Đặc điềm viêm phổi thùy trẻ em

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở trẻ em[29],[33]. Hằng năm trên thế giới, có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong mà nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi (chiếm tới 35%), kế đến là tiêu chảy (22%)[16]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[5]. Đây không chỉ là mối đe doạ đối với sức khoẻ của trẻ mà còn là gánh nặng to lớn đối với gia đình, xã hội và ngành Y tế. Viêm phổi thuỳ là một thể lâm sàng viêm phổi, thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi do nhiều loại vi khuẩn, vi rút và có thể cả ký sinh trùng gây nên[21]. Bệnh thường nặng, khó chẩn đoán hơn so với các thể khác nếu chỉ dựa vào lâm sàng. Tạp chí Y học Hô hấp Quốc tế năm 2011 công bố một phân tích từ 2076 nghiên cứu trên nhiều quốc gia: Na Uy, Anh, Đức, Hoa Kỳ,… , cho thấy tỷ lệ mới mắc chung của viêm phổi là 14,7/ 10000 trẻ em từ 0 – 16 tuổi mỗi năm, trong đó viêm phổi thùy chiếm tỷ lệ 17,6% trong các trường hợp viêm phổi[18].

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ởtrẻ em[29],[33] Hằng năm trên thế giới, có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tửvong mà nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi (chiếm tới 35%), kế đến là tiêuchảy (22%)[16] Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi,chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[5] Đây không chỉ là mối đedoạ đối với sức khoẻ của trẻ mà còn là gánh nặng to lớn đối với gia đình, xã hội

và ngành Y tế

Viêm phổi thuỳ là một thể lâm sàng viêm phổi, thường gặp ở trẻ trên 3tuổi do nhiều loại vi khuẩn, vi rút và có thể cả ký sinh trùng gây nên[21] Bệnhthường nặng, khó chẩn đoán hơn so với các thể khác nếu chỉ dựa vào lâm sàng

Tạp chí Y học Hô hấp Quốc tế năm 2011 công bố một phân tích từ 2076nghiên cứu trên nhiều quốc gia: Na Uy, Anh, Đức, Hoa Kỳ,… , cho thấy tỷ lệmới mắc chung của viêm phổi là 14,7/ 10000 trẻ em từ 0 – 16 tuổi mỗi năm,trong đó viêm phổi thùy chiếm tỷ lệ 17,6% trong các trường hợp viêm phổi[18]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn tại Bệnh viện NhiTrung Ương trong 2 năm 2008 – 2010, tỷ lệ trẻ từ 0 – 15 tuổi bị viêm phổi thùy/tổng số trẻ viêm phổi là 68/7560 (8,6%) Khi phân lập vi khuẩn cho kết quả tụcầu (30,09%), phế cầu (28,57%), các vi khuẩn Gram âm khác (41,34%), và đặcbiệt hầu hết các vi khuẩn đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh[9]

Trong những năm qua, nghiên cứu về viêm phổi thùy và tác nhân gây bệnh chưa được nhiều Nhận thấy nhu cầu cần thiết của việc tìm hiểu về thể bệnhnày, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu

1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu:[2],[4],[27]

- Đường hô hấp trên: mũi, hầu và thanh quản.

- Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản và các tiểu phế quản.

Mũi sơ sinh ngắn và nhỏ do xương mặt chưa phát triển Ống mũidưới hình thành lúc 4 tuổi Trẻ càng nhỏ, niêm mạc càng mỏng, nhiều mao mạch

và dễ sung huyết Do đó, trẻ sơ sinh sẽ khó thở khi bị sung huyết niêm mạc mũi

Lúc mới sinh đã có xoang hàm, sau đó xoang sàng phát triển dần vàhoàn thiện lúc 2 tuổi Xoang trán phát triển từ tế bào sàng trước vào ngày thứnăm sau sinh cho đến tuổi dậy thì Xoang bướm nằm ngay trước hố yên và ngaysau xoang sàng sau, thường bị viêm trong bệnh cảnh viêm đa xoang

Hầu là ngã tư đường hô hấp và đường tiêu hóa Hầu cấu tạo là ống cơmạc đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ 6) Hình thể củahầu được chia ba phần: hầu mũi, hầu miệng, và hầu thanh quản

Lúc sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, sau rộng dần ra trước và 2 bênnhờ cột sống cổ uốn cong dần, kết hợp với sự phát triển xương sọ mặt

Tổ chức lympho ở niêm mạc họng chưa phát triển hoàn chỉnh nên dễ

bị nhiễm trùng Hạch hạnh nhân phát triển tối đa từ 4 – 10 tuổi và teo dần chođến tuổi dậy thì

Thanh quản:

Thanh quản nối hầu với khí quản, có nhiệm vụ phát âm và dẫn khí.Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau và được giữ chặtbằng các màng, các dây chằng, trong có các dây thanh âm rung chuyển khi luồngkhông khí đi qua tạo nên các âm thanh khác nhau Thanh quản nằm ở trước cộtsống cổ từ C3 – C6

Trẻ càng nhỏ thanh quản càng hẹp do xương sụn mềm, có nhiều môliên kết và mao mạch Khi bị viêm, dễ bị chít hẹp và gây khó thở Phản xạ thanhquản gây ức chế hô hấp ở sơ sinh rất mạnh Việc hít sặc và kích thích hóa thụ thểthanh quản ở trẻ non tháng, nhất là khi trẻ thiếu máu, hạ đường huyết hoặc ngay

cả khi ngủ có thể gây ngưng thở

Khí phế quản:

Khí quản là một ống dẫn khí nằm trong cổ và ngực Từ đốt sống cổ 6khí quản đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống hơi lệch sangphải, đến đốt sống ngực 4 – 5, bao gồm từ 16 – 20 sụn khí quản hình chữ C nốitiếp nhau bởi một loạt các dây chằng vòng do các màng sợi phủ bên ngoài sụntạo thành

Từ đốt sống ngực 4 hoặc 5, khí quản phân đôi thành hai phế quản:chính phải và chính trái Hai phế quản chính này hợp thành một góc 700, phếquản chính phải to hơn, chếch hơn và ngắn hơn so với phế quản chính trái do đó

dị vật thường rơi vào phế quản chính phải

Đường dẫn khí từ phế quản đến ống phế nang tăng dần về đường kính

mô đàn hồi, cùng với sự xuất hiện của những vòng có trơn, xung quanh đườngdẫn khí làm cho kháng lực ngày càng giảm Vòng sụn nhỏ dần và biến mất ở cáctiểu phế quản Cấu tạo từ nay chỉ là những vòng cơ trơn, càng xuống dưới chỉcòn vài sợi cơ trơn mõng Từ đọan này trở đi, đường dẫn khí được mở thông qua

áp lực làm mở phế nang nên rất dể bị xẹp

Đường kính khí quản tăng gấp 2 lần lúc 5 tuổi Phế quản gốc tăng 2lần lúc 6 tuổi Tiểu phế quản tăng 40% lúc 2 tuổi Trẻ sơ sinh niêm mạc khí quảnnhiều mạch máu và tương đối khô (do các tuyến chưa phát triển đầy đủ) Sụn khíquản mềm, dễ biến dạng, khi bị viêm nhiễm dễ bị phù nề, hẹp

Phổi:

Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp là nơi trao đổi khí giữa máu

và không khí Hai phổi nằm trong lồng ngực giới hạn nên trung thất Mỗi phổiđược bọc trong một bao thanh mạc gổm hai lá gọi là màng phổi

Hình thể ngoài của phổi:

Phổi được ví như một phần hai hình nón gồm một đáy, một đỉnh, haimặt và hai bờ

• Đáy phổi: hay mặt hoành lõm, nằm áp sát lên vòm hoành, do đó liên quan với

các tạng trong ổ bụng nhất là gan

• Đỉnh phổi: ở phía trên, nhô lên khỏi xương sườn thứ nhất qua lỗ trên lồng ngực

và nằm ngay ở nền cổ

• Mặt sườn: là mặt nhẵn và lồi, áp sát vào thành trong lồng ngực ở phía ngoài

và phía sau, nên có các vết ấn lên của xương sườn

Phổi phải: có khe chếch và khe ngang chia phổi phải ra làm ba thùy: thùy

trên, thùy giữa và thùy dưới

- Phổi trái: không có khe ngang chỉ có khe chếch nên có hai thùy: trên và dưới,

nhưng lại có một mẩu phổi lồi ra ở phiá trước dưới như cái lưỡi nên gọi là lưỡiphổi

Chỗ các mặt thùy phổi áp sát nhau gọi là mặt gian thùy

• Mặt trong hay mặt trung thất: hơi lõm và quay vào phía trong, gồm hai phần:

phần cột sống phía sau liên quan với cột sống và phần trung thất phía trướcquây lấy các thành phần trong trung thất sau

• Bờ trước: là bờ sắc, là ranh giới giữa hai mặt: sườn và trung thất Phần dưới

bờ trước phổi trái có khuyết tim

• Bờ dưới: quây lấy mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ở trong ngăn cách

mặt hoành với mặt trung thất, đoạn cong ở ngoài ngăn cách mặt hoành với mặtsườn

Giữa mặt sườn và mặt trung thất ở phía sau, phổi uốn cong lồi sát vàocột sống, nên phổi không có bờ sau

Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to nhỏ khác nhau, đó là đáycủa các tiểu thùy phổi

Hình 1.1 Mặt ức sườn của phổi: (a) phổi phải; (b) phổi trái[2]

Cấu tạo của phổi

Phổi được cấu tạo do các thành phần cuống phổi như phế quản chính,động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch huyết vàcác sợi thần kinh của đám rối phổi phân nhánh tỏa nhỏ dần trong phổi và mô liênkết xen kẽ các thành phần trên và bao quanh phổi

• Cây phế quản

Mỗi phế quản chính chui vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quảnthùy dẫn khí cho một thùy phổi, rồi chia thành các phế quản phân thùy dẫn khícho một phân thùy phổi, rồi lại chia thành các phế quản hạ phân thùy, và chianhiều lần nữa cho đến tận tiểu phế quản tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi.Tiểu thùy phổi là đơn vị cơ sở của phổi Một tiểu phế quản tiểu thùy đi vào tiểu

thùy phổi sẽ chia ngay thành sáu tiểu phế quản tận, rồi lại chia tiếp thành các tiểuphế quản hô hấp dẫn khí vào ống phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng làphế nang Bao quanh phế nang là là mạng lưới mao mạch, đây là nơi xảy ra quátrình trao đổi khí.

Về cấu tạo, đường dẫn khí được lót bên trong bằng thượng mô nằmtrên một lá riêng bằng mô liên kết Bên ngoài lá riêng là lớp dưới niêm mạc cũngđược cấu tạo bằng mô liên kết, vùi trong đó là cơ trơn, các tuyến, các mảnh sụn,các mạch máu, mô bạch huyết và thần kinh Sụn có mặt từ khí quản đến các phếquản nhỏ nhất nhưng vắng mặt ở tiểu phế quản

Bảng 1.1 Sự phân chia thùy – hạ phân thùy 2 phổi[2]

Thùy trên

1 Phân thùy đỉnh

2 Phân thùy sau

3 Phân thùy trước

1,2 Phân thùy đỉnh – sau

3 Phân thùy trước

Thùy giữa 4 Phân thùy bên

5 Phân thùy giữa

4 Phân thùy lưỡi trên

5 Phân thùy lưỡi dưới

Thùy dưới

6 Phân thùy đỉnh

6' Phân thùy dưới đỉnh

7 Phân thùy đáy giữa

8 Phân thùy đáy trước

9 Phân thùy đáy bên

10 Phân thùy đáy sau

6 Phân thùy đỉnh

6' Phân thùy dưới đỉnh

7 Phân thùy đáy giữa

8 Phân thùy đáy trước

9 Phân thùy đáy bên

10 Phân thùy đáy sau

• Ngoài ra còn có hệ các động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, động – tĩnh mạch phế quản làm nhiệm vụ dẫn máu trao đổi khí và dinh dưỡng cho phổi

• Màng phổi

Màng phổi gồm hai lá: thành và tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi.Màng phổi tạng bọc sát và dính chặt vào nhu mô phổi, lách vào các khe gian

thùy phổi Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành

và tạo nên dây chằng phổi, nhìn giống hình vợt bóng bàn có cán quay xuốngdưới Màng phổi thành áp sát phía ngoài màng phổi tạng Ổ màng phổi là mộtkhoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng phổi tạng, hai màng áp sát vàonhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng cho phổi nở ra hoặc co lại lúc hít vào hoặcthở ra Mỗi phổi nằm trong một ổ màng phổi riêng không thông với nhau

Kiểu thở:

Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng và thở không đều Trẻ sơsinh thường có những cơn ngưng thở sinh lý < 20 giây không kèm suy hô hấp,chậm nhịp tim

Nhũ nhi: thở kiểu ngực bụng

Khí phân phối đến phổi qua khí quản, phế quản và các tiểu phếquản Khí quản là thế hệ số 0 của đường hô hấp Hai phế quản chính trái, phải làthế hệ thứ 1 Và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ Từ khí quản đến phế

nang có từ 20 – 23 lần phân nhánh Thế hệ thứ 10 bắt đầu có tiểu phế quản Thế

hệ thứ 16 là tiểu phế quản tận cùng Các thế hệ 17, 18, 19 là các tiểu phế quản hôhấp Thế hệ 20, 21 là ống phế nang Từ thế hệ số 0 đến thế hệ 1, các đường dẫnkhí chỉ có nhiệm vụ dẫn khí Từ thế hệ 17 trở đi, trên đường dẫn khí đã có phếnang, thực hiện việc trao đổi khí

Bảng 1.2 Các thông số so sánh phổi trẻ em và người lớn[4]

SƠ SINH NGƯỜI LỚN

1,9 800 296 80 18 0,2 200-300

1.2 MỘT SỐ TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.2.1 Do vi sinh[5],[29],[33]

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và

Staphylococcus aureus là những nguyên nhân chính gây viêm phổi phải nằm viện và tử vong ở các nước đang phát triển Trong khi đó, Mycobacterium turberculosis, vi khuẩn lao không điển hình, Salmonella, Escherichia coli và Pneumocustic jirovecii là những nguyên nhân nổi bật gây nhiễm trùng hô hấp

dưới ở trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV Vi rút chiếm 45% trường hợp viêm phổi phảinằm viện Nếu sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại, có thể xác địnhđược tác nhân vi rút hoặc vi khuẩn trong 40 – 80% trường hợp viêm phổi cộngđồng ở trẻ em

Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng[29]

Bảng 1.4 Một số tác nhân vi sinh gây bệnh dựa theo tuổi[29]

Sơ sinh – 2 tháng Group B streptococcus

Gram-negative bacteria Klebsiella pneumoniae Escherichia coli

Pseudomonas Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Listeria monocytogenes

Vi rút Ureaplasma urealyticum Bordetella pertussis

2 tháng – 5 tuổi Vi rút

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Trên 5 tuổi Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

Vi rút

có sẵn trong mũi họng trẻ hoặc do xâm nhập từ bên ngoài vào, khi gặp điều kiệnthuận lợi (cơ thể suy yếu, nhiễm vi rút, thời tiết lạnh ) sẽ gây bệnh.

Viêm phổi thùy do phế cầu có thể xảy ra thành “dịch” ở các nhà nuôidưỡng trẻ, mẫu giáo, trường học hoặc cũng có thể mắc bệnh lẻ tẻ, rải rác[33]

Tại Bắc Mỹ, hàng năm tỉ lệ trẻ lớn hơn 9 tuổi mắc bệnh viêm phổi thùy

từ 6 – 12%, trẻ dưới 5 tuổi tỉ lệ từ 30 – 45%[26] Tại Châu Âu, ước chừng 2,5

triệu trường hợp viêm phổi thùy ở trẻ em hằng năm Tại các nước đang pháttriển, tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi thùy ở trẻ em hằng năm cao gấp 10 lần các nướcphát triển.[33]

1.3.3 Sinh lý bệnh

Bệnh nhân viêm phổi thùy thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thởtạm thời hoặc mạn tính, là yếu tố thuận lợi để vi khuẩn vào phế nang[21],[26].Các phế nang chứa đầy dịch tiết, tạo điều kiện cho vi khuẩn nhân lên và qua lỗKohn để lan rộng ra những phế nang xung quanh Sự lan rộng của vi trùng bịmàng phổi tạng, màng ngoài tim giới hạn lại Trong vòng vài giờ, các phế nang

bị đông đặc và chứa đầy neutrophil, hồng cầu Sau cùng, đại thực bào sẽ xâmnhập vào và dọn sạch phế nang Vì thành phế nang còn nguyên vẹn nên cấu trúcphổi luôn khôi phục bình thường sau khi khỏi bệnh

Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ[21],[26],[33].Tổn thươngnhiều thuỳ xảy ra khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theođường phế quản Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủmàng phổi, màng ngoài tim Vi khuẩn lan theo đường bạch huyết ở giai đoạnsớm của bệnh Nếu hạch bạch huyết khu vực không ngăn chặn được, vi khuẩnvào máu gây nhiễm khuẩn huyết Biến chứng xa liên quan đến những type độctính cao Kháng thể đặc hiệu đối với kháng nguyên vỏ vi khuẩn xuất hiện 5 – 10ngày sau khi mắc bệnh, làm tăng mạnh mẽ quá trình thực bào vi khuẩn, gây nêncơn "bệnh biến"[21]

1.3.4 Giải phẫu bệnh[21],[33]

Đại thể

Tổn thương thường chiếm cả một thùy phổi, phần phổi còn lại hoàn toànbình thường

Vi thể

Hình ảnh phế nang viêm fibrin bạch cầu với các giai đoạn như sau:

• Giai đoạn sung huyết (ngày đầu tiên): sung huyết các mao quản phổi và xuất

tiết dịch tơ huyết chứa ít bạch cầu vào trong lòng phế nang

• Giai đoạn “gan hoá đỏ” (ngày thứ 2, 3): mặt cắt vùng phổi viêm đỏ sẫm giống

màu của gan Lòng phế nang đầy dịch tiết keo đặc với nhiều fibrin, hồng cầu, vikhuẩn, số lượng vừa phải bạch cầu neutrophil và một ít bạch cầu monocyte.Màng phổi vùng tổn thương bị viêm cấp tính với những mảng fibrin ở lá tạng

• Giai đoạn "gan hoá xám" (ngày thứ 4, 5): mặt cắt phổi có màu xám nhạt.

Lòng phế nang chứa ít hồng cầu, nhưng có rất nhiều bạch cầu neutrophil Giaiđoạn này kéo dài 3 – 4 ngày, sau đó chuyển sang giai đoạn hấp thu

• Giai đoạn hấp thu: Dịch tiết fibrin được hoá lỏng bởi các enzym giải phóng ra

từ bạch cầu hạt Chất lỏng này được thực bào bởi đại thực bào phế nang Tổchức phổi được khôi phục lại hoàn toàn

Quá trình bệnh diễn biến từ 1 – 3 tuần, tổn thương có thể khỏi hẳn

1.3.5 Lâm sàng [19],[18],[26],[33]

Thời kỳ khởi phát

Thường khó chẩn đoán vì triệu chứng không điển hình Bệnh biểu hiệnvới dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên (sốt, ho, chảy nước mũi ) hoặc có cáchiểu hiện:

- Rối loạn tiêu hoá: Nôn, đau bụng thường là đau vùng hố chậu phải nên dễ nhầmvới viêm ruột thừa

- Vật vã kích thích, có thể lên cơn co giật toàn thân nhất là ở trẻ nhỏ, nhưngchọc dò tuỷ sống dịch não tuỷ bình thường về phương diện sinh hóa cũng như tếbào.

Thời kỳ toàn phát

Sau 2 – 3 ngày biểu hiện viêm long đường hô hấp trên Trẻ sốt cao 30 –

400C, khó ngủ, tình trạng kích thích vật vã khó chịu Trẻ có thể hốt hoảng, cogiật toàn thân, mặt đỏ, khó thở, tím tái Các triệu chứng hô hấp ngày càng rõ về

cơ năng và thực thể

- Cơ năng:

+ Ho nhiều, ho từng cơn, ho khan sau đó có thể có đờm

+ Trẻ có thể kêu đau ngực, nằm nghiêng về phía bên tổn thương,đầu gối co lên ngực

 Gõ đục nhẹ một vùng

 Rung thanh tăng khu trú

 Nghe có tiếng vang phế quản hoặc tiếng thổi ống

+ Ngoài ra có thể nghe ran ẩm to, nhỏ hạt, ran nổ.

• Có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong

Hình 1.2 Viêm thùy trên phổi phải[26]

Ở trẻ nhỏ hình ảnh mờ tam giác đôi khi không điển hình, có khi chỉ

là một đám mờ thâm nhiễm có dạng hình tròn tại một vùng của phổi, kích thướckhoảng 3 – 4 cm, bờ rõ, không có nốt vôi hóa Thường gặp ở trẻ dưới 8 tuổi do

kênh Lambert và lỗ Kohn chưa phát triển hoàn chỉnh, dịch tiết sẽ ứ lại trong cácphế nang, không lan ra các vùng xung quanh như trẻ lớn Vì vậy trên phimchụp X quang phổi có thể thấy những đám mờ hình thể khác nhau: hình chữnhật, hình thang, băng dài hoặc hình ê – ke Cần soi hoặc chụp nghiêng để xácđịnh tổn thương khu trú từng thuỳ, phân thuỳ.

Hình ảnh X quang nói chung xuất hiện sớm sau 24 giờ đầu Khithoái triển hình ảnh X quang có thể mất hẳn nhanh chóng hoặc vỡ từngmảnh rồi mất dần hoặc bóng mờ nhạt dần và sáng đều cả phế trường

Nếu được điều trị kịp thời hình ảnh X quang mất hẳn sau 4 - 8 ngàyđiều trị, tuy nhiên cũng có thể kéo dài đến 2 – 3 tuần

- Vi trùng học: xét nghiệm đàm[12],[33]

Việc xác định tác nhân viêm phổi gặp nhiều khó khăn Với các phươngpháp như soi cấy, tìm kháng nguyên và huyết thanh chẩn đoán, chúng ta chỉphân lập được tác nhân viêm phổi trong khoảng 1/3 trường hợp

Mẫu đàm lấy được sẽ được nhuộm gram và cấy để xác định vi trùng gâybệnh Mẫu đàm chỉ có giá trị khi không được lẫn vi trùng vùng miệng hầu vàphải lấy từ đường hô hấp dưới Mẫu đàm được đánh giá đạt chuẩn dựa vào thangđiểm Barlett

Bảng 1.5 Thang điểm Barlett[12]

Cộng các điểm lại:

• Nếu ≤ 0 điểm: Mẫu đàm không tin cậy để khảo sát vi trùng học.

• Nếu 1 – 2 điểm: Mẫu đàm tin cậy vừa.

• Nếu ≥ 3 điểm: Mẫu đàm rất đáng tin cậy.

Mẫu đàm sẽ được quan sát dưới vật kính dầu để ghi nhận sự hiện diện của

vi trùng Loại vi trùng được coi là chiếm ưu thế khi chúng hiện diện trên 10quang trường dầu, hoặc trên 50% các vi trùng thấy được trên quang trường

Các phương pháp lấy mẫu đàm

Khạc đàm: thực hiện ở trẻ ≥ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú

vùng hầu họng

Hút dịch mũi hầu (Naso pharyngeal aspiration – NPA): Cách lấy mẫu

đàm này cũng không chính xác, vi trùng tìm thấy có thể là vi trùng thường trúvùng mũi hầu, không phải vi trùng gây bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới

Chọc hút khí quản qua màng giáp nhẫn (Transtracheal aspiration – TTA): Phương pháp này được biết đến từ năm 1959 và sử dụng rộng rãi vào

nhưng năm 70 Bình thường, cây khí phế quản không có vi trùng Do đó, bằngphương pháp TTA, chúng ta có thể lấy được mẫu đàm không bị lẫn vi trùngđường hô hấp trên Theo một số nghiên cứu, độ nhạy phương pháp TTA là 44%

- 95%, độ chuyên biệt là 68% - 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta ít sửdụng phương pháp này vì những biến chứng của nó như: ho ra máu ít, tràn khídưới da, nhiễm trùng nơi chọc hút, áp xe cạnh khí quản

Chọc phổi xuyên qua da (Percutaneous transthoracic lung puncture hay Transthoracic needle aspiriration – TTNA): Phương pháp này được sử

dụng từ năm 1883 như là một phương tiện chẩn đoán các sang thương phổi lànhtính hoặc ác tính Độ nhạy của nó là 38% - 80%, độ chuyên biệt là 79%

Các biến chứng của phương pháp này là tràn khí màng phổi (10%), ho ra máu(5%), tràn khí dưới da.

Nội soi phế quản (Fiberoptic bronchoscopy): Phương pháp này chủ yếu

thực hiện ở những bệnh nhân cần quan sát giải phẫu đường thở, động học đườngthở và lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm được lấy bằng chổi quét (Protected specimensbrush – PSB) hoặc bằng rửa phế quản (Bronchoalveolar lavage – BAL) Độ nhạycủa phương pháp PSB là 54% – 85%, độ chuyên biệt là 85% Độ nhạy củaphương pháp BAL là 38% – 58%, độ chuyên biệt là 85%

Hút dịch qua nội khí quản (Endotracheal tube aspiration – ETA):

được sử dụng ở những bệnh nhân đang thở máy

Hút dịch khí quản qua ngã mũi (Naso tracheal aspiration – NTA):

Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, dễ thực hiện Mẫu đàmlấy được có thể lẫn vi trùng hô hấp trên Tuy nhiên, kết quả có thể tham khảođược nếu mẫu bệnh phẩm lấy đúng kỹ thuật

- Các xét nghiệm khác

Số lượng bạch cầu: tăng nhiều từ 15000 – 40000/mm3 Tỷ lệ đa nhântrung tính tăng cao 70 – 80% Nếu bạch cầu giảm dưới 5000/mm3 là tiên lượngxấu.[32]

CRP, VS: là dấu chỉ điểm không đặc hiệu của tình trạng viêm, ít giá trị

trong điều trị VS tăng trong viêm phổi mạn, kéo dài hoặc có biến chứng CRPtăng ≥ 10 mg/dl trong viêm phổi cấp tính, gợi ý do vi khuẩn.[22]

Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu xác định tác nhân gây bệnh, tuy nhiên

kết quả dương tính thường rất thấp[23],[ 11],[16][24]

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi: 3 – 11%.

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Haemophilus influenzae: 25%

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi do Streptococcus pneumoniae: 10 – 30%.

+ Tỷ lệ cấy máu dương tính trong viêm phổi bệnh viện: 2 – 5%

Xét nghiệm xác định kháng nguyên: Điện di miễn dịch đối lưu hoặc

ngưng kết hạt latex có thể phát hiện kháng nguyên Streptococcus pneumoniae hoặc Haemophilus influenzae trong huyết thanh và nước tiểu nhưng độ nhạy và

độ đặc hiệu thấp Đối với Haemophilus influenzae, tỷ lệ (+) cao hơn Streptococcus pneumoniae Phản ứng ngưng kết hạt latex trong nước tiểu bệnh

nhân cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh[15]

Trong viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae ngưng kết hồng cầu lạnh ở

chuẩn > 1:64 trong 50% trường hợp, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp vì cũng có thểtăng trong nhiều tác nhân khác, ví dụ influenzae virus.[5],[13]

Xét nghiệm huyết thanh học: Nhiễm Mycoplasma pneumoniae giai đoạn

cấp có thể được xác định bằng sự chuyển đổi huyết thanh trong xét nghiệm IgG.Định lượng kháng thể Anti – streptolysin O (ASO) có thể được dùng để chẩn

đoán viêm phổi do Streptococcus nhóm A[25].

Xét nghiệm huyết thanh cũng đựơc dùng để chẩn đoán nhiễm vi rút hô hấpnhưng phải cần hai mẫu huyết thanh lúc nhiễm cấp và lúc đang hồi phục để xácđịnh sự gia tăng nồng độ kháng thể Phương pháp này cho kết quả chậm, do đó ítđược dùng trên lâm sàng, thường chỉ dùng trong nghiên cứu khoa học để xácđịnh tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của các tác nhân vi rút hô hấp

Kỹ thuật PCR – Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen)[15]: ngày càng được phát triển mạnh mẽ, ứng dụng trong nhiều lĩnh vực,

đặc biệt trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh nhiễm trùng PCR là phản ứng nhânbản một đoạn DNA bằng enzym polymerase, thực hiện trong ông nghiệm,

có độ nhạy rất cao > 90% [30] Realtime PCR là phản ứng PCR mà quá trìnhnhân bản DNA được theo dõi trực tiếp trên máy luân nhiệt theo từng chu kỳnhiệt, giúp phát hiện và xác định được tải lượng vi rút, vi khuẩn (copies/ml hayIU/ml) ban đầu có trong mẫu bệnh phẩm Vì nhiều lý do như: đơn giản,nhanh chóng, dễ phân tích kết quả; tránh được ngoại nhiễm không cần phântích sau PCR; có thể định lượng trong phạm vi lớn (log 7 đến log 8); độ nhạy

và độ đặc hiệu cao hơn PCR bằng các phương pháp khác, nên Realtime PCRđược xem là công cụ phát hiện và định lượng tác nhân gây bệnh tốt nhất trongmẫu bệnh phẩm

Tại Việt Nam, kỹ thuật PCR chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện tuyếntrung ương và các trung tâm y tế lớn; và được chỉ định không thường qui trongnhững trường hợp khó chẩn đoán và điều trị

Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm phổi thùy là X quang phổi

1.4.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào diễn tiến lâm sàng, dịch tễ học, kết quả vi trùng học, đáp ứngđiều trị

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Xẹp phổi: cơ hoành bị kéo lên cao, khoang liên sườn xẹp lại, khí quản và trungthất bị kéo về bên xẹp phổi

- Tràn dịch màng phổi: nhất là trong trường hợp vừa có viêm phổi vừa có tràndịch màng phổi (chọc dịch để xác định)

- Lao phổi: bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, cần làmcác xét nghiệm về lao để phân biệt

- Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi vềtiền sử phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng là những nguyên nhân thuận lợigây áp xe phổi

1.5 BIẾN CHỨNG:[3],[7],[21]

1.5.1 Biến chứng tại phổi

- Tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi S pneumoniae là nguyên nhân gây

tràn dịch màng phổi phản ứng và viêm mủ màng phổi thường gặp nhất Tỷ lệ

viêm mủ màng phổi do S pneumoniae là 2 – 13,8%.

+ Bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ

+ X quang: có 1 hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi

- Viêm phổi hoại tử