Chuyên đề viêm phổi tái phát

PHẦN AVIÊM PHỔI2I. DỊCH TỄ HỌC 2II. NGUYÊN NHÂN2III. SINH BỆNH HỌC6IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG7V. CHẨN ĐOÁN8VI. ĐIỀU TRỊ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN9VII. BIẾN CHỨNG11VIII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN13PHẦN BVIÊM PHỔI TÁI PHÁTKÉO DÀI14I. CÁC ĐỊNH NGHĨA14II. NGUYÊN NHÂN15III. TÁC NHÂN VI SINH19IV. TIẾP CẬN BỆNH NHI VIÊM PHỔI TÁI PHÁTKÉO DÀI19V. KẾT LUẬN22TÀI LIỆU THAM KHẢO23PHẦN C BỆNH ÁN MINH HỌA24

NỘI DUNG Trang PHẦN A-VIÊM PHỔI I DỊCH TỄ HỌC II NGUYÊN NHÂN III SINH BỆNH HỌC IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG V CHẨN ĐOÁN VI ĐIỀU TRỊ- TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VII BIẾN CHỨNG 11 VIII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN 13 PHẦN B-VIÊM PHỔI TÁI PHÁT/KÉO DÀI 14 I CÁC ĐỊNH NGHĨA 14 II NGUYÊN NHÂN 15 III TÁC NHÂN VI SINH 19 IV TIẾP CẬN BỆNH NHI VIÊM PHỔI TÁI PHÁT/KÉO DÀI 19 V KẾT LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO 23 PHẦN C- BỆNH ÁN MINH HỌA 24 PHẦN A- VIÊM PHỔI Viêm phổi viêm nhu mô phổi Phần lớn trường hợp viêm phổi tác nhân vi sinh vật, ngồi có ngun nhân gây viêm phổi không nhiễm trùng bao gồm hít thức ăn, dịch a xít dày, dị vật, hydrocarbon (xăng, dầu lửa, dầu gasoil, dầu bong, paraffin), chất dạng lipit, phản ứng dị ứng, viêm phổi tịa xạ thuốc Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ sơ sinh trẻ có hệ miễn dịch bị tổn thương (immunocompromised hosts) khác với nguyên nhân gây viêm phổi trẻ bình thường I DỊCH TỄ HỌC Viêm phổi nguyên nhân quan trọng gây mắc bệnh tử vong trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi khắp giới Ước tính có khoảng 146-159 triệu đợt cấp năm nước phát triển, viêm phổi ước tính tính gây xấp xỉ triệu ca tử vong trẻ em giới Tỉ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng nước phát triển ước tính 0,026 đợt cấp/ trẻ-năm so với tỉ lệ 0,28 đợt cấp/trẻ-năm nước phát triển Ở Hoa Kỳ, từ năm 1939-1996, tỉ lệ tử vong viêm phổi trẻ giảm đến 97% Lý giải điều xuất kháng sinh, vắc xin, việc mở rộng bảo hiểm y tế cho trẻ em Haemophilus influenzae típ b tác nhân quan trọng gây viêm phổi trẻ trước đây, trở thành tác nhân không thông thường việc tiêm ngừa vắc xin định kỳ hiệu cho trẻ Sự xuất vắc xin phế cầu kết hợp tác động lên bệnh gây phế cầu làm giảm tỉ lệ viêm phổi chung nhũ nhi trẻ em Mỹ, khoảng 30% trẻ < tuổi, 20% trẻ 1-2 tuổi, 10% trẻ >2 tuổi II NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân viêm phổi bệnh nhân thường khó xác định cấy trực tiếp nhu mô phổi thủ thuật xâm lấn thực Việc cấy mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp cấy đàm không cho biết xác nguyên nhân nhiễm trùng đường hơ hấp Sử dụng xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân viêm phổi vi khuẩn vi rút giúp chẩn đoán 40-80% trẻ viêm phổi mắc phải cộng đồng Streptococcus pneumoniae mầm bệnh vi khuẩn thường gặp nhất, Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Ngoài phế cầu, vi khuẩn khác gây viêm phổi trẻ khỏe mạnh Hoa Kỳ streptococcus nhóm A (Streptococcus pyogenes) Staphylococcus aureus Bảng 1: Tác nhân gây viêm phổi nhiễm trùng Vi khuẩn Thường gặp Streptococcus pneumoniae Group B streptococci Sơ sinh Group A streptococci Mycoplasma pneumoniae[*] Trẻ thiếu niên; dịch vào mùa hè đến mùa thu Chlamydia pneumoniae[*] Trẻ thiếu niên Chlamydia trachomatis Nhũ nhi Vi khuẩn kỵ khí hỗn hợp Viêm phổi hít Gram âm đường ruột Viêm phổi bệnh viện Không thường gặp Haemophilus influenzae Không miễn dịch type B Staphylococcus aureus Pneumatoceles; infants Moraxella catarrhalis Neisseria meningitides Francisella tularensis Súc vật, tiếp xúc ve, ruồi Nocardia species Suy giảm miễn dịch Chlamydia psittaci[*] Tiếp xúc với chim Yersinia pestis Bệnh dịch Legionella species[*] Tiếp xúc với nước ô nhiễm; nhiễm trùng bệnh viện Vi rút Thường gặp Respiratory synctial virus Viêm tiểu phế quản Parainfluenza types 1–3 Croup Influenza A, B Sốt cao, mùa lạnh Adenovirus Có thể nặng, thường tháng đến tháng Metapneumovirus Tương tự RSV Không thường gặp Rhinovirus Chảy mũi Enterovirus Sơ sinh Herpes simplex Sơ sinh Cytomegalovirus Nhũ nhi, trẻ suy giảm miễn dịch Sởi Ban, sổ mũi, viêm kết mạc Thủy đậu Thanh thiếu niên Hantavirus Tây Nam nước Mỹ, liên quan loài gặm nhấm Tác nhân SARS Châu Á Nấm Histoplasma capsulatum Vùng địa lý; tiếp xúc chim, dơi Cryptococcus neoformans Tiếp xúc chim Aspergillus species Suy giảm miễn dịch Mucormycosis Suy giảm miễn dịch Coccidioides immitis Vùng địa lý Blastomyces dermatitides Vùng địa lý Rickettsial Coxiella burnetii[*] Sốt, tiếp xúc súc vật (dê, cừu, trâu bò) Rickettsia rickettsiae Vết ve cắn Mycobacterial Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium intracellulare Nước phát triển avium- Người suy giảm miễn dịch Ký sinh trùng Pneumocystis carinii Eosinophilic Người suy giảm miễn dịch, dùng steroides Các ký sinh trùng khác (e.g., Ascaris Strongyloides species) From Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis & Therapy, 2nd ed, Philadelphia, Elsevier, 2004, p 29 Atypical pneumonia syndrome; atypical in terms of extrapulmonary manifestations, low-grade fever, patchy diffuse infiltrates, poor response to penicillin-type antibiotics, and negative sputum Gram stain SARS, severe acute respiratory syndrome * Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus tác nhân gây viêm phổi phải nhập viện điều trị tử vong trẻ em nước phát triển Ở trẻ nhiễm HIV, vi trùng lao, mycobacterium không điển hình, Salmonella, Escherichia coli Pneumocystis jirovecii tác nhân chủ yếu Vi rút tác nhân quan trọng nhiễm trùng đường hô hấp nhũ nhi trẻ tuổi Vi rút gây 45% đợt viêm phổi trẻ nhập viện Dallas Không giống viêm tiểu phế quản, tần suất mắc cao năm đầu tiên, tần suất viêm phổi vi rút cao khoảng đến tuổi giảm chậm sau tuổi Trong số vi rút hô hấp, vi rút cúm respiratory syncytial virus (RSV) tác nhân chủ yếu, đặc biệt trẻ tuổi Những vi rút thường gặp khác gây viêm phổi cúm, adenoviruses, rhinoviruses, and metapneumovirus Tuổi bệnh nhi giúp nhận diện tác nhân gây bệnh có Bảng 2: Tác nhân gây bệnh phân nhóm theo tuổi bệnh nhi NHÓM TUỔI TÁC NHÂN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP (Theo thứ tự thường gặp) Sơ sinh Group B streptococcus, Escherichia coli, trực khuẩn Gram âm khác, ( 1:64 tìm thấy máu khoảng 50% bệnh nhân Tuy nhiên phản ứng ngưng kết lạnh không đặc hiệu, mầm bệnh khác vi rút cúm làm tăng nồng độ kháng thể Viêm phổi cấp M pneumoniae chẩn đốn dựa vào test PCR dương tính chuyển đổi huyết xét nghiệm IgG Bằng chứng huyết học antistreptolysin O (ASO) tăng đạt chuẩn hữu ích cho chẩn đốn viêm phổi liên cầu nhóm A VI ĐIỀU TRỊ Điều trị viêm phổi nghi vi khuẩn dựa nguyên nhân có sở biểu lâm sàng trẻ (theo Bảng 2) Trẻ viêm phổi khơng cần nhập viện, dùng Amoxicillin Ở nơi phế cầu kháng penicillin có tỉ lệ cao, nên dùng liều cao amoxicillin (80–90 mg/kg/24 giờ) Điều trị thay bao gồm cefuroxime axetil amoxicillin/clavulanate Đối với trẻ tuổi học, trẻ gợi ý có nhiễm M pneumoniae C pneumoniae (viêm phổi khơng điển hình), kháng sinh nhóm macrolide azithromycin lựa chọn thích hợp Ở trẻ thiếu niên, nghĩ đến nhóm fluoroquinolone điều trị nhiễm trùng hô hấp levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin cho trường hợp viêm phổi khơng điển hình Điều trị theo kinh nghiệm cho trường hợp nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn trẻ nhập viện cần dựa vào biểu lâm sàng lúc nhập viện Cefuroxime (150 mg/kg/24 giờ), cefotaxime, ceftriaxone liệu pháp điều trị cho trường hợp nghĩ đến viêm phổi vi khuẩn Nếu triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi tụ cầu (nang khí phổi- pneumatoceles, viêm mủ màng phổi), điều trị kháng sinh ban đầu nên bao gồm vancomycin clindamycin Nếu nghi ngờ viêm phổi vi rút, không dùng kháng sinh, đặc biệt bệnh nhi bệnh nhẹ, có triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm vi rút không suy hô hấp Đến 30% bệnh nhi nhiễm vi rút đồng nhiễm vi khuẩn Do đó, định khơng dùng kháng sinh dựa chẩn đốn nhiễm vi rút có sở tình trạng lâm sàng xấu báo hiệu khả đồng nhiêm vi khuẩn nên bắt đầu dùng kháng sinh Chỉ định nhập viện đề nghị bảng (bảng 3) Ở nước phát triển, bổ sung viên kẽm theo đường uống (20mg/ngày) giúp viêm phổi nặng phục hồi mau Bảng 3: Các yếu tố gợi ý nhập viện - Tuổi < tháng - Thiếu máu hồng cầu hình liềm với hội chứng hô hấp cấp - Tổn thương nhiều thùy phổi - Suy giảm miễn dịch - Vẻ nhiễm độc - Suy hô hấp nặng - Cần thở oxi - Mất nước - Ĩi - Khơng đáp ứng kháng sinh uống thích hợp Ý kiến cha mẹ/ gia đình khơng có khả chăm sóc, theo dõi trẻ Adapted from Baltimore RS: Pneumonia In Jenson HB, Baltimore RS (editors): Pediatric Infectious Diseases: Principles and Practice Philadelphia, WB Saunders, 2002, p 801 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Theo dõi tiêu chuẩn lâm sàng sau để đánh giá đáp ứng điều trị: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, sốt, độ bão hòa oxygen (SaO2), cơng thở (rút lõm ngực, phập phồng cánh mũi, thở rên), khám phổi (mức độ bất thường/ khơng có âm phế bào, mức độ gõ đục), tình trạng tri giác, bú, ăn, uống nước Lưu ý sốt vài ngày sau điều trị thích hợp ban đầu Mức độ theo dõi tùy thuộc độ nặng bệnh Ở bệnh nhi thở oxy, phải đánh giá thường xuyên độ bão hòa oxygen Trường hợp điển hình, bệnh nhi viêm phổi vi khuẩn mắc phải cộng đồng không biến chứng đáp ứng điều trị việc cải thiện triệu chứng lâm sàng (sốt, ho, thở nhanh, đau ngực) vòng 48–96 sau bắt đầu dùng kháng sinh Cải thiện triệu chứng X quang chậm sau cải thiện lâm sàng Nếu tình trạng bệnh nhi khơng cải thiện sau điều trị kháng sinh thích hợp (viêm phổi đáp ứng chậm- slowly resolving pneumonia), cần phải nghĩ đến yếu tố sau: Có biến chứng viêm mủ màng phổi Vi khuẩn kháng thuốc Nguyên nhân khơng vi khuẩn vi rút, hít dị vật thức ăn 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO Kliegman, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, 2008, Pneumonia, chapter 397 Kendig’s, Disorders of the Respiratory tract in children, 2006, Community acquired bacterial pneumonia, chapter 27, p447-451 Uptodate 19.3, 2011, Inpatient treatment of pneumonia in children UpToDate 19.3, 2011, Approach to the child with recurrent infections PGS-TS Phạm Thị Minh Hồng, giảng viêm phổi, 2011 ThS BS Trần Anh Tuấn, Powerpoint viêm phổi tái phát, 2011 Y Benguigui et al, Respiratory infection in children, 1999, Recurrent or chronic pneumonia: differential diagnosis and management 23 PHẦN C- BỆNH ÁN MINH HỌA I PHẦN HÀNH CHÁNH: - Họ tên bệnh nhi: TẠ HÀO PHONG - Giới tính: phái nam - Ngày tháng năm sinh: 9/9/2011 - Dân tộc: Hoa - Địa chỉ: Phường 13, quận - Họ tên cha: Tạ Kim Hiệp, nghề nghiệp: công nhân làm sắt - Họ tên mẹ: Lê Thị Kim Ngân, nội trợ - Ngày nhập viện: 12/11/2011 (2 tháng ngày) - Lý vào viện: Thở mệt, bú II BỆNH SỬ: Mẹ bé khai bệnh sau xuất viện Bệnh viện Nhi Đồng vào buổi sáng ngày 13/10/2011 (lúc bé tháng ngày tuổi), buổi chiều mẹ thấy bé có biểu nhợn đàm, ho, khò khè, thở rít, thở mệt Mẹ đưa bé khám điều trị bác sĩ tư không khỏi, mẹ tiếp tục đưa bé khám bệnh viện Nancy, điều trị ngoại trú BV Nhi Đồng điều trị gần tháng với chẩn đốn viêm tiểu phế quản, viêm hơ hấp cấp, điều trị thuốc sau: Clamoxyl, Zinnat, Astex, Solmux broncho, Salbutamol, Noflux, Solupred, Motilium, Vitarals, Calcium corbiere, vật lý trị liệu hơ hấp… Trong thời gian ngồi dấu hiệu trên, bé có ọc sữa, vài lần ngày, có lúc ọc hết, có lúc nhợn sữa, sau ọc bé bú bình thường Bé khơng sốt, tiêu tiểu bình thường Tiếng thở rít bắt đầu xuất bé 12 ngày tuổi trở Mẹ thấy cháu thở mệt, lúc thở miệng, bụng bên thóp vào, bú kém, ho, muốn nhợn nên khám nhập viện Bv Nhi Đồng III TIỀN SỬ: Bản thân: - Tiền bệnh lý: nhập viện lần BV Nhi Đồng 1, ngày nhập viện 1/10/2011, ngày xuất viện: 13/10/2011, chẩn đoán viêm phổi + RGO, điều trị kháng sinh khơng rõ, mẹ bé khai có chích tĩnh mạch ngày lần, chích đùi mũi - Tiền dị ứng: mẹ bé khai chưa thấy bé dị ứng với thuốc hay thức ăn - Tiền sản khoa: PARA 1001, bé đầu tiên, sanh 39 tuần, cân nặng lúc sanh 3,05 kg, sanh kềm mẹ khơng có sức rặn, nằm với mẹ sau sanh Sanh BV Hùng Vương Lúc sanh mẹ bị cảm nặng Mẹ khám thai đầy đủ theo lịch bác sĩ hẹn thai kỳ, tăng cân 15 kg - Quá trình phát triển thể chất, tâm thần vận động trẻ: Bé biết nhìn vào mặt người lớn nói chuyện, mỉm cười, chưa biết lật - Bé bú mẹ khoảng tuần, sau bé chuyển sang bú sữa cơng thức có bác sĩ dặn không cho bú mẹ mẹ bị viêm gan siêu vi B điều trị - Chủng ngừa: chích ngừa lao viêm gan siêu vi B lúc sinh Gia đình: 24 - Mẹ bị viêm gan siêu vi B, điều trị BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng thứ sáu thai kỳ Lamivudin 100 mg/ ngày đến - Gia đình: ba mẹ, nội ngoại bên khơng thấy có tiền dị ứng, bệnh suyễn, viêm mũi, viêm da dị ứng hay bệnh khác IV KHÁM BỆNH: Lúc nhập viện: Khoa Hô hấp nhận: 17g20 phút 12/11/2011 - Cân nặng: 3,8kg - Nhiệt độ: 370C - Nhịp thở: 60 l/ph - SpO2 89-90% Khám: - Bé tỉnh, môi hồng nhạt - Chi ấm, mạch rõ - Tim rõ: 120l/ph - Có tiếng thở rít, Thở 60l/ph, co lõm ngực, ran ngáy, ẩm - Bụng mềm - Thóp phẳng Chẩn đốn lúc vào khoa: Viêm phổi nặng/ Mềm sụn quản Trào ngược dày thực quản Xử trí lúc nhập viện: - Thở oxy ẩm qua cannula 1l/ph - Claforan 1g 190 mg x TMC - Sp Motilium 1mg/1ml 1ml x uống trước bú 15 phút - Omeprazole 20mg 1viên + 10ml nước chín, lấy 2ml uống sáng, đói - Efticol 0,9% giọt x nhỏ mũi - 1BT sữa - Chăm sóc cấp - Theo dõi sinh hiệu /6 Diễn tiến bệnh: Giai đoạn 1: từ 12 -15/11/2011 (4 ngày) Xử trí Nhiệt độ: thay đổi từ 370C đến 3709C Mạch: thay đổi từ 150 đến 170 Nhịp thở: thay đổi từ 36 đến 60 SpO2: thay đổi 96 đến 100 - Thở oxy ẩm qua cannula l/ph, sau giảm dần 0,25 l/ph - Claforan 1g 190 mg x TMC - Sp Motilium 1mg/1ml 25 Bé tỉnh, có lúc sốt nhẹ Mơi hồng/ oxi Ho, khò khè nhiều Có lúc bú ít, có lúc bú được, khơng ói Tiêu tiểu bình thường Mạch rõ, chi ấm Thở co lõm ngực vừanhẹ, có tiếng thở rít quản Phổi: thở rít quản, ran ngáy, ẩm Tim rõ Bụng mềm Thóp phẳng Chẩn đốn: Viêm phổi Mềm sụn quản RGO 1ml x uống trước bú 15 phút - Omeprazole 20mg 1viên + 10ml nước chín, lấy 2ml uống sáng, đói - Efticol 0,9% giọt x nhỏ mũi - 1BT sữa - Chăm sóc cấp - Theo dõi sinh hiệu, Sp02 /6 Giai đoạn từ 16/11 đến 29/11 (14 ngày) Xử trí Nhiệt độ: thay đổi từ 3704 đến 3804C Mạch: thay đổi từ 142 đến 172 Nhịp thở: thay đổi từ 44 đến 60 SpO2: thay đổi từ 88 đến 100 Cân nặng: 4,05 kg - Bé thêm kháng sinh Ery thêm 14 ngày: 250 mg 1/3 gói x uống từ ngày 16/11 Claforan dùng đủ 15 ngày - Tập VLTL hô hấp + rửa mũi - Nằm đầu cao - Thở oxy ẩm qua cannula 0,25 l/ph 0,5 Bé tỉnh, có lúc sốt nhẹ l/ph 0,25 l/ph  lúc ngưng thở oxi để Môi hồng/ oxi theo dõi Ho, khò khè giảm - Claforan 1g Bú được, không ọc 190 mg x TMC Tiêu tiểu bình thường - Sp Motilium 1mg/1ml Mạch rõ, chi ấm 1ml x uống trước bú 15 phút Thở co lõm ngực vừa, có lúc co lõm nhẹ khơng co lõm, có tiếng thở rít - Omeprazole 20mg viên + 10ml nước chín, lấy 2ml quản uống sáng, đói Phổi có ran ẩm - Efticol 0,9% Tim rõ giọt x nhỏ mũi Bụng mềm - 1BT sữa Thóp phẳng - Chăm sóc cấp Da niêm hồng nhạt - Theo dõi sinh hiệu, Sp02 /6 Lưỡi dơ Bú từ đêm 21/11, sau tập vật lý trị 26 liệu (VLTL) lúc trưa, ọc sữa đàm nhớt lần, bú 300ml sữa/ngày Sau ghi nhận bé có lúc bú được, có lúc bú ít, khơng ọc Chẩn đốn: Viêm phổi/ Mềm sụn quản RGO Suy dinh dưỡng nặng - Đặt sonde dày 60ml x 10 cữ gavage/60 phút (21/11) Tăng lên 80ml x 10 cữ gavage/60 phút (từ 25/11) - Farzincol 70mg v (u) - Nystatin 25000 đơn vị 1gói x rơ miệng Ngày 24/11: bé chuyển phòng ngồi, sau lúc14g: bé mơi tái/khí trời, SpO2 8082% chuyển lại phòng cấp cứu thở oxy qua cannula ẩm 0,5 l/ph Ngày 17/11: bé làm thêm xét nghiệm - Cấy NTA - Siêu âm tim Kết quả: Siêu âm tim: Bình thường Ngày 22/11: bé làm thêm xét nghiệm - Huyết đồ Ngày 27/11: bé làm thêm xét nghiệm - X quang kiểm tra Ngày 29/11: bé làm thêm xét nghiệm - Huyết đồ (KT) Giai đoạn từ 30/11-3/12 (4 ngày) Xử trí Nhiệt độ: thay đổi từ 3707 đến 3805C Mạch: thay đổi từ 160 đến 178 Nhịp thở: 48 đến 54 SpO2: thay đổi từ 85-100% Cân nặng: 3,8kg Bé dùng tiếp kháng sinh Sulperazol - Sulperazol 1g 190 mg x (TMC) - Nằm đầu cao 300 - Thở oxy ẩm qua cannula 0,25 l - Sp Motilium 1mg/1ml 1ml x uống trước bú 15 phút - Omeprazole 20mg 1viên + 10ml nước chín, lấy 2ml uống sáng, đói Bé tỉnh Sốt, có lúc khơng sốt Còn ho, khò khè Bú được, ói lần 27 Bú bình 60ml, ọc lần Gavage sữa, khơng ọc ói Chi ấm mạch rõ Tim rõ Thở rít quản Thở co lõm ngực vừa 54l/ph, có lúc co lõm nhẹ Phổi ran ẩm, ngáy Bụng mềm Thóp phẳng Chẩn đốn: Viêm phổi nặng/ Mềm sụn quản Trào ngược dày thực quản Suy dinh dưỡng nặng - Efticol 0,9% giọt x nhỏ mũi - 1BT sữa 80ml x 10 cữ gavage/60 phút - Chăm sóc cấp - Theo dõi sinh hiệu, Sp02 /6 - Thêm Ostocam 0,6g từ 30/11 1/2gói x (uống) - Hapacol 80mg gói x (uống) sốt ≥38, 50C Mời khám dinh dưỡng Xquang (27/11): Thâm nhiễm phổi CTM: BC: 14,65 K/µl, Neutro: 39,4% Lâm sàng bé sốt nhẹ, khơng ngưng oxi  Dùng kháng sinh Sulperazol (ý kiến BS Loan)  Xét nghiệm: cấy NTA Dinh dưỡng xem bệnh Bé thở mệt/oxy Nhịp tim 78 l/ph, co lõm ngực Đang gavage sữa CT1 (#50 ml x 12/ngày) Không ọc ói, khơng sặc Tiêu tiểu bình thường Giảm 100g/1 tuần Đề nghị: - Sữa non tháng (BV) 60 ml x 12 /ngày (Gavage) Gavage chậm cữ 45-60 phút (Năng lượng cung cấp khoảng 50Kcal/kg/ngày) - Tái khám dinh dưỡng sau tuần Khám lúc 16 3/12/2011 (Bé tháng 24 ngày) * Triệu chứng năng: - Bé ho, khò khè - Không sốt - Bú qua gavage khoảng 50-60 ml x 10-12 cữ (khoảng 600 ml), không ọc - Tiêu lần phân vàng sệt Tiểu bình thường * Triệu chứng thực thể: Sinh hiệu: 28 - Nhiệt độ: 3705C - Mạch: 172 l/ph - Nhịp thở: 44 /ph - Sp02: 99% Tổng trạng: - Bé tỉnh, da niêm hồng nhạt - Cân nặng: 3,8 kg - Chiều cao: 57 cm Chỉ số: + CN/T = 3,8/5,75 = 66% + CC/T = 57/62 = 92% + CN/CC = 3,8/4,75 = 80%  Bé bị suy dinh dưỡng cấp nặng Đầu mặt cổ-Mắt tai mũi họng: - Bé nhìn nói chuyện với bé - Mắt khơng trũng - Môi hồng/ oxi 0,25 l/ph - Không chảy mũi - Chưa mọc răng, lưỡi dơ, amidan không to - Khơng có hạch cổ, hàm - tai khơng chảy dịch - Thóp phẳng Lồng ngực, tim, phổi - Lồng ngực nhô trước - Thở co lõm ngực vừa, 44 lần/ phút co kéo hõm ức gian sườn, cánh mũi không phập phồng, đầu gật gù theo nhịp hít vào Có tiếng thở rít Phổi âm phế bào thô, ran ẩm - Tim: T1, T2 rõ, 172 l/ph, không âm thổi bệnh lý - Mạch rõ, chi ấm Bụng - Bụng mềm - Gan lách khơng sờ chạm - Khơng có vị rốn - Nếp véo da nhanh Thần kinh, chi trên, chi dưới: - Cử động chi chi tốt - Trương lực tốt V TÓM TẮT BỆNH ÁN: 29 Bé trai tháng 25 ngày, nhập viện thở mệt, bú lúc bé tháng ngày tuổi Có triệu chứng sau: - Thở rít từ 12 ngày tuổi - Khò khè kéo dài + ọc sữa - Thở nhanh, co lõm ngực - Sốt - Lồng ngực nhơ cao bình thường - Hội chứng suy hô hấp: thở co lõm ngực vừa, môi hồng/ oxy 0.25 l/ph, không ngưng oxi  SHH độ + theo dõi sát - Suy dinh dưỡng cấp nặng - Đã điều trị kháng sinh Claforan, Ery tuần chưa cải thiện Tiền căn: bị viêm phổi lần, mẹ bị viêm gan B, gia đình thân khơng ghi nhận tiền dị ứng VI ĐẶT VẤN ĐỀ: - Thở rít từ 12 ngày tuổi - Khò khè kéo dài - Bú - Thở nhanh, khó thở - Hội chứng suy hô hấp - Hội chứng nhiễm trùng - Suy dinh dưỡng cấp nặng - Bất thường lồng ngực - Đã bị viêm phổi lần, đáp ứng điều trị đợt VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi bệnh viện– SHH độ 2/ Td Mềm sụn quản/Td Trào ngược dày thực quản/Td Tim bẩm sinh/ Suy dinh dưỡng cấp nặng VIII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Viêm phổi nặng kéo dài - Suy hô hấp độ 2/ Td Mềm sụn quản/Td Trào ngược dày thực quản/Td Tim bẩm sinh/ Suy dinh dưỡng cấp nặng - Viêm phổi nặng kéo dài – Suy hô hấp độ 2/ Td bất thường bẩm sinh đường hô hấp/ Td Tim bẩm sinh/ Suy dinh dưỡng cấp nặng - Suyễn trung bình- theo dõi bội nhiễm/ Td Bất thường bẩm sinh đường hô hấp/ Td Tim bẩm sinh/ Suy dinh dưỡng cấp nặng IX BIỆN LUẬN CHẨN ĐỐN * Nghĩ đến viêm phổi bệnh viện vì: Bệnh nhi lúc vào viện không sốt, sau ngày bệnh nhân có sốt Triệu chứng lâm sàng khơng cải thiện > tuần dù điều trị kháng sinh thích hợp theo phác đồ Ở bé có suy hơ hấp độ có nguy chuyển độ 3, nghĩ đến viêm phổi bệnh viện để có hướng điều chỉnh kháng sinh kịp thời nhằm tránh bệnh bé diễn tiến nặng thêm 30 * Nghĩ đến chẩn đốn viêm phổi nặng kéo dài vì: - Bé bú - Có thở nhanh (60 l/ph), co lõm ngực trung bình, co kéo hõm ức, đầu gật gù theo nhịp hít vào - Viêm phổi kéo dài > tuần dù điều trị kháng sinh thích hợp theo phác đồ - Cần tìm nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài đánh giá điều trị: bệnh nhi có nhiễm trùng bệnh viện? có biến chứng tràn dịch, tràn mủ hay áp xe phổi? có nhiễm lao/HIV? Có bất thường bẩm sinh đường hơ hấp hệ tim mạch? Điều trị trào ngược có hiệu quả? Có chẩn đốn khác? Ở bệnh nhi khơng nghĩ nhiễm HIV mẹ có khám thai BS tư làm việc BV Hùng Vương Hiện BV sản thành phố Hồ Chí Minh, đặc biệt BV Từ Dũ Hùng Vương có triển khai chương trình tầm sốt HIV phòng lây truyền mẹ * Suy hô hấp độ 2: Bé thở oxi 0,25 l/ph, không sốt - Tri giác: tỉnh - Nhịp tim: 172 l/ph - Nhịp thở 44l/ph - Co lõm ngực trung bình, co kéo liên sườn, hõm ức, đầu gật gù theo nhịp hít vào - Mơi hồng  Bé co lõm ngực, co kéo hô hấp phụ thở với oxy 0,25 l/ph  Suy hô hấp độ + theo dõi sát có khả diễn tiến thành suy hơ hấp độ để điều chỉnh chế độ giúp thở phù hợp * Suy dinh dưỡng cấp nặng: biện luận dựa vào số CN/T, CC/T, CN/CC bệnh nhi CN/T 90%, CN/CC ≥80% chuẩn * Nghĩ nhiều đến chẩn đốn mềm sụn quản bé có xuất tiếng thở rít từ khoảng tuần tuổi sau sanh, nguyên nhân thường gặp gây thở rít trẻ em * Nghĩ nhiều đến chẩn đốn trào ngược dày thực quản: bé có khò khè kéo dài, kèm ho, dấu hiệu nhợn ói, ọc bệnh nhi nghĩ nhiều đến mềm sụn quản Theo nghiên cứu có 80-100% trẻ mềm sụn quản có trào ngược * Theo dõi tim bấm sinh bé có lồng ngực nhơ bình thường không phát bất thường tiếng tim âm thổi chưa loại trừ tim bẩm sinh kèm bệnh nhi có khò khè kéo dài * Tuy nhiên chưa loại trừ suyễn nhũ nhi kèm bội nhiễm (bé có sốt), dù không khai thác tiền sử dị ứng thân gia đình, bất thường bẩm sinh khác hệ hô hấp, tim mạch trẻ có thở rít sớm từ sau sanh, khò khè kéo dài X ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Đề nghị cận lâm sàng - CTM, CRP - X quang phổi thẳng - Cấy NTA, KSĐ - Chức gan, thận - Ion đồ 31 - Siêu âm bụng - Siêu âm tim - Tìm BK/dịch dày, IDR, VS - CT, nội soi thực quản, phế quản Kết số xét nghiệm cận lâm sàng X quang phổi thẳng * Ngày 13/11 - Tia cứng, thấy đốt sống vùng ngực, bụng chậu làm giảm tổn thương có phổi - Bên phải đếm cung sườn sau  bệnh nhi thở - Có đám mờ khơng đồng cạnh bờ tim bên P, có xóa nhẹ bờ tim bên P  Khó đánh giá tổn thương phổi phim này, cảm nghĩ viêm phổi * Ngày 21/11 - Tia bình thường - Bên phải đếm cung sườn sau - Mạch máu phổi khơng phân bố 1/3 ngồi phế trường - Có hình ảnh airbronchogram bóng mờ sau bóng bên P - Đám mờ khơng đồng sau bóng tim bên P, có xóa nhẹ bờ tim bên P - Tuyến ức to - Bóng tim to  Cảm nghĩ viêm phổi * Ngày 27/11 - Tia bình thường - Bên phải đếm cung sườn sau - Mạch máu phổi phân bố 1/3 phế trường bên trái - Có hình ảnh airbronchogram bóng mờ sau bóng bên P - Đám mờ khơng đồng sau bóng tim bên P, xóa bờ tim bên P - Tuyến ức to - Bóng tim to  Cảm nghĩ viêm phế quản phổi Công thức máu * Ngày 12/11: - BC: 9,97 K/uL (N: 35,4% L:51,1% - HC: 4.07 M/uL HGB: 11,8 g/dl Hct: 34,7% MCV: 85,3 fL - TC: 529 K/uL  CTM giới hạn bình thường 32 * Ngày 22/11: - BC: 16,53 K/uL (N: 31,8 % L:47,9% - HC: 4.37 M/uL HGB: 12,6 g/dl Hct: 41,7% MCV: 95,5 fL - TC: 467 K/uL  CTM giới hạn bình thường * Ngày 29/11: - BC: 14,65 K/uL (N: 39,4 % L:42% - HC: 3,93 M/uL HGB: 11 g/dl Hct: 36,4% MCV: 92,7 fL - TC: 551 K/uL  CTM giới hạn bình thường Ngày 2/12: Cấy NTA: * Ngày 17/11: - Nhầy vàng - Tế bào biểu mô25 - BARLETT +3 - Khơng có vi trùng gây bệnh * Ngày 21/11: - Nhầy đục - Tế bào biểu mô tuần, không cải thiện với tuần điều trị Claforan Ery ngày điều trị Sulperazon - Suy hô hấp độ có khả chuyển độ co lõm ngực mức độ trung bình nặng, co kéo liên sườn, hõm ức - Chưa xác định tác nhân gây bệnh, chưa xác định ngun nhân giải thích tình trạng đáp ứng với điều trị - Suy dinh dưỡng nặng * Tiên lượng trước mắt: suy hô hấp nặng, nhiễm trùng bệnh viện/ suy dinh dưỡng cấp nặng có nguy đe dọa tính mạng * Tiên lượng lâu dài: - Viêm phổi tái phát/kéo dài - Bệnh phổi mạn - Chậm phát triển thể chất tâm thần 37 ... tồn thoải mái 13 PHẦN B- VIÊM PHỔI TÁI PHÁT – VIÊM PHỔI KÉO DÀI I CÁC ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi tái phát (Recurrent pneumonia) xác định có ≥ đợt viêm phổi năm, có ≥ đợt viêm phổi thời gian với phim... màng phổi, viêm mủ màng phổi, nang khí phổi, viêm phổi hoại tử áp xe phổi Biến chứng viêm phổi thường kết việc lan tràn trực tiếp vi khuẩn khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, ... quản phổi - Phổi phát triển - Các yếu tố khác: suyễn, hít khói thuốc thụ động - Bất động III TÁC NHÂN VI SINH A Viêm phổi tái phát/ kéo dài Nguyên nhân gây viêm phổi cấp gây viêm phổi tái phát/