3 BENH TAY CHAN MIENG

CKI BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ( hand, foot and mouth disease-HFMD) Th.BS Nguyễn Thị Thu Ba Muc tiêu 1.Nêu dịch tễ học cách phòng bệnh 2.trình bày đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng phân độ bệnh 3.Nêu cách phân tuyến điều trị, tiêu chuẩn xuất viện 4.Nắm cách điều trị bệnh tay chân miệng độ 1,2 độ nặng , 5.Nêu biện pháp chăm sóc, theo dõi bệnh Tay chân miệng I ĐẠI CƯƠNG-CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ: Đây bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người ,dễ tạo thành dịch bệnh , tác nhân gây bệnh coxsackie virus A16 Enterovirus 71(EV71) (gặp vụ dịch),lẻ tẻ quanh năm gặp A4-A 5,A7,A9,A10,B1,B2,B3,,B5.Ngoài gặp Coxsackie A6,A10, EV71(B1,B2… C1,C2.C3.C4…)Việt Nam gặp C1,C4,C5.VR khó bị diệt chi môi trường tự nhiên, tồn lâu phân Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí như: Niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân ,mông, gối Có thể gây nhiều biến chứng viêm não -màng não,viêm tim ,phù phổi cấp , dẫn đến tử vong không phát sớm điều trị kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường EV71 Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh (Các chất tiết bệnh nhi ) Bệnh tay chân mịêng gặp rải rác quanh năm, hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm Bệnh thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát -Tình hình mắc bệnh giới:1997 Malaysia,1998 Đài Loan, 2000 Singapor… -Tình hình mắc bệnh Việt Nam: 2003 TPHCM phát viêm não có kèm tổn thương TCM, 2005 báo cáo y văn giới II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG –CẬN LÂM SÀNG: 2.1.CHẨN ĐOÁN : 2.1.1.Triệu chứng lâm sàng; a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày, chưa có dấu hiệu lâm sàng b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài – 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: - Loét miệng:Xuất sau sốt 1-2 ngày, lúc đầu chấm hồng ban vòng 24 tiến triển thành mụn nước có d=2-4 mm, cuối thành loét trung tâm gây đau, chảy nước miếng, ăn uống kém, vết loét đỏ hay nước niêm mạc phần sau khoang miệng, nếp hầu họng, lưỡi gà,cột trước amidan, mềm , đôi khl niêm mạc má lưỡi; vết loét kéo dài hàng tuần lễ - Phát ban dạng sẩn mụn nước: lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; đùi, khuỷu tay tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm Đôi dạng dát sẩn mụn nước; kích thước thay đổi từ 2-10 mm hình tròn hay bầu dục, cộm ẩn da, hồng ban, không đau, tổn thương da tự hết vòng tuần, mụn nước khô để lại vết thâm da, không loét Ban nhiễm CVA16 có dạng mụn nước lớn nhiễm EV71.Khi nhiễm EV71 có hồng ban dạng chấm hay dạng sẩn - Sốt nhẹ từ 2-4 ngày ( ± ngày); nhiễm EV71 sốt cao >39ºC sốt >3 ngày nhiều CVA16 - Nôn, tiêu chảy ± ho - Nếu trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có nguy biến chứng(Nhiễm EV71) - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ – ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn biến chứng 2.1.2.Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong vòng 48 - Thể cấp tính |: với bốn giai đoạn điển - Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng 2.1.3.Diễn tiến lâm sàng: TCM đơn → Tổn thương thần kinh trung ương → Tổn thương thần kinh thực vật→ Suy hô hấp, tuần hoàn → Lui bệnh tử vong, 2.1.4.Cận lâm sàng: A.Các xét nghiệm - Công thức máu:Bạch cầu thường giới hạn bình thường,BC tăng >16.000/mm³ thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường ( 150 lần/ phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi HA ≥ 100 mmHg, trẻ 1-2 tuổi HA ≥ 110 mmHg, trẻ tuổi ≥ 115 mmHg), giai đoạn sau mạch nhanh, huyết áp tụt không đo - Khó thở; thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít quản, thở không đều, thở nông, thở bụng, khò khè, ngừng thở - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm 2.4 Phân độ lâm sàng 2.4.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/ tổn thương da(phát ban tay chân miệng) 2.4.2 Độ 2: Có dấu hiệu độ I kèm theo ( ảnh hưởng đến thần kinh trung ương): * 2a: Biến chứng thần kinh, có dấu hiệu sau: +Bệnh sử có giật (< lần/30 phút không ghi nhận lúc khám) +Lừ đừ,khó ngủ, quấy khóc vô cớ + sốt >2 ngày liên tục có lần khám xác định sốt ≥ 39ºC + nôn ói nhiều * 2b:Dấu hiệu độ I kèm theo( Biến chứng thần kinh nặng): - Nhóm 1: Có dấu hiệu sau: -Giật ghi nhận lúc khám -Bệnh sử có giật ≥2 lần /30 phút, kèm dấu hiệu sau: • Ngủ gà • Mạch nhanh > 130 lần/ phút (khi trẻ nằm yên không sốt) • Sốt cao khó hạ( ≥ 39 0C nhiệt độ hậu môn ,không đáp ứng với thuốc hạ sốt) -Nhóm 2: Có dấu hiệu sau: -Thất điều( Run chi ,run người , ngồi không vững ,đi loạng choạng) -Rung giật nhãn cầu, lé -Yếu chi(sức 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) 2.4.3 Độ 3:Anh hưởng hệ thống thần kinh thực vật:Suy tuần hoàn hô hấp: Có dấu hiệu sau: -Mạch nhanh > 170 lần/ phút(khi trẻ nằm yên, không sốt) -Một số trường hợp mạch chậm (Dấu hiệu nặng) -Vã mồ hôi, lạnh toàn thân khu trú -Huyết áp tăng theo tuổi:  100 mmHg  Từ 1-2 tuổi>110mmHg  > tuổi > 115mmHg -Thở nhanh theo tuổi -Sốt cao liên tục không đáp ứng với hạ sốt kèm theo biểu :Thất điều,rung giật nhãn cầu, liệt thần kinh sọ, yếu chi -Hôn mê, rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) -Thở bất thường, khó thở: Có dấu hiệu sau:  Cơn ngừng thở  Thở bụng,thở nông  Rút lõm ngực  Khò khè  Thở rít quản -Tăng trương lực 2.4.4 Độ 4: Tổn thương hô hấp tuần hoàn nặng: Có dấu hiệu sau: -Ngừng thở ,thở nấc -Tím tái /SpO2< 92% -Phù phổi cấp -Sốc: Có tiêu : +Mạch không bắt được, huyết áp không đo +Tụt huyết áp:huyết áp tâm thu : • 12 tháng :< 80 mmHg +Huyết áp kẹp: Hiệu áp ≤25mmHg III ĐIỀU TRỊ 3.1.Nguyên tắc điều trị: -Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng -Theo dõi sát, phát sớm điều trị tích cực biến chứng -Sử dụng thuốc an thần sớm nhầm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi 3.2.Điều trị cụ thể: 3.2.1.Độ 1: Có thể theo dõi điều trị ngoại trú nhà, cân nhắc cho nhập viện cha mẹ cháu lo lắng mức trẻ xa sở y tế gần Điều trị triệu chứng chính: -Giam đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin ) -Đảm bảo dinh dưởng,dung dịch đầy đủ -Dặn dò dấu hiệu cảnh báo cần đưa trẻ đến khám ngay( Dấu hiệu độ 2a; 2b nhóm 1,nhóm 2…) -Hẹn tái khám sau 1-2 ngày ( không xuất dấu hiệu cảnh báo) ngày thứ bệnh 3.2.2.Độ 2a -Trẻ cần nhập viện điều trị khoa nhi -Điều trị độ 1, sốt không hạ với paracetamol 10-15 mg/kg/lần cân nhắc phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại 6-8 -Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày ( uống) -Hướng dẫn người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo (như phần trên) -Theo dõi M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 8-12 Nếu trẻ có dấu hiệu sau cần theo dõi 4-6 24 đầu: • Li bì,sốt ngày, sốt cao >39 ºC • Bệnh sử có giật khoảng 24-72 • Đường huyết >160 mg% (8,9mmol/L) • Bạch cầu tăng >16.000/mm³ • Nôn ói nhiều -Xét nghiệm ban đầu công thức máu(CTM), đường huyết nhanh 3.2.3.Độ 2b A.Nhóm 1: Điều trị phòng cấp cứu bệnh viện nhi -Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol ± ibuprofen (liều trên) -Phenobarbital 10-20mg/kgTTM chậm /30 phút, lập lại sau giật nhiều (tổng liều 30mg/kg/24 giờ) - γ-globulin không định thường qui: Theo dõi sát đầu có dấu hiệu nặng lên triệu chứng không giảm sau điều trị Phenobarbital cần có định - γ-globulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo -Xét nghiệm: CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dò tủy sống có sốt > 38,5 ºC không loại VMNM B.Nhóm 2: Điều trị phòng cấp cứu nhi -Nằm đầu cao 15-30°; thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút -Hạ sốt, giảm đau 2b nhóm -Phenobarbital trên(2b nhóm 1) - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo -Xét nghiệm:CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dò tủy sống có sốt > 38,5 ºC không loại VMNM 3.2.4.Độ Độ : Điều trị tích cực phòng hồi sức cấp cứu nhi, cần đủ nguyên tắc sau : Nguyên tắc 1:Tăng cường cung cấp oxy hổ trợ hô hấp kịp thời Nguyên tắc 2:Duy trì tưới máu mô tốt Nguyên tắc 3:Hạn chế tổn thương não Nguyên tắc 1: Tăng cường cung cấp oxy hỗ trợ hô hấp kịp thời cho bệnh nhân Cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, cổ thẳng (không sốc) - Hút đàm hầu họng có - Cung cấp oxy qua canulla 3-6 lít/phút ( độ chưa giúp thở) - Gắn monitor theo dõi nhịp thở, mạch, SpO2 - Đặt nội khí quản giúp thở có định - Y lệnh thuốc: an thần, immunoglobulin - Xét nghiệm: khí máu, đường huyết, ion đồ, X quang phổi Nguyên tắc 2: Duy trì máu mô tốt cho bệnh nhân Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) - Sử dụng thuốc vận mạch:Dopamin, dobutamin - Y lệnh dịch truyền theo lưu đồ: ý tốc độ truyền, lượng dịch truyền - Xét nghiệm: Troponin I, siêu âm tim - Theo dõi: mạch, huyết áp (HA), thời gian phục hồi da (CRT), nước tiểu - Theo dõi dấu hiệu phù phổi cấp Nguyên tắc 3: Hạn chế tổn thương não bệnh nhân - Nằm đầu cao 300, cổ thẳng - Thở oxy 2-6 lít/phút - Đặt nội khí quản SpO2 < 92% hay PaCO2 > 40mmHg - Thở máy chế độ kiểm soát áp lực (PC) - Theo dõi sát thông số máy thở: tần số, PIP, PEEP, FiO2 - Có biểu phù não: truyền Mannitol 20% 0,5g/kg TTM 30ph x lần/ngày * BIỆN PHÁP HỖ TRỢ, CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH TAY CHÂN MỆNG ĐỘ VÀ Bệnh độ 3: • Biện pháp hỗ trợ chăm sóc : Nằm đầu cao 300 • - Thở oxy cannula 3-6 lít/phút - Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản - Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên - Đặt catheter động mạch quay, đo huyết áp động mạch xâm lấn - Mắc monitor theo dõi liên tục - Y lệnh thuốc theo dõi đáp ứng lâm sàng: phenobarbital, dopamin, dobutamine, milrinone, diazepam,… - Truyền dịch, nuôi ăn đường tĩnh mạch - Chắm sóc bệnh nhân hôn mê, co giật - Y lệnh cận lâm sàng Theo dõi Tổng quát: - Thử khí máu, lactate máu điều chỉnh - Theo dõi sinh hiệu: Tri giác, SpO2, huyết áp nhịp tim / 1-2 Nhiệt độ hậu môn 1-2 nhiệt độ < 390 C Nước tiểu 6-12 - Theo dõi sát đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng Cụ thể: Trẻ chưa đặt nội khí quản cần theo dõi dấu hiệu: - Mạch > 180 lần/ phút - Yếu liệt chi - Còn giật nhiều sau truyền γ-globulin 12 -> Nếu có, theo dõi sát 30 – 60 phút đầu để kịp thời phát dấu hiệu cần đặt nội khí quản Nếu đặt nội khí quản giúp thở: - Theo dõi thông số máy thở - An thần tốt - Xét nghiệm khí máu để điều chỉnh thông số thở máy - Đánh giá hô hấp tiêu chuẩn cai máy sau ngày điều trị Bệnh độ • Các biện pháp hỗ trợ chăm sóc Đặt nội khí quản giúp thở - Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên - Đặt catheter động mạch quay, đo huyết áp xâm lấn - Mắc monitor theo dõi - Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) - Đặt thông tiểu giữ lại - Y lệnh thuốc theo dõi đáp ứng lâm sàng: phenobarbital, dopamin, dobutamine, milrinone, diazepam,… - Truyền dịch theo lưu đồ, theo dõi đánh giá lâm sàng 10 - Chăm sóc bệnh nhân thở máy - Chăm sóc bệnh nhân hôn mê, co giật - Y lệnh xét nghiệm cận lâm sàng ●Theo dõi - Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp tim SpO2 15-30 phút Nhiệt độ hậu môn 1-2 nhiệt độ < 390 C - Theo dõi sát đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng - Nước tiểu 6-12 - Theo dõi VCP sốc - Đo HA ĐMXL ● CÁC XÉT NGHIỆM THỰC HIỆN TRONG BỆNH ĐỘ – ĐỘ - CTM, CRP, cấy máu - Đường huyết nhanh/ 3-6 - Khí máu, lactate máu - Ion đồ, ALT – AST, Ure – Creatinine - Troponin I - Phết họng/ phết trực tràng: PCR ± cấy EV 71 - X quang phổi, siêu âm tim - Chọc dò thắt lưng xét nghiệm ổn định LIỀU LƯỢNG THUỐC: -Phenobarnital 10 –20 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút Lặp lại 8-12 cần -γ globuline:Liều 1mg/Kg/ngàyTTM chậm 6-8 x -MilrinoneTTM 0,4 μg/Kg/phút HA cao 24 -72 , xem xét ngưng Milrinone khi: - HA tâm thu ổ định 100-110 mmHg - Ngưng Milrinone HA tâm thu < 100mmHg 11 -Hạ đường huyết: Glucose 30% 2ml/kg/lần, lặp lại cần -Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm-Nước =1/2- 2/3 nhu cầu -Điều trị co giật:Midazolam Diazepam -Dopamin thuốc chọn lựa , liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 10 µg/kg/phút -Dobutamin định phối hợp suy tim mạch > 170 lần /phút, lâm sàng không đáp ứng với Dopamin ,liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút Kháng sinh: - Kháng sinh định bệnh tay cân miệng - Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh VMNM, Nhiễm trùng huyết… - Có thể dùng kháng sinh sau đây: + Amoxicillin + Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 200mg/kg/ngày chia lần (tĩnh mạch) Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch) TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: -Hết sốt -Các biểu 2a ( lừ đừ, quấy khóc vô cớ, nôn ói, giật mình) thoái triển 24 IV PHÒNG BỆNH 4.1 Nguyên tắc phòng bệnh - Hiện chưa có vaccin phòng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng bệnh bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 4.2 Phòng bệnh sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% - Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa 4.3.Các biện pháp phòng bệnh: -Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước) -Vệ sinh ăn uống 12 -Làm đồ chơi, nơi sinh hoạt trẻ -Quản lý-xử trí phân trẻ -Theo dõi phát sớm trẻ bệnh -Cách ly, điều trị kịp thời phát trẻ bệnh -Biết cách sử dụng dung dịch khử khuẩn 13 [...]... hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp tim và SpO2 mỗi 15 -30 phút Nhiệt độ hậu môn mỗi 1-2 giờ cho đến khi nhiệt độ < 39 0 C - Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng - Nước tiểu mỗi 6-12 giờ - Theo dõi VCP mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc - Đo HA ĐMXL ● CÁC XÉT NGHIỆM THỰC HIỆN TRONG BỆNH ĐỘ 3 – ĐỘ 4 - CTM, CRP, cấy máu - Đường huyết nhanh/ 3- 6 giờ - Khí máu, lactate máu - Ion đồ, ALT... mạch trong 30 phút Lặp lại 8-12 giờ nếu cần -γ globuline:Liều 1mg/Kg/ngàyTTM chậm trong 6-8 giờ x 2 -MilrinoneTTM 0,4 μg/Kg/phút nếu HA cao trong 24 -72 giờ , xem xét ngưng Milrinone khi: - HA tâm thu ổ định 100-110 mmHg - Ngưng ngay Milrinone nếu HA tâm thu < 100mmHg 11 -Hạ đường huyết: Glucose 30 % 2ml/kg/lần, lặp lại khi cần -Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm-Nước =1/2- 2 /3 nhu cầu -Điều... tại các cơ sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2% - Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa 4 .3. Các biện pháp phòng bệnh: -Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước) -Vệ sinh ăn uống 12 -Làm sạch đồ chơi, nơi sinh hoạt của trẻ -Quản lý-xử trí phân... đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút Kháng sinh: - Kháng sinh không có chỉ định trong bệnh tay cân miệng - Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh VMNM, Nhiễm trùng huyết… - Có thể dùng các kháng sinh sau đây: + Amoxicillin + Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 200mg/kg/ngày chia 4 lần (tĩnh mạch) Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch) TIÊU... 12 -Làm sạch đồ chơi, nơi sinh hoạt của trẻ -Quản lý-xử trí phân của trẻ -Theo dõi phát hiện sớm trẻ bệnh -Cách ly, điều trị kịp thời khi phát hiện trẻ bệnh -Biết cách sử dụng các dung dịch khử khuẩn 13