Sinh lý bệnh và miễn dịch phần sinh lý bệnh học (sách đào tạo bác sĩ đa khoa) văn đình hoa, nguyễn ngọc lanh (chủ biên) và những người khác

thảo luận, một vài tìn h huống đế sinh viên tập vận dụng kiến thức sinh lý bệnh vào thực tiễn phòng - chữa bệnh, giúp sinh viên dùng kiến thức đã học để giải thích những hiện tượng bệnh

CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN:

V ụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tê

LỜI GIỚI TH IỆ U

Thực hiện một số điều của L u ật Giáo dục, Bộ Giáo dục và Đào tạo - Bộ Y

tê đã ban h à n h chương trìn h k h u n g đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tê tổ chức biên soạn tà i liệu dạy - học các môn cơ sở, chuyên môn và cơ bản chuyên

n g ành theo chương trìn h trê n nhằm từ ng bưóc xây dựng bộ tài liệu dạy - học chuan tro n g công tác đào tạo n h â n lực y tế

Sách “S in h lý bệnh và M iễn dịch - Phần S in h lý bệnh học” được biên soạn

dựa trê n chương trìn h giáo dục của Trường Đại học Y H à Nội trê n cơ sở chương trìn h k h u n g đã được phê duyệt Sách được biên soạn dựa trê n cơ sở của cuốn “Kiến thức - Kỹ n ăn g - T hái độ cần đ ạ t khi tốt nghiệp bác sĩ đa khoa

- KAS” của Bộ Y tê với phương châm : Kiến thức cơ bản, hệ thông, nội dung chính xác, khoa học; cập n h ậ t các tiến bộ khoa học, kỹ th u ậ t hiện đại và thực tiễn Việt Nam

Sách “S in h lý bệnh ưà M iễn dịch - Phần S in h lý bệnh học” đã được biên

soạn bơi các nhà giáo giàu kinh nghiệm và tâm h u y ết của Bộ môn Sinh lý bệnh Trường Đại học Y H à Nội Sách đã được Hội đồng chuyên môn th ẩm định vào nàm 2006 Bộ Y tê ban h àn h là tài liệu dạy - học đ ạ t ch u ẩn chuyên môn của N gành Y tế trong giai đoạn 2006 - 2010 T rong quá trìn h sử dụng sách phải được chỉnh lý, bô sung và cập n h ật

Bộ Y tê xin chân thành cảm ơn các giảng viên của Bộ môn Miễn dịch - Sinh

lý bệnh của Trường Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều công sức hoàn thành cuốn sách, cảm ơn GS.TS Phạm Hoàng Phiệt đã đọc, phản biện để cuốn sách được hoàn chỉnh kịp thòi phục vụ cho công tác đào tạo n h ân lực y tế

Vì lần đầu x u ấ t bản, chúng tôi mong n h ậ n được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả đê lần x u ấ t bản sau được hoàn

th iện hơn

VỤ KHOA HỌC VÀ ĐẢO TẠO

BỘ Y TỂ

LỜÍ NÓI ĐẦU

Cuốn sách “Sinh lý bệnh và m iễn dịch - P h ần sinh lý bệnh học” dành đào tạo cho đối tượng bác sĩ đa khoa định hướng cộng đồng Họ cần được tra n g bị

nh ữ n g kiến thức cơ bản như ng hệ thông về sinh lý bệnh, mà chưa cần quá sâu

nh ư các đối tượng sau đại học N hưng sau khi học mỗi bài, họ phải đ ạt được trìn h độ tư duy ở cả ba mức sau đây:

1 T rình bày lại được nhữ ng điều đã học (theo các mục tiêu ghi ỏ đầu bài);

2 Vận dụng tố t kiến thức trong bài cũng nh ư của các bài trước, dùng chúng giải th ích một số hiện tượng bệnh lý và lâm sàng liên q u an tóibài học;

3 Dùng điều đã học giải quyết (về m ặt lý thuyết) một số tìn h huống do giảng viên nêu ra

Như vậy:

- Nhiệm vụ của người học là dựa vào mục tiêu ghi ở đầu bài tự đọc bài ở

nhà, sau đó tự lượng giá theo các câu hỏi ở cuối bài

- Nhiệm vụ của giảng viên là:

+ Kiểm tr a sự tự đọc của học viên (kiểm tr a theo mục tiêu), giải đáp những điều sinh viên đã tự đọc như ng chưa hiểu rõ P h ấn đấu từ nay những giờ học lý th u y ết ở lớp sẽ tiến tói giảng viên không th u y ế t trìn h lại bài mà chỉ kiểm tra và giải đáp;

+ Nêu và hướng dẫn một sô" chủ đề thảo luận, một vài tìn h huống đế

sinh viên tập vận dụng kiến thức sinh lý bệnh vào thực tiễn phòng -

chữa bệnh, giúp sinh viên dùng kiến thức đã học để giải thích những

hiện tượng bệnh lý liên quan mà họ có th ể gặp ở cộng đồng

Thời gian có hạn, cuốn sách “Sinh lý bệnh và miễn dịch - P hần sinh lý bệnh học” được biên soạn phục vụ cho đào tạo bác sĩ đa khoa hệ 6 năm , lần này tập tru n g chủ yếu vào p h ần bệnh lý đại cương, một sô' bệnh thưòng gặp nhằm

giúp sinh viên vận dụng tốt vào những vấn đê mà thực tiễn đang đòi hỏi Tuy nhiên, chúng tôi khuyên khích sinh viên th am khảo thêm các chi tiêt và một sô bài khác trong các sách giáo khoa Sinh lý bệnh đã xuất bản trưốc đây

C húng tôi xin chân th à n h cảm ơn mọi ý kiến đóng góp của đọc giả để

cuốn sách được hoàn chỉnh hơn.

Hà Nội, ngày 01 th á n g 06 năm 2005

G S.T S V ă n Đ ìn h H o a

GS N g u y ể n N g ọ c L a n h

5

CHỮ VIẾT TẮT

7 Rối loạn chuyển hóa lipid

GS TS Văn Đ inh Hoa

B à i 1

GIỚI T H IỆ U M Ô N HỌC S IN H LÝ B Ệ N H

MỤC TIÊU

1 Trinh bày định nghĩa môn học, nội dung chương trình môn học.

2 Trinh bày vị trí, tính chất của môn học.

3 Trinh bày các bước, vai trò của phương pháp thực nghiệm trong khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học.

Từ những trường hợp bệnh lý cụ thể, sinh lý bệnh nghiên cứu p h á t hiện

và mô tả những th ay đôi vê sự h o ạt động chức năng ỏ mức to àn cơ thế, cơ quan, tới mức mô, tê bào và phân tử; từ đó r ú t ra những quy lu ậ t riên g chi phôi chúng Ở mức chung hơn nữa, sinh lý bệnh r ú t ra nh ữ n g quy lu ậ t lớn và tổng q u át n h ấ t chi phôi mọi cơ thể, mọi cơ quan, mô và tê bào k h i mắc nhữ ng bệnh khác nhau

Vài ví dụ đi từ cụ thể tới tổng q u át để rú t ra các quy luật từ riêng tói chung

R ất nhiều bệnh có viêm, dù xảy ra ở các cơ quan có chức n ă n g r ấ t khác nhau: viêm tim, viêm da, viêm khớp, viêm gan , và mỗi bệnh cụ th ế này diễn

ra theo những quy lu ậ t riên g của nó Viêm tim không th ê giông vói viêm gan Tuy nhiên, mỗi bệnh đó lại cùng tu â n theo m ột quy lu ậ t chung hơn, đó là quy

lu ật viêm nói chung, sẽ được trìn h bày tro n g bài Viêm

Nhiều bệnh có rối loạn chuyển hóa: bệnh gan, nội tiết, suy dinh dưỡng,

th ận , xơ vữa động m ạch , với n h ữ n g biểu hiện đa dạng r ấ t khác n h a u do những quy lu ật riêng của từ n g bệnh chi phối Các bệnh này lại cùng p h ụ thuộc vào một số quy lu ật chung hơn; quy lu ậ t tro n g rối loạn chuyên hóa

9

Sự tổng q u á t hóa cao n h ấ t trong nghiên cứu sinh lý bệnh nhằm trả lời các câu hỏi như: bệnh (nói chung) là gì (?) các bệnh diễn ra theo những quy

lu ậ t nào (?) quá trình, làn h bệnh và tử vong diễn ra thê nào (?)

S ự ra đời: Sinh lý bệnh là môn học tương đối trẻ, hình thành từ vài trăm

năm nay từ hai nguồn nghiên cứu chủ yếu:

- N hững nghiên cứu áp dụng của môn Sinh lý học, trong đó các nhà sinh lý học b ắt đầu đo đạc, khảo cứu trên bệnh n h ân nhằm phục vụ lâm sàng Trong quá khứ, ta th ấy xuất hiện các phân môn có các tên gọi như Sinh

lý ứ ng dụng, hoặc sin h lý lâm sàng

- N hững nghiên cứu bệnh học th o ạt đầu là nghiên cứu về hình th ái (đại

th ể và vi thể) chủ yếu là ở các mô và cơ quan đã hết hoạt động (ví dụ, ở xác, ở các cơ q u an đã lấy khỏi cơ thể) nhưng khi đủ điều kiện th ì các nhà Bệnh học dùng cả phương pháp thăm dò chức năng đê nghiên cứu các mô

và cơ q u an còn đang hoạt động, nhờ vậy bệnh lý học được nghiên cứu sâu hơn và đầy đủ hơn: cả th ay đổi hình thái và rối loạn chức năng

1.2 N ội d u n g m ô n h ọ c

Khi sinh lý bệnh đã p h á t triển đầy đủ, nó được định nghĩa như trên và bao gồm hai nội dung lớn là sinh lý bệnh đại cương và sinh lý bệnh các cơ quan - hệ thống

• S in h lý bệnh đại cương: có thể chia th àn h hai phần nhỏ:

- Sinh lý bệnh các quá trìn h bệnh lý chung, nghĩa là các quá trìn h bệnh có

th ể gặp ỏ nhiều bệnh cụ thể (viêm, sốt, rối loạn chuyến hóa, rối loạn miễn dịch, lão hóa, đói, rối loạn p h át triển mô, sinh lý bệnh mô liên k ết ),’và:

- Các k h ái niệm và quy lu ậ t chung n h ất về bệnh, như:

Bệnh là gì (các quan niệiìi);

Nguyên n h â n nói chung của bệnh;

Cơ chê p h á t sinh, diễn biến, kết thúc của bệnh nói chung;

T ính p h ản ứng của cơ th ê với bệnh

• S in h lý bệnh cơ quan: N ghiên cứu sự thay đổi hoạt động tạo huyết, hô hấp,

tu ầ n hoàn, tiêu hóa, chức n ăn g gan, bài tiết, nội tiết, th ầ n kinh khi các cơ quan này bị bệnh

sang nghiên cứu chức n ăn g được chia th à n h Sinh lý bệnh và Giải phẫu bệnh,

và do vậy cùng được xếp vào nhóm các môn học tiền lâm sàng, được dạy vào năm th ứ ba - trước khi sin h viên chính thức học các môn lâm sàng và dự phòng (môn nghiệp vụ)

Đi cùng với Sinh lý bệnh và G iải p h ẫu bệnh là các môn dạy về nguyên lý chữa bệnh bàng Nội khoa (Dược lý học) và bằng Ngoại khoa (P hẫu th u ậ t thực hành)

2.1.2 C ái nên c ủ a m ô n S in h lý b ệ n h

Có hai môn là cơ sở trự c tiếp và quan trọng n h ấ t của sinh lý bệnh là:

- Sinh lý học;

- Hóa sinh;

Ngoài ra, còn các môn cơ sở khác nh ư di tru y ền , m iễn dịch Trưốc khi

học sinh lý bệnh người học đã phải học hai môn trê n và trong quá trìn h học sinh lý bệnh họ vẫn phải ôn lại chúng để liên hệ với nhữ ng b ất thường (bệnh lý) mà nội dung sinh lý bệnh đề cập

Là một môn tổng hợp, sinh lý bệnh còn vận dụng kiến thức của nhiều môn khoa học khác nữa, kể cả các các môn khoa học cơ bản

2.1.3 S in h lý b ệ n h là cơ s ở c ủ a c á c m ôn lă m s à n g

Trước h ết nó là m ôn cơ sở của hệ Nội, ngoài ra của các môn lâm sàng nói chung

- Cụ thể, nó là cơ sở của các môn:

+ Bệnh học cơ sở

+ Bệnh học lâm sàng

+ Dự phòng các biến chứng và h ậ u quả xấu của bệnh

+ Phòng bệnh nói ch ung và chăm sóc sức khỏe

- Sự p h á t triển của y học cho phép ra đời các chuyên n gành hẹp của sinh lý bệnh, như sinh lý bệnh da liễu, m ắt, ta i - mũi - họng, và của nhiều chuyên khoa sâu và hẹp khác, với các chuyên đề như sinh lý bệnh bỏng, sinh lý bệnh niêm mạc, sinh lý bệnh bệnh vẩy nến

Sơ đồ dưới đây cho th ấy vị trí môn Sinh lý bệnh trong chương trìn h đào tạo hiện nay của trường

11

Hình 1.1 Sơ đổ vị trí môn Sinh lý bệnh trong khóa trình đào tạo

• Qua sơ đồ, ta thấy:

- Theo hàng dọc, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) được học sau các môn y

học cơ sở, như Giải phẫu, Mô học, Sinh lý, Hóa sinh, Vi sinh, Ký sinh trùng , và được học trước các môn lâm sàng, phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe

- Theo hàng ngang, Sinh lý bệnh (và Giải phẫu bệnh) cùng dạy vối các

môn, như Dược lý học và Phẫu th u ậ t thực hành T ất cả, nhàm chuẩn bị

cho sinh viên học tiếp cấc môn thực hành nghiệp vụ.

2.2 T ín h c h ấ t v à v a i t r ò

2.2.1 S ìn h lý b ện h có tín h c h ấ t tổ n g hơp

Đê làm sáng tỏ và giải thích các cơ chê bệnh lý, sinh lý bệnh phải vận dụng những kết quả của nhiều môn khoa học khác nhau Các giả th u y ết sinh

lý bệnh, dù đã cũ hay gần đây, bao giờ cũng vận dụng những th à n h tựu mối

n h ấ t ở thời điểm nó ra đòi Chỉ có như vậy sinh lý bệnh mới giải quyết được

n hữ ng nhiệm vụ mà thực tiễn và lý luận của Y học đặt ra Nhiều bệnh phải cắt nghĩa cơ chế bằng bệnh lý phân tử, hoặc bằng sự vận chuyển thông tin tro n g tê bào N hiều mô hình bệnh tậ t được xác lập bằng lý th u y ết thông tin, công thức toán cao cấp hoặc điều khiển học

Nhiệm vụ cao n h ấ t của nghiên cứu sinh lý bệnh là r ú t ra nhữ ng quy lu ật

- từ riêng rẽ, cụ thể, đến chung n h ất của bệnh học để áp dụng vào thực tiễn chăm sóc sức khỏe con người

2.2.2 S in h lý bệnh là cơ sở c ủ a y hoc h iệ n d a i

Y học hiện đại là thòi kỳ kê tiếp của y học cô tru y ền trê n một dòng chảy chung Nó kê th ừ a nh ữ n g tin h hoa của y học cổ tru y ề n đê p h á t triể n và thay

th ê h ẩn y học cô tru y ền Điều này xảy ra ở phương Tây từ th ế kỷ XVI - XVII Điều kiện đế y học hiện đại ra đòi là sự áp dụ n g phương pháp thực nghiệm vào nghiên cứu sinh học và y học C hính nhờ thực nghiệm khoa học mà môn Giải

p h ẫ u học và Sinh lý học ra đời, tạo th à n h h ai chân vững chắc cho y học tiên vào thòi kỳ mới Do vậy ở phương Tây, H yppocrate là ông tô của y học cô tru y ề n cũng là ông tổ của y học hiện đại và y học nói chung

Ỏ phương Đông, y học chưa th o á t khỏi thời kỳ cố tru y ền th ì có sự xâm

n h ập của y học hiện đại (đi theo sự xâm n h ập của chủ nghĩa thực dân từ th ế kỷ XVIII) Do vậy có sự tồn tại song song của hai nện y học Ở Việt Nam thời diêm xâm nhập của y học hiện đại là năm 1902, năm th à n h lập trường Y khoa Đông Dương Do vậy phương châm đê ra là “Khoa học hóa Đông y” do các thầy Trường Đại học Y Dược Hà Nội đê xuất, sau đó thay bằng “Kết hợp Đông - Tây y”

Giải phẫu học và Sinh lý học là hai môn quan trọng n h ấ t cung cấp những hiểu biết về cấu trú c và hoạt động của cơ th ê bình thường Từ hai môn học trê n , Y học hiện đại nghiên cứu trê n người bệnh và hìn h th à n h môn Bệnh lý học - trong đó có Sinh lý bệnh Hiện nay tro n g công tác đào tạo, Sinh lý bệnh được xếp vào nhóm các môn tiền lâm sàng Vai trò của nó là: tạo cơ sở về kiến thức và phương pháp đê sinh viên học tốt các môn lâm sàng

2.2.3 S in h lý bện h là m ôn lý lu ậ n

Nó cho phép giải thích cơ chê của bệnh và các hiện tượng bệnh lý nói chung, đồng thòi làm sán g tỏ các quy lu ậ t chi phối sự hoạt động của cơ thể, cơ

q u an , mô và tê bào khi chúng bị bệnh Do vậy, tro n g đào tạo nó có nhiệm vụ

trang bị lý luận cho người học và cách vận dụng các lý luận đó khi hoc các môn

thực h àn h nghiệp vụ

Nó cũng giúp người học tìm được phương hướng tốt n h ấ t trong ứng dụng lâm sàng (và phòng bệnh) Cụ thê là tro n g các khâu:

- C hân đoán, hội chấn, tiên lượng bệnh;

- Chỉ định các xét nghiệm , nghiệm pháp th ăm dò chức năng;

- Biện luận kết quả các xét nghiệm và nghiệm pháp th ăm dò trên

3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u TRONG SINH LÝ BỆNH

Đó là phương pháp thực nghiệm - một phương pháp r ấ t khách quan và khoa học - th o ạt đầu được áp dụng tro n g v ậ t lý học, CUỐI cùng là áp dụng vào y học, mà th àn h tựu lớn n h ấ t tro n g lịch sử là làm cho y học chuyên biến từ thời

kỳ cô tru y ền bưỏc sang thời kỳ hiện đại N hiều môn y học khác cũng áp dụng thực nghiệm trong nghiên cứu khoa học Có th ể nói h ầu h ết th à n h tựu y học

h iện nay có được là nhờ nghiên cứu thực nghiệm

13

3.1 K h á i n iệ m

Đó là phương pháp nghiên cứu xuất phát từ sự quan sát một cách khách quan các hiện tượng xảy ra trong thực tiễn (trong y học là các hiện tượng bệnh lý), sau đó dùng các hiểu biết đã có để cắt nghĩa chúng (gọi là đề ra giả thuyết) cuối cùng là dùng một hay nhiêu thực nghiệm để chứng m inh sự đúng, sai của giả th u y ế t (khang định hoặc phủ định)

Nếu giả th u y ết được các thực nghiệm chứng m inh là đúng, nó trở th àn h kiến thực và được n h ập vào kho kiến thức đã tích lũy được từ trước đó Cứ như vậy, kiến thức y học ngày càng phong phú và sâu sắc

C hính nhờ các thực nghiệm khoa học mà từ bôn th ê kỷ trưỏc đã ra đời hai môn nền tản g của y học hiện đại là Giải phẫu và S inh lý học Tiếp đó, chính nhờ dùng nghiên cứu thực nghiệm đê kiểm tra lý th u y ết cũng như (khẳng định, hoặc phủ định) các bài thuốc mà Y học cổ tru y ền đã th o át khỏi giai đoạn kinh nghiệm , nghệ th u ật, đê trở th àn h khoa học Từ y lý trừ u tượng (có được bàng cách quan sát và suy luận) trở th à n h lý luận (có được bằng chứng m inh và kiểm nghiệm)

Phương pháp thực nghiệm trong Y học được Claude B ern ard nâng cao và tổng k ết từ gần 200 năm nay, giúp cho các nhà Y học nói chung và Sinh lý bệnh nói riêng một vũ khí quan trọng trong nghiên cứu

3.2 C ác b ư ớ c t r o n g m ộ t n g h iê n c ứ u th ự c n g h iệ m

3.2.1 Bước 1: Q u a n s á t và đê x u ấ t vấn đê

Trước một hiện tượng bệnh lý, bao giờ người ta cũng quan sát, dù đó là nhà y học cổ tru y ền hay y học hiện đại Nhiều người có tài quan sát, đồng thời

có đức tín h quan sá t r ấ t tỉ mỉ Từ mấy ngàn năm trước, H yppocrate dã n h ận

thấy dịch m ũi trong suốt, máu ở tim thì đỏ và nóng, còn máu ở lách thì §ẫm

hơn, q uánh hơn Điều này đến nay vẫn đúng Bước một làm tốt sẽ tạo cho bước sau th u ậ n lợi hơn trê n con đường tìm đến chân lý

Ngày nay, ngoài giác quan tin h tường của th ầy thuốc, người ta còn sử dụng nh iều dụng cụ, m áy móc, th iế t bị để quan sát Ví dụ, dụng cụ đo huyết

áp, máy đo glucose huyết, ghi hình nội tạng bằng tia X, siêu âm, cộng hương

từ h ạ t nhân, hoặc đo h o ạt độ phóng xạ của iod ỏ tuyến giáp Nhờ vậy, có thê

th u được số lượng tối đa các thông tin về hiện tượng bệnh lý mà ta quan sát

3.2.2 Bước 2: Đ ê g i ả th u y ế t

Sau khi quan sá t (hòi hợt hay tỉ mỉ), hầu hết trường hợp người ta tìm cách cắt nghĩa, giải thích những điều quan sát được dù đó là nhà y học thời cổ hay thòi hiện đại N hững người quan sát có thê đồng thời giải thích khác nhau (hay giông nhau) về cùng một hiện tượng mà họ cùng q u an sát Dù sao, sự giải thích này cũng m ang tín h chủ quan của con ngưòi Đây ch ín h là dịp thê hiện

quan điểm triế t học (duy tâm hay duy vật, biện chứng hay siêu hình) của nhà quan sát Thời thượng cổ, người ta giải thích các quan sá t bệnh lý là do tác động của ma quỷ, th ầ n th á n h (ma làm , th á n h vật).

Từ quan sát, H yppocrate đã giải thích (và viết ra để dạy học trò) rằng: dịch m ũi là do não tiế t ra, th ể hiện tìn h trạ n g cơ thế bị lạnh; m áu đỏ do tim tiế t ra, th ể hiện tìn h trạ n g nóng; còn m áu đen do lách tiế t ra, thê hiện tìn h trạ n g ẩm; và cuôi cùng là m ật vàng do gan tiế t ra thê hiện tìn h trạ n g khô Mọi bệnh là do sự m ất cân bằng và kém hoà hợp của 4 ch ất dịch trên

Phương pháp thực nghiệm , do C laude B ern ard tổng kết và n ân g cao, đã yêu cầu n h à khoa học khi giải thích hiện tượng, phải:

- Q uan sát th ậ t tỉ mỉ, khách q u an (không được đưa ý đồ chủ quan vào)

C àng nhiều thông tin tru n g thực, giả th u y ế t càng dễ gần chân lý

- Khi giải thích, càng vận dụng được nhiều th à n h quả lý lu ận hiện có sẽ càng làm cho giả th u y ết có cơ hội tiếp cận chân lý Cô nhiên, nếu vận dụng nhữ ng lý th u y ết chưa được chứng m inh (thậm chí sai lầm) thì chắc chắn giả th u y ế t càng dễ sai (thậm chí sai hẳn) Các giả th u y ết sinh lý bệnh thường cô vận dụng n h ữ n g th à n h tự u mới n h ấ t của nhiều ngành khoa học khác n h au Tuy nhiên, số giả th u y ế t qua được bước th ứ ba vẫn

r ấ t không nhiều

3.2.3 Bước 3: C h ứ n g m in h g i ả t h u y ế t b ẵ n g c á c thự c n g h iệ m

Đây là bước b ắ t buộc, nh ư n g y học cổ tru y ề n không có điều kiện thực hiện m à chỉ dừng lại ỏ bước 2, tức là q u an sát, rồi cắt nghĩa - như Hyppocrate

đã làm khi đê ra th u y ế t sự cân bằng của 4 c h ấ t dịch Đe "chứng minh" lý

th u y ết, ông không có điều kiện làm thực nghiệm , mà dùng cách th ử áp dụng y

lý của m ình trong thực tiễn Rõ ràn g , sự phù hợp thực tiễn là chưa cao và không nhiêu

Các thực nghiệm thường dùng cơ thế động v ật để tái hiện các hiện tượng quan sá t được ỏ người, nhò đó có điều kiện nghiên cứu sâu hơn trê n cơ thê

sống (in uiuo), tro n g ống nghiệm (in vitro), và ngày nay nhiều thực nghiệm

được nghiên cứu trê n người (vì hoàn toàn không gây hại) Nhờ thực nghiệm , người ta chứng m inh được dịch m ũi không phải do não tiế t ra, mà do niêm mạc mũi; nó không thê hiện tìn h trạ n g lạnh của cơ thê mà là do viêm

Có nhiều thự c nghiệm được ghi vào lịch sử y học, như một mốc quan trọ n g vì tín h sáng tạo r ấ t lón, dù đã làm từ r ấ t lâu Phương pháp thực nghiệm còn dạy rằng, n h à thực nghiệm p h ải nghi ngờ mọi lý th u y ết, mọi giả thuyết, nếu nó chưa được k h ẳ n g định bằng các thực nghiệm khác n h au , làm ở nhiều nơi, và tro n g các thời điểm khác n h au

3.3 Đ ứ c t í n h p h ả i có

Nhà nghiên cứu cần nhiều đức tính, nhưng có ba đức tính cơ bản nhất, là:

15

- Tỉ mỉ: N h ất là tro n g bước quan sát Tỉ mi-^iúp người quan sá t phát hiện được nhữ ng thông tin nhiều khi rấ t quý giá mà người hời hợt bỏ qua.

- C hính xác: Giác q u an và máy móc đều có sai số, lớn hay nhỏ Phải thực hiện các đo đạc vói độ chính xác cao n h ất ỏ mức độ có thể Nhiêu khi sai sô" làm cho giả th u y ết bị sai lạc, phải tìm cách khắc phục Ví dụ, điều tra sô" lượng đủ lốn là một cách Ai cũng có thế nhận xét con so sinh ra nhẹ cân hơn con dạ, như ng để chứng minh thì phải có r ấ t nhiều công trìn h làm ỏ nhiều nơi, với sô lượng trẻ sơ sinh được điều tra rấ t lớn

- T rung thực: Khi q u an sát, đề ra giả thuyết, hoặc khi làm thực nghiệm để chứng m inh (hay bác bỏ) một giả thuyết, bao giờ người ta cũng bị chi phối

ít hay nhiều bởi ý đồ chủ quan, n h ấ t là khi giả th u y ết của người uy tín, giả th u y ết m ình có cảm tìn h (hay bị mình phản đôi) từ đầu Định chứng

m inh giả th u y ế t do chính m ình đề ra, càng cần phải tru n g thực Nhiều nhà bác học lốn, đầy uy tín, đã dũng cảm nói rằng giả th u y ết trước đây của m ình là sai Đó là nhữ ng tấm gương về lòng tru n g thực

Càng tru n g thực càng dễ th àn h công, càng nhiêu cơ hội tiếp cận chân lý.3.4 V ậ n d ụ n g p h ư ơ n g p h á p th ự c n g h iệ m tr o n g th ự c tiế n lâm s à n gThầy thuốc là người làm khoa học; quá trìn h khám để phát hiện ra bệnh giông như quá trìn h p h á t hiện chân lý; phải tu ân theo đúng những nguyên tắc C hẩn đoán bệnh, thực ch ất là ứng dụng các bước của phương pháp thực nghiệm đế tăn g cơ hội và náng lực tìm được chân lý Tác phong và đức tính tro n g trường hợp này vẫn là tỉ mỉ, chính xác và tru n g thực

- Q uan sát: chính là p h á t hiện triệu chứng, dấu hiệu của bệnh

Càng đầy đủ thông tin càng tốt, càng chính xác và tru n g thực càng tốt,

+ Nghĩ tới một sô" khả n ăn g (bệnh A, B, hay C);

+ Loại trừ và k h ẳn g định;

- Đi tối chẩn đoán sơ bộ: đó là giả th u y ết ban đầu

Tự LƯỢNG GIÁ

1 Giải th ích định n ghĩa môn Sinh lý bệnh học?

2 Tại sao lại nói: “S ự ra đời của m ôn S in h lý bệnh là từ nghiên cứu áp

d ụ n g của m ôn sin h lý học và n h ữ ng nghiên cứu bệnh học"?

3 Hãy nêu các k h ái niệm và quy lu ậ t chung n h ấ t về bệnh?

4 Giải th ích vị tr í của môn Sinh lý bệnh học tro n g khóa trìn h đào tạo bác sĩ đa khoa?

5 H ai môn học cơ sở có liên quan ch ặt chẽ vối môn sinh lý bệnh học là

n h ữ n g môn nào?

6 P h ân tích 3 tín h c h ất môn sinh lý bệnh học?

7 Hãy kể 3 bước tro n g phương pháp thực nghiệm của sinh lý bệnh?

8 Hiểu và vận dụng phương pháp thực nghiệm tro n g khám chữa bệnh

B ài 2

KHÁI NIỆM V Ề BỆNH

MỤC TIÊU

1 Trình bày được khái niệm chủ yếu về bệnh trước th ế kỷ XX.

2 Trình bày được những yếu tố liên quan đến định nghĩa về bệnh.

3 Phân biệt được bệnh, quá trình bệnh lý và trạng thái bệnh lý.

Kể từ thời nguyên thủy của y học, trả i trê n 5000 năm, k h ái niệm về bệnh

th ay đổi theo thời gian, phụ thuộc chủ yếu vào hai yếu tô":

- T rìn h độ văn m inh của xã hội đương thòi;

- Thê giới quan (bao gồm cả triế t học) của mỗi thời đại

Trong một xã hội, có thể đồng thòi x u ất hiện nhiều khái niệm vê bệnh, kê

cả những khái niệm đối lập nhau Đó là điều bình thường: nó nói lên nhữ ng quan điểm hoc th u ậ t khác nhau có thế cùng tồn tại trong khi chờ đợi sự ngã ngũ Tuy nhiên, trong lịch sử và cận đại đã có những trường hợp quan điểm chính thống tìm cách đàn áp các quan điểm khác

Một quan niệm về bệnh bao giờ cũng chi phối các nguyên tắc chữa bệnh, phòng bệnh Do vậy nó có vai trò r ấ t lốn trong thực hành

1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM TRONG LỊCH s ử

1.1 T h ờ i n g u y ê n t h ủ y

Người nguyên th ủ y khi biết tư duy cho rằng bệnh là sự trừ n g p h ạt của các đấng siêu linh đôi vối con người ở tr ầ n thế ở đây, có sự lẫn lộn giữa bản chất của bệnh với nguyên nhân gây bệnh (trả lời câu hỏi “bệnh là gì” cũng giông câu hỏi “bệnh do đâu”) Không thê đòi hỏi một quan điểm tích cực hơn khi trìn h độ con người còn quá th ấp kém, với th ế giỏi quan coi bất cứ vật gì và hiện tượng nào cũng có các lực lượng siêu linh can thiệp vào Đáng chú ý là quan niệm này bước sang thê kỷ XXI vẫn còn tồn tại ở những bộ tộc lạc hậu, hoặc một bộ p h ận dân cư trong các xã hội văn minh

Với quan niệm nh ư vậy th ì người xưa chữa bệnh chủ yếu bằng cách dùng

lễ vật đê cầu xin: có th ế cầu xin trực tiếp, hoặc thông qua nhữ ng người làm nghê mê tín dị đoan Bao giò cũng vậy, giá trị của lễ vật luôn luôn nhỏ hơn giá trị của điều cầu xin

Tuy nhiên, trê n thực tế người nguyên th ủ y đã b ắt đầu biết dùng thuốc,

mà không chỉ phó mặc số p h ậ n cho th ầ n linh

1.2 T h ờ i c á c n ề n v ă n m in h cô đ ạ i

Trước Công nguyên n h iều ngàn năm , một số vùng trê n thê giới đã đạt

trìn h độ văn m inh r ấ t cao so với m ặt bằng chung Ví dụ: T ru n g Quốc, Hy Lạp -

La Mã, Ai Cập, hay Ân Độ Trong xã hội hồi đó đã x u ấ t hiện tôn giáo, tín

ngưỡng, văn học nghệ th u ậ t, khoa học (cả y học), và triế t học Nền y học ở một

số nơi đã đ ạt được nh ữ n g th à n h tự u lốn về y lý cũng như về phương pháp chữa bệnh và đã đưa ra nh ữ n g q u an niệm về bệnh

1.2.1 T r u n g Quốc cô d a i

K hoảng 2 hay 3 n g àn năm trước Công nguyên, y học chính thông T rung Quốc chịu ảnh hưởng lớn của triế t học đương thời, cho rằ n g vạn vật được cấu tạo từ 5 nguyên tô (Ngũ h àn h : Kim, Mộc, Thủy, Hỏa, Thổ), tồn tại dưới dạng hai m ặt đôi lập (Âm và Dương) tro n g quan hệ hỗ trợ hoặc ch ế áp lẫn n h au (tương sin h hoặc tương khắc) Các n h à y học cổ đại T rung Quốc cho rằn g bệnh

là sự m ất cân bằng âm dương, và sự rối loạn q u an hệ tương sinh tương khắc của Ngũ h à n h trong cơ thể

Từ đó, nguyên tắc chữa bệnh là điều chỉnh lại: kích thích m ặt yếu (bổ), chê áp m ặt m ạnh (tả)

N h ậ n xét:

- Q uan niệm vể bệnh ở đây là duy vật, các th ê lực siêu linh b ắt đầu bị loại

trừ khỏi vai trò gây bệnh Tuy nhiên, đây mới chỉ là trìn h độ duy v ật hết sức thô sơ (cho rằn g v ật c h ất chỉ gồm 5 nguyên tổ); và tro n g nhiều ngàn năm , quan niệm này tỏ ra b ất biến, không hề vận dụng được các th à n h

tự u của các khoa học tự n h iên khác vào y học

- Y lý T rung Quốc cổ đại k h á phong phú và c h ặt chẽ, thực sự có vai trò hưóng dẫn cho thực h à n h , đồng thời có th ể tự hào về tín h biện chứng sâu sắc (cũng như triế t học thời đó) Tuy nhiên, trìn h độ biện chứng ở đây chỉ

là r ấ t chung chung, trừ u tượng Do vậy, y lý chỉ dừng lại ở mức lý th u y ết (do q u an sá t và suy lu ận mà có); chưa th ể gọi là đ ạt mức lý lu ận (do chưa được thực nghiệm kiểm tr a và chứng m inh) Ví dụ, do chưa có môn Giải

p h ẫu và Sinh lý, nên "lục phủ, ngũ tạng" không h ẳ n là các cơ quan cụ thể, với chức n ăn g xác định, mà có khi là một k h ái niệm - cho đến bây giờ các k h ái niệm đó vẫn không có th ay đổi gì về cơ bản, mặc dù môn Sinh lý học hiện đại đã th u được vô số th à n h tựu

19

- Y học và y lý T ru n g Quốc cô đại có những đóng góp r ấ t lớn cho chẩn đoán

và chữa bệnh Anh hương của nó lan cá sang phương Tây, xâm nhập cả

vào y lý của một sô nên y học cố ở châu Âu Người ta cho ràng chính lý

thuyêt vê "bôn nguyên tố" của Pythagore và "bốn chất dịch" của Hyppocrate cũng chịu ản h hưởng rõ rệt của y lý T rung Quốc cổ đại

- T rải qua hàng n g àn năm tồn tại và p h át triển, nên y học này đã có nhữ ng đóng góp r ấ t to lỏn, với vô sô" bài thuốc phong phú và công hiệu Tuy nhiên, cho đến khi chủ nghĩa tư bản châu Au b àn h trướng sang phương Đông đế tìm thuộc địa - đồng thời m ang theo y học hiện đại sang

châu Á - nó vẫn chỉ dừng lại ở mức y học cổ tru y ền mà chưa hể có yếu tô

hiện đại nào

- Nguyên nhân: ch ế độ phong kiến T rung Quốc tồn tại quá lâu, với quan niệm "chết mà không toàn vẹn cơ thể" là điều h ết sức đau khổ, nhục nhã cho cả người chết và th ân nhân họ (hình phạt nặng nhất: tùng xẻo, năm ngựa xé xác); do vậy môn Giải phẫu không thể ra đòi Các nhà y học chỉ

có th ể dùng tưởng tượng và suy luận đê mô tả cấu trúc cơ thể Tiếp sau,

là một chuỗi dài những suy luận và suy diễn, mặc dù ít nhiều có đối chiếu với quan sá t thực tiễn, nhưng không sao trá n h khỏi sai lầm (vì không có thực nghiệm chứng minh) Tuy nhiên, đây vẫn chỉ là những quan sá t trực tiếp bằng các giác quan (dù rất tỉ mỉ) - mà không có tran g

th iế t bị hỗ trợ - nên chỉ có thê dừng lại ở hiện tượng và sau đó lại tiếp tục dùng suy lu ận đế mong hiểu được bản chất

- Ảnh hưởng tới nước ta: Trải nhiêu ngàn nám, Việt Nam chịu ảnh hương

r ấ t sâu sắc của văn hóa Trung Quốc - gồm cả chữ viết, tr iế t học và y học

P h ần cơ bản n h ấ t của "y học Việt Nam" từ hàng ngàn năm (cho đến khi y học hiện đại được thực dân Pháp đưa vào nưốc ta) là tiếp thu từ y học cô tru y ền T rung Quốc Cho đến nay, p h ần sáng tạo là r ấ t nhỏ so với phần

đã tiêp th u được.

- Thái độ: Cần trâ n trọng, sử dụng, khai thác và p h át triể n những gì cha ông ta đã tiếp th u , có vận dụng trong hoàn cảnh cụ thế của Việt Nam và

ít nhiều có sáng tạo c ầ n theo đúng phương châm mà các bậc thầy trường

ta đã đê ra từ nửa thê kỷ nay: "Khoa học hóa Đông y", đồng thời phải hiện đại hóa nó - đê nó tiếp tục đóng góp và có thể hòa nhập vào nền y học chung của thê giới hiện đại Điều này rấ t không dễ

1.2.2 Hy L a p và L ã Mã cô d a i

Muộn hơn ở T ru n g Quốc hàng ngàn năm , y học cố ơ nhiều nước châu Au cũng chịu ảnh hưởng k h á rõ của T rung Quốc, nổi bật n h ấ t là ỏ Hy Lạp - La Mã

cố đại

Gồm hai trường phái lốn:

- Trường phái P ythagore (600 năm trước Công nguyên): dựa vào triế t học đương thời cho rằ n g vạn vật do 4 nguyên tô" tạo th à n h vối 4 tính chất

khác nhau: Thố (khô), Khí (ẩm), Hỏa (nóng), Thủy (lạnh) Trong cơ thể, nếu 4 yếu tô đó phù hợp về tỷ lệ, và sự cân bằng: sẽ tạo ra sức khỏe; nếu ngược lại, sẽ sinh bệnh Cách chữa bệnh: cũng là điều chỉnh lại, bổ sung cái th iếu và yếu, kiềm ch ế cái m ạnh và th ừ a.

- Trường p h ái H yppocrate (500 năm trước Công nguyên) không chỉ th u ầ n

tú y tiếp th u và vận dụn g triế t học n hư trư ờ ng phái Pythagore mà - tiến

bộ và cụ th ể hơn - đã q u an sá t trực tiếp trê n cơ th ể sông H yppocrate cho

rằ n g cơ th ể có 4 dịch, tồn tại theo tỷ lệ riêng, có quan hệ cân bằng vỏi

n h a u để tạo ra sức khỏe Đó là:

+ M áu đỏ: do tim sản xuất, m ang tín h nóng; ông n h ậ n xét rằn g khi cơ thê lâm vào hoàn cản h nóng (sốt) th ì tim đập nhanh: m ặt, da đều đỏ bừng Đó là do tim tă n g cường sản x u ấ t m áu đỏ (chứa nhiệt)

+ Dịch nhầy: không m àu, do não sản x u ất, th ê hiện tín h lạnh; x u ất p h á t

từ n h ậ n xét: khi cơ th ê bị lạn h th ì dịch m ũi chảy ra r ấ t nhiều; ngược lại, khi niêm dịch x u ấ t tiế t n hiều cũng là lúc cơ thế nhiễm lạnh

+ M áu đen: do lách sản xuất, m ang tín h ẩm (ướt)

+ M ật vàng: do gan sản xuất, m ang tín h khô

- Bệnh là sự m ất cân bằng về tỷ lệ và q u an hệ giữa 4 dịch đó Lý th u y ết của H yppocrate có ản h hưởng r ấ t lớn đối vói y học châu Au thời cô đại Bản th â n H yppocrate là n h à y học cố tru y ề n vĩ đại, có công lao r ấ t lớn; ví

dụ đã tách y học khỏi ản h hương của tôn giáo, chủ trương chẩn đoán bằng p h á t hiện triệu chứng khách quan, đề cao đạo đức y học; ông cũng được coi là tác giả của "lời th ề th ầy thuốc" tru y ề n tụ n g đến ngày nay

N h ậ n x é t : Q uan niệm về bệnh k h á duy v ậ t và biện chứng (tuy còn thô

thiển) Có th ể nói đây là đặc điểm dễ đ ạ t được khi lý th u y ết còn sơ sài, dừng

lại ở trìn h độ ch ung chung và trừ u tượng Tuy nhiên, nhữ ng q u an sá t trực tiếp

cua H yppocrate lại khá cụ th e (4 dịch là có th ậ t) và cho phép mọi ngươi có thê kiểm chứng được Nhờ vậy, các thê hệ sau có điều kiện kiểm tra, sửa đổi, và

p h á t triể n nó, n h ấ t là khi phương pháp thực nghiệm được áp dụng vào y học, đưa y học cổ tru y ề n tiến lên hiện đại C hính do vậy, H yppocrate được th ừ a

n h ậ n là ông tổ của y học nói chung (cả y học cổ tru y ề n và hiện đại), c ầ n nói thêm rằ n g sau H yppocrate là Galen, một th ầy thuốc đầy uy quyền, bảo th ủ và giáo điều, đã kìm hãm sự p h á t triể n của y học tói mấy trăm năm , kể cả sau khi ông đã m ất

1.2.3 C ác n ê n v ă n m i n h k h á c

- Cố Ai Cập

Dựa vào th u y ế t P n eu m a (sinh khí) cho rằ n g khí đem lại sinh lực cho cơ thể Cơ th ể phải thường xuyên hô hấp để đưa “sin h khí” vào Bệnh là do h ít phải khí “x ấu ”, không tro n g sạch Từ đó, các n h à y học đề ra nh ữ n g nguyên tắc chữa bệnh

21

- c ổ Ấn Độ:

Y học chính thông chịu ảnh hưởng sâu sắc của triế t học đạo P h ật cho rằn g cuộc sống là một vòng luân hồi (gồm nhiều kiếp), mỗi kiếp trải qua 4 giai đoạn: sinh, lão, bệnh, tử Như vậy, bệnh là điểu không thế trán h khỏi Tuy nhiên, các nhà y học cố Ân độ vẫn sáng tạo được rấ t nhiều phương thuốc công hiệu (vật chất) đê chữa bệnh Đạo P h ật còn cho ràng con người có linh hồn (vĩnh viễn tồn tại), nếu nó còn ngự trị trong thê xác là sông, đe dọa th o át khỏi thế xác là bệnh, th o át h ẳ n khỏi th ể xác là chết

1.3 T h ờ i k ỳ T r u n g cố v à P h ụ c h ư n g

1.3.1 Thời k ỳ T r u n g cô

Ỏ châu Âu thòi kỳ T rung cố (thê kỷ IV-XII) được coi là "đêm dài" vì diễn

ra suốt 8 thê kỷ dưói sự thông trị tàn bạo và hà khắc của nhà thờ, tôn giáo và chế độ phong kiến N guvên nhân: sự cuồng tín vào những lý th u y ết m ang tín h tôn giáo khiến các giáo sĩ (dựa vào cường quyền) sẵn sàng đàn áp khôc liệt các

ý kiến đối lập Tuy n h iên , nguyên n h ân sâu xa hơn là tần g lớp giáo sĩ và phong kiến muốn bảo vệ lâu dài đặc quyền thống trị của họ

- Các quan điểm tiến bộ bị đàn áp nếu trá i với những tín điều trong kinh

th án h ; khoa học lâm vào tình trạn g trì trệ và th ụ t lùi Các nhà khoa học tiến bộ (Bruno, G allile ) bị khủng bố

- Q uan niệm chính thông vê bệnh tỏ ra r ấ t mê muội (sự trừ ng phạt của

C húa đối vối tội lỗi của con người), không coi trọng chữa bàng thuốc (thay bằng cầu xin), y lý phải tu ân theo các giáo lý của nhà thờ (mỗi vị

th á n h trấ n giữ một bộ phận trong cơ thê), một sô giáo sĩ cấm đọc sách thuốc Những nhà y học có quan điểm tiến bộ bị ngược đãi

Tuy vậy, cuối thòi T rung cô vẫn lác đác có vài quan niệm duy vật, nhưng

r ấ t sơ sài, như P aracelsu s (1493-1541) cho rằn g lưu huỳnh có vai trò biêu hiện sức m ạnh của linh hồn, tr í tuệ, còn thủy ngân và muối có vai trò trong duy trì sức m ạnh thê chất Tuy vậy, các quan điểm này không được coi là chính thống nên ít có ảnh hương tro n g giới y học

1.3.2 Thời P h ụ c h ư n g

T h ế kỷ XVI - XVII, xã hội th o át khỏi th ầ n quyền, văn học nghệ th u ậ t và khoa học Phục hưng lại và nơ rộ, vối nhiều tên tuôi như Newton, Descarte, Toricelli, Vesali, H arvey

Giải p h ẫu học (Vesali, 1414-1564) và Sinh lý học (Harvey, 1578-1657) ra đời, đ ặt nền móng vững chắc đê y học từ cố’ truyền tiến vào thời kỳ hiện đại Nhiều th u y ết tiến bộ về y học liên tiếp xuất hiện Tính duy vật tuy còn thô sơ, tín h biện chứng vẫn còn máy móc, nhưng so vối thời kỳ y học cô tru y ền thì dã

có nhữ ng bước tiến n h ảy vọt vê chất

Đ áng chú ý là:

- Mỗi th u y ết đêu cụ th ê hơn trước (giảm mức độ trừ u tượng) khiến có thế dùng thực nghiệm kiêm tra dễ dàng (để th ừ a n h ận hoặc bác bỏ); đồng thời có tác dụng giảm bớt tín h nghệ th u ậ t, tăn g thêm tín h khoa học và tín h chính xác tro n g h à n h nghề của người th ầy thuốc

- Các th u y ết đêu cô vận dụng các th à n h tự u mới n h ấ t của các khoa học khác: Cơ, Lý, Hóa, Sinh, Sinh lý, G iải phẫu Vài ví dụ:

T huyết cơ học (D escarte): coi cơ thê như m ột cỗ máy, ví tim như cái máy bơm, mạch m áu là các ống dẫn; các xương như nh ữ n g đòn bẩy và hệ cơ như các lực Bệnh được ví như sự "trục trặc" của máy móc

T huyết hóa học (Sylvius 1614-1672): coi bệnh tậ t là do sự thay đổi tỷ lệ các hóa c h ất trong cơ thể, hoặc sự rối loạn của các p h ản ứng hóa học

T huyết lực sống (Stalil, 1660- 1734): các n h à sinh học hồi đó cho rằn g các sinh v ật có nhữ ng hoạt động sống và không bị thối rữ a là nhờ trong chúng có cái gọi là lực sông (vitalism e) Lực sống củng chi phôi sức khỏe và bệnh tậ t của

cơ th ê bằng lượng và c h ất của nó

1.4 T h ế k ỷ X V III -X IX

Đây là thời kỳ p h á t triể n của y học hiện đại, vối sự vững m ạnh của hai môn Giải p h ẫu học và Sinh lý học N hiều môn y học và sinh học đã ra đời Ỏ các nước phương Tây, y học cố tru y ền hoàn to àn tiến sang thời y học hiện đại Phương pháp thực nghiệm từ vật lý học được ứng dụng một cách phố biến và

có hệ thống vào y học đã m ang lại r ấ t nh iều th à n h tựu

R ất nhiều quan niệm về bệnh ra đời, với đặc điểm nổi bật là dựa trên

nh ữ n g kết quả đã được thực nghiệm kiêm tra và k h ẳn g định

Một số quan niệm chủ yếu:

- T huyết bệnh lý tê bào: Wirchow là người sáng lập môn Giải phẫu bệnh cho rằn g bệnh là do các tê bào bị tổn thương, hoặc các tê bào tuy lành

m ạnh nhưng th ay đối vê sô lượng (heterometric), về vị trí (hétérotopie) và

vê thời điểm x u ất hiện (heterocromic)

- T huyết rối loạn h ằn g định nội môi: C laud B enard - nhà Sinh lý học th iên tài, người sáng lập môn Y học thực nghiệm (tiền th â n của Sinh lý bệnh) -

đã đưa thực nghiệm vào y học một cách hệ thống và sáng tạo, đã đề ra khái niệm "hàng định nội môi", th ì cho rà n g bệnh x u ấ t hiện khi có rối loạn cân bằng này tro n g cơ thể

- Muộn hơn, sang th ê kỷ XIX - XX, F reud (1856-1939) và học trò cho rằn g bệnh là do rối loạn và m ất cân bàng giữa ý thức, tiềm thức, bản năng Một quan niệm khác: Các học trò của Pavlov lạm dụng quá mức các công trìn h của ông th ì cho rằn g bệnh là kết quả của sự rối loạn hoạt động

p h ản xạ của th ầ n kin h cao cấp Các khái niệm này có đóng góp n h ấ t định trong một phạm vi nào đó, đồng thời cũng biểu hiện nh ữ n g th iên lệch

23

2 QUAN N IỆM VỂ BỆN H H IỆN NAY

2.1 N h ữ n g y ế u tô liê n q u a n

2.1.1 H iể u vê bệ n h q u a q u a n n iêm vê sức khỏe

- WHO/OMS (1946) đưa ra định nghĩa: "Sức khỏe là tìn h trạng thoải m ái

về tin h thần, th ể chất và giao tiếp xã hội, chứ không p h ả i chỉ là vô bệnh,

vô tật" Đây là định nghĩa m ang tín h mục tiêu xã hội, "đê p h ấn đấu",

Đa số các tác giả đều đưa vào khái niệm bệnh những yếu tô" sau:

- Sự tổn thương, lệch lạc, rối loạn trong cấu trú c và chức n ă n g (từ mức phân tử, tê bào, mô, cơ quan đến mức toàn cơ thê) Một S<D bệnh trước kia chưa p h át hiện được tổn thương siêu vi thể, nay đã quan sát được Một sô bệnh đã được mô tả đầy đủ cơ chê phân tử - như bệnh th iếu vitam in B l

- Do nhữ ng nguyên n h ân cụ thể, có hại; đã tìm ra hay chưa tìm ra

- Cơ th ể có quá trìn h phản ứng nhằm loại trừ tác n h â n gây bệnh, lập lại cân bằng, sửa chữa tổn thương Trong cơ thế bị bệnh vẫn có sự duy trì cân bàng nào đó, mặc dù nó đã lệch ra khỏi giới hạn sinh lý H ậu quả của bệnh tùy thuộc vào tương quan giữa quá trìn h gây rối loạn, tổn thương

và quá trìn h phục hồi, sửa chữa;

- Bệnh làm giảm khá nàng thích nghi với ngoại cảnh;

- Với người, có tác giả đề nghị thêm : bệnh làm giảm khả n ăn g lao động và khả năng hoà n h ập xã hội

2.2 M ức t r ừ u tư ợ n g v à m ức cụ t h ể tr o n g đ ịn h n g h ĩa b ệ n h

2.2.1 Mức trừ u tư ợ n g cao n h ấ t k h i x á c d in h tổ n g q u á t vê b ệ n h

Nó phải bao hàm được mọi biểu hiện (dù rấ t nhỏ) m ang tín h bệnh lý (như đau đón, m ất ngủ) Đồng thòi, do có tín h khái q u át cao, nó còn m ang cả tín h triế t học Vậy một biểu hiện như thê nào được xếp vào khái niệm "bệnh"?

Ví dụ, đã có định nghĩa: "Bệnh là tìn h trạn g tổn thương hoặc rối loạn về cấu trú c và chức năng, dẫn tối m ất cân bằng nội môi và giảm khả năng thích nghi với ngoại cảnh"

"B ệnh là sự thay đôi về lượng và chất các hoạt động sông của cơ thê do tổn thương cấu trúc và rối loạn chức năng, gây ra do tác hại từ môi trường hoặc từ bên trong cơ thể", V V

Đ ịnh nghĩa loại này đòi hỏi phải bao hàm được mọi trường hợp bệnh lý,

từ r ấ t nhỏ tới r ấ t lớn Nó giúp ta p h ân biệt bệph t ậ t vỏi khỏe m ạnh, mà đôi khi

ra n h giói giữa hai khái niệm đôi lập này r ấ t khó xác định (một th ầy thuốc nổi tiến g đ ã nói: khó n h ấ t là k h ẳn g định một người là "hoàn toàn khỏe m ạnh", không có một ch ú t b ấ t thường nào )

Đ ịnh nghĩa loại này giúp ích r ấ t n hiều cho việc nâng cao tư duy và n h ậ n thức T uy nhiên, tín h thực tiễn của định nghĩa không lớn

2.2.2 G iả m m ức trừ u tư ợ n g hơn nửa, n g ư ờ i ta đ ịn h n g h ĩ a bên h n h ư

q u á t r ì n h bện h lý c h u n g

Đó là tìn h trạ n g b ất thường gặp phổ biến (trong nhiều cơ th ể bị các bệnh khác n h au ), có tín h c h ất tương tự n h au , không p h ụ thuộc nguyên nhân, vị trí tổn thương, loài, và cùng tu â n theo một quy luật

Ví dụ: Q uá trìn h viêm, tương tự ta có: sốt, u, rối loạn chuyến hóa Trong

giáo tr ìn h Sinh lý bệnh, chúng được xếp vào p h ầ n Các quá trin h bệnh lý điển

hình Đ ịnh nghĩa loại này b ắt đầu có ứng dụng tro n g thực tiễn lâm sàng, đồng

thời v ẫ n giúp ta k h ái q u át hóa về bệnh

2.2.3 T ă n g m ức cụ t h ể hơn nữa, k h i ta c ầ n x á c đ ị n h lo ạ i bện h

Nói khác, đó là quan niệm coi mỗi bệnh n h ư một "đơn vị p h ân loại"

(nosological unit) Ví dụ, khi ta nói: bệnh viêm phổi (không phải viêm nói chung), bệnh sốt thương h à n (không phải sôt nói chung), bệnh ung th ư da (mà không p h ải quá trìn h u nói chung)

M ột trong những định nghĩa "th ế nào là m ột bệnh" hiện nay đang lưu

h à n h là: "bệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổn thương nào về cấu trúc và chức

n ă n g của bất kỳ bộ phận, cơ quan, hệ thông nào của cơ thê biêu hiện bằng một

bộ triệu chứng đặc trưng g iú p cho thầy thuốc có th ể chân đoán xác đ ịn h và chân đoán p h ả n biệt, mặc dù nhiều k h i ta chưa rõ về nguyên nhân, về bệnh lý học và tiên lượng" (Từ điển Y học D orlands 2000).

Đ ịnh nghĩa ở mức này r ấ t có ích trong thực tiễn: đế p h ân lập một bệnh,

và đê đề ra tiêu ch u ẩn chẩn đoán nó, đồng thời tìm cách chữa và xác định thê nào là khỏi bệnh và mức độ khỏi

Hiện nay, y học thông kê được trên 1000 bệnh khác n h au ở người và gần đây p h á t hiện thêm những bệnh mới (bệnh Lyme, bệnh AIDS, bệnh Alzheimer ) Tuy n h iên ngoài định n ghĩa chung "thê nào là m ột bệnh", mỗi bệnh cụ thê còn

có một định nghĩa riêng của nó đế không th ể n h ầm lẫn với b ất kỳ bệnh nào khác C hẳng hạn, định nghĩa viêm phối, lỵ, hen, sởi

25

Mức dò cu thể (giảm dần)

Bệnh ỏ

mỗi cá thể

Bệnh: một đơn vị (để phân loại)

2.3 V ài k h á i n iệ m v à t h u ậ t n g ữ liê n q u a n

2.3.1 Yếu tô xã h ội và bệnh ở người

B ê n h c ủ a người: Có nhữ ng bệnh và nguyên n h ân gây bệnh riêng cho

người mà động v ật ít mắc hoặc ít chịu ảnh hưởng; thậm chí không mắc:

- Bệnh do th ay đôi môi trường sinh thái;

- Bệnh do nghề nghiệp;

- Bệnh do rối loạn hoạt động tâm thần;

- Bệnh p h ản vệ

T h a y d ô i cơ c â u v à tín h c h ấ t bênh do sự tiề n bô xã hôi

Ví dụ: Xã hội lạc hậu: đặc trư n g bằng các bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng, xơ gan, Xã hội công nghiệp: nôi bật là chấn thương, tai nạn lao động

và giao thông, béo phì, tim mcạch, ung thư, bệnh tuổi già Xưa, sốt rét r ấ t phố biên ở vùng Địa T ru n g Hải, nay hầu như không còn nữa T ính chất bệnh lao ngày nay khác n hiều với lao được mô tả trước đây 30 năm

2.3.2 C ách xếp lo a i bênh

Có nhiều cách, mỗi cách đều m ang những lợi ích n h ấ t định (về n h ận thức

và về thực hành) Do vậy, chúng tồn tạ i mà không phủ định nhau

T rên thực tế, người ta đã phân loại bệnh theo:

Cơ quan mắc bệnh: bệnh tim , phôi, gan Mỗi loại bệnh loại này đã córiêng một chuyên khoa nghiên cứu và điểu trị

- Nguyên n h ân gây bệnh: bệnh nhiễm k h u ẩn , bệnh nghê nghiệp

- Tuổi và giới: bệnh sản phụ, bệnh nhi, bệnh lão khoa

- Sinh th ái, địa dư: bệnh xứ lạnh, bệnh n h iệt đới

- Bệnh sinh: bệnh dị ứng, bệnh tự miễn, sốc, bệnh có viêm

Q uá trìn h bệnh lý có th ê vẫn diễn biến khi đã hết nguyên nhân Ví dụ: tro n g bỏng, tác n h ân gây bệnh - là n h iệt độ cao - chỉ tác dụng trong vài phút,

nh ư n g quá trìn h bệnh lý ở người bị bỏng diễn ra hàng tháng Viêm, sốt, dị ứng, m ất m áu, u đều có quá trìn h bệnh lý riêng của chúng

b Trạng thái bệnh lý

C ũng là quá trìn h bệnh lý, n h ư n g diễn biến hết sức chậm (năm , th ập kỷ),

có khi được coi như không diễn biến Một cánh tay bị liệt vĩnh viễn là một quá trìn h bệnh lý, vì các cơ teo dần theo thời gian N hưng khi nó đã teo tối đa: có thê được coi là trạ n g th ái bệnh lý Khi một sẹo đã hình th à n h đầy đủ: cũng được coi là trạ n g th ái bệnh lý

Thường thì trạ n g th á i bệnh lý là hậu quả của quá trìn h bệnh lý (vết thương đưa đên sẹo, loét dạ dày đưa đến hẹp môn vị, chấn thương đưa đên cụt chi ) Đôi khi, trạ n g th ái bệnh lý chuyển th à n h quá trìn h bệnh lý (vết loét

m ạn tín h ỏ dạ dày chuyên th à n h ung thư)

C ũng có khi, có quá trìn h bệnh lý, hoặc có trạ n g th á i bệnh lý, nhưng không kèm theo bệnh (trừ khi chúng m ạnh lên, hoặc cơ thê yếu đi) Ví dụ, viêm n an g lông chỉ là quá trìn h bệnh lý, nh ư n g sẽ là bệnh nếu p h á t triển

th à n h nhọt

27

Tự LƯỢNG GIÁ

1 P h ân tích các yếu tô' chi phối về khái niệm bệnh?

2 N hận xét k hái niệm về bệnh của các thời kỳ nguyên thủy, văn minh

cổ đại và thời kỳ T rung cổ?

3 Hãy nêu vai trò của Hyppocrate trong y học?

4 Từ quan niệm về sức khỏe hãy phân tích các yếu tô cần đê cập khi định nghĩa về bệnh?

5 Thê nào là một bệnh, thê nào là một quá trìn h bệnh lý? Cho ví dụ và ứng dụng thực tiễn?

6 T hế nào là một trạ n g th ái bệnh lý? Cho ví dụ?

7 Bệnh có tín h ch ất là một cân bằng kém bền vững là thê nào? Cho ví

B à i 3

KHÁI NIỆM VỀ B Ệ N H N G U Y Ê N

MỤC TIÊU

1 Nêu được các ưu, nhược điểm chính của các thuyết bệnh nguyên trong quá khứ.

2 Trình bày được quan niệm hiện nay về bệnh nguyên, quy luật nhân quả giữa nguyên nhân và bệnh.

3 Trinh bày cách xếp loại đại cương về nguyên nhân gây bệnh.

1 ĐẠI CƯ Ơ N G

Từ thời kỳ văn m inh cố đại, con người đã biết được nhiều nguyên n h ân gây ra các bệnh khác n h a u trong nhữ ng điều kiện khác n h au , như ng mãi đến thê kỷ XIX, Y học mới rú t ra được một số quy lu ậ t tác động của nguyên n h ân gây bệnh - môn b ệ n h n g u y ê n h ọ c mối hìn h th à n h và p h á t triển , đóng góp ngày càng to lớn cho lý lu ận và thực tiễn phòng - chữa bệnh, chăm sóc bảo vệ sức khỏe con người

1.1 D in h n g h ĩa

B ệnh nguyên học là môn học nghiên cứu về nguyên n h ân gây bệnh và các điều kiện ản h hưởng tới nguyên n h â n trong p h á t sinh bệnh

B ệnh nguyên học có vai trò quan trọng về lý lu ận và thực tiễn:

Vê lý luận: n ân g cao hiểu biết về bản ch ất, phương thức xâm nhập, cơ chê

tác động, môi quan hệ giữa các yếu tố làm bệnh p h á t sinh đê có phương hướng nghiên cứu và h àn h động

Về thực tiễn: biết rõ nguyên n h â n và các điều kiện gây bệnh th ì đê ra

được các biện pháp phòng bệnh và trị bệnh có hiệu quả N hiều bệnh dù chưa tác động được vào nguyên n h ân , như ng vẫn phòng được bệnh nhờ hạn chê các điếu kiện th u ậ n lợi Ví dụ, biết muỗi là vật tru n g gian tru y ền virus gây bệnh sốt xuất huyết, tu y chưa có thuổc trị nguyên n h â n nhưng vẫn có thê phòng bệnh này (bằng cách h ạn chê vai trò của điều kiện: diệt bọ gậy, muỗi, vệ sinh môi trường, nằm màn )

29

Song, về sau sự tiến bộ của y học cho thấy có rấ t nhiều bệnh không do vi

k h u ẩ n gây ra: cao h u y ết áp, sốc chấn thương (gẫy xương kín), sốc điện, sốc bỏng Thậm chí, tro n g một sô" trường hợp có m ặt vi k h u ẩn nhưng không có điểu kiện th u ậ n lợi th ì bệnh không p h át sinh Vi k huẩn lao khó có khả năng gây lao phổi ở một cơ th ể khỏe m ạnh, cường trán g , dinh dưỡng đầy đủ, lao động và sinh hoạt điều độ, vệ sinh

Sự cực đoan của th u y ế t này đã phần nào kìm hãm sự tiến bộ của y học (ví

dụ biết chữa bệnh Beri-Beri bàng cám gạo nhưng vẫn nghĩ rằng bệnh đó do vi khuẩn), gây hoang m ang khi tìm thấy vi khuẩn nhưng chưa có thuốc đặc trị Người th ầy thuốc điều tr ị bệnh phiến diện, chỉ tập tru n g diệt vi khuẩn, không quan tâm tìm các nguyên n h ân khác

1.2.2 T h u yế t d iê u k iệ n g ả y bênh

Ngược lại th u y ế t trên , th u y ết này cho rằng bệnh sinh ra do tác dụng tổng hợp của tấ t cả các điều kiện, trong đó mỗi điều kiện đều quan trọng như nhau (nguyên n h â n chỉ là một điều kiện trong các điều kiện) Ví dụ, có ngưòi cho

rằn g bệnh lao p h á t sinh do các yếu tố sau đây đồng thòi tác động: vi khuẩn

lao, ăn uổng th iếu thốn, lao động nặng nhọc, nhà cửa tối tăm ẩm thấp, môi

trường ô nhiễm Đ úng ra, phải G9Ì vi khuẩn lao là nguyên nhân (thiếu nó sẽ

không th ể có bệnh lao), các yêu tô còn lại chỉ là điều kiện

T huyết này có nhữ ng hạn chê và tiêu cực: tư tưởng chờ đợi có đủ biện pháp mỏi phòng được bệnh Ví dụ, có người cho rằn g phái chờ đợi nhiều năm nữa mói tiêu diệt được bệnh giun đũa

1.2.3 T h u yế t th ê t a n g

T huyết này cho rằn g bệnh là do thể tạng Sự quan sá t cho thấy cùng tiếp xúc với vi k h u ẩ n lao, có người r ấ t dễ mắc, có người không thể mắc Ngoài ra, một sô" bệnh di tru y ề n có tín h tự phát, không cần một nguyên nhân hay điêu kiện cụ th ể nào C ùng bị một bệnh nhưng mức độ nặng nhẹ tùy vào thế tạng của từng người N hững điều đó là một thực tế, nhưng dựa vào đó đê đi đến một

“th u y ế t” th ì r ấ t sai lầm

Y học hiện đại công n h ậ n có “tạn g ”, kể cả có tạng dễ mắc bệnh này và khó mắc bệnh khác, n h ư n g không phải bệnh nào cũng phụ thuộc vào tạng -

như một định m ệnh T huyết này không coi trọng vai trò của bệnh nguyên, các vêu tô" ngoại cảnh và các yếu tô" nội tại đôi với bệnh.

2 QUAN N IỆ M H IỆ N NAY VE B Ệ N H NGUYÊN

Q uan hệ giữa nguyên n h â n và điểu kiện gây bệnh, quy lu ậ t n h ân quả tro n g quá trìn h bệnh sinh là nh ữ n g vấn đề quan trọng của bệnh nguyên học.2.1 Q u a n h ệ g iữ a n g u y ê n n h â n v à đ iể u k iệ n g â y b ệ n h

2.1.1 N g u y ê n n h ả n

N guyên n h ân là yếu tô" quyết định gây ra bệnh, bệnh không tự nhiên sinh ra mà phải có nguyên n h ân H iện nay, có nhữ ng bệnh chưa tìm ra nguyên n h â n như ng chắc chắn sẽ tìm ra được trong tương lai Nói khác, có bệnh (hậu quả) thì phải có nguyên n h ân

N guyên n h ân quyết định tín h đặc hiệu của bệnh, vi k h u ẩ n lao gây ra bệnh lao, H ansen gây ra bệnh phong, HIV gây ra AIDS M ặt khác, đê gây được bệnh, nguyên n h ân phải đạt được một mức độ n h ấ t định vê sô" lượng, độc lực

và phải có nhữ ng điểu kiện n h ấ t định hỗ trợ nó

2.1.2 Đ iê u k iện

Điểu kiện là yếu tô tạo th u ậ n lợi cho nguyên n h â n p h á t huy tác dụng

N guyên n h â n chỉ có thê gây ra được bệnh khi có môi trường và một sô" điều kiện th u ậ n lợi Vi k h u ẩn lao dễ gây được bệnh lao ở nh ữ n g cơ thê kém đê kháng, ăn uống thiếu thôn, lao động nặng nhọc Điều kiện không thê gây được bệnh khi không có nguyên n h ân Có nguyên n h â n đòi hỏi nhiều điều kiện mới gây được bệnh, có nguyên n h â n đòi hỏi ít, hoặc r ấ t ít điều kiện đã gây được bệnh

Hiẹn nay, cac diểu kiện giúp cho bệnh dễ p h á t sinh p h a t triể n dược gọi là các yếu tô nguy cơ (Risk factor)

Trong thực tê cần chú ý: nguyên n h ân của bệnh này lại đóng vai trò là điêu kiện của bệnh kia và ngược lại: dinh dưỡng th iếu thốn là nguyên n h ân của bệnh suy dinh dưỡng, như ng lại là điều kiện gây ra bệnh lao

2.2 Q u y l u ậ t n h â n q u ả g iữ a n g u y ê n n h â n v à b ệ n h

- Mỗi bệnh (hậu quả) đều có nguyên nhân: Nguyên n h â n có trưóc, bệnh có sau Đến nay, y học đã tìm ra được nguyên n h â n đích thực của nhiều bệnh khác nhau Gần đây, đã tìm ra nguyên n h â n bệnh bò điên, bệnh cúm gà lây sang người, bệnh suy giảm trí nhố (đều do virus)

- Có nguyên nhân, như ng không phải bao giò cũng có h ậu quả (bệnh): Nhiều trường hợp có m ặt nguyên n h â n nhưng không gây được bệnh vì không có các điều kiện th u ậ n lợi P h ản ứng tín h của mỗi loài, mỗi cá thế

rấ t khác nhau, một yếu tô" gây bệnh thường thay đổi tín h chất và mức độ

31

gây hại ở các cá thê khác nhau Điều này rấ t có ý nghĩa đôi với thực hành: Những bệnh chưa tìm được nguyên nhân, chưa có thuốc điêu trị đặc hiệu thì người ta tìm cách loại trừ các điểu kiện thuận lợi giúp chúng gây bệnh Hiện nay vì chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, cho nên việc phòng nhiễm HIV/AIDS, phòng bệnh đậu mùa, viêm gan đang theo hướng này.

- Một nguyên n h â n có thê gây ra nhiều hậu quả (nhiều bệnh) khác nhau: Tùy nơi th âm nhập, tùy điều kiện cụ thể, một nguyên n h ân có thê gây ra nhiều bệnh: Tụ cầu vào ruột gây tiêu chảy, vào da gây áp xe, vào máu gâỹ nhiễm k h u ẩ n huyết Vi k huẩn lao gây ra những th ể bệnh khác nhau

ơ phôi, th ận , m àng bụng, m àng não, cột sống, khớp

- Một bệnh (hậu quả) có thể do nhiều nguyên n h â n gây ra: Các nguyên

n h â n khác n h a u có thê gây ra cùng một hậu quả (một bệnh) Lỵ có th ể do

am ip hoặc do Shigella đều có các triệu chứng lâm sàng tương tự nhau Thiếu m áu, viêm họng, đau m ắt là những bệnh do r ấ t nhiều nguyên

n h ân gây ra

3 X Ế P LOẠI CÁC YỂU TỐ BỆN H NGUYÊN

Bệnh nguyên được xếp th àn h hai nhóm lớn: nguyên n h ân bên ngoài và nguyên n h ân bên trong

3 1 N g u y ê n n h â n b ê n n g o à i

3.1.1 Cơ hoc, v ậ t lý

C hấn thương: ta i n ạ n lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiến tràn h , sức ép bom mìn Yếu tô cơ học thường gây tổn thương các mô, cơ quan đưa đến dập nát, gãy, m ất m áu, sôc

- N hiệt độ quá nóng, quá lạnh: gây bỏng, thoái hóa các protein, enzym

- Bức xạ ion hóa: gây rối loạn chuyến hóa, tổn thương DNA

- Điện: tùy thuộc điện áp, nơi tiếp xúc, thời gian tiếp xúc, có thể bị co cơ, bỏng, cháy, sốc

- Thay đổi áp suất:

Bệnh lên cao: càng lên cao áp suất khí quyển càng giảm, không khí càng loãng dẫn đến tìn h trạ n g thiếu oxy

Bệnh th ù n g lặn: đế đuổi nưốc ra khỏi thùng lặn, công n h ân lặn phải làm việc trong điều kiện áp su ấ t cao Khi lên m ặt nưốc, nếu không từ từ nới hạ dần

áp lực th ù n g xuống mà hạ đột ngột sẽ gây tai biến tắc m ạch máu do bọt khí nitơ Cơ chế: nitơ tro n g m áu luôn ở dạng hoà tan, biến th à n h bọt khi áp su ấ t

hạ xuống đột ngột

- Tiếng ồn: gây điếc, suy nhược th ần kinh

3.1.2 H óa học

Tùy tín h chất, nồng độ, nơi tiếp xúc, thời gian tiếp xúc mà gây ra các tổn thương tại chỗ hoặc toàn th ân : bỏng, cháy, hoại tử, tan m áu, rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc, suy chức n ăn g các cơ quan

- Các acid, kiểm, muối kim loại nặng

- Các c h ất vô cơ: chì, th ủ y ngân, arsenic

- Các hợp c h ất hữu cơ: benzen, hợp ch ất clo

- Các hóa chất độc như thuốc trừ sâu, diệt cỏ, phân bón, các hóa chất bảo quản lương thực và thực phẩm, các hóa chất tăng trưởng vật nuôi cây trồng, dược phẩm, hóa mỹ phẩm Dioxin, chất siêu độc đối với môi trường sinh thái và sức khỏe con người mà Mỹ sử dụng trong chiến tran h Việt Nam đã

và đang đê lại những hậu quả nặng nề cho sức khỏe nhân dân ta

3.1.4 Yêu tô'xã hôi

Cơ cấu bệnh tậ t liên q u an đến sự p h á t triể n của xã hội (bệnh khác n h au giữa các xã hội tiên tiến hay lạc hậu) Bệnh nhiễm k h u ẩn , suy dinh dưỡng thường có tỷ lệ cao ỏ các nưốc chậm p h á t triể n , kinh tê nghèo nàn, dân trí thấp Bệnh tim mạch, ung th ư nổi lên ở các xã hội p h á t triể n cao

Nhiều bệnh liên quan đến tâm lý: bệnh hoang tưởng, tự kỷ ám thị

N hiều bệnh liên quan đến môi trư ờng sống: tiếng ồn, stress, tai nạn giao thông ở xã hội công nghiệp

3.2 N g u y ê n n h â n b ê n t r o n g

3.2.1 Yếu t ố d i tr u y ề n

Đã từ lâu, người ta phát hiện được một sô" bệnh có tính gia đình, hay họ tộc và truyền cho nhiều thê hệ Kỹ th u ậ t sinh học phân tử đã xác định được trong nhân tê bào của người bệnh mang sẵn gen bệnh do th ế hệ trước truyền cho

Một số dị tậ t bẩm sinh: th ừ a ngón tay, sứ t môi, hở hàm ếch , có th ể di tru y ền hoặc không di truyền

Đến nay, cơ chê bệnh sinh của n h iều bệnh di tru y ền đã được sáng tỏ Các yếu tô" bên ngoài: tia xạ, hóa chất, vi k h u ẩ n và độc tô" vi k h u ẩn , virus tác

động lên n h ân tê bào gây ra các biến đổi tro n g cấu trú c dẫn đến các biểu hiện bệnh lý Nếu bị tác động ỏ thòi kỳ phôi th a i (giai đoạn p h á t triển, p h ân bào

m ạnh) thường gây ra một sô dị tậ t bẩm sinh, n hiều trường hợp dị tậ t có khả năng di truyền

Sự p h á t triể n m ạnh mẽ các kỹ th u ậ t sin h học p h ân tử như công nghệ tháo lắp gen, cài ken gen đê th ay gen bệnh đang là một hướng điều trị gen học đối vối một số bệnh do đột biến gen

3.2.2 Yếu tô th ê t ạ n g

Thế tạn g là tổng hợp các đặc điểm về chức n ăn g và hìn h th á i của cơ thể, hình th à n h trê n cơ sở di tru y ền , làm cho mỗi cá thế có tín h phản ứng đặc trư n g đối với các yếu tố kích thích Trước m ột yếu tô gây bệnh, tùy theo tạng

mà mỗi cơ th ể p h ản ứng lại một cách khác n h au

Thê tạn g khá ổn định ơ mỗi cá thể, có th ê di tru y ền ở mức độ nào đó Đê đơn giản, nhiều tác giả đã cố p h ân ra các loại th ể tạng, tuy nhiên sự p h ân loại thê tạn g vẫn chưa thông n h ất Đã có nh iều b ản g p h ân loại được đưa ra, người

ta hay nói tới tạn g dễ dị ứng, tạn g dễ tiế t dịch nhầy, tạn g dễ béo phì hay tạng

dễ hưng p h ấn th ầ n kinh

Tự LƯỢNG GIÁ

1 Bệnh nguyên học là môn học nghiên cứu những gì? Vai trò quan trọng của bệnh nguyên?

2 Hãy kể 3 th u v ết về bệnh nguyên tro n g quá khứ?

3 Giải thích môi quan hệ giữa nguyên n h â n và điếu kiện gây bệnh?

4 Hãy giải thích quy lu ậ t n h â n quả giữa nguyên n h â n và h ậu quả (bệnh)? Cho ví dụ?

5 Xếp loại các yếu tô bệnh nguyên, cho ví dụ?

6 Thể tạn g là gì? Vai trò của thế tạn g trưỏc các nguyên n h ân gây bệnh?

7 Nguyên nhân là yếu tô quyết định của bệnh, cho ví dụ? ứng dụng thực tiễn?

8 Điều kiện là yếu tô tạo th u ậ n lợi cho nguyên n h â n p h át huy tác dụng Cho ví dụ? ứng dụng thực tiễn?

9 Một nguyên n h â n có th ế gây ra n h iều h ậu quả (bệnh)? Ngược lại một hậu quả (bệnh) có thế do n hiều nguyên n h â n gây ra? Cho ví dụ?

10 Hãy vận dụng sự hiểu biết vê mối q u an hệ giũa nguyên n h ân và điều kiện gây bệnh ứng dụng trong thực h à n h phòng và chữa bệnh?

B à i 4

KHA I N IỆ M VÉ BỆN H SINH

MỤC TIÊU

1 Trinh bày vai trò của bệnh nguyên trong quá trình bệnh sinh.

2 Trinh bày các yếu tô'của cơ th ể ảnh hưởng đến quá trình bệnh sinh.

3 Giải thích sự hình thành vòng xoắn bệnh lý và ý nghĩa thực tiễn.

4 Trinh bày những cách kết thúc của quá trình bệnh sinh.

1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh sinh học là môn học nghiên cứu quy lu ậ t p h át sinh, p h á t triển , kết

th ú c của bệnh Bệnh sinh học nghiên cứu bệnh xảy ra như thê nào, diễn biến

và kết thúc ra sao, tu â n theo n h ữ n g quy lu ậ t nào (?)

Hiểu được quy lu ật diễn biến của bệnh, người th ầy thuôc chủ động ngăn chặn được những diễn biến xấu của bệnh (biến chứng), h ạn chê các tác hại do bệnh gây ra (di chứng)

Bênh sinh liên quan ch ặt chẽ với bệnh nguyên Diễn biến của bệnh phu thuộc vào nhiều yếu tố, trong dó đáng chú ý n h ấ t là: tác n h â n gây bệnh (bệnh nguyên, ngoại cảnh) và phản ứng tín h của cơ thê người bệnh (bên trong)

2 VAI T R Ò CỦA B Ệ N H N G U Y ÊN T R O N G QUÁ T R ÌN H B Ệ N H SIN H2.1 V ai t r ò c ủ a b ệ n h n g u y ê n

Bệnh nguyên bao giờ củng có trước, bệnh sinh x u ất hiện sau Bệnh nguyên có thê đóng vai trò mỏ m àn hoặc vừa mở m àn vừa dẫn dắt quá trìn h diễn biến của bệnh sinh

thông, sức ép chỉ tác động vào cơ thể trong chốc lát rồi h ế t nh ư n g nạn n h ân

có thê bị sốc và bệnh diễn ra trong nhiều giờ nhiều ngày.

Điểu trị các bệnh này không phải tìm cách loại trừ nguyên n h ân gây bệnh, mà phải điều trị theo cơ chê bệnh sin h (điểu trị các diễn biến và biến chứng của bệnh)

2.1.2 B ên h n g u y ê n tồn t a i tr o n g s u ố t q u á t r ìn h b ệ n h s i n h

Sau khi gây được bệnh, bệnh nguyên vẫn tiếp tục dẫn d ắt quá trìn h bệnh sinh cho đến khi bệnh kết thúc Nếu điêu trị loại trừ được bệnh nguyên, bệnh sinh củng ngừng diễn biến (khỏi bệnh)

Bệnh nhiễm các ch ất độc và đa số các bệnh nhiễm k h u ẩ n thuộc loại này Người thầy thuốc vừa phải tìm cách tru n g hòa các c h ất độc, loại trừ chất độc, loại trừ vi k h u ẩ n (loại trừ bệnh nguyên), vừa phải điều trị các diễn biến xấu

và các biến chứng của bệnh (điều trị bệnh sinh)

Trong thực tế, có một số trường hợp, bệnh nguyên vẫn tồn tại nhưng vô hiệu trước hệ thống phòng vệ của cơ thê (không gây bệnh cho người đó) Không biểu hiện th à n h bệnh nhưng yếu tô gây bệnh vản tồn lưu, đó là "người lành

m ang mầm bệnh" là nguồn lây bệnh cho cộng đồng

Cùng một yếu tô bệnh nguyên, như ng tín h chất, liều lượng, cường độ, độc lực, nơi xâm nhập khác n h au có thế gây quá trìn h diễn biến cũng như tình trạn g bệnh (bệnh sinh) khác nhau

2.2.1 Sô lương, cư ờ n g đô, đ ô c lực c ủ a b ệ n h n g u yê n

Yếu tố gây bệnh không nhữ ng phải có số lượng, m ật độ n h ấ t định mà phải có cường dộ, dộc lực dủ m ạnh tỏi một mức nào dó th ì mới gây dược bệnh (xem bài Bệnh nguyên) Tuy nhiên, nếu th ay đổi các tín h c h ấ t trên , diễn biến của bệnh có th ê r ấ t khác n h au Ví dụ, dòng điện có cường độ m ạn h gây bệnh toàn th â n và cấp diễn (ngừng tim , ngừng thở), còn dòng điện có cường độ yếu

có th ế gây bỏng tạ i chỗ C ùng là nicotin, nếu đưa vào cơ th ế m ột lượng'lỏn qua đường hô hấp th ì sẽ xảy ra ngộ độc cấp, lượng đó chia ra liêu nhỏ, kéo dài sẽ gây viêm phê q u ản m ạn tín h , giảm k h ả n ăn g để k h án g , và có th ê gây ung th ư phổi

Có nhữ ng yếu tô* có cường độ th ấp nh ư n g tác động liên tục tro n g thời gian dài cũng gây được bệnh như tiến g ồn, ngộ độc rượu m ạn tín h (đã nói trong bài bệnh nguyên)

2.2.2 Nơi x â m n h á p , th ờ i g i a n tá c d u n g c ủ a bên h n g u y ê n

Cùng một chất độc, cùng một loại vi k h u ẩ n sẽ gây nên các bệnh cảnh khác n h au và mức độ trầm trọng khác n h a u khi chúng xâm n h ập vào các bộ phận khác n h au của cơ thê vì mỗi cơ quan bộ phận có các chức năng và phản

ứng tín h khác nhau Vi k h u ẩ n lao vào phổi gây bệnh phổi (mạn), vào m àng não gây bệnh m àng não (cấp), vào th ậ n gây bệnh th ận , bệnh cảnh lâm sàng và mức độ nguy hiểm có khác n h au Tụ cầu vào da gây áp xe, vào ruột gây tiêu chảy - nghĩa là bệnh sinh khác h ả n nhau C ùng một cường độ va đập nhưng vào sọ não thì bệnh sinh khác so vói vào tay chân.

C ùng m ột nồng độ bệnh nguyên (hơi độc, hóa ch ất độc, bụi ), cùng nơi tiếp xúc, nếu thời gian càng dài th ì nói chung bệnh càng nặng

3 YẾU TỐ B Ê N T R O N G VÀ B Ê N N G OÀI c ơ T H E ẢNH HƯ ỞNG ĐẾN QUÁ T R ÌN H B Ệ N H S IN H

3.1.1 T h ầ n k in h , tà m t h ầ n

- T rạn g th á i võ não: T rạn g th á i hưng p h ấn hay ức chê của vỏ não làm thay đổi bộ m ặt của bệnh sinh Thực nghiệm gây sốc tru y ền m áu khác loài, hoặc gây sốt, cho thấy: bệnh cảnh xảy ra ồn ào ở con v ật không gây mê, như ng xảy ra một cách lặn g lẽ hơn ở con vật gây mê T rạn g th á i hưng

p h ấ n dễ bị các stre ss hơn trạ n g th á i ức chế

- T rạng th ái th ầ n kinh: Loại th ầ n kinh yếu thường kém chịu đựng, một yếu

tô kích thích nhẹ cùng có th ể gây bệnh Loại th ầ n kinh m ạnh nhưng không

th ản g bang cung dễ bị rôi loạn nặng nê trước một sô tác n h ân gây bệnh

Hệ th ầ n kinh giao cảm chi phối các phản ứng để kháng tích cực, giúp cơ thê huy động năng lượng chông lại tác n h ân gây bệnh khi cần thiết Hệ phó giao cảm có vai trò tạo ra trạn g th ái trấ n tĩnh, tiế t kiệm năng lượng, tàn g chức năng tiêu hóa Người cường giao cảm dễ bị stress hơn

- Yếu tố tâm lý: Lời nói, th á i độ của nhữ ng người xung quanh, đặc biệt là của người th ầy thuốc ản h hương tố t hoặc xấu đến tâm lý và diễn biến bệnh Lời nói ân cần, thông cảm, th á i độ nhẹ nhàng, lịch sự khi giao tiếp của th ầy thuốc làm cho người bệnh yên tâm , tin tưởng, bệnh sẽ mau lành, tă n g k h ả n ăn g chịu đựng và tự cơ thê đấu tra n h được vói bệnh tật Tâm lý liệu pháp n hiều khi có hiệu quả hơn thuốc

- ACTH và corticoid: Có tác dụng chông vièm, chông dị ứng, đặc biệt đối với viêm có cường độ m ạnh Chúng còn có tác dụng: G iảm tín h th ấm mao mạch, giảm phù nề và tiế t dịch, ức chê thực bào, ức chê hình th à n h tô chức liên kết và tổ chức h ạ t (hình th à n h sẹo), tă n g th o ái hóa mô lympho,

ức chê tạo k h án g thể c ầ n chú ý hạn chê dùng ACTH và corticoid đôi vói người bệnh suy kiệt, đôi với bệnh n h â n nhiễm các vi k h u ẩ n chưa có kháng sinh đặc trị

- STH và aldosteron: Đối lập vỏi ACTH và corticoid, tă n g cường độ viêm, tăn g sinh mô liên kết, tăn g tạo k háng th ể, điều hòa nước và điện giải, chống hoại tử Do đó r ấ t có lợi khi cần tăn g cường p h ả n ứng viêm, tăn g cường m iễn dịch, tăn g tạo sẹo, chông hoại tử

- Thyroxin: Tác dụng tăn g chuyển hóa cơ bản, tă n g tạo n h iệt, do vậy có vai trò trong phản ứng tạo cơn sốt, huy động n ăn g lượng (chống giảm th ân nhiệt, chống nhiễm khuẩn)

3.1.3 T u ồ i và g iớ i

Cùng một bệnh, nh ư n g diễn biến có thê khác n h a u tù y thuộc tuổi và giới

Ví dụ, cùng là sốt 40°c, như ng trẻ em dễ bị co g iật hơn C ùng là bệnh lupus ban đỏ, nhưng nói chung ở nữ diễn biến nặng hơn Một sô' bệnh hay gặp ở nam (loét dạ dày tá tràn g , nhồi m áu cơ tim , u phổi), một sô b ện h hay gặp ơ nừ (viêm tú i m ật, u vú) Mỗi một độ tuổi có một sô" bệnh khác n h au T ính phản ứng của cơ thê lúc mới sinh còn yếu, sau đó tăn g d ần và cao n h ấ t ơ tuổi th a n h niên rồi lại giảm dần ơ tuổi già Vì vậy, trong lâm sàn g thư ờ ng chia ra bệnh của trẻ em, bệnh của người trương th àn h , bệnh của người cao tuổi

3.2 Y ếu t ố b ê n n g o à i

3.2.1 Môi trường

Địa lý, khí hậu, thời tiết ảnh hưởng rõ rệ t đến quá trìn h p h á t sinh,

p h á t triển của bệnh Thực tê cho thấy, cùng là một bệnh, n h ư n g có thê nặng hơn vê m ùa lạnh, ví dụ sõc, m ất m áu, viêm phổi N hiều bệnh dề x u ấ t hiện ỏ

m ùa lạnh, một sô bệnh x u ất hiện ỏ m ùa nóng hoặc khi thời tiết th ay đối đột ngột (liên quan tín h cảm nhiễm và đề kháng của cơ thể) Đ ất, nước, không khí

ô nhiễm , điêu kiện sống ch ật chội, ẩm thấp ngoài việc sẽ gây thêm bệnh tậ t

(với tư cách điều kiện gây bệnh - đã nói ở bài Bệnh nguyên), còn có thê ảnh hưởng tói bệnh sinh một số bệnh.

3.2.2 Yếu tô'xã h ội

Chê độ xã hội, trìn h độ văn hóa, dân trí cũng ản h hưởng đến cơ cấu và tìn h hình bệnh tậ t của quần th ể dân cư (như các yếu tô" b ện h nguyên và điều kiện gây bệnh); ngoài ra còn có thê có vai trò tro n g bệnh sinh

3.2.3 C hê d ộ d i n h d ư ỡ n g : Đói và dịch thường đi đôi vỏi nhau.

Chê độ ăn th iếu chất, n h ấ t là th iếu protein, n ăn g lượng và các ch ất vi lượng (vitam in) hoặc m ất cân đôi trong khẩu p h ần ăn sẽ làm giảm khả năng

đê k h án g của cơ th ể và dễ bị bệnh S u y d in h dưỡng - khả năng đề kh á n g -

nhiễm k h u ẩ n liên quan c h ặ t chẽ vói nhau Dinh dưỡng th iếu thốn không

nhừng kém p h á t triể n vể tầm vóc, th ê lực mà th iếu nguyên liệu và n ăn g lượng

đê hoạt động và tổng hợp các ch ất như: k háng thể, bổ thể, enzym, nội tiế t tố ,

do đó sức đê k h á n g giảm dễ bị nhiễm khuẩn Trẻ em suy dinh dưỡng protein - năng lượng thường bị các bệnh nhiễm k h u ẩ n như: phê quản phê viêm, tiêu chảy T ất cả thuộc bệnh nguyên và điểu kiện gây bệnh (xem bài Bệnh nguyên) Còn ở đây, chúng ta n h ấ n m ạnh rằn g các yếu tố trê n có thê ảnh hương đến bệnh sinh Ví dụ, cùng là nhiễm k h u a n trong nhữ ng hoàn cảnh như nhau, th ì ơ trẻ suy dinh dưỡng có thê không sốt cao như ng diễn biến xấu

V itam in là yếu tô vi lượng có vai trò quan trọng không thê th iếu được đốì

VỚI cơ thể V itam in A có vai trò bảo vệ niêm mạc, th iếu nó cơ thè dễ bị viêm nhiễm hệ thống niêm mạc đường hô hấp, tiêu hóa Trường hợp này, thiếu vitam in là nguyên n h â n hoặc điều kiện gây bệnh (đã đê cập ở bài Bệnh nguyên) Người th iếu v itam in A có diễn biến khi nhiễm k h u ẩ n khác han cơ thê

đủ vitam in A tu y cũng mắc bệnh đó

Nhóm v itam in B th am gia quá trìn h oxy hóa tê bào, khi th iếu sẽ ảnh hương đến n h iều chức n ăn g của hệ th ầ n kinh, hệ hô hấp, hệ tạo m áu, tiế t dịch B eri-B eri là bệnh điển hình của th iếu v itam in B,

V itam in c th am gia oxy hóa tê bào, tăn g sức đề k h áng của cơ thê chông nhiễm k h u ẩn , tă n g hoạt động thực bào, tăn g sức bền th à n h mạch

Bệnh n h â n suy dinh dưỡng có đặc điểm chung là: phản ứng yếu trước các yếu tố gây bệnh, các triệ u chứng lâm sàng của bệnh không điển hình, khả nâng bu trư và phục hồi kém, dẻ bị tá i nhiễm N ghĩa là bệnh sinh có sự thay đổi so với người trưổc đó không suy dinh dưỡng

3.3 Anh h ư ở n g q u a lạ i g iữ a t o à n t h â n v à tạ i c h ỗ t r o n g b ệ n h s in h

Mỗi tê bào, mỗi cơ quan, bộ p h ận của cơ th ể có đặc điểm riêng vê cấu trúc

và chức năng, nh ư n g chúng liên quan c h ặt chẽ với n h a u trong một khôi thông nhất Bệnh lý dù có khu tr ú ở một bộ p h ận cũng chịu sự chi phôi và ảnh hương đến toàn th ân , ngược lại bệnh toàn th â n sẽ ảnh hưởng đến chức n ăn g của tấ t

cả các cơ quan

3.3.1 T o à n t h á n ả n h h ư ở n g d ê n ta i c h ỗ

T rạn g th á i của từ n g cá thê (sức khỏe, tuổi tác, trạ n g th á i th ần kinh tâm

th ần , nội tiết ) ản h hưởng đến sự p h á t sinh, p h á t triển , kết thúc của từng bệnh (xem p h ần p h ản ứng tín h của cơ thê) Bệnh sinh trong quá trìn h liên sẹo một vết thương chịu ản h hưởng r ấ t rõ của th ê trạ n g toàn th ân Do vậy nâng

39

cao thê trạn g cho người bệnh là một trong các quan điếm phòng và điều trị bệnh tật.

3.3.2 T ai c h ỗ ả n h h ư ở n g đ ế n to à n th â n

Một bệnh tuy tại chỗ (ví dụ đau răng), với một cường độ n h ấ t định nào đó

sẽ gây ra đau đón, m ất ngủ, m ệt mỏi, sốt (mụn, nhọt ), do vậy ản h hưởng tới toàn th ân Đặc biệt, bệnh ở một số cơ quan có chức n ăn g chi phối toàn th ân (não, tim, phối, gan, thận) lại càng dễ ản h hưởng sâu sắc cho to àn cơ thê Bệnh

lý tạ i chỗ có thê gây dính (viêm ruột thừa), gây tắc (bạch hầu), gây hang hôc (lao phổi) qua đó ản h hưởng đến toàn th ân Trong điều trị, dù là bệnh tại chỗ, vẫn phải kết hợp chữa toàn th ân

4 VÒNG XOẮN B Ệ N H LÝ

Đa sô các bệnh lý phức tạp thường diễn biến qua nh iều k h âu , các khâu liên quan ch ặt chẽ với n h au , k h âu trước là tiên đê làm x u ấ t hiện k h â u sau, và sau nữa Tối một k h â u nào đó nếu nó có tác dụng nuôi dưỡng k h â u đầu tiên thì có thế hìn h th à n h trạ n g th á i tự duy trì, do tạo ra một vòng khép kín, gọi là

vòng xoắn bệnh lý R ất khó loại trừ vòng xoắn bệnh lý một khi nó đã hình

th àn h , nếu không tác động đồng thời vào nhiều k h âu chủ yếu Hiểu biết cơ chê bệnh sinh của một bệnh cụ thê là điều r ấ t quan trọng tro n g điều trị bệnh đó,

n h ấ t là đế nó khỏi hìn h th à n h vòng xoắn tự duy trì

Hình 4.1 Sơ đồ vòng xoắn bệnh lý tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp có th ể tạo vòng xoắn bệnh lý nếu không điều trị đúng cách

từ đầu K hâu th ứ n h ấ t là m ất nưóc và điện giải; từ đó gây giảm khôi lượng

tu ầ n hoàn (m áu cô đặc) và k h âu tiếp nữa là sự quá tả i của cơ tim và co mạch

m áu (nhằm duy trì huyết áp) - gọi chung là rối loạn h u y ết động học K hâu tiếp