống thận, chuỗi nhẹ tiết gây độc cho ống thận, làm giảm tái hấp thu 32 ĐỊNH NGHĨA TIỂU ĐẠM: [3] Tiểu đạm khi: + Đạm niệu bất thường: ≥100mg/m2/24 hay ≥ 4mg/m2/giờ > 150mg/ ngày + Đạm niệu bệnh lý qua lần thử nước tiểu > 0,5 g/l que thấm: (++) trở lên + Đạm niệu ngưỡng thận hư: 3g/1,73m2/24 50mg/kg/24 hay tỷ lệ đạm niệu/creatinin niệu = mg/mg CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN TIỂU ĐẠM: 4.1 Phương pháp dùng que thấm: - Mục đích: Phát protein nước tiểu - Ưu điểm: có độ nhạy cao độ đặc hiệu >99% - Hạn chế: không phát protein trọng lượng phân tử thấp, có dương tính giả âm tính giả - Cơ chế: qua phản ứng albumin xanh tetrabromophenol, thay đổi màu sắc từ vàng sang xanh tùy thuộc vào nồng độ albumin mẫu - Hình ảnh que thử : + Que thử thông số: Uritest (VN) Kết quả: o Vàng: 0,5g/l o Xanh nhạt: 1g/l o Xanh đậm: 2g/l + Que thử thông số: 33 + Que thử 10 thông số: - Bảng kết dùng que thử: 34 - KẾT QUẢ ĐỊNH TÍNH MÀU SẮC QUE THỬ BÁN ĐỊNH LƯỢNG TƯƠNG ỨNG (mg/dl) 15 Âm tính Vết Dương +1 Vàng nhạt 30 tính +2 +3 +4 Xanh Xanh da trời Xanh da trời đậm 100 300 >2000 Âm tính giả: + Nước tiểu acid (pH 8) + Nước tiểu cô đặc: làm tăng tỉ trọng + Tiểu máu đại thể, hay có mủ, vi khuẩn nước tiểu + Làm sai phương pháp: nhúng que thử lâu nước tiểu hay đặt que thử trực tiếp vào dòng nước tiểu 4.2 Phương pháp acid sulfosalicylic: [1] - Mục đích: Phát protein nước tiểu - Ưu điểm: phát protein trọng lượng phân tử thấp hay protein khác mà que thấm không phát được, độ nhạy cao - Cơ chế: tạo phản ứng kết tủa - Hạn chế:Độ đục nước tiểu ghi nhận qua kiểm tra trực quan - Kết dương tính giả xảy trẻ sử dụng liều lượng cao thuốc: penicillin, cephalosporin hay sulfonamides [5] - Âm tính giả: trường hợp nước tiểu pha lỗng (có tỉ trọng < 1.010) 4.3 Đo protein niệu 24 : - Ưu điểm : Nhạy với tất protein nước tiểu - Khuyết điểm : 35 + Dương tính giả : Chất cản quang, tolbutamide, Sulfonamide, PNC, uric acide… + Khó thực trẻ em - Kết : + Tiểu đạm bất thường : > 150 mg/1.73 m2/24h + Ngưỡng thận hư: >50 mg/kg/ngày > 2g/ m2/ngày [6] * Cách lấy nước tiểu 24 [2] - Chuẩn bị bình chứa nước tiểu, có thêm dung dịch HCl 1% (khoảng 20ml/ bình chứa) - Cho bệnh nhân tiểu tiểu lần Chắc chắn bọng đái trống hoàn tồn Viết ngày lên nhãn bình đựng nước tiểu, bắt đầu - Bắt đầu lấy mẫu nước tiểu vơ bình vào lần trẻ tiểu tiểu vơ bình nhựa khơ sang nước tiểu qua bình chứa Để dành tất nước tiểu lần tiểu vòng 24 Đậy nắp chặt (cẩn thận) lắc nhẹ đảo ngược chai sau lần lấy mẫu nước tiểu Lấy mẫu nước tiểu cuối 24 sau bắt đầu, cố gắng lấy nước tiểu vào lúc trẻ không muốn tiểu Viết ngày xuống nhãn hiệu chai Đây giở kết thúc Nếu trẻ cố gắng tiểu vào kết thúc không tiểu ra, mẫu nước tiểu 24 tiếng chấp nhận Viết kết thúc lên nhãn bình chứa - Điều lưu ý quan trọng: lỡ bỏ mẫu nước tiểu khơng bỏ vơ bình chứa, phải bắt đầu lấy nước tiểu lại từ đầu - Ghi rõ ràng chai tên đầy đủ, tuổi ngày BẮT ĐẦU KẾT THÚC trình lấy mẫu xét nghiệm nước tiểu ngày lấy mẫu xét nghiệm tuân thủ theo quy định - Đem bình nước tiểu phiếu yêu cấu xét nghiệm đến phòng thí nghiệm ngày với ngày kết thúc kiểm tra Đưa tận tay cho nhân viên phòng thí nghiệm 36 4.4 Đạm niệu/ creatinin niệu: - Sử dụng cho tất tiểu đạm bệnh lý - Protein creatinin đo mẫu nước tiểu - Ưu điểm: Phương pháp đơn giản, lấy nước tiểu thời điểm khơng cần chỉnh theo diện tích da thể - Khuyết điểm : Giảm độ xác so với đạm niệu 24 - Tỉ lệ UPr/Cr cao mẫu lấy vị trí đứng thẳng so với tư nằm, biết tiểu đạm tư - Mặt khác, mẫu nước tiểu buổi sáng có tương quan tốt liệu đánh giá từ người bình thường từ người bệnh thận mà có tỉ lệ lọc cầu thận bình thường Ở người bệnh thận tiểu đạm tư thế, tỉ lệ UPr/Cr ban ngày bị nhầm lẫn nên việc đánh giá trẻ nghi ngờ bệnh thận, mẫu nước tiểu buổi sáng khuyến cáo cho định lượng tỉ lệ UPr/Cr để loại bỏ việc tác động tư - Một cách tiếp cận khuyến cáo khác việc sử dụng tỉ lệ UPr/Cr để theo dõi tiến triển tiểu đạm, với thu thập nước tiểu 24h cho xét nghiệm chẩn đoán Kết : Tỷ lệ UPr/Cr niệu mg/mg mg/mmol Kết bình thường < 0,5 : Trẻ – 24 tháng < 0,2: trẻ > tuổi < 20 Ngưỡng thận hư >2 > 200 4.5 Điện di đạm niệu: [7] - Điện di protein phương pháp tách loại protein dựa kích thước điện tích Khi chất dịch thể phân tách điện, tạo thành dãi đặc biệt có chiều rộng đậm độ khác nhau, phản ánh diên thành phần hỗn hợp protein Hổn hợp protein chia thành năm dãi nhỏ , gọi albumin, alpha 1, alpha 2, beta, gamma Trong vài trường hợp, phần beta chia thành beta1 beta2 37 - Phương pháp: điện di giấy cellulose acetate gel đặc biệt - Mục đích: phân biệt tiểu đạm cầu thận/ống thận, tiểu đạm chọn lọc/ không chọn lọc - Khuyết điểm: lượng đạm mẫu thử phải cô đặc > 20 g/l phải có trang thiết bị - Kết quả: Nguồn gốc tiểu đạm Tiểu đạm cầu thận Tỉ lệ cao > 30% Albumin protein có trọng lượng phân tử cao (Immunoglobulin) Protein trọng lượng phân tử thấp: Tỉ lệ thấp Insulin, β2, microglobulin,… Tiểu đạm ống thận Tỉ lệ thấp Tỉ lệ cao Tiểu đạm cầu thận Chọn lọc Không chọn lọc Albumin Chủ yếu >75% Tỉ lệ thải IgA/Albumin 0.15 Trường hợp không điện di đạm niệu được, tính số chọn lọc IgG/Transferrin nước tiểu: • < 0,1: tiểu đạm chọn lọc • > 0,15: tiểu đạm khơng chọn lọc 4.6 Định lượng Microalbumin: - Sử dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ - Kết quả: Bình thường: Albumin niệu: 5-20 mg/24h Tiểu đạm Microalbumin niệu: 30-300 mg/24h - Ưu điểm: phát sớm tiểu albumin bệnh nhi cao huyết áp, tiểu đường - Thử 2-3 ngày liên tiếp tháng 38 4.7 Định lượng cụ thể protein đặc biệt nước tiểu CÁC NGUYÊN NHÂN TIỂU ĐẠM: [8] 5.1 Tiểu đạm thoáng qua - Sốt - Vận động - Mất nước - Suy tim sung huyết - Co giật - Stress 5.2 Tiểu đạm tư thế: - Do thay đổi huyết động học cầu thận thay đổi tư 5.3 Tiểu đạm dai dẳng: a Bệnh lý cầu thận: ► Nguyên phát: - Hội chứng thận hư bẩm sinh - Hội chứng thận hư sang thương tối thiểu - Xơ hóa cầu thận cục bộ- phần - Bệnh cầu thận tăng sinh màng ► Thứ phát: - Viêm cầu thận hậu nhiễm - Bệnh thận viêm gan B, C, HIV - Tiểu đường - Sau bệnh hệ thống, Henoch – Scholein - Bệnh thận IgA - Hội chứng tán huyết ure huyết - Hội chứng Alport b Bệnh lý mô kẽ ống thận: ► Di truyền: - Bệnh Cystine - Hội chứng Dent’S - Toan hóa ống thận gần - Bệnh Wilson - Hội chứng Lowe’S - Thận đa nang - Bệnh lý chuyển hóa: galactosemia, tyrosinemia, khơng dung nạp fructose ► Mắc phải: - Ngộ độc kim loại nặng 39 - Ngộ độc vitamin D - Tổn thương thận cấp - Viêm ống thận mô kẽ - Viêm đài bể thận - Do tắc nghẽn đường niệu TIẾP CẬN TIỂU ĐẠM: [8] − Cần xác định tiểu đạm thoáng qua, tư hay dai dẳng − Loại trừ viêm thận cấp hội chứng thận hư: cần điều trị khẩn cấp 6.1 Bệnh sử: − Triệu chứng suy thận viêm cầu thận: phù, tiểu máu, tiểu đêm − Rối loạn mô liên kết: phát ban, đau khớp − Nhiễm trùng tiểu tái phát: bệnh thận trào ngược − Thuốc: NSAID − Bệnh sử gia đình có thận đa nang, suy thận, điếc 6.2 Khám lâm sàng: − Bằng chứng suy thận: chậm tăng trưởng, thiếu máu, loạn dưỡng xương thận − Cao huyết áp: bệnh thận mạn − Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù: tải dịch viêm thận cấp tổn thương thận cấp → lợi tiểu khẩn cấp − Dấu hiệu hội chứng thận hư: phù toàn thân, tràn dịch màng phổi, phù bìu − Các triệu chứng kết hợp bệnh hệ thống: o Sờ thấy ban xuất huyết chân gợi ý Henoch –scholein o Sưng khớp gợi ý bệnh mô liên kết − Sờ thấy khối u hông: thận ứ nước, thận đa nang 6.3 Xét nghiệm: Xét nghiệm chi tiết nên bắt đầu sớm nếu: o Có dấu hiệu triệu chứng gợi ý bệnh thận o Kết hợp tiểu máu tiểu đạm Tiếp cận bước tiểu đạm đơn độc trẻ không triệu chứng: 40 LƯU ĐỒ TIẾP CẬN TRẺ TIỂU ĐẠM [8] Que thử Vết ≥ 1+ ≥ 1+ Lặp lại que thử (-)/vết XN nước tiểu sáng, tính UPr/Cr TPTNT Lặp lại que thử sau tháng – năm UPr/Cr > 0,02 g/mmol ± tiểu máu UPr/Cr < 0,02 g/mmol, tiểu máu (-) Dương tính giả Đạm niệu/24h ≤ 0,3 g/1,73m2/ng Lặp lại que thử sau tháng Tiểu đạm thống qua > 0,3 g/1,73m2/ng • Tiền sử: thuốc, gia đình • Lâm sàng, đo huyết áp • Xét nghiệm: -Ure, Creatine, ion đồ -Albumin, cholesterol, -C3, C4 -ANA, KT kháng dsDNA -HIV, viêm gan B,C -Siêu âm thận -Xem xét sinh thiết thận Tiểu đạm tư Xem xét: - Đạm niệu/24h - Siêu âm Doppler thận 6.4 Chỉ định sinh thiết thận: [8] 41 − Đạm niệu dai dẳng > 1g/1,73m2/ng, ngoại trừ hội chứng thận hư sang thương tối thiểu nhạy corticoid − Tiểu đạm kết hợp bất thường cặn lắng nước tiểu − Giảm GFR < 80ml/1,73m2/phút, ngoại trừ trẻ hồi phục từ viêm cầu thận cấp hậu nhiễm: đo lại GFR sau tháng, thấp xem xét sinh thiết thận − C3 thấp dai dẳng > tháng − Bằng chứng bệnh mạch máu collagen viêm mạch máu (lupus đỏ hệ thống, Henoch –scholein) lâm sàng huyết TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] A.K.C Leung Proteinuria in children American Family Physian, 2010: 645-651 [2] BV Nhân Dân 115 - Khoa xét nghiệm Cách lấy nước tiểu 24 [3] Dung Lê Thị Ngọc Tiểu đạm trẻ em Tài liệu hướng dẫn thực hành lâm sàng nhi khoa Bộ môn nhi Đại học Y Dược TP HCM 2007 [4] Lựu Phạm Đình Sự lọc tiểu cầu thận Sinh lý học Y khoa TP HCM: NXB Y học, 2009, tập 1, trang 235-236 [5] M.F Gagnadoux Evaluation of proteinuria in children 2012, from: www.uptodate.com) [6] Ronald J Kallen, Pediatric proteinuria (2013), from: www.emedicine.medscape.com [7] Thịnh Nguyễn Văn Điện di protein niệu Bộ môn xét nghiệm, Đại Học Y Dược TPHCM [8] Yap HK Approach to proteinuria in children Pediatric Nephrology – on the go 1th 2012: 105-111 42 ... dài có liên quan đến tiểu đạm cầu thận 2.1 Tiểu đạm cầu thận: Do gia tăng tính thấm thành mao mạch cầu thận, dẫn tới tiểu đạm cầu thận Tiểu đạm cầu thận chọn lọc - tiểu đạm có thành phần 31 ... sườn cột sống c/ Cận lâm sàng: − Tiểu máu lần đầu: + Nước tiểu: o Tổng phân tích nước tiểu o Cặn lắng nước tiểu o Đạm niệu/ creatinin niệu, đạm niệu /24 o Cấy nước tiểu + Máu: o Cơ bản: công thức... : có định tiểu máu đại thể tái phát 28 − Chẩn đốn hình ảnh: chụp hệ niệu cản quang sau nhiễm trùng tiểu ổn PHẦN II: TIỂU ĐẠM 29 TIỂU ĐẠM SINH LÝ MÀNG LỌC CẦU THẬN: [4] 1.1 Màng lọc tiểu cầu thận: