5 BENH UON VAN

Bệnh uốn ván Ck1 nhi BỆNH UỐN VÁN THS.BS NGUYỄN THỊ THU BA MỤC TIÊU 1.Nêu đặc điểm dịch tể học bệnh 2.Mô tả biểu lâm sàng bệnh 3.Trình bày cách điều trị thể lâm sàng bệnh uốn ván 4.Nêu cách phòng ngừa bệnh uốn ván ĐẠI CƯƠNG Đây bệnh nhiễm trùng nhiễm độc Clostridium tetani gây nên Vi trùng tiết độc tố tetanospasmin ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây cứng vân, co giật toàn thân Bệnh diễn biến khó lường trước được, điều trị phức tạp, tử vong cao Bệnh không gây miễn dịch nên khỏi bệnh phải tiêm phòng để tránh tái phát Bệnh mô tả từ thời thượng cổ (1000 năm trước Công nguyên); đến năm 1885, Nicolaier xác minh tính chất gây bệnh vi trùng mang tên ông từ (trực trùng Nocolaier) Độc tố uốn ván Knub Faber phân lập năm 1886 chứng minh tác nhân gây biểu lâm sàng Roux Vaillard chế huyết kháng độc tố uốn ván năm 1893 Năm 1923, G Ramon tìm giải độc tố uốn ván, mở kỷ nguyên phòng bệnh uốn ván có hiệu TÁC NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Vi trùng uốn ván Trực trùng Gram dương dài 4-10 µm, rộng 0,4-0,6 µm, có lông quanh thân, di động tương đối môi trường yếm khí, lúc non chưa sinh nha bào Vi trùng trưởng thành lông quanh thân trở thành nha bào Nha bào non có hình bầu dục; trưởng thành có hình dùi trống Nha bào hình thức đề kháng vi trùng, tìm thấy đất, nước, bụi, không khí, phân súc vật phân người Nha bào có sức đề kháng cao chất diệt trùng (sống 10 dung dịch phenol 5% 24 dung dịch formalin 3%) Nha bào chịu sức nóng đun sôi từ 1-3 Muốn diệt nha bào phải đun thật sôi hay hấp ướt 1210C 15 phút 2.2 Độc tố uốn ván Độc tố uốn ván sản sinh Clostridium tetani gặp môi trường thuận lợi in vitro in vivo, gồm: - Tetanospasmin (tetanus toxin) gây triệu chứng đặc hiệu bệnh uốn ván, mã hoá plasmid diện tất dòng vi trùng sinh độc tố Tetanospasmin chuỗi polypeptide 151 kDa gồm chuỗi nặng 100 kDa (chia làm đoạn B C) chuỗi nhẹ 50 kDa (đoạn A) nối với cầu disulfur Đoạn C chuỗi nặng giúp độc tố gắn vào tế bào, xâm nhập, di chuyển từ tế bào thần kinh sang tế bào thần kinh khác; sau đoạn A phát huy tác dụng ức chế phóng thích chất dẫn truyền thần kinh - Tetanolysin: làm tan hồng cầu tương tự pneumolysin pneumococcus, streptolysin cura streptococcus tan huyết Tuy nhiên vai trò sinh bệnh chưa rõ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Trang Bệnh uốn ván Bệnh hay gặp vùng đông dân cư, khí hậu nóng ẩm, đất nhiều chất hữu cơ, có thêm điều kiện thuận lợi trình độ giáo dục – kinh tế - xã hội thấp, thiếu mạng lưới y tế sở vững mạnh chăm sóc sức khỏe ban đầu Tần suất bệnh toàn giới khoảng triệu ca/ năm (18/100.000 dân) Ở Mỹ có 35-70 ca/ năm, đa số người già 60 tuổi lơ tiêm phòng tuổi lao động; gặp uốn ván rốn Ở nước phát triển, tử suất uốn ván 28/100.000, Bắc Mỹ nhỏ 0,1/100.000; bệnh hay gặp trẻ em không tiêm phòng đầy đủ, đặc biệt uốn ván rốn chiếm ½ trường hợp tử vong uốn ván nước Phái nam mắc bệnh nhiều phái nữ (2,5/1) Tại bệnh viện Chợ Quán Tp HCM, năm 1982 1983 phái nam 61,5%, phái nữ 38,5% Nam tử vong nhiều nữ ( 57,4%/ 42,6%) Ngõ vào: - Vết thương da niêm tai nạn giao thông, thương tích chiến tranh, tai nạn lao động (nhất vết thương bẩn dập nát), vết bỏng, tiêm chích không vô trùng, xỏ lỗ tai, xăm mình, cắt rốn dụng cụ bẩn - Vết thương da niêm trường diễn: chàm, loét da, ung thư da, viêm tai giữa, lỗ dò viêm xương - Vết thương phẫu thuật sản phụ khoa, phẩu thuật đại tràng … - Phá thai, đỡ đẻ không vô trùng Ở Mỹ, 70% ngò vào vết thương da niêm cấp, 23% loại vết thương khác, 7% không tìm thấy ngõ vào Một nghiên cứu khác cho thấy khoảng 23% không dò tìm ngõ vào SINH BỆNH HỌC Bệnh uốn ván muốn phát sinh phải có ba điều kiện: - Sự xâm nhập trực trùng, bào tử uốn ván qua vết thương da niêm mạc - Điều kiện lan tràn phát huy tác dụng gây bệnh độc tố - Miễn dịch chưa có bị suy giảm nồng độ bảo vệ tối thiểu 4.1 Ngõ vào Bào tử uốn ván tiêm cho súc vật thí nghiệm không gây bệnh uốn ván bị bạch cầu đa nhân thực bào Muốn gây bệnh uốn ván thực nghiệm, tiêm bào tử, cần kết hợp với chất có hoá ứng động âm tính bạch cầu (acid lactic) với vi trùng, với đất hay chất bẩn Như làm cho bào tử nảy mầm sản sinh độc tố Ứng dụng người, thấy tầm quan trọng việc xử trí vết thương thật tốt, phá hết ngóc ngách, lấy hết dị vật tổ chức hoại tử, sát trùng kỹ với oxy già nhằm tiêu diệt hai điều kiện thuận lợi cho việc phát triển bào tử uốn ván: yếm khí nhiễm tạp trùng sinh mủ 4.2 Sự lan tràn gây bệnh độc tố uốn ván: Độc tố uốn ván vi trùng tự ly giải phóng thích ra, xâm nhập vào mô lân cận, phần vào máu bạch huyết phần lớn thâm nhập vao đoạn ngoại vi neuron vận động, ngược dòng điện thế, tiến sừng trước tủy sống với tốc độ vài mm/giờ Độc tố uốn ván thấm qua hàng rào máu – màng não xâm nhập dây thần kinh cảm giác - tự động Cuối cùng, độc tố đến trung tâm thần kinh sau thời gian phụ thuộc vào chieu dài hoạt tính điện học dây thần kinh Khi đến hệ thần kinh trung ương, độc tố lan toả đến đầu tận tế bào thần kinh ức chế, gồm hai loại neuron glycinnergic neuron GABAergic thân não Độc tố tiêu hủy synaptobrevin, loại protein cần thiết cho kết nối chất dẫn truyền thần kinh với vị trí phóng thích chúng màng tế bào tiền synap Bằng cách ngăn chặn chất dẫn truyền thần kinh phóng thích từ tế bào này, tetanospasmin làm cho neuron vận động khả ức chế Trang Bệnh uốn ván 4.3 Tình trạng khiếm khuyết miễn dịch: Bệnh uốn ván xảy nồng độ kháng thể chống độc tố uốn ván < 0,01 UI/ml.Đây nồng độ bảo vệ tối thiểu xuất phát từ nghiên cứu in vivo chuột (1937) đo phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể Nồng độ bảo vệ thực người ro Nồng độ kháng thể không đủ bảo vệ trường hợp không chủng ngừa giải độc tố`, chủng không đủ số mũi cần thiết, chủng đủ thời gian miễn dịch mà không tiêm phòng nhắc lại LÂM SÀNG - Thời kỳ ủ bệnh: từ lúc bị vết thương đến xuất triệu chứng (cứng hàm), trung bình – 14 ngày, ngắn 48 – 72 Thời kỳ ngắn bệng nặng Cũng có không xác định thời kỳ ủ bệnh không tìm ngõ vào biết nha bào uốn ván nhiễm vào vết thương từ lúc - - Thời kỳ khởi phát: từ cứng hàm có co giật co thắt hầu họng quản đầu tiên, trung bình từ 2- ngày Thời kỳ ngắn bệnh nặng Thời kỳ quan trọng thời kỳ ủ bệnh xác - - Thời kỳ toàn phát: 10 – 14 ngày; xuất bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ uốn ván - -Thời kỳ hồi phục: trung bình 3- tuần; co cứng kéo dài nhiều tháng sau - CÁC THỂ LÂM SÀNG - 5.1 - Là thể bệnh thường gặp Bệnh khởi phát với mệt mỏi, nhức đầu, mỏi hàm, nhai nói khó, nuốt vướng, uống sặc.Dần dần hàm cứng không há lớn Thăm khám thấy: - Cơ nhai co cứng, rõ cử động - Dùng đè lưỡi cố mở rộng hàm bệnh nhân hàm khít lại - Không tìm thấy điểm đau rõ rệt vùng quai hàm - Mọi cố gắng nhai nuốt thức ăn mềm làm mặt co lại - Giai đoạn toàn phát uốn ván điển hình gồm: - 5.1.1 Co cứng cơ: - Đau,liên tục, xuất lan tràn theo trình tự định, nhai (cứng hàm) lan đến mặt (nét mặt cười nhăn – risus sardonicus), đến gáy, lưng, bụng, chi cuối chi trên, có co cứng liên sườn Tùy theo nhóm co cứng ưu mà bệng nhân có tư đặc biệt sau: - Cong ưỡn người trước co cứng phía sau cột sống (opisthotonos) - Gập người theo tư giống bào thai co cứng trước cột sống (embrosthotonos) - Thẳng ván co cứng đồng trước sau cột sống (orthotonos) - Cong người sang bên co cứng bên cột sống (pleurothotonos) - 5.1.2 Co giật co thắt: - Bệnh nhân co giật cứng toàn thân tự nhiện kích động tiếng động, va chạm, ánh sáng chói, - Nguy hiểm co thắt hầu họng gây khó nuốt, sặc đàm, co thắt quản đưa đến tím tái ngưng thở - 5.1.3 Rối loạn năng: - Khó nuốt, khó nói, khó thở co thắt hầu họng, tăng tiết đàm nhớt, tắc nghẽn đường hô hấp; đại tiểu tiện khó - 5.1.4 Dấu hiệu toàn thân: Uốn ván toàn thân: Trang Bệnh uốn ván - Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt cao lúc phát bệnh 48 đầu - Khi bệnh tiến triển, bệnh nhân sốt 38 – 38,5 , mạch nhanh từ 110 – 120 lần/ phút, co giật nhiều co thắt quản liên tục, bệnh nhân lơ mơ, hôn mê thiếu oxy não - 5.2 Uốn ván cục - Co cứng khu trú vị trí tương ứng với nơi xâm nhập vi khuẩn uốn ván, hay gặp người có miễm dịch phần uốn ván Bệnh thường nhẹ kéo dài; tự khỏi - 5.3.Uốn ván thể đầu: - Ngõ vào vết thương khu vực đầu, mặt, cổ, tai… Thời gian ủ bệnh thường ngắn; nhiên theo nghiên cứu gần đây, bệnh có khuynh hướng diễn tiến tốt - Có hai loại biểu - 5.3.1 Thể không liệt: - Khởi đầu với triệu chứng co thắt hầu họng làm bệnh nhân khó nuốt uống sặc - 5.3.2 Thể liệt: - Thường gặp thể không liệt - Liệt mặt ngoại biên: Thường gặp nhất, liệt bên với vết thương, liệt hai bên vết thương sống mũi - Liệt dây thần kinh số III, IV, VI gặp - 5.4 Uốn ván rốn - Thời gian ủ bệnh – ngày, tối đa không 28 ngày Rốn nhiễm trùng ướt rụng sớm vào ngày - Trẻ bỏ bú, mắt nhắm, khóc nhỏ không khóc, bụng cứng, bàn tay nắm chặt, chân co, sốt cao, giật nhiều, co thắt, tím tái - Bệnh tiến triển tốt trẻ mở mắt, khóc to dần, hết co giật Tỷ lệ tử vong cao (60 – 70 %) suy hô hấp, bội nhiễm phổi, suy dinh dưỡng - Nguyên nhân co giật bệnh nhân uốn ván: - Độc tố uốn ván - Yếu tố kích thích: tiếng ồn, thay băng vết thương, chăm sóc mở khí quản, táo bón, xúc động, tắc nghẽn đàm, thăm khám… - Sốt cao - Liều thuốc chống co giật chưa đủ - Nguyên nhân sốt cao: - - Rối loại thần kinh thực vật - - Co giật nhiều - - Thiếu nước điện giải - - Dị ứng thuốc muộn SAT hay Penicillin - Dựa vào thời gian ủ bệnh, thời gian khởi bệnh số đặc điểm lâm sàng, bệnh uốn ván phân làm độ sau: - Trang Bệnh uốn ván - BẢNG PHÂN ĐỘ BỆNH UỐN VÁN Thời gian ủ bệnh ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III 15 – 30 ngày 7- 14 ngày < ngày > ngày – ngày < 48 ++ |+ + + Thời gian khởi bệnh Co giật toàn thân Co thắt quản - + + +, ngưng thở Rối loạn thần kinh thực vật - + ++ - CẬN LÂM SÀNG - 6.1 Phân lập vi trùng xác định độc tố Bệnh phẩm mủ, chất tiết từ vết thương nghi ngõ vào; cấy điều kiện yếm khí nghiêm ngặt Tỉ lệ cấy dương thay đổi từ 30 – 40% Thử nghiệm sinh vật: độc tố gây chuột bạch lang bệnh uốn ván điển hình Trường hợp dương tính phải làm phản ứng trung hoà độc tố kháng độc tố đặc hiệu 6.2 Đo nồng độ kháng thể huyết hai phương pháp - Phản ứng trung hoà kháng nguyên kháng thể in vivo: đo IgG nhạy, phát nồng độ kháng thể đến 0,001 UI/ml; nhiên đắt tiền tốn nhiều thời gian - - Phản ứng in vitro: - Có loại phản ứng: Phản ứng kết hồng cầu thụ động (passive hemagglutination Ha), phản ứng ELISA, phản ứng điện di miễn dịch tia (radio – immunoassay RIA) Những phản ứng nhanh, nhạy, rẻ tiền, đơn giản đặc hiệu phản ứng in vivo Ngoài nồng độ kháng thể đo phương pháp thường có kết cao giả tạo so với phản ứng in vivo - Các xét nghiệm huyết học sinh hoá cần thiết cho hồi sức cấp cứu, chống rối loạn chuyển hoá huyết động hay gặp thể nặng BIẾN CHỨNG 7.1 Biến chứng hô hấp: - Ngưng thở đột ngột co thắt hầu họng quản co cứng hô hấp Suy hô hấp: biến chứng nguy hiểm chiếm 50% nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân uốn ván Suy hô hấp do: - Co giật nhiều - Ứ đọng đàm dãi khí phế quản - Bội nhiễm phổi: viêm phổi, phế quản phế viêm; tràn khí, tràn mủ màng phổi - Xẹp phổi tắc phế quản - 7.2 Biến chứng tim mạch: - Ngưng tim đột ngột, tác động độc tố hành tủy tim Trang Bệnh uốn ván Trụy tim mạch rối loạn thần kinh thực vật, viêm tim, hậu suy hô hấp sốc nhiễm trùng Gram âm - Thiếu máu tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp - Tắc động mạch phổi - Viêm tĩnh mạch chi 7.3 Rối loạn thần kinh thực vật: - Triệu chứng giống u tủy thượng thận: Xuất tuần tuần bệnh Biểu : sốt cao, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tăng, mạch giảm, co mạch ngoại biên, catecholamine tăng cao máu nước tiểu 7.4.Bội nhiễm: Nhiễm trùng vết mở khí quản Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng da, nơi lở loét (vùng gáy, gót câhn, vùng xương cụt, khuỷu tay) Viêm tĩnh mạch tiêm truyền Nhiễm trùng tiểu đặt thông tiểu 7.5 Xuất huyết: Xuất huyết tiêu hoá uốn ván nặng loét dày thường stress Xuất huyết co giật mạnh 7.6 Tai biến điều trị: Mở khí quản: bội nhiễm vết mổ, bội nhiễm phổi, hẹp khí quản sau rút canuyn Tai biến huyết kháng độc tố uốn ván xuất từ ngày đến ngày sau tiêm: phát ban dị ứng, sưng hạch khu vực sốt cao, co giật nhiều, tím tái, ngưng thở dẽ đưa đến tử vong Liều an thần mạnh kéo dài làm cho hôn mê lâu hồi phục, đưa đến rối loạn tâm thần DI CHỨNG Bệnh uốn ván để lại di chứng tinh thần vận động Sau thời gian lại sức dài hay ngắn tùy thuộc mức độ nặng nhẹ bệnh, thời gian điều trị địa, bệnh nhân bình phục hoàn toàn nhiên khoảng 15% trường hợp để lại di chứng : 8.1 Di chứng vận động: - Co rút gân cơ, đặc biệt co cẳng tay ngón - Tổn thương thần kinh ngoại biên bị chèn ép u xương liệt chèn ép dây thần kinh trụ dây thần kinh hông khoeo lúc hôn mê - U xương cạnh khớp: xuất thời gian từ ngày 20 đến ngày 60 với dấu hiệu lâm sàng đau khớp, sau đến dấu hiệu X quang khớp xương nóng, đỏ, đau, hạn chế cử động hình ảnh X quang cho thấy bóng mờ đặc, bờ rõ phần mềm quanh khớp hay bề mặt xương, khoảng giũa liên khớp nguyên vẹn Bệnh lý đưa đến cứng khớp chèn ép dây thần kinh; liên quan đến mức độ nặng bệnh việc sử dụng barbiturat - Gãy đốt sống lưng đứt cơ: gặp dùng thuốc an thần quy cách 8.2 Di chứng điều trị: Hẹp khí quản sau mở khí quản Liệt huyết thanh, biểu viêm dây thần kinh CHẨN ĐOÁN Trang Bệnh uốn ván 9.1.Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán uốn ván dựa hoàn toàn vào lâm sàng xét nghiệm không đặc hiệu thường cho kết chậm Đối với thể không điển hình, cần phải theo dõi sát biểu co cứng cơ, co giật 24 –48 định chẩn đoán Chẩn đoán uốn ván dựa vào biểu lâm sàng sau đây: Triệu chứng dương tính: Có vết thương ngõ vào (lưu ý 20 – 30 % vết thương ngõ vào) Cứng hàm Co cứng với đặc điểm:Đau liên tục Xuất theo trình tự định: nhai  chi Tư cố định Co giật toàn tâhn cơn, tím tái, ngưng thở Triệu chứng âm tính:Tỉnh táo,Không sốt cao lúc p hát bệnh t rong vòng 48 –72 đầu Sau thời gian này, bệnh nhân sốt cao, lơ mơ hôn mê co giật nhiều, rối loạn thần kinh thực vật, thiếu oxy não, bội nhiễm 9.2 Chẩn đoán phân biệt: 9.2.1 |Bệnh nhân cứng hàm đơn thuần: cần phân biệt với: Các bệnh hàm mặt: Tai biến khôn Viêm xương hàm sâu Viêm tấy mủ amiđan Viêm khớp thái dương hàm Áp – xe chân Đối với bệnh lý này, triệu chứng riêng biệt loại bệnh, có hai dấu hiệu giúp ta phân biệt với bệnh uốn ván là: Có điểm đau rõ rệt cụ thể quai hàm ( uốn ván, bệnh nhân cảm thấy mỏi hàm lan toả) Với động tác nhẹ nhàng, dùng đè lưỡi mở rộng miệng Các bệnh thần kinh: Viêm dây thần kinh số V Liệt dây thần kinh sô VII Nhũn não, u não, viêm não Cứng hàm sau dùng thuốc an thần Chlorpromazin, Promethazin 9.2.2 Khi có giật toàn thân: Cần phân biệt với: Viêm màng não: bệnh nhân nhức đầu nhiều, nôn ói, không cứng hàm Hạ đường huyết đột ngột nặng gây co cứng cơ, hôn mê Ngộ độc Strychnine: co cứng khởi đầu chi thân mình, cứng hàm không rõ xuất sau Tetenie trẻ em: co cứng tập trung đầu chi, sau lan toàn thân Trường hợp nặng co cứng đầu, mặt , cổ Hysterie: bệnh nhân có co cứng co cưng uốn cong nửa người, co giật không đều, thường chảy nước mắt sau giật Trang Bệnh uốn ván Nhìn chung, bệnh kể có điểm khác với bệnh uốn ván: Tất có biểu rối loạn ý thức tinh thần niều mức độ khác tùy theo nguyên nhân, từ đầu lúc bệnh khởi phát Bệnh nhân uốn ván mê ian đoạn muộn, thiếu Oxy não trầm trọng Co giật bắt đầu chi; không cứng hàm, có biểu thô sơ xuất cuối 9.2.3 Uốn ván cục chi: Cần phân biệt với động king cục Bravais Jackson: co giật khởi đầu đầu chi hay mắt, sau lan rộng đoạn chi kế cận 9.2.4 Uốn ván rốn: Cần phân biệt với: Nhiễm trùng huyết theo sau nhiễm trùng rốn: Sốt cao, co giật, bỏ bú, rốn ướt, nhiễm trùng, rụng muộn Không cứng hàm Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ Cấy máu: phân lập vi trùng gây bệnh Xuất huyết màng não: Trẻ bỏ bú, không sốt hạ thân nhiệt, da xanh tái, hồng cầu giảm, hemoglobin giảm Hội chứng màng não, thóp phồng căng Rốn rụng chưa rụng ướt Co giật hồi, có ngưng thở, không cứng hàm có tình trạng tăng trương lực Toàn trạng nặng Viêm màng não mủ: Sốt, co giật, bỏ bú, không cứng hàm Có hội chứng màng não Dịch nảo tủy: đục, tăng bạch cầu, tăng albumin, đường giảm nặng 10 ĐIỀU TRỊ 10.1 Tổ chức săn sóc điều dưỡng: -Phòng điều trị uốn ván phải riêng biệt, cách ly với phòng bệnh khác, yên tĩnh, ánh sáng dịu -Có đội ngũ bác sĩ điều dưỡng chuyên trách huấn luyện, theo dõi xử trí hồi sức cấp cứu -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ: nhu cầu lượng bệnh nhân uốn ván cao co cứng cơ, co giật nhiều, vã mồ hôi, nhiễm trùng… Cần nuôi ăn sớm tốt Nếu không ăn miệng cứng hàm dinh dưỡng thông dày tốt đường tĩnh mạch tránh nguy nhiễm trùng trì hoạt động sinh lý dày, ruột 10.2 Xử trí vết thương: -Mở rộng, cắt lọc, phá bỏ ngóc ngách, lấy hết dị vật, rửa nước muối, để hở không thâu kín Vệ sinh ngày 1- lần tùy mức độ nhiễm trùng -Nếu dị vật nằng sâu tránh cố gắng lấy hết gây kích thích mạnh, dễ đưa đến tử vong đột ngột 10.3 Thuốc sử dụng: 10.3.1 Huyết kháng độc tố uốn ván từ ngựa (SAT): Có mục đích trung hoà độc tố uốn ván lưu hành máu, không trung hoà độc tố ngắm vào tế bào thần kinh Trang Bệnh uốn ván SAT cho sớm tốt vòng 48 đầu bệnh, có tác dụng làm giảm độ nặng rút ngắn diễn tiến bệnh Tiêm bắp SAT với liều 20000 đơn vị/người lớn, 500 – 700 đơn vị/Kg trẻ em 1000 đơn vị/Kg trẻ sơ sinh Liều cao không cải thiện tỉ lệ tử vong mà tăng nguy tai biến miễm dịch Trước chích, cần thử test với 75 đơn vị tiêm da Nếu test (+) cần chích theo phươong pháp Besredka; nguyên tắc phương pháp chích liều nhỏ, tăng dần nồng độ thuốc, liều chích cách 30 phút Chỉ nên tiêm thuốc nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp - tuần hoàn Thời gian bán hủy thuốc ngày 10.3.2 Globulin miễm dịch uốn ván có nguồn gốc từ người (HTIG): - Phân lập từ huyết tương người khoẻ mạnh có miễn dịch bệnh uốn ván Thời gian bán hủy 24,5 –31,5 ngày, bảo vệ – 14 tuần Rất thuốc gây tai biến phản vệ, dùng an toàn cho bệnh nhân dị ứng mẫn cảm với huyết ngựa; liều 3000 – 10000 đơn vị tiêm bắp hay tiêm mạch Tuy nhiên, thuốc đắt tiền chưa có Việt Nam 10.3.3 Kháng sinh: Làm giảm số lượng vi trùng vết thương In vitro, vi trùng uốn ván nhạy cảm với Metronidazole, Penicillin, Cephalosporin, Imipenem, Macrolide, Tetracycline - -Penicillin dùng tiêm bắp hay tiêm mạch với liều 100000 – 200000 đơn vị/Kg/ngày x 10- 14 ngày - Metronidazole:sử dụng an toàn xem lựa chọn để diệt vi trùng uốn ván Nghiên cứu Bệnh viện Nhiệt đới cho thấy nhóm bệnh nhân dùng Metronidazole cần thuốc chống co giật giãn so với nhóm bệnh nhân dùng Penicillin; nhờ thời gian nằm viện ngắn - Metronidazole dùng đường uống, truyền tĩnh mạch hay tọa dược Tuy nhiên cho đường tọa dược hấp thu tốt co giât cho đường truyền tĩnh mạch - Liều 400 mg toạ dược/6 giờ, hay 500 mg truyền mạch/6 x – 10 ngày - Các thuốc thay khác: Erythromycin, Tetracycline, Doxycycline, Chloramphenicol, vancomycin 10.3.4 Thuốc chống co giật: Giúp kiểm soát triệu chứng quan trọng bệng uốn ván cứng co giật Tính chất số thuốc chống co giật lý tưởng: -Kiểm soát co giật -Thời gian tác dụng nhanh -Không ức chế hô hấp tuần hoàn -Có tác dụng mềm cơ, giảm đau, chống lo lắng -Dễ sử dụng, dung nạp tốt chích đường tĩnh mạch -Thải trừ nhanh Hiện thời chưa có thuốc chống co giật đáp ứng đầy đủ yêu cầu  cần phối hợp thuốc trường hợp nặng Liều lý tưởng liều khống chế co giật, bệnh nhân nằm yên hay trạng thái ngủ gà Liều thường không tiên lượng thay đổi tùy bệnh nhân Nên cho thường xuyên bệnh nhân nặng +Diazepam (Valium, Seduxen): thông dụng điều trị uốn ván Thời gian tác dụng – giờ, thời gian bán hủy từ 20 –72 Trang Bệnh uốn ván Liều lượng 1- mg/Kg/ngày; liều uống gấp đội liều tiêm tĩnh mạch Cắt co giật 0,1 – 0,3 mg/Kg/ 2- tiêm tĩnh mạch Chú ý giảm ½ liều bệnh nhân suy gan +Midazolam (Hypnovel): +Nhóm Benzodiazepin Thời gian tác dụng: giờ, thời gian bán hủy: –3 Liều: 1- mg/Kg/ngày chích tĩnh mạch, cắt co giật: 0,05 – 0,2 mg/Kg/2 – chích tĩnh mạch _Thuốc giãn cơ: Cần có kinh nghiệm sử dụng thuốc giãn Là phương pháp chọn lọc để điều trị uốn ván nặng, co giật không kiểm soát co giật có nguy gây suy hô hấp Cần nhiều trang thiết bị  chi phí điều trị tăng Chỉ nên sử dụng nơi mở khí quản được, có máy thở, theo dõi máu động mạch Dùng giãn  hút đàm thường, đổi tư thế, cho ngủ sâu Nên sử dụng thuốc giãn không khử cực có thời gian tác dụng dài (từ lúc tiêm thuốc giãn xong xuất dấu hiệu hồi phục khỏi phong bế thần kinh – cơ) khoảng (Arduan) +Liều Pipercuronium: 0,02 – 0,08 mg/Kg tiêm mạch hay truyền tĩnh mạch – Các thuốc chống co giật khác:Phenobarbital, Chlorpromazin, Papaldehyde, Mebrobamat Barbiturates (Phenobarbital, Gardenal…): Tác dụng kéo dài thời gian ức chế tiền synap Thuốc làm suy yếu cung phản xạ, làm giảm số xung động tới ức chế đáp ứng vận động Thuốc chống tác dụng trực tiếp độc tố uốn ván cách kèo dài ức chế Phản ứng bất lợi dị ứng, sốt, phát ban; nặng gây suy hô hấp Liều dùng:Phenobarbital tiêm bắp 0,2g (1 – ống/ngày) Trẻ em mg/Kg/liều +Chlorpromazin (Aminazin, Largactil Ống tiêm – ml chứa 25 mg 50 mg, tiêm bắp tĩnh mạch 25 – 50 mg/lần (người lớn), 0,5 mg/Kg/lần (trẻ em) Có thể dùng từ –4 lần 24 10.3.5 Chống suy hô hấp: -Hút đàm -Thở oxy -Mở khí quản:Chỉ định: + Co thắt hầu họng quản gây tím tái hay ngưng thở +Có ngưng thở +Ứ đọng nhiều đàm dãi gây suy hô hấp +Co giật liên tục, không kiểm soát thuốc chống co giật +Có định dùng thuốc giãn Biến chứng: Chảy máu Tràn khí da Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng phổi Khàn tiếng Trang 10 Bệnh uốn ván Hội chứng quen canuyn, sẹo hẹp canuyn Săn sóc hậu phẫu: Hút đàm vô trùng Thay băng mở khí quản –2 lần tùy mức độ nhiễm trùng Phủ gạc ướt lỗ canuyn Rút canuyn: Khi hết định mở khí quản; từ 10 –14 ngày sau mở khí quản Nên cho diazepam trước rút canuyn Sau rút phải theo dõi liên tục sau liền luôn chuẩn bị canuyn khác số nhỏ phòng ngừa trường hợp cần đặt lại canuyn Điều trị suy hô hấp: -Chỉ định thở máy: Có biểu suy hô hấp: Thiếu 02: SaO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg Ứ CO2 PaCO2 động mạch > 50 mmHg Co giật liên tục, có dự định dùng thuốc giãn Có ngưng thở hay nhịp thở < lần/phút -Theo dõi: Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, da niêm, đầu chi.Tri giác.Khí máu động mạch.SaO2 11 PHÒNG NGỪA 11.1.Tiêm phòng uốn ván: Đối với trẻ em, tiêm ngừa theo chương trình tiêm chủng mở rộng: Gây miễn dịch mũi DPT : bắt đầu lúc trẻ tháng tuổi, mũi thứ lúc trẻ tháng, mũi thứ lúc trẻ tháng nhắc lại trẻ 18 tháng tuổi Đối với người lớn trẻ lớn:VAT DPT mũi , mũi cách tháng, năn sau nhắc lại lần ,về sau năm nhắc lại lần Mũi VAT không tạo miễn dịch; – tuần sau tiêm mũi VAT 2, nồng độ kháng thể đạt > 0,01 UI/ml tồn năm Sau mũi VAT 4, miễn dịch kéo dài 10 năm sau mũi VAT 5, miễn dịch kéo dài 20 năm Đối với phụ nữ có thai cần chích mũi VAT cho nồng độ kháng thể bảo vệ đạt mức lý tưởng; tốt khoảng cách mũi tuần mũi đến lúc sinh – tháng Phụ nữ tuổi sinh đẻ nên tiêm đủ mũi 11.2 Khi bị vết thương: Xử trí vết thương thật tốt,lấy hết dị vật, rửa nước muối, không khâu kín Tiêm phòng uốn ván: +Nếu bệnh nhân tiêm phòng đầy đủ thời gian miễn dịch tiêm VAT nhắc lại +Nếu chưa tiêm phòng hay tiêm phòng không đủ liều hay thời gian miễn dịch phải tiêm SAT 1500 – 3000 đơn vị (vết thương dơ, dập nát nhiều); đồng thời phải tiêm VAT mũi 11.3 Phòng ngừa uốn ván rốn: -Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ thời gian mang thai -Quản lý thai nghén, tránh đẻ rơi Trang 11 Bệnh uốn ván -Đỡ đẻ vô trùng Tài liệu tham khảo Trang 12 [...]... lớn và trẻ lớn:VAT hoặc DPT 3 mũi , mỗi mũi cách nhau 1 tháng, năn sau nhắc lại 1 lần ,về sau cứ 5 năm nhắc lại 1 lần Mũi VAT 1 không tạo được miễn dịch; 2 – 4 tuần sau khi tiêm mũi VAT 2, nồng độ kháng thể mới đạt được > 0,01 UI/ml và tồn tại hơn 5 năm Sau mũi VAT 4, miễn dịch kéo dài 10 năm và sau mũi VAT 5, miễn dịch kéo dài 20 năm Đối với phụ nữ có thai cần chích 2 mũi VAT sao cho nồng độ kháng thể... tháng Phụ nữ tuổi sinh đẻ nên tiêm đủ 5 mũi 11.2 Khi bị vết thương: Xử trí vết thương thật tốt,lấy hết dị vật, rửa nước muối, không khâu kín Tiêm phòng uốn ván: +Nếu bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ và còn trong thời gian miễn dịch thì tiêm VAT nhắc lại +Nếu chưa tiêm phòng hay tiêm phòng không đủ liều hay đã quá thời gian được miễn dịch thì phải tiêm SAT 150 0 – 3000 đơn vị (vết thương dơ, dập nát... chuẩn bị một canuyn khác số nhỏ hơn phòng ngừa trường hợp cần đặt lại canuyn Điều trị suy hô hấp: -Chỉ định thở máy: Có biểu hiện suy hô hấp: Thiếu 02: SaO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg Ứ CO2 PaCO2 động mạch > 50 mmHg Co giật liên tục, có dự định dùng thuốc giãn cơ Có cơn ngưng thở hay nhịp thở < 8 lần/phút -Theo dõi: Hô hấp: nhịp thở, kiểu thở, da niêm, đầu chi.Tri giác.Khí máu động mạch.SaO2 11 PHÒNG NGỪA