Một chuyên đề hay về bệnh viêm phổi do virus. Chuyên đề gồm các phần: viêm phổi do virus, hội chứng suy hô hấp tiến triển. Mỗi phần sẽ đề cập đến dịch tễ học, sinh bệnh học đầy đủ với các trích dẫn tài liệu tham khảo hoàn toàn bằng Endnote. Chuyên đề dùng làm tài liệu tham khảo tốt cho sinh viên, học viên cao học, CK1, CK2 y khoa.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - - HỒ ĐẶNG NGHĨA CHUYÊN ĐỀ LAO VIÊM PHỔI DO VIRUS – HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN Lớp CKII – Lao bệnh phổi Niên khóa 2013 - 2015 Tp Hồ Chí Minh - 2014 MỤC LỤC Trang VIÊM PHỔI DO VIRUS I DỊCH TỄ HỌC II TÁC NHÂN GÂY BỆNH III SINH BỆNH HỌC 14 IV ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 16 V CHẨN ĐOÁN 19 VI ĐIỀU TRỊ 26 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN 33 I LỊCH SỬ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN 33 II ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN 35 III NGUYÊN NHÂN BỆNH 36 IV SINH BỆNH HỌC 37 V BỆNH HỌC 40 VI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 40 VII CHẨN ĐOÁN ARDS 41 VIII.XỬ TRÍ ARDS 43 TAI LIỆU THAM KHẢO VIÊM PHỔI DO VIRUS I DỊCH TỄ HỌC Tỷ lệ mắc tử vong viêm phổi virus Trước virus thường nguyên nhân gây viêm phổi khoảng 8% trường hợp viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) phải nhập viện Tuy nhiên gần khảo sát cho thấy virus đóng vai trò tác nhân gây viêm phổi quan trọng với khoảng 13-50% trường hợp VPCĐ chẩn đoán virus gây bệnh 827% trường hợp VPCĐ chẩn đoán nhiễm virus vi khuẩn Tỷ lệ mắc tử vong VPDVR thay đổi tùy vào loại virus khác Theo CDC, tỷ lệ mắc tử vong số loại virus phổ biến sau: Tỷ lệ mắc viêm phổi virus cúm vào khoảng 10-20% dịch bùng phát lên đến 50% suốt trận dịch Tỷ lệ nhập viện viêm phổi virus cúm khoảng 27,9 ca/10.000 bệnh nhân < tuổi 55/10.000 bệnh nhân ≥ 65 tuổi Tuy nhiên tỷ lệ tử vong bệnh nhân có độ tuổi từ 5-51 lại cao so với bệnh nhân > 60 Thống kê cho thấy có 87% số ca tử vong 71% số ca viêm phổi nặng virus cúm nhóm 5-51 tuổi Vào tháng 2/2010, CDC ước tính có khoảng 8.330-17.610 ca tử vong H1N1 từ tháng 4/2009-1/2010 Mỹ WHO ước tính toàn cầu có 16.226 ca tử vong H1N1 Xác suất tử vong viêm phổi nhiễm H5N1 lên đến 59% Thời gian trung vị từ bệnh khởi phát tử vong có ngày Viêm phổi virus hợp bào hô hấp (RSV) chiếm khoảng 80.000 ca bệnh nhi nhập viện 500 ca tử vong năm Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch bệnh nhân Ở trẻ khỏe mạnh, tỷ lệ tử vong 0,5-1,7% bệnh nhân suy giảm miễn dịch tỷ lệ cao nhiều (< 80-100% bệnh nhân chưa điều trị 22% bệnh nhân điều trị cấy ghép tế bào mầm tạo máu) Ở người trưởng thành viêm phổi RSV có tỷ lệ dao động từ 11-78% phụ thuộc vào mức độ ức chế miễn dịch bệnh nhân Adenovirus gây tử vong với tỷ lệ thấp cộng đồng khỏe mạnh gây tử vong lên đến 18% trận dịch Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, adenovirus gây viêm phổi với tỷ lệ tử vong dao động từ 38-100% tỷ lệ tử vong tích lũy lên đến 56% bệnh nhân cấy ghép tế bào mầm tạo máu Virus cúm (PIV) gây 250.000 ca cấp cứu nhập viện năm PIV gây bệnh cảnh hô hấp cấp tính khoảng 10% bệnh nhân khỏ mạnh lên đến 10-50% bệnh nhân cấy ghép quan Ở nhóm cấy ghép quan tỷ lệ tử vong dao động từ 15-73% Virus gây viêm phổi đột biến người (hMPV) chiếm khoảng 10% trường hợp viêm hô hấp không rõ nguyên trẻ em Vì chứng cho thấy hMPV gây viêm phổi công bố gần nên việc xác định số ca tử vong viêm phổi hMPV gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ tử vong người cấy ghép tạng 50% cấy ghép phổi 80% người cấy ghép tế bào tạo máu Một trận dịch nhiễm hMPV năm 2009 Đài Loan cho thấy tất bệnh nhân có miễn dịch bình thường, có 1/13 ca tử vong suy hô hấp Tại Mỹ tỷ lệ viêm phổi varicella-zoster virus (VZV) dao động từ 0,31-1,36 ca/100.000 dân/năm Viêm phổi varicella gây biến chứng khoảng 2-10% trường hợp nhiễm VZV người trưởng thành Ở người cấy ghép thận tỷ lệ tử vong dao động khoảng 10-22% Tỷ lệ tử vong lên đến 50% bệnh nhân có suy hô hấp cấp tính VZV Ở bệnh nhân nhiễm HIV tỷ lệ tử vong viêm phổi VZV lên đến 43%, đặc biệt phụ nữ mang thai tỷ lệ lên đến 41% Viêm phổi cytomegalovirus (CMV) xem biến chứng gây tử vong phổ biến bệnh nhân cấy ghép tủy xương tạng đặc Tỷ lệ viêm phổi CMV bệnh nhân cấy ghép tủy xương 10-50% tỷ lệ tử vong 31% bệnh nhân cấy ghép tủy xương điều trị 56-100% bệnh nhân chưa điều trị Tỷ lệ tử vong viêm phổi CMV bệnh nhân suy giảm chưa điều trị vào khoảng 75% Viêm phổi herpes simplex virus (HSV) thường xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch Tỷ lệ viêm phổi HSV lên đến 70-80% bệnh nhân cấy ghép tế bào tạo máu chưa điều trị giảm xuống khoảng 5% bệnh nhân tham gia điều trị với acyclovir Nếu bệnh nhân tiếp tục không điều trị sau cấy ghép tỷ lệ tử vong lên đến > 80% Sự khác biệt tỷ lệ mắc viêm phổi virus theo giới tính Nam giới có xu hướng mắc viêm phổi virus nhiều so với nữ giới Phụ nữ mang thai mắc viêm phổi virus có nguy mắc thể nặng cao so với phụ nữ không mang thai, đặc biệt nhiễm phải virus H1N1 năm 2009 [12] Sự khác biệt tỷ lệ mắc viêm phổi virus độ tuổi khác Hầu hết loại virus gây viêm phổi gây nhiễm trẻ nhỏ với biểu lâm sàng nhẹ Người trưởng thành khỏe mạnh mắc thể viêm phổi nhẹ Ngược lại người cao tuổi người suy giảm miễn dịch thường mắc viêm phổi thể nặng dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao [8] Bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm đến 89% trường hợp tử vong VPDVR Có từ 10-12% bệnh nhân ≥ 65 tuổi phải nhận điều trị hỗ trợ sống ngày sau nhập viện VPDVR Bệnh nhân cao tuổi sau nhiễm VPDVR chứng minh có suy giảm chức hô hấp đáng kể [18] Một trường hợp ngoại lệ đại dịch cúm H1N1 xảy từ năm 2009-2010 Khi thể viêm phổi nặng xảy phổ biến nhóm tuổi 5-59 lại xảy người cao tuổi Điều giải thích người nhóm tuổi 5-59 tiếp xúc với chủng cúm H1N1 từ năm 1957 trở trước miễn dịch chủng H1N1 năm 2009 không có[7] II TÁC NHÂN GÂY BỆNH Hiện nhà khoa học xác định khoảng 1.200 virus lây nhiễm đường hô hấp, nhiên nhiều loại số không gây bệnh người [15] Các loại virus gây bệnh người phân thành họ sau đây: Adenoviridae (adenoviruses) Coronaviridae (coronaviruses) -SARS, MERS Bunyaviridae (arboviruses) -Hantavirus Orthomyxoviridae (orthomyxoviruses) – virus cúm Papovaviridae (polyomavirus) –virus JC, virus BK Paramyxoviridae (paramyxoviruses) - virus cúm (PIV), virus hợp bào hô hấp (RSV), virus viêm phổi đột biến người (hMPV), virus sởi Picornaviridae (picornaviruses) – Enteroviruses, coxsackievirus, echovirus, enterovirus 71, rhinovirus Reoviridae (rotavirus) Retroviridae (retroviruses)- HIV, virus gây u lympho loại người (HTLV-1) Herpesviridae- Herpes simplex virus (HSV-1) herpes simplex virus (HSV-2), hay gọi chung herpesvirus người (HHV-1) herpesvirus người (HHV-2), herpesvirus 6, herpesvirus 7, herpesvirus 8, Varicellazoster virus (VZV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) Virus cúm Virus cúm virus ARN có vỏ bọc gồm chuỗi ARN thuộc họ Orthomyxoviridae tác nhân gây VPDVR phổ biến Hiện có loại virus cúm A, B C Viurs cúm A biến đổi bề mặt kháng nguyên gây nhiễm cho thú nuôi Chính đặc điểm giúp tạo nên nguồn nhiễm động vật nuôi nhà từ gây nên dịch người Loại virus cúm A lây truyền qua giọt tiết phân tử nhỏ công vào tế bào biểu mô trụ toàn đường hô hấp Virus cúm B thường gây bệnh cảnh lâm sàng số quần thể đóng chẳng hạn trường học Virus cúm C phổ biến chủ yếu xảy vài ca lẻ tẻ Virus cúm có hai vỏ glycoproteins hemagglutinin (H) neuraminidase (N) đóng vai trò quan trọng virus cúm Hemagglutinin có vai trò kích hoạt trình lây nhiễm cách gắn vào phần dư acid sialic màng tế bào protein N giúp gắn kết virus tổng hợp vào bề mặt tế bào, nhờ virus phát tán sang tế bào khác Virus cúm trì khả lây nhiễm cách làm lệch kháng nguyên (thay đổi số amino acid) dịch chuyển kháng nguyên (thay đổi nhiều amino acid) thông qua việc thay đổi protein bề mặt hemagglutinin Các trận dịch cúm xảy virus cúm lệch kháng nguyên trận đại dịch xảy virus có dịch chuyển kháng nguyên (hai virus cúm A trao đổi H N trình nhiễm ký chủ) Hiện có hai dòng virus cúm nhà nghiên cứu quan tâm đặc biệt dòng H5N1 (virus cúm gia cầm) H1N1 (virus cúm heo) Virus hợp bào hô hấp (RSV) Virus RSV tác nhân gây nhiễm đường hô hấp phổ biến trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tác nhân phổ biến hàng thứ hai gây viêm phổi người trưởng thành RSV thuộc họ Paramyxoviridae gồm type huyết Về mặt cấu trúc RSV có 10 polypeptides virus đặc trưng, số liên kết với vỏ virus, số (F G) đóng vai trò quan trọng khả lây nhiễm gây bệnh virus Nhiễm RSV hình thành nên hợp bào môi trường nuôi cấy tế bào virus gọi virus hợp bào hô hấp Virus RSV loại có khả lây nhiễm cao thông qua giọt tiết tiếp xúc dụng cụ bị nhiễm virus Hầu hết trẻ em bị nhiễm RSV trước tuổi Tỷ lệ nhiễm virus vụ dịch lên đến 100%, miễn dịch tạo lại kéo dài mãi Trẻ > tuổi trẻ vị thành niên bị viêm phổi RSV thể nhẹ Tuy nhiên xác suất mắc thể viêm phổi nặng lại tăng dần tuổi ngày cao Adenovirus Adenovirus virus ADN có vỏ bao bọc gây bệnh cảnh lâm sàng với phổ rộng tùy thuộc vào loại type huyết Biểu không triệu chứng, viêm kết mạc, bệnh đường hô hấp sốt, viêm phổi, bệnh đường tiêu hóa, ngứa ngáy chí bệnh thần kinh Viêm phổi thường phổ biến người trưởng thành trại quân đội sở tương tự, có vụ dịch bùng phát ghi nhận trẻ sơ sinh quần thể bệnh nhân suy giảm miễn dịch cả quần thể khỏe mạnh Hiện có khoảng 53 type huyết loại virus phân lập chưa thành nhóm từ A đến G Các bệnh phổi thường gây type huyết 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 Virus type gây viêm tiểu phế quản viêm phổi trẻ sơ sinh Virus typ3 thường gây dịch viêm phổi trại lính Virus type 14 (thuộc nhóm B) dòng virus mạnh thường gây trường hợp bệnh hô hấp viêm phổi nặng Dòng virus ý gây trận dịch lớn dân thường quân đội trại huấn luyện quân đội toàn nước Mỹ năm 2005 Sự lây truyền adenovirus thông qua chất tiết hô hấp, giọt tiết nhiễm virus, phân đồ vật bị nhiễm Trẻ nhũ nhi bị nhiễm virus thông qua việc tiếp xúc với dịch tiết bị nhiễm vùng chậu mẹ sinh Các bề mặt bị nhiễm virus nguồn bệnh virus tồn nhiều tuần Virus bị tiêu diệt chất diệt khuẩn dạng lipid bị bất hoạt nhiệt, formaldehyde, chất sát trùng Adenoviruses loại virus có khả lây nhiễm cao Nhiều nghiên cứu đối tượng lính tuyển cho thấy tỷ lệ dương tính với adenovirus máu 34-97% tuần lễ [13] Hầu hết trẻ có chứng huyết học cho thấy nhiểm adenovirus trước 10 tuổi Virus cúm Virus cúm (PIV) loại virus gây bệnh phổ biến hầu hết trẻ em Nó tác nhân đứng hàng thứ hai sau RSV gây bệnh đường hô hấp trẻ nhỏ viêm phổi viêm tiểu phế quản trẻ sơ sinh < tháng Virus cúm lây truyền qua tiếp xúc người-người phát tán giọt tiết kích thước lớn Virus cúm đặc trưng màng nucleocapsids hình thành từ tế bào chất tế bào bị nhiễm với lớp hemagglutinin diện vỏ virion Có loại PIV phân dựa đặc tính kháng nguyên PIV type gây dịch lưu hành quanh năm, type type gây đỉnh dịch vào mùa thu Miễn dịch PIV ngắn hạn bệnh nhân tái nhiễm virus đường hô hấp nhiều thời điểm đời Biểu lâm sàng nhiễm PIV từ nhẹ đến đe dọa mạng sống viêm tiểu phế quản viêm phổi Ở người suy giảm miễn dịch nhiễm PIV gây viêm phổi đe dọa tính mạng với tổn thương phổi suy hô hấp Rhinovirus Một số nghiên cứu cho thấy rhinovirus tác nhân khoảng 30% số trường hợp VPDVR Một nghiên cứu báo cáo nhiễm rhinovirus chiếm khoảng 25,6% số trường viêm tiểu phế quản 6,2% trường hợp VPDVR Một nghiên cứu khác Hà Lan chứng minh rhinoviruses gây 32% ca nhiễm virus đường hô hấp người già (> 60 tuổi) Virus gây viêm phổi đột biến người (hMPV) hMPV loại virus gây bệnh phát gần vào năm 2001 Hà Lan hMPV thuộc họ Paramyxoviridae (cùng họ với RSV PIV) có dạng phân thùy bao bọc nhiều protein bề mặt nhô bên Loại virus loại virus phổ biến khảo sát cho thấy hầu hết trẻ em trước tuổi mắc virus lớn lên mắc lại nhiều lần hMPV lây truyền thông qua tiếp xúc với dụng cụ đồ vật bị nhiễm giọt tiết Mặc dù gây bệnh người hMPV quan tâm Ở trẻ em trẻ sơ sinh hMPV gây bệnh đường hô hấp viêm tiểu phế quản (59%), viêm quản (18%), hen suyễn (14%), viêm phổi (8%) Độ nặng bệnh viêm phổi hMPV tăng dần theo tuổi bệnh lý kèm (ví dụ bệnh tim phổi) tình trạng suy giảm miễn dịch Bệnh lý thường kèm với nhiễm hMPV người trưởng thành nhập viện kịch phát bệnh phổi tác nghẽn mạn tính, viêm phế quản viêm phổi Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phổi thể nặng xảy bệnh nhân phải nhập viện chí có khả tử vong cao Coronavirus Coronavirus thuộc họ virus Coronaviridae virus chuỗi đơn ARN Bề mặt vi rút bao phủ protein giống hình vương miện nhô bề mặt Loại virus lây truyền thông qua tiếp xúc với giọt tiết tiếp xúc với đồ vật nhiễm virus Trước nhà khoa học xác định coronavirus gây nhiễm đường hô hấp trên, năm gần ghi nhận nhiều trường hợp viêm phổi nhiễm coronavirus Đại dịch SARS hay gọi hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng xảy vào năm 2003 toàn cầu chứng minh khả gây viêm phổi đe dọa tính mạng chủng virus Hiện xác định loại coronavirus gây bệnh người HCoV229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-COV (đây loại gây nên 35 oxy hóa máu với giá trị PEEP Định nghĩa chưa thống tổn thương phổi cấp thể nhẹ ARDS Năm 2012, hội nghị thống Mỹ - Âu ARDS họp Berlin đề xuất định nghĩa ARDS, gọi tắt định nghĩa Berlin khắc phục nhược điểm định nghĩa năm 1994 đưa II ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP TIẾN TRIỂN Khác với định nghĩa trước đó, định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Berlin năm 2012 dễ áp dụng giải tranh cãi trước đưa [2] Định nghĩa trình bày dạng bảng sau: Bảng Định nghĩa hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển theo Hội nghị ARDS Berlin 2012 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Khởi phát X-quang phổi Căn nguyên phù phổi Mức độ thiếu Oxy Nhẹ Trung bình Nặng Có dấu hiệu vòng tuần triệu chứng hô hấp xuất Mờ lan tỏa hai phổi – cần loại trừ tràn dịch màng phổi, xẹp phổi thùy phổi nốt Suy hô hấp không nguyên tim thừa dịch Cần đánh giá để loại trừ phù thủy tĩnh yếu tố nguy gợi ý 200< PaO2/FiO2≤ 300 (mmHg) với PEEP CPAP ≥5 cmH2O 100 < PaO2/FiO2 ≤200 (mmHg) với PEEP ≥5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤100 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O Các từ viết tắt: CPAP: continuous positive airway pressure-áp lực đường thở dương liên tục; FiO2, fraction of inspired oxygen - tỷ lệ % nồng độ oxy 36 khí thở vào; PaO2, partial pressure of arterial oxygen - áp lực oxy riêng phần máu động mạch; PEEP, positive end-expiratory pressure - áp lực dương cuối thở III NGUYÊN NHÂN BỆNH Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ARDS nguyên nhân gây ARDS dấu hiệu lâm sàng nét đặc trưng bệnh học tổn thương phổi cấp tính, tổn thương màng mao quản phế nang Tuy nhiên nguyên nhân hay yếu tố nguy dẫn đến ARDS Nguyên nhân người bệnh xuất ARDS mà người bị bệnh lại không dẫn tới ARDS chưa giải thích [19] Các tác giả qua kinh nghiệm cho thấy có số yếu tố nguy dẫn đến ARDS: Sặc dịch vị dày vào phổi: chiếm 30% (ARDS tiên phát) Nhiễm khuẩn huyết gram (-) gây sốc, đặc biệt dễ dẫn đến ARDS tỷ lệ tử vong lên tới 90% (ARDS thứ phát) Tất loại sốc dễ liên kết với ARDS Hội chứng nhiều nhà thực nghiệm gọi phổi sốc, nói lên tầm quan trọng sốc phát triển tổn thương phổi cấp Tuy nhiên tùy loại sốc, có - 7% bệnh nhân có sốc chảy máu dẫn đến ARDS Sau đa chấn thương: 22%, có 14% bệnh nhân đa chấn thương chấn thương ngực lúc đầu phát triển ARDS Ngạt nước, kể nước biển nước Xấp xỉ 90% nạn nhân có ARDS phế nang ngập nước dẫn đến trôi surfactant nhanh gây tổn thương trực tiếp màng mao quản phế nang Hít phải khí độc nitrogen dioxit, ammonia chlorua, sulíurdioxid v.v đặc biệt hít kèm theo độc từ chất dẻo hay nguyên liệu tổng hợp khác 37 Liều oxy cao (100%) kéo dài coi tác nhân đóng vai trò tổn thương trực tiếp màng mao quản phế nang Viêm tuỵ cấp nặng Viêm phổi lan toả Truyền máu nhiều Đông máu rải rác lòng mạch (DIC) Nguy mắc ARDS tăng dần tùy vào số yếu tố nguy mà người có Nếu người có yếu tố nguy cơ, xác suất xảy ARDS 25% Nếu người có yếu tố nguy cơ, xác suất mắc ARDS 42% Và người có yếu tố nguy xác suất mắc ARDS 85% [4] IV SINH BỆNH HỌC Cơ chế sinh lý hoạt động bình thường phổi Các chất khí trao đổi qua màng mao quản phế nang Màng thuộc loại siêu mỏng, dày độ 0,5 micron Màng giúp cho trao đổi khí hữu hiệu Tế bào nội mô mao quản phổi, giống tế bào nội mô mao quản khác, sản xuất prostaglandin, amin hoạt mạch chuyển hoá angiotensin I thành angiotensin II, sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máu VIII Các tác nhân hoạt mạnh tế bào tổng hợp làm nhiệm vụ điều hoà tỷ lệ thông khí/tưới máu Khoảng nối hai tế bào cho phép nước dịch có phân tử lượng thấp qua lại Tế bào phổi typ I tế bào hạt, có vai trò tổng hợp sản xuất surfactant phổi Màng surfactant phospholipid bao phủ phế nang chông lại xẹp phế nang Tổn thương phổi ARDS Tổn thương ARDS phá hủy màng mao mạch phế nang lan tỏa (bề mặt trao đổi khí) Tổn thương phế nang hay từ mao quản Tổn thương phế nang tác dụng trực tiếp chất độc, khí độc, 38 hydrocarbon, dịch dày Các độc tố hít vào phổi phá huỷ surfactant phế nang, làm tổn thương lớp tế bào lót phế nang (tế bào type I) - lớp tế bào bảo vệ màng phế nang mao quản khả tái tạo Cùng lúc trình tăng sinh dị hoá tế bào đa nhân khoảng kẽ xảy (tế bào type II) phản ứng phổi phá hủy độc tố Tế bào type II đóng vai trò sản xuất LAS (Lung Alveolar Surfactant) phospholipid mà 50% chất dipalmitoyl lecithin, đảm nhiệm sức căng bề mặt phế nang Khoảng kẽ phổi phù nề, phản ứng sửa chữa dẫn đến xơ, phổi trở nên cứng hơn, nhiều nước hơn, đàn hồi Tổn thương từ phía mao quản: độc tố từ máu độc tố vi khuẩn chất vận mạch, thiếu oxy, tắc mỡ gây tổn thương tế bào nội mô mao quản phổi chế thường gặp gây ARDS Tính thấm mao quản tăng, dịch, hồng cầu, chất có phân tử lượng cao albumin, protein từ mao quản thoát khoảng kẽ vào phế nang gây phù phổi cấp Loại phù phổi cấp khác với phù phổi cấp tim áp lực thuỷ tĩnh không cao, khoảng kẽ phế nang chứa đầy dịch, hồng cầu, protein Phổi trở nên cứng dung tích giảm xẹp phế nang, Surfactant không hoạt động Bất kể nguyên nhân dẫn đến gì, từ phía phế nang hay mao quản phổi tổn thương màng phế nang mao quản nguyên nhân rối loạn sinh lý bệnh học Cơ chế tổn thương phổi cấp Tác dụng trực tiếp tổn thương tế bào phổi Tác dụng trực tiếp đáp ứng viêm hệ thống cấp tính, bao gồm đáp ứng tế bào đáp ứng hệ bổ thể miễn dịch dịch thể Đáp ứng tế bào bao gồm bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào đơn nhân lympho bào Kết đáp ứng tế bào có vai trò trình bao gồm: dính kết, chuyển dịch tế bào, tăng hoạt hoá hoạt động mức cao 39 Đáp ứng viêm gồm thay đổi xuất huyết tương không phụ thuộc tế bào (hệ bổ thể, tiểu cầu, tiêu fibrin hộ kinin) Các chất trung gian hóa học tế bào tạo (cytokin, chất phospholipid, chết oxy hoá, men tiêu protein, nitric oxyd, yếu tố tăng trưởng pepxid thần kinh, nản phẩm tổng hợp protein, giai đoạn sớm tổng hợp cytokin) Những yếu tố xem đóng vai trò gây tổn thương tế bào, thay đổi surfactant, rối loạn thông khí/tưới máu v.v Đáp ứng tổn thương sửa chữa tổn thương phổi: chia thành giai đoạn sau đây: Giai đoạn thoát quản (24 - 96 giờ): o Phù khoảng kẽ phế nang, dày màng mao quản phế nang o Ứ trệ mao quản o Tế bào type II bị phá huỷ o Hình thành màng sớm, Giai đoạn thâm nhập sớm (3 - 10 ngày): o Tăng sinh tế bào type II, chống lại tổn thương o Thâm nhập tế bào viêm, hồng cầu vào khoảng kẽ, vách phế nang, dày màng phế nang - mao quản rõ rệt o Hình thành màng có xẹp nhỏ Giai đoạn muộn (7 - 10 ngày): o Xơ phát triển màng vách phế nang o Xơ phế nang, tiểu phê quản Tuy nhiên tất bệnh nhân ARDS tiến triển theo trình tự giai đoạn bệnh học mô tả, phụ thuộc vào nguyên nhân ban đầu điều trị Một số bệnh nhân hồi phục vài ngày không phát triển thành xơ 40 V BỆNH HỌC Mổ tử thi soi kính hiển vi điện tử cho thấy yếu tố sinh bệnh đặc trưng ARDS chưa chứng minh cách quán bệnh học lại giống rõ rệt: Phổi nặng lên, phù nề có vùng chảy máu, vùng xẹp dịch fibrinogen phế nang, trao đổi khí vùng Phổi trở nên rắn giảm độ co hồi phổi Với kính hiển vi huỳnh quang người ta thấy có phù thâm nhiễm vào vách phế nang, khoảng kẽ, xung quanh phế quản mao quản Các mạch máu bị tắc nghẽn tế bào hồng cầu, tiểu cầu tế bào trung tính lắng đọng khoảng kẽ chảy máu phế nang Tăng sản dị sản tế bào hạt type II, tăng số lượng tế bào xơ Một số bệnh nhân tổn thương phổi hồi phục hoàn toàn với chức phổi bình thường, trường hợp tử vong muộn phim X quang phổi mổ tử thi thấy hình ảnh xơ rõ rệt VI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Giai đoạn tổn thương cấp tính thường xuất vài sau, bệnh nhân dấu hiệu triệu chứng hô hấp, dấu hiệu sớm kín đáo là: Tăng tần số thở, tăng thông khí Giảm Pa02 PaC02 giảm, độ chênh lệch 02 động mạch phế nang PA02 - Pa02 (D02) tăng Ở giai đoạn đưa 02 vào mặt nạ làm tăng rõ Pa02, chứng tỏ tỷ lệ thông khí/tưới máu (VA/Q) không cân xứng số phế nang tổn thương lan toả làm độ chênh lệch oxy phế nang động mạch tăng lên sớm Khám lâm sàng không giúp Chụp X quang: phổi sáng có hình mờ khoảng kẽ Nhưng sau đến 48 giờ, bệnh nhân tím rõ môi, đầu chi, khó thở tăng nghe phổi thấy có ran ẩm hai bên đồng thời nghe tiếng thổi ống X quang phổi rõ ràng có thâm nhiễm phế nang khoảng kẽ Xét nghiệm Pa0 giảm 41 rõ rệt, C02 giảm, tăng công hô hấp Tình trạng shunt máu phải sang trái qua vùng xẹp ống phế nang trở thành chế chủ yếu thiếu oxy máu động mạch, tỷ lệ thông khí/tưới máu vùng phế nang ống phế nang xẹp Độ chênh PA02 - Pa02 trì cao dù thở 02 100% Dùng PEEP giúp cho tăng thể tích phổi, mở phế nang bị xẹp giảm shunt giai đoạn Tuy nhiên suy hô hấp tiến triển nhanh hô hấp nhân tao chậm dẫn đến giảm nặng thể tích lưu thông thông khí phế nang Đó dấu hiệu gần cuối suy hô hấp cấp VII CHẨN ĐOÁN ARDS Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS phát triển theo trình nghiên cứu chế tổn thương phổi Trước hội nghị thống ý kiến Mỹ Châu Âu ARDS (tháng 9/1993) có nhiều nhóm nghiên cứu chế bệnh học, lâm sàng ARDS đưa tiêu chuẩn chủ yếu dựa vào hội chứng lâm sàng, huyết động, X quang phổi học phổi như: Joseph M., Cívetta, Taylor R.w Kirby R (1989) Peter D Macnaughton (1992) Yếu tố nguy cơ: nhiễm khuẩn huyết, chấn thương Khó thở cấp nhịp thỏ 20 lần/phút Thiếu oxy máu trơ Pa02 < 60 mmHg vối Fi02 = 0,4 FaO2/FAO2 < 0,25 Thâm nhiễm hai phổi lan toả PCWP < 15 cmH2O Độ đàn hồi ngực toàn 35 cmH20 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội nghị thống Mỹ - Âu ARDS 9/1993 Có tình trạng giảm oxy máu trơ liên tục Hình bất thường phim phổi thẳng 42 Tổn thương phổi cấp ALI (Acute Lung Injury) xác định cần phải biết ALI giai đoạn đầu ARDS ARDS nên dành riêng cho trình cuối bệnh lý, tất bệnh nhân ARDS có ALI, tất ALI dẫn tới ARDS Một số bệnh nhân có dấu hiệu bất thường giống ALI thiếu oxy máu thâm nhiễm phổi suy tim trái, truyền dịch nhiều Đó ALI hay ARDS Tuy nhiên có bệnh nhân ARDS lại có thêm phù phổi cấp tăng áp lực thuỷ tĩnh Tóm lại ALI định nghĩa hội chứng viêm tăng thẩm tính màng mao quản kết hợp vói hàng loạt bất thường lâm sàng, X quang phổi sinh lý phổi, thường kết hợp vối hội chứng nhiễm khuẩn huyết, sặc, viêm phổi hay đa chấn thương, kết hợp vói cầu nối tim phổi, truyền máu nhiều, tắc mỡ hay viêm tuỵ cấp ALI ARDS xuất cấp tính tồn kéo dài nhiều ngày đến nhiều tuần, kết hợp với hay nhiều yếu tố nguy cơ, đặc trưng thiếu oxy máu động mạch, không đáp ứng với điều trị oxy đơn độc, có thâm nhiễm phổi lan toả phim phổi thẳng (loại trừ bệnh mạn tính) Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI: Xuất đột ngột Phim phổi thẳng: thâm nhiễm hai bên PCWP < 18 mmHg dấu hiệu lâm sàng tăng áp lực nhĩ trái 200 < Pa02/Fi02 < 300 Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS: Giống tiêu chuẩn chẩn đoán ALI có điểm khác là: Oxy hóa máu (PaO2/FiO2) < 200 (vối giá trị PEEP) Tỷ lệ Pa02/Fi02: có người cho tiêu chuẩn Pa02/Fi02 < 150 chẩn đoán chắn lại bỏ sót số trường hợp ARDS muộn: số khác lại 43 đề nghị tỷ lệ 250 mmHg, thực tế cho thấy có 98% bệnh nhân ARDS ứng vối tỷ lệ với xét nghiệm làm sớm vòng đến ngày Vì hội nghị thống dùng ngưỡng 200mmHg để loại trừ trình bệnh lý khác, nhằm giảm tối đa trường hợp bệnh lý liên quan ARDS PEEP: có ảnh hưỏng rõ rệt tỷ lệ shunt phổi, đáp ứng với PEEP ARDS không định phụ thuộc thời gian Ví dụ mức PEEP dùng phút tác dụng khác với dùng Vì hội nghị không để PEEP vào tiêu chuẩn oxy hoá máu Thâm nhiễm phổi phim X quang: phải có thâm nhiễm hai bên phổi, phù hợp với phù phổi, giai đoạn sớm hình ảnh mờ nhạt Còn thâm nhiễm bên phổi không chấp nhận Đo PCWP: có tác dụng, cần số trường hợp cần phân biệt vối phù phổi cấp tim mà lâm sàng khó xác định Các tiêu chuẩn chẩn đoán đến vấn đề bàn cãi Người ta hy vọng định nghĩa tiêu chuẩn ALI ARDS tương lai mố rộng hơn, cụ thể qua số liệu nghiên cứu thay đổi liên quan tế bào, thể dịch vối dấu hiệu lâm sàng sinh lý học Hội nghị khuyến cáo lượng hoá thay đổi hoá chất trung gian nghiên cứu ALI ARDS VIII Xử trí ARDS Xử trí ARDS nhằm mục đích dùng biện pháp đơn giản với liều Fi02 thấp (Fi02 90%, áp lực đỉnh đường dẫn khí PkP < 40 - 45 cm H20), Fi02 < 0,6 Tần số thở: - 14 nhịp/phút: nhằm giảm nguy auto - PEEP tăng tần số hô hấp > 20 - 25 nhịp/phút, căng phổi mức Chiến thuật thông khí nhân tạo khác Giảm thông khí điều khiển với tăng PaC0 cho phép thông khí giới hạn áp lực Với chiến thuật này, giảm Vt, tăng PEEP tăng PaC0 nhằm tránh tổn thương phổi tăng áp lực đường dẫn khí, làm tăng từ từ (100 mmHg) làm cho người bệnh chịu đựng tốt Nếu toan máu rõ rệt (pH < 7,25) điều chỉnh natri bicarbonat Trong thông khí, chế độ giảm thông khí giảm tần số, 45 lấy C02 bớt thể đường khác Trên phương pháp thông khí nhân tạo nhiều người quan tâm, khuyến cáo điều trị cho bệnh nnần ARDS có áp lực đỉnh > 40 - 45 cm H20 Thông khí với tỷ lệ I/E đảo ngược (I lớn E) Phương thức nhằm hạn chế áp lực đường dẫn khí tăng mức, có kết thực nghiệm có định khi: Phải dùng PEEP 15 cmH2O Áp lực đỉnh > 45 cm H2O bảo đảm Pa02 80 mmHg Chiến thuật thông khí nhân tạo đòi hỏi dùng thuốc an thần mạnh thuốc giãn hai Oxy hoá máu lấy C02 khỏi máu tuần hoàn thể Phương pháp áp dụng số trung tâm chưa thấy cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân ARDS, nên chưa coi thường quy Thay đổi tư bệnh nhân ARDS thông khí nhân tạo Vì tổn thương phổi bệnh nhân ARDS không đồng nên việc thay đổi tư thông khí (ngồi, nằm nghiêng trái, phải, hay nằm sấp) làm thông khí tưới máu vùng phổi lành tốt Tất nhiên việc chăm sóc phức tạp Tư sấp tư thích hợp cho ARDS: làm tăng oxy hoá máu giảm bớt viêm phổi hít phải Truyền dịch Mặc dù ARDS, phù phổi cấp tăng tính thấm thành mạch, áp lực thuỷ tĩnh không cao, người ta thấy chức phổi tốt bệnh nhân có sút cân hay áp lực động mạch phổi bít giảm Vì dùng lợi tiểu sớm hạn chế dịch hạn chế nguy biến chứng suy thận hay rối loạn huyết động Tuy nhiên có giảm thể tích máu hay giảm thể tích tuần hoàn không nên dùng lợi tiểu không nên hạn chế truyền dịch Vì cần đo CVP 46 Điều trị thuốc Surfactant nhân tạo thay Giả thuyết cho surfactant thay làm tốt sức căng bề mặt phế nang, giảm áp lực đưòng dẫn khí tăng khả kháng vi khuẩn Tuy nhiên chưa có báo cáo đầy đủ lâm sàng Corticosteroid Có tác dụng kháng viêm xét nghiệm thấy bạch cầu toan tăng máu dịch phổi giai đoạn xơ (7-14 ngày sau bị ARDS) nặng, biểu tiến triển; nhiên việc dùng corticosteroid giai đoạn nghiên cứu lâm sàng Thuốc kháng chất oxy hoá Các phức hợp chứa thiol làm tăng thải gốc oxy tự tiền thân glutathion, nhiên không cải thiện trao đổi khí, nhiều người khuyến cáo không nên dùng điều trị ARDS Ketoconazole Ức chế tổng hợp thromboxan leukotrien Có người cho ketoconazole dự phòng ARDS bệnh nhân có yếu tố đe doạ (như nhiễm khuẩn huyết, đa chấn thương) Nhưng cần phải có số lượng nghiên cứu lớn trước khuyến cáo sử dụng Eicosanoid thuốc ức chế ibuprofen indomethacin ức chế prostaglandin thực nghiệm Ở người khoẻ, ibuprofen ức chế tăng TNF (yếu tố hoại tử u) gây nội độc tố Escherichia coli đưa vào thể Tuy nhiên, ibuprofen chưa làm giảm tỷ lệ tử vong ARDS Alprostadil (prostaglandin El) thuốc ngăn chặn kết dính tiểu cầu gây giãn mạch chứng minh cải thiện tỷ lệ Pa02/Fi02 làm giảm tỷ lệ tử vong nghiên cứu 41 bệnh nhân mổ có ARDS Nhưng 47 nghiên cứu khác 100 bệnh nhân ARDS dùng alprostadil lại không thấy tăng tỷ lệ sống, alprostadil chưa sử dụng lâm sàng Antiendotoxin Là thuốc ức chế men phosphodiesterase ức chế hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính thực nghiệm gây tình trạng nhiễm khuẩn nặng ARDS Tuy nhiên cần chờ đợi kết lâm sàng nhiều Antiendotoxin anticytokine: Nhằm chống lại chất chuyển hoá trung gian hoá học (nội độc tố, hoại tử u, interleukin- I) thường có ARDS nhiễm khuẩn máu gây Thuốc vận mạch: Có định có rối loạn huyết động hay tụt huyết áp (dobutamin + dopamin) Khí dung nitric oxid (NO): Khí dung NO nhằm gây giãn mạch phổi làm hạ áp lực động mạch phổi thường có ARDS Với liều – 80 ppm, NO gắn nhanh vào hemoglobin có lực cao dự phòng không gây giãn mạch ngoại vi Rossini cs đưa 18 ppm NO cho 10 bệnh nhân ARDS nặng, gây giảm rõ rệt áp lực động mạch phổi, shunt phổi đồng thời tăng tỷ lệ Pa02/Fi02 tăng HA trung bình trì cung lượng tim không thay đổi Cần ý đưa NO liên tục liều cao ngộ độc gây methemoglobin máu Biện pháp điều trị NO tượng hấp dẫn nghiên cứu nhiều công trình có nhiều triển vọng Kháng sinh Nên cho có chứng nhiễm khuẩn (sốt, đàm đục, bạch cầu trung tính tăng, máu lắng tăng hay cấy máu, cấy đờm, có vi khuẩn gây bệnh) 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Đính (2004) "Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, Hồi sức cấp cứu toàn tập" Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.78 - 95 ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, et al (2012) "Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition" JAMA 307, 2526-33 Ashbaugh DG, et al (1967) "Acute respiratory distress in adults" Lancet, 27511, pp.319-23 Bernard GR, Artigas A, et al (1994) "The American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination" Am J Respir Crit Care Med 149, 818-24 Bernard GR, Artigas, Brigham KL (1994) "The American-European Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination" Am J Respir Crit Care Med, 1493 (1), pp.818-24 Centers for Disease Control and Prevention (2010), Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS) Cases, by State, http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/noframes/epislides/episls.htm., truy cập ngày 29/11/2014 Chowell G, Bertozzi SM, et al (2009) "Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza" N Engl J Med, 361, (7), 674-9 Falsey AR, Walsh EE (2006) "Viral pneumonia in older adults" Clin Infect Dis, 42, (4), 518-24 Legg JP, Hussain IR, et al (2003) "Type and type cytokine imbalance in acute respiratory syncytial virus bronchiolitis" Am J Respir Crit Care Med., 168, (5), 633-9 10 Levy H, Simpson SQ (1994) "Hantavirus pulmonary syndrome" Am J Respir Crit Care Med, 149, (6), 1710-3 49 11 Levy MM, et al (2005) "Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome" Am J Respir Crit Care Med, 171, (5), 518-26 12 Maravi-Poma E, Martin-Loeches I, et al (2011) "Severe 2009 A/H1N1v influenza in pregnant women in Spain" Crit Care Med, 39, (5), 945-951 13 Metzgar D, Osuna M, Kajon AE, et al (2007) "Abrupt emergence of diverse species B adenoviruses at US military recruit training centers" J Infect Dis, 196, (10), 1465-73 14 Murray JF, et al (1988) "An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome" Am Rev Respir Dis, 1383, pp.720-3 15 Nolte FS (2008) "Molecular diagnostics for detection of bacterial and viral pathogens in community-acquired pneumonia " Clin Infect Dis, 47 (3), S123-6 16 Petty TL, Ashbaugh DG (1971) "The adult respiratory distress syndrome Clinical features, factors influencing prognosis and principles of management" Chest, 603, pp.233-9 17 Ranieri VM, et al (1999) "Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial" JAMA 282, 54-61 18 Thompson WW, et al (2004) "Influenza-associated hospitalizations in the United States" JAMA, 292, (11), 1333-40 19 Ware LB, Matthay MA (2000) "The acute respiratory distress syndrome." N Engl J Med 342, 1334-49 ... Bunyaviridae (arboviruses) -Hantavirus Orthomyxoviridae (orthomyxoviruses) – virus cúm Papovaviridae (polyomavirus) virus JC, virus BK Paramyxoviridae (paramyxoviruses) - virus cúm (PIV), virus hợp... hấp (RSV), virus viêm phổi đột biến người (hMPV), virus sởi Picornaviridae (picornaviruses) – Enteroviruses, coxsackievirus, echovirus, enterovirus 71, rhinovirus Reoviridae (rotavirus) Retroviridae... herpesvirus người (HHV-2), herpesvirus 6, herpesvirus 7, herpesvirus 8, Varicellazoster virus (VZV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) Virus cúm Virus cúm virus ARN có vỏ bọc gồm chuỗi