Vi sinh vật y học sách đào tạo bác sỹ đa khoa

Bộ Y TẾ VI SINH VẬT Y HỌC s Ach ĐAO tạo BAC si đa khoa Mã số : Đ.01.Y.07 Chủ bíồn: GS.TS LÊ HUY CHÍNH (Tái thứ nhất) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2013 C H Ỉ Đ Ạ O BIÊN S O Ạ N ; Vụ Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tê C H Ủ BIÊN; GS.TS Lê Huy Chinh N H Ử N G N G Ư Ờ I BIÊ N S O Ạ N : G S T S Lê Huy Chinh PGS.TS Đinh Hữu Dung PGS.TS Bùi Khắc Hậu PGS.TS Lẽ Hồng Hinh PGS.TS Lê Thị Oanh PGS.TS Lè Văn Phủng PGS.TS, Nguyễn Thị Tuyến PGS.TS Nguyễn Thị Vinh TS Nguyễn Vũ Trung T H Ư KÝ B IÊ N SO Ạ N : PGS.TS Lé Văn Phùng TỔ CHỨC BẢN THẢO: ThS Phí Vản Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh © B ả n q u y ển thuộc Bộ Y t ế (Vụ k hoa học Đ tạo) LỜI GIỚI THIỆU Thực sô điều L u ật Giáo dục, Bộ Giáo dục & Đào tạo Bộ Y tê đ i b an h àn h chương trin h k hu n g đào tạo BS đa khoa Bộ Y tê tổ chức biên soạr tà i liệu dạv - học môn sở, chuyên môn chuyên n g àn h theo chvíơng trìn h trê n n h ằ m bước xây dựng sách ch uẩn công tác đào tạo nhân lực y tế, Sách Vi sinh vật y học đưỢc biên soạn dự a chương trìn h giáo dục Trường Đại học Y H Nội sở chương trìn h khung phê duyệt Sách nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm h u y ết vối công tác đào tạo biên soạn th(*c phương châm: kiến thức hệ thơng, nội dung xác, khoa học; cập nhậ: tiến khoa học, kỹ th u ậ t đại thực tiễn Việt Nam Sách vi sinh vật y học Hội đồng chuyên môn th ẩm định sách tùi liệu dạy • học chuyên ngành bác sĩ đa khoa Bộ Y t ế th am định vào năm 2006 Bộ Y tê b an h n h tài liệu dạy - học đạt c h u ẩ n chuyên môn N gành Y t ế giai đoạn 2006 - 2010 Trong trìn h sứ d ụ n g sách phải chỉnh lý, bổ sung cặp nhật Bộ Y tẻ xin chân th àn h cảm ơn N hà giáo, chuyên gia trưòng đă dànn :ihiều cơng sức hồn thàỉứi sách này, cảm ơn ỊPGS.TS Hoàng Ngọc Hiến, TS T rần Văn Bình đ ã đọc, p h ản biện đố cn ốch hồn chỉnh kip thời phụ: vụ cho công tác đào lạo n h ân lực y tế Lần đầu xuất bản, chủng mong n h ận đưỢc ý kiến đóng góp đồng ngh:ệp, bạn sinh viên độc giả đế lần x u ất sau hoàn thiện vụ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO BÔ Y T Ế LỜI NÓI ĐẦU Trường đại học Y Hà Nội đă xây dựng Chương trin h đào tạo mối ■ đào tạo bác sĩ đ a khoa theo hưóng cộng đồng Chưdng trìn h đă Bộ Y t ế thơng qi C húng tơi biên soạn “Vi sinh vật Y học” n h ằm phục vụ cho Chương trin h Sách viết theo mục tiêu, nhằm giúp cho người học nắm bắt kiên thức cách dễ dàng C ùng với nh ữ n g tiến vượt bậc Vi sinh vật học, thòi gian gần đáy, Vi sinh Y học đ ạt nhữ n g th n h tự u to lớn; vậy, cVi Bài g io n g Vi sinh Y học x u ất bàn lần này, đ ã cô' gắng chọn lọc nội dung cd Vi sinh Y học đại thực tê Việt Nam Cuốn sách phục vụ chủ yếu cho sinh viên trường đại học Y Tuy vậy, kiến thức bản, cần thiết cho bác sĩ đa khoa; p hần chuy ên để vi sinh vật gây bệnh, vi sinh vật x u ất hiện, gây nên n h ữ n g dịch bệnh trầ m trọng; th u h ú t quan tâ m th ế giói (SARS, cúm gia cầm, Ebola ) đưa vào sách x u ấ t lần Vì vậy, sách n ày có th ế tài liệu tham khảo có ích cho cán y tế học viên sau đại học, Cuốn sách gồm p h ẩn chính: Đại cương Vi sinh Y học Một số vi k h u ẩ n gây bệnh thường gập Một sô virus gây bệnh thưòng gặp Tuy vậv, cn sách vân khơng trá n h khói nh ủn g thiêu sót Cuốn sách trường Đại học Y Hà Nội Bộ Y tê nghiệm thu, th ế sách dược dùng cho oác Trường đại học Y nước Chúng chán th n h mong vù tr â n trọng cảm ờn ý kiến đóng góp xây d ự n g cùa b ạn đồng nghiệp sinh viên CHỦ BIÊN GS TS Lẽ Huy Chính C h ú n h i ệ m Bộ m ô n Vi s i n h v ậ t , T r n g d i h ọ c Y H Nội MỤC LỤC » Ậ líời giới thiệu l>òi nói đầu P h ầ n 1: D i c n g vi s in h y h ọ c 11 Đối tuợng nghiên cửu lịch sử phát triển vi sinh v ật học (Lê Huy C h ính ) 11 P h â n loại vi sinh v ật (Lê Huy C hính) 21 I iình ihể, cấu trúc sinh lý cùa vi khuẩn (Lê Huy C hín h) 25 Di truyền vi khuẩn (Nguyễn Thị Vinh) .36 Tiệt trìing Khứ trùng (Nguvễn Thị Vii\h) 14 K h n g sinh vối vi k h u ẩn kháng kháng sinh (Nguyễn Thị Vinh) ÕO Đại cương vừus (Lê Thị O a n h ) Õ8 Bacteriophage (Lé Hồng H inh) 77 Nhiễm trùng yếu tô”độc lực vi smh v ật (Lê Huy C hín h ) 81 Kháng nguyên vi sinh vật (Lê Huy Chinh) 88 Sự đề kháng thê với Vi sinh vật gây bệnh (Lê H uy C hính) 93 Các phán ửng kháng nguyên-kháng th ể sử dụng vi sinh y học (Đinh Hữu Dung) 102 Vacxin huyết th a n h miễn dịch (Đinh Hữu D un g) 112 V acxin 112 H uvêt th a n h miễn d ị c h 118 Vi sinh vật tự nhiên ký sinh ỏ người đưòng truyền bệnh (Bùi Khác H ậu) ĩ 122 Nhiễm trù n g bệnh viện (Bùi Khác H ậ u ) .127 P h ầ n II: C c vi k h u ẩ n g ây b ệ n h t h n g g ặ p 133 Tụ cầu (Lê Huy C hính) 133 Liên cầu (Nguyễn Thị T u y ế n ) 142 P hế cầu (Lê Huy C hính ) 148 Nào mô cầu (Lê Vàn Phùng) .153 Lậu cẩu (Lê Thị O a n h ) .157 Moraxella ca ta rrh a lis (Nguyễn Vũ T ru n g ) 161 Họ vi k h u ẩn đường ruộ t (Đinh Hữu D u n g ) 165 Vibrio (Đinh H ữu D ung) 17() Helirobacter pylori {Bùi Khắc H ậu ) Campylobacter {Lê Huy C h ính ) 1Ổ8 Trực k h u ẩn bạch h ẩu (Lê Huy C hính) 191 Tộc M ycobacterieae (Lê Huy C hính) 196 Trực k h u ẩ n l a o 197 Trực k h u ẩn p h o n g 200 Các M ycobacterium không điển h ì n h 203 Actinomycetes {Lê H uy C hín h) 205 Legionella (Lẻ Huy C h ính ) 206 Trực k h u ẩn ho gà (Lê V ản Phùng) 208 H aem ophilus (Lê Vữn P h ủ n g ) 212 H aem ophilus in f lu e n z a e 213 Họ P seudom onadaceae (Lê Vãn P h ù n g ) 218 Pseudom onas a e ru g in o sa .218 Burkholderia pseudom allei 221 Vi k h u ẩn dịch hạch {Lê Văn P h ủ n g ) 225 Trực k h u ẩn th a n (Bùi Khác H ậ u ) 231 Vi k h u ẩ n Brucella (Bùi Khắc H ậu ) 235 L isteria monocytogenes (Lê Huy C h ín h ) 239 Một sô' vi k h u ẩ n kỵ khí có nha bào gây bệnh (Bùi Khắc H ậu) 241 Trực k h u ẩ n uốn v n 242 Trực k h u ẩ n gây ngộ dộc t h ị t 245 Các vi k h u ẩ n gây hoại th sinh h i 248 Các vi k h u ẩ n kỵ không sinh n h a bào (Lê Huy Chính) 252 Một số xoắn k h u ẩ n gây b ệ n h 255 Xoán k h u ẩ n sốt hồi quy 256 Xoàn k h u ẩ n giang m a i 257 L ep to sp ira 260 Borrelia b u rg d o rfe ri 263 Rickettsia, M ycoplasma Chlamydia (Bùi Khắc H ậ u ) 265 R ick ettsia 266 Một số R ickettsia thường gặp 270 M ycoplasm a 273 C h la m y d ia 275 P h ẩ n III: C c v i r u s g â y b ệ n h th n g g ặ p 283 Mvxovirus (Lê Thị O a n h ) 283 V irus c ú m 284 Virus cúm gia cầm (Lê Huy C h ín h ) 288 Param vxovirus (Lè Thị O a n h ) 292 V irus quai b ị 294 Virus sở i 297 Virus hợp bào đưòng hơ h ấ p 299 Virus cú m 301 V irus Rubella (Nguyền Vũ T rung) 304 Các virus dưòng ruộ t (Nguyền Thị T uyến) 308 Virus bại liệ t 310 Coxsackie v iru s .314 ECHO v i r u s 316 R o ta v iru s 318 Các virus viêm gan (Lê Thị O an h ) 322 Virus viêm gan A 322 Virus viêm gan B 325 Virus gây viêm g an c 329 Virus gâv viêm g an D .330 Virus gày viêm g an E 331 Arbovirus (Lê Hồng H inh) 333 Virus D engue 335 Virus viêm não N h ậ t B ả n 340 Virus dại (Lê Hồng H inh) 344 Một số vìrus gây sốt x uất huyết lây truyền từ dộng vật có xương sống chưa rõ nguồn gôc (Lê Huy C h in h ) 349 H erpesvindae (Lê Huy Chính) 352 Vìrus gây Hội chứng suy giảm miễn dịch ngưòi - HIV (Lê Huy C h ín h ) 358 Các virus adeno (Lê Huy Chính) 374 Các virus gây ung bướu (Lé Huy C h ín h ) 378 Virus gày hội chứng Viêm đường hô h ấp cấp - SARS (Lê H uy C h í n h ) 386 H um an Papillom avirus (HPV) 390 Tài liệu th a m khảo 395 10 PHẦN I OẠI CƯƠNG VI SINH Y HỌC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu VÀ LỊCH sử PHÁT TRIỂN CỦA VI SINH VÂT HOC M Ụ C T IÊ U L Trình bày khái niệm: vi sinh vật, vi sinh vột y học đối tượng nghiên cứu Giải thích vấn đ ề nồi cộm Vi sinh v ộ ty học Trinh bầy đặc điểm vi sinh vật l DỐI T Ư Ợ N G N G H I Ê N c ứ u VÀ P H  N M Ô N CỦA VI S I N H VẬT HỌC Ngoài thê giới động vật thực v ậ t m ả loài ngưỏi biết từ k h lâu, có ví sin h vật nhỏ bé có th ể q u an sá t kính hiển vi • sinh vật dơn báo (protist), bao gồm; vi k h u ẩ n , động vật nguyên sin h ụi tiđrti (biiC'liriÌ2i piulu^ua, fungi) Tiưúc đảy vi ttiiih vột dã đưỢc định iighĩu n hữ ng sinh vật bé nhỏ có th ể q u an sá t b ằn g k ính hiển vi theo đ ịnh nghía th ì đơn bào đểu thuộc vi sin h vật N hư ng động vật nguyên sinh vi nấm nh ữ n g t ế bào có m àng n h â n (eucaryote) giảng dặy môn Ký sin h irùng Vi k h u ấ n n h ũ n g dơn bào khơng có m àn g n h â n (procaryote) vòi virus hợp th n h mơn Ví sin h vật học, tiến g A nh gọi M icrobiology (theo tiếng Hy lạp, m ikros bé nhỏ bios sinh vật) Ví k h u ẩ n có đầy đủ đặc điểm sin h vật, n h n g v iru s th ì khơng hồn tồn V irus khơng có cã'u trú c t ế bào (dưỏi tê bào), genome chứa tro n g hai loại aciđ nucleic, ký sinh bắt buộc tro n g t ế bào cảm th ụ , sin h sản theo cấp số n h ân di tru y ề n nòi giơng: kích thưdc r ấ t bé (từ 10 nm đến 300 nm ) n h ìn kính hiển vi điện tử, vị tr í p h ân loại v iru s chưa rõ ráng; chúng nghiên cứu môn Vỉ sin h ưật học HUYẾT THANH MIÊN DỊCH NGUYÊN LÝ SỬ DỤNG HUYẾT THANH D ùng h u y ết th a n h miễn dịch đ a vào th ể k h án g th ể có nguồn gốc lừ ngưòi h ay động vật, giúp cho th ể có k h n g th ể đặc hiệu chông lại tac n h â n gâv bệnh NGUỒN KHÁNG THE ỉ Bào c h ế t h u y ế t t h a n h d ộ n g v ậ t Đầu tiên, dộng v ật dược tiêm vacxin, sau ch ún g có ihê’ dược liêm chinh vi sinh v ậ t găy bệnh đê kích thích s ả n x u ấ t k h án g th e m n h mẽ Khi hiệu giá k h n g th ề hu yết th a n h d t mức cao n h ất, lấy m u dê lấy huyết th a n h đem bào chế Ngày nay, việc sủ d ụ n g h uy ết th a n h động vật ngày giảm tý lệ gây p h ả n ứng cao h ả n so vái k h n g th ể sàn xuất từ huy ết th a n h người 2.2 B c h ế t h u y ế t t h a n h n g i 2.2.1 G lo b u iìn m iễ n d ịc h b ỉn h th n g Globulin m iễn dịch bình thường bào chê từ hu yết th a n h ngưòi khỏe m ạnh từ m áu r a u thai Mồi lần bào c h ế từ h n g n g h ìn m ẫ u huyêt th a n h , k hơng có khác n h a u đán g kể hiệu giá k h n g th ể lán sán xuát 2.2.2 G lo b u lin m iễ n d ịc h d ặ c h iệ u Globulin miễn dịch độc hiệu bào chẽ từ m áu n h ữ n g người mác b ện h nhiễm tr ù n g khỏi, hoậc từ m áu cùa n h ữ n g người khỏe m ạn h tiêm chủng tă n g cưòng T rong globulin m iễn dịch đặc hiệu, nồng độ khíáng chống lại loại vi sinh v ậ t cụ th ể (đặc hiệu), thư ng cao gấp h n g chục lần globulin m iễn dịch bình thường NGUYÊN TẮC s DỤNG 3.1 Đôi tưỢng H uyết th a n h đưọc sử d ụ n g nh iều nhâ't để chữ a dự phòng bệnh nhiềm trùn g Ngồi sử d ụ n g cho số mục đích khác n h diều trị th iế u h ụ t m iễn dịch, dị ứng đự phòng bệnh ta n m áu sơ sinh T rong chữ a dự phòng bệnh n h iễm trù n g ; h u y ết th a n h có hiệu lực với n h ũ n g bệnh inà chẽ báo vệ chủ yếu nhờ m iễn dịch dịch thể K inh điển n h ấ t lã h u v êt th a n h k h n g uốn ván (SAT) h u y ết th a n h k h n g bạch h ầu (SAD) H uyết th a n h k h n g ho gà, k h án g sởi tiêm cho trẻ chư a tiêm ch ú n g có tiếp xúc vói bệnh n h ân H uyết th a n h k h n g dại tiêm cho nhữ ng người bị chó dại nghi dại cắn với vết thư ng n ặ n g gần đầu Ngoài có h u y ết th a n h k h n g virus viêm gan, v iru s qu bị, rubêôn Globulin miễn dịch tiêm cho n h ữ n g b ện h n h â n viêm đưòng hơ h ấ p tá i p h t nhiểu lần H uyết th a n h ngưòi bình thường tiêm cho tr ẻ bị thiếu h ụ t miễn dịch bam sinh Một sơ cơng tr ìn h nghiên cứu cho th ấ y r ằ n g gỉobulin miễn dịch có tác d ụ n g điểu trị dị ứng Việc sủ d ụ n g globulin m iễn dịch k h n g D cho người mẹ có nhóm m áu Rh (-) sinh Rh (+) có tác dụng n g ãn cản h ìn h th n h k h th ể k h Rh tr n h nguy ta n m áu sở sin h cho đ ú a trẻ sau Cỡ c h ế tưdng n ày globulin miễn dịch k h n g D phá h u ỷ hổng cầu Rh (+) cùa đ ứ a trẻ x ám n h ậ p vào dòng tu ầ n h ồn người mẹ sinh, việc tiêm globulin k h n g D có hiệu tro n g thời g ian 72 giò sau sinh 3.2 L iều lư ợ n g Liếu lượng h u y ết th a n h sử dụng tu ỳ thuộc vào tuối cân n ặng bệnh nhân, tr u n g bình từ 0,1 đến ml/kg cân n ặ n g tu ỳ theo loại h u y ết th a n h mục đích sủ dụng H u y ết th a n h k h án g uốn v n tín h theo đơn vị, tru n g bình 250 đơn vị cho trường họp N ếu vết thương b ẩn tiêm chậm sau 24 giò th ì liều lượng p h ải tă n g gấp đôi 3.3 D n g tlư u h u y c t t h a n h v u t h c H uyết th a n h thường đưa vào th ể b àn g đưòng tiêm bắp, Đối vói nhử ng loại h u y ết th a n h đà dược tin h c h ế d t tiê u c h u ẩ n cao có th ể tiêm tĩn h mạch ng r ấ t n ên h n chế T u y ệt đôl không tiêm tĩn h m ạch n h ũ n g huyết th a n h có nguồn gơc từ dộng vật 3.4 Đ ể p h ò n g p h ả n ứ n g Cần p hải thự c tốt việc sau: 1) Hòi xem bệnh n h â n tiêm h u y ế t th a n h lần chưa R ất th ậ n trọng p h ải định tiêm h u y ết th a n h lần th ứ h tỷ lệ p h ản ứ ng cao hờn nhiều so vói lần th ứ 2) Làm p h ả n ứng th o t m ẫn (p h ản ứ n g B esredka) trước tiêm: pha loãng hu yết th a n h 10 lần b ằng dung dịch N aC l 0,85%, tiêm tro n g da 0,1 ml S au 30 p h ú t, n nơi tiêm khơng m ẩn đỏ th ì có th ế tiêm huy ết th a n h N ếu IIỜI tiém m ẩn đỏ nói c h u n g khơng n ên tiêm, tr tìn h tr n g n h iễm t r ù n g nhiễm độc bệnh n h â n đòi b ắ t buộc p hái tiêm Trong trư ò n g hợp dó, cán chia nhỏ tổng liều để tiêm dần cách n h a u 20 đến 30 phút 3) T rong q u tr in h tiêm tru y ền h u y ết th a n h p hải theo dõi Hên tụ c để có th ể xử tr í kịp thời có p h ả n ứng xảy ra, đậc biệt phải c h u ẩ n bị đ ầy đù điểu kiện để xử tr í sốc p hản vệ 3.5 T iê m v a c x ìn p h ố i hỢp K háng th ể tiêm h u y ết th a n h p h t huy h iệu lực ngav sau tiêm , n hư ng tồn tạ i thòi gian ngắn Hiệu giá k h ả n g th ể giảm n h a n h m ngày đầu, sau giảm chậm n h n g c ũ ng bị loại t r h é t s a u khoảng 10 đ ến 15 ngày, p h ản ứng vởi k h n g nguyên vi sin h v ật v bị cđ thể chuyển hóa Việc tiêm vacxin phối hợp n h m kích thích th ế tạo m iễn dịch chủ động th a y t h ế lúc m iễn dịch th ụ động tiêm h u y ết t h a n h h é t hiệu lực CÁC PHÀ N ỨNG DO T IÊ M HUYẾT THANH Nói chu ng loại gỉobulin miễn dịch có nguồn gốc từ người dã tin h c h ê cao dưa vào th ể b ằng đưòng tiêm b ắp gây pKàn ng n g u y hiểm Tuy nhiên cần p hải lưu ý rằng, tỷ lệ p h ả n ứ ng tiêm h u yết th a n h cao hdn nhiều so vâi p h ả n ứng tiêm ch ủn g vacxin N h ữ n g p h n ứ ng tiê m h u y ế t th a n h h a i c h ế chính: ỉ) th ể p h ả n ứng vổi th n h p h ầ n k h n g nguyên lạ, n h ấ t ỉà đốì với h u y ết th a n h chư a tin h chẻ cao; 2) t h ể s ẳ n x u ấ t k h n g th ể chống globulin m iền dịch 4.1 Ph&n ng t i chỗ Ndi tiêm có th ể bị đau, m ẩn đò N h ũ n g p h ả n ứng thư òn g n h ẹ, k h n ^ gây nguy hiểm h ế t s a u ngày 4.2 P h ả n ứ n g t o n t h ă n Bệnh n h â n cố th ể bị sốt, rét ru n , khó thỏ, đ a u khóp; số trưònig hỢp có t h ể bị nhức đ ầu nôn Sốc p h ả n vệ p h n ửng nguy hiểm n h ấ t Nếui tiêm h u y ết t h a n h lẩn đầu p h ả n ú n g thư ng x u ấ t h iệ n sau 10 đến 14 n g ày N ếu tiêm h u v ết th a n h lần th ứ hai, p h ẳ n ú n g có th ể xảy s a u k h i tiê m đến sau vài ngày, tu ỳ thuộc vào lưọng k h án g th ể th ể sin h r a l ầ n tiêm trước n h iể u h ay Các triệu chúng 8ƠC phản vệ n h khó thỏ phù nể đường hô h ấ p trêtn co th t th a n h quản; ngúa toàn thân; nểi m ày đay b an sần k hắp n p iò i; sưnig mắt Bệnh n h â n có th ể đ au bụng bí đái trơn bị co thất Ngoài gặp triệ u chửng đo phủc hợp k h n g nguyên k h n g th ể dọng lại tro n g tiểu động m ạnh n h viêm cầu th ậ n , viêm tim, v an tim, viêm khỏp T ự L Ư Ợ N G G IÁ 1- H ãy tr ìn h bây ng uy ên lý n h ữ n g n é t b ản n h ấ t n gu yên tắc sủ d ụ n g vacxin? Kể tiêu chuẩn vacxin phân tích hai tiêu chuẩn nhất? P hân tích yếu tơ ảnh hưỏng đến đáp ứng miễn dịch đơi vói vacxin? Liệt kẽ nói rõ b ản chất cảc loại vacxin? Liệt kê loại vacxin sử d ụ n g rộ ng r ã i ỏ nưóc ta? Mồi loại nói rõ bán chà't lịch tiêm chủng? Hãy trìn h bày nguvên lý nguyên tắc sử dụng huyết th a n h miễn dịch? VI SINH VẬT TRONG Tự NHIÊN VÀ KÝ SINH NGƯỜI CÁC ĐƯỜNG TRUYỀN BỆNH M Ụ C T IÊ U K ể 80'vi sin h vật thường gặp đất, nưởc, không khí Trình bầy đưỢc s ố vỉ sinh vật thường gặp thê’ người bình thường Nói đưỢc loại đường truyền bệnh vi sinh vật gây bệnh, loại đường truyền bệnh đưa vỉ dụ m inh họa ĐẠI CƯ ƠNG T giói vi sinh v ậ t bao gồm r ấ t nh iểu loài, gập k hắp nơi tro n g tự nhiên, sơ’ có số gây bệnh cho người Vi sinh v ật tự n h iê n có ỏ đất, nước, khơng khí, cơl, thức ăn trê n th ế người động vật N hiệm vụ q u a n trọ n g n g àn h Vi sinh vật y học n g h iê n cứu vi sinh v ật gây bệnh có ngoại cảnh để tìm phướng p háp phòng ngừa chúng, đồng thòi nghiên cứu p h â n bố vi sin h v ật trê n cớ th ể người để có biện p h áp phòng bệnh thích hdp V ĩ S I N H V Ậ T T R O N O M Õ I T R Ư Ờ N G ỉ Vì s i n h v ậ t t r o n g dâ't Người ta gọi đ ấ t kho chứa vi sin h vật bỏi d ấ t mơi trư ò n g quan trọng sơ" vi sin h v ậ t đ ấ t có sơ’ điều kiện cần th iế t cho vi sinh v ậ t p h t triển T rong h t bụi đ ấ t lại có nưỏc, khơng khí, châ*t vơ vơ ch ấ t hữ u tạo th n h loại môi trường th iê n nh iên cho p h t triển vi sinh vật Nưỏc tro n g đ ất n h ũ n g d u n g dịch muòl loảng có a n h ữ n g thứ c ă n có nitơ, n h ữ n g thứ c n vò cần th iế t cho p h t triển vi sinh vật, đồng thời a số c h ấ t h ữ u cờ ta n tro n g nưốc, c h ấ t u cđ n ày luôn p hân giải tạo th n h c h ấ t cần th iế t cho vi sinh v ậ t p h t triển Tuy nhiên, tuỳ theo tín h c h ấ t đ ấ t ỏ địa phư ơn g khác n h a u m th n h p h ầ n vi sin h vật củng k hác n h au Đâ't bị nhiễm p h n chất tiế t cùa ngưòi động v ậ t vói múc độ khác n h a u n ên số lượng th n h p h ầ n vi sinh v ậ t khác n h au T đ ất, vi sin h v ậ t gáy bệnh lâv san g th ê ngưòi động vật Đưòng lây ch ủ yếu gián tiếp ô I i h i ẻ m d ấ t b ẩn n h ấ t v ù n g có liên q u a n đến ch ấ t th ả i công nghiệp, ch ấ t th ả i sin h hoạt, c h ấ t th ả i từ lò mể, bệnh viện 2.2 Vi s in h v ậ t t r o n g n c Nưác cũ n g mơi trường thiên nhiên tro n g vi sinh v ậ t có th ể p hát triển, bỏi vi sinh vật sinh sản tro n g điểu kiện ẩm ướt Vi sin h v ật nước có thé’ từ đất m hoộc từ khơng khí theo bụi chìm xuống nước Nưốc sơng, ao, hồ n h ũ n g nguồn chứa vi sinh v ật r ấ t nguv hiểm, n h ấ t nguồn nước bị I i h i ẻ m vi sinh vặt gây bệnh có khả lây lon vi khuẩn Salmonella, Shigella, V ibrio cholerae 2.3 Vi s i n h v ậ t t r o n g k h ô n g k h i Khơng k h í mơi trường khơng có ch ấ t dinh dưõng cho vi sinh vật p h át iriến, thêm vào lại có án h sáng m ật trời làm cho vi sinh v ật có khả nrtng n h â n lẽn tồn láu khơng khí Trong khơng khí ngồi bụi có vi k h u ấ n , virus, ký sinh trùng Một số vi sinh v ật gây bệnh đường hô h ấ p n h vi k h u ẩ n lao trự c k h u ẩ n bạch hầu, lièn cầu ta n m áu nhóm A, tụ cầu vàng, virus cúm, virus sởi từ l)ị*nh » h àn , từ ngưòi bệnh khơng triệu chứng tiế t không k h i làm lây lan từ ngưòi n ày sa n g ngưòi khác chủ yếu h ìn h thức gián tiếp CẢC VI %INH VẬT THƯỜNG KÝ SIN H c T H E NGƯỜI {còn gọi vi hộ: Norm al nora) íi.l C ấc vi s i n h v ậ t t r é n d a v n iê m m a c da ch ủ v ếu cầu k h u n G ram dvíờng, điến h in h tụ cầu có ỏ sơ v ù n g n h ấ t định phần lớn da đầu họng Ngồi có trực k h u ẩ n G m dưdng C orynebacterium h o ffm a n ii, Corynebacterium xerosis Corynebactoriuni tn in u ssin u m 8.2 C c vi s i n h v ậ t k ý s i n h d n g t i ê u h ó a 3.2.1 Vỉ s i n h v ậ t k ý s in h ỏ m iệ n g irong m iệng có bã ihức ản, kèm theo có n h iệ t độ thích hỢp điểu kiện th u ậ n lợi dể cho số vi sinh v ậ t p h t triển T rẻ mỏi sin h vài ihì m iệng đâ có n h ù n g vi sinh v ậ t ngưòi mẹ, tụ cầu liên cầu, trục khuãín sữa, trực k h u ẩ n E coli S au sin h từ đến ngày th ì tr ẻ có vi k h u a n giống n h ngưòi lớn T rong m iệng có sơ”xoắn k h u ẩn 3.2.2 Vi s i n h v ậ t tr o n g d a d y Trong d dày bình thường pH th ấ p (pH = 2) n ên c6 r ấ t vi sin h vật đ ó n h ữ n g vi k h u ả n t m i ệ n g v o Vi d d y c ó p H a c id n ê n vi k h u â n lao có thê sòng G ần đáv nhiểu cơng ir ìn h n ghiên cứu đâ chửng m inh có loại xoắn k h uẩn có tên gọi Helicohacter có khả n ảng p h át triển mơi trưòng acid dày đặc biệt vùng hang vỊ Trong giơng này, có Hclicobacter pylori vi k h u ẩ n có k h ả năn g gàv viêm loét dày, tá tràng 3.2.3 Vi s ì n h v ậ t r u ộ t Trè em sau sinh vài có vi sin h v ậ t ruột, T ré em nuôi b àng sữa mẹ, vi sinh vặt thường ỉà B ifĩd o b a cteriu m b ifĩd u m s a u E coli Đôi với trẻ em nuôi b ằn g sửa bò vi sinh v ậ t thường ruột có n h ữ n g loại người lớn Do cấu trú c chức n ã n g từ n g đoạn ruột có khác n h a u n ên sỏ’ lượng n h ch ủn g loại vi sin h vặt khác n h au , ỏ ru ộ t già có k h oản g 70% E colỉ đến trực k h u ẩ n Proteus, cầu k h u ẩ n đường ruột; trực k h u ẩ n có vỏ, sinh n h K lebsiella, Enterobacter số vi k h u ẩ n kỵ khí 3.2.4 Vi s i n h v ậ t ò đ n g h h ấ p Vi sin h vật ỏ m ủ i ỏ mũi có n h iề u trự c k h u ẩn giả bạch h ầu tụ cầu, đáng ý tụ cầ u vàng, Có đến 20 - 50% người lành m an g tụ cầu vàng mũi tỷ lệ n y cao hdn n ữ a n h ữ n g người làm việc b ệnh viện 3.2.4.2 Vi sin h vậ t h ọng m ủ i ỏ h ầ u t h ì v i s ì n h v ậ l v ề c h i i i g ì o i v bô Ỉ U Ọ u ^ k h p h u n g p h ú miệng lan tru y ề n n h p h ế cầu, s virid a n s, H du t ù in ịĩu e m a e N esseria hoại sinh 3.2.4.3 Vi sin h vật ò k h í quản p h ế quản Do cấu tạo sinh lý có niêm dịch, đại thực bào n ên ỏ đưòng hơ h ấ p thư òng khơng có vi sin h vật 3.2.5 Vỉ Ỉn h v ậ t b ộ m y s in h d ụ c , t iế t n iệ u Trong điều kiện bình thường, có bên ngồi máy sin h dục, tiế t niệiu mối có vi sinh vật, N am giối thưòng có M yco b a cterĩu m sm egm atis', lỗ niệu đạiO có tụ cầu, trực k h u ẩ n G ram âm Nữ giới, có th ể có tụ cầu, trực k h u ẩ n giả bạctti h ẳu, cầu k h u ẩ n đường ruột, trực k h u ẩ n E coli th ò ng khơng có vi sin h vậ t gây bệnh Trong âm đạo thiếu nữ dịch tiế t kiềm có tụ cầu trực k h u ắ n giả bạch hầu, Đến tuổi có kinh nguyệt, dịch tiế t acid th ì vi sinh vật th u ò n g gặp trực k h u ẩ n Lactobacillus hay trực k h u ẩ n Doderlein 3.2.6 Vỉ s i n h v ậ t ỏ n ié m m c m ấ t N iêm mạc m t thường thấy trực k h u ẩ n niém mạc tụ cầu da {S epiderm idis) 3.2.7 Vỉ s i n h v ậ t m y tu ầ n h o n vá p h ủ tạ n g Bình thưòng máv tuần hồn phủ tạng khơng có vi sinh vật CẢC DƯỜNG LÂY TRUYỂN b ệ n h Vi sin h vật gâv bệnh từ môi trư n g bén hay từ th ể bị bệnh lây tru y ền sa n g cở th ê lành có th é bàng dường trực tiếp, gián tiếp hoậc thông qua môi giới tr u n g gian côn Irù n g tiế t túc Lâv b ằn g đường tiếp xúc trực liếp n h bệnh lậu giang mai AIDS qu an hệ tin h dục tnà vi sin h v ậ t từ ngưòi bệnh Iru y ề n san g cho người h cách trự c tiếp đưòng ngản Lây bệnh gián tiếp qua mơi trường tr u n g gian n h không khí, nước, thức àn, d ụ n g cụ sinh hoạt v.v vi sinh v ật vào ngưòi h gây bệnh Lây bệnh bhng dưòng thơng qua côn trùng tiết lúc, tức vi sinh vật từ vật chủ hay mơi trưòng bên Iigồi qua Irùng tiết túc (bọ chét, chav, rận, muỏi ), từ côn trù n g tiết lúc, vi sinh vật xám nhiẻm vào ngưòi lành mà gây bệnh dịch hạch, sơi x u ất huvết Đưòng xâm n h ậ p vi sinh vật vào th ể r ấ t q u an trọng đôi vỏi p h át triể n c ú a bệnh tru yền nhiễm Sơ đồ s a u đày minh họa đưòng lây truy ền cùa vi sinh vật; H ỉn h C c đ n g tru y ể n bệnh n h iễ m trù n g Qua thức ãn đổ dùng Trực tíép người với người 3a Q ua trùng, vi sinh vật sính sàn côn trùng 3b Q ua cổn trùng vi sinh vật khống sinh sàn cốn trùng T d ộ n g vật sang nguỡi T ự L Ư Ợ N G G IÁ 1- Kể tê n vi k h u ẩ n , virus vi nâ'm thư ng gập tro n g đất, nước khơng khí C h ún g ta có th ể can thiệp b ằng nhữ ng biện p h p để hy vọng n g ă n ch ặ n không cho c h ún g tru y ề n sa n g gây b ệ n h cho ngưòi? Hãy viết vai trò gây bệnh v sv khơng k h í đưòng tru y ề n b ệnh chúng? C h ú n g ta có th ể làm để h n c h ế láy lan m ầm b ện h từ khơng khí? T rìn h bày vai trò gây bệnh vi sinh v ậ t đ ấ t đường tru y ề n b ệnh c ủ a chúng? T rìn h bày vai trò gây bệnh vi sin h v ậ t nước v đường tru y ề n bnh ca chỳng? NHIM TRNG BNH VIN ô M Ụ C TIÊ U ĩ Viết k h i niệm nhiễm trùng bệnh viện N đưỢc loại v í d m inh họa K ể loại nhiễm trùng bệnh viện đối tượng có nguy nhiễm trùng bệnh viện TYỈnh bày đường xâm nhập vỉ sinh vật nhiễm trừng bệnh viện biện p h p phòng ngừa KHÁI N IỆ M Nhiễm tr ù n g b ệnh viện bệnh mắc th ê m sau vào viện 48giò bệnh nhiễm tr ù n g mác ph ải khám, chữ a,chăm sóc ngưòi bệnh đ a n g n m điểu trị tạ i b ệ n h viện Ví dụ ngưòi thầy thuốc kh ám điều trị cho bệnh n h â n SARS (Severe A cute R esp irato ry Syndrome) b ệnh viện, sau đó, bị mắc bệnh SARS người n h đến châm sóc bệnh n h â n SARS mắc bệnh SARS; bệnh n h â n VỈIO viện với lý gẫy xương đùi kín, sau vào viện tiến h n h p h ẫ u th u ậ t bị nhiễm trù n g , n h iễm trù n g mắc p h ải tro n g bênh viợn N hư vậy, iây nhiễm ỏ bệnh viện (nhiễm tr ù n g b ện h viện) có n g h ĩa loại tr b ệnh d a n g có đ an g ủ bệnh vào viện bao h m sô' bệnh p h t sau viện Tuy vậy, có n h ữ n g b ện h p h t s a u viện hàng th n g vủn dược coi nhiễm tr ù n g bệnh viện, ví dụ b ện h n h â n bị vièm xương tiến triể n âm ỉ việc đóng đ in h nội tiiy, s a u viện vài th n g biếu h iện viêm xương n gu y ên n h â n đỏng đinh không vô k h u ẩn Hoặc bệnh n h â n sau n ằ m điều tr ị ỏ b ện h viện vói b ện h khác, sau r a viện n h x u ấ t viêm gan, trư ò n g hợp coi nhiễm tr ù n g bệnh viện Bởi thòi gian ủ b ệnh b ện h viêm g an có th ê từ tu ầ n đến thán g Đồng th ò i tấ t n h ữ n g người thư ng xuyên hay có m ặ t tro n g chôc t n hư y tá, hộ lý, n h â n viên văn phòng bện h viện, n g ay bác 8Ĩ đểu có th ê m ang m ầm b ện h từ nơi khác đến Các bệnh dễ lây ỏ bệnh viện gồm bệnh SARS, b ệ n h ngồi da, sốt p h t ban, sơt s a u đẻ, bệnh đường ruột, viêm họng, viêm xoang, viêm phổi, bệnh lao v.v N hiễm tr ù n g bệnh viện thường gập nhiẻm trù n g ngoại khoa Iih iền trù n g bỏng bệnh tru v ể n nhiễm (HIV, HBV) NHỮNG ĐỐI TƯỢNG c ó NGUY c NHIỄM t r ù n g b ệ n h v i ệ n N hữ ng đơi tượng có nguy nhiễm tr ù n g bệnh viện n h ữ n g bệnh n h ân bị suy giảm miễn dịch làm giảm k h ả nàn g đề k h n g th ê bới lý s a u đáy: - Bị bệnh cùa q u a n miễn dịch - D ùng thuốc giảm miễn dịch, ví dụ d ù n g thuốc đ iều trị bệnh ung thư - Sau p hẫu th u ậ t hoăc sau mác bệnh n ặ n g đ a n g mác bệnh m ạn tính - Ngưòi có tuổi n ằm điểu trị ỏ bệnh viện lâu ngày, tr ẻ em còi xương, suy dinh dưỡng, bị bệnh ỉa chảy kéo dài - N h ân viên bệnh viện thường xuyên tiếp xúc vói vi sin h v ậ t gảy bệnh, th ể có sức đề k h n g kém, tìn h tr n g vệ sin h v bảo hộ lao động chư a cài thiện MỘT s õ VI SINH VẬT THƯỜNG GẶP TRONG NHIỂM t r ù n g b ệ n h v i ệ n 3.1 Vi k h u ẩ n : loài vi k h u ẩ n đểu gây nhiễm tr ù n g b ệ n h viện với tỷ lệ khác n h a u hay gặp n h ấ t loài sau đây: - Họ vi k h u ấ n đường ruộ t (Ẹnterobacteriaeaey họ vi k h u ẩ n dường ruột đứ ng h n g đ ầu NTBV hay gặp n h ấ t E coli nhóm KES {Klebsiella-Entrobacter-Serratia) ~ Họ cầu khu ẩn : tro n g số cầu k h u ẩ n th ì tụ cầu th n g hay gộp loại bệnh NTBV n h n g thư ng chiếm tỷ lệ cao n h ấ t tụ cầu v àn g (S aureus), đến tụ cầu da (S ep id erm id is ) tụ cầu hoại sinh (S saprophvticus) - Họ Pseudomonadaceae: họ Pseudomonadaceae lồi Pseudnrnonas aeruginosa thường chiêm tỳ lệ cao n h ấ t tro n g loại bện h nhiễm tr ù n g bệnh viện - Ngồi có th ể gập nhiễm tr ù n g bệnh viện áo A cinetobacter (điển h ìn h lã lồi A b a u m a n n ỉi) H in Ịĩu em a e L isleria (Lisleria có tỷ lệ gặp cao n h ấ t L m onocytogenes) 3.2 V ir u s V irus có th ể gây nên NTBV, điến h in h n h ấ t v ir u s HIV v iru s viêm gan (A, B,C); v iru s cúm virus sỏi virus th u ỷ đậu 3.3 Vi n ấ m Vi n ấ m cũn g có th ế gặp NTBV, loài h ay gập n h ấ t C andia (ilhicans Ngoài NTBV VI khuấn, virus, vi n ấm ngưòi ta gặp nhiễm ký sinh trù n g b ệ n h viện T hơng thường có dạng: b ện h n h â n th ầ y thuôc người ch â m sóc bệnh n h â n n h ữ n g đối tượng m ang ký sin h tr ù n g bị inỉic bệnh ký sin h tr ù n g thòi g ian khám , chừ a bệnh, ch ám sóc bệnh n h â n nÀm điểu trị bệnh viện Loại th ứ hai loại ký sinh tr ù n g đường ruột Loài h ay gặp E ntam oeba histo lytica gây b ệnh k iế t lỵ (còn gọi lỵ amip) Amip vào người, ký sinh ruột d n g bào nang, sức đề k h giám sú t ch ún g biến th n h dạn g h oạt động có th ể xâm n h ậ p vào tê bào để gây bệnh PHẢN LOẠI N H IỂ M t r ù n g b ệ n h v i ệ n Nguồn vi sin h vật để d ẫ n đến nhiễm tr ù n g b ện h viện r ấ t phong phú Do n h iề u nguyên n h â n khác n h au Có ngưòi bị nhiễm tr ù n g bệnh viện nằm viện kh ám , chữa bệnh chăm sóc b ện h n h â n vi sinh v ậ t từ th ể (nhiễm tr ù n g ngoại sinh) bị nhiễm trù n g vi sinh v ặt có b ên tro n g th ể (nhiễm tr ù n g nội sinh) gây nên 4.1 N h iể m t r ù n g b ệ n h v iệ n n ộ i s i n h v n g o i s in h 4.1.1 N h iề m t r ù n g n g o i s in h N hiễm t r ù n g ngoại sin h loại n h iễm t r ù n g vi sin h vật xâm n h ậ p vào b ệ n h n h ả n từ mơi trường bên ngồi vi sin h v ật th ầ y th uố c dem lại 4.1.2 N h iễ m t r ù n g n ộ i s i n h Nhiễm t r ù n g nội sinh loại nhiễm tr ù n g vi sinh v ật ký sinh sản ỏ người b ện h gày C húng n h ữ n g vi sin h v ậ t gây bệnh hội vi sin h v ật có từ m ột vùng nhiễm trù n g tr ê n th ể b ệnh n h â n dà mắc từ trước 4.2 C c d n g l â m s n g t h n g g ặ p t r o n g n h i ể m t r ù n g b ệ n h v i ệ n - N hiễm t r ù n g ngoại khoa - N hiễm t r ù n g bỏng - Nhiễm t r ù n g quan: tiết niệu, tiê u hóa, hơ hấp DƯỜNG XÂM N H ẬP Đường x â m n h ậ p vi sinh v ậ t gây n ê n h iện tượng nhiễm tr ù n g b ện h viện tu ỳ thuộc vào r ấ t nhiều yếu tô" có liên quan Đơl với nhiễm tr ù n g nội sinh vi sin h v ậ t sông trê n da niêm mạc c ủ a cd thể C hú n g thư ng gây nhiễm cd q u a n m c h ú n g ký sinh th ò ng gây n ên nhiễm tr ù n g v ế t mổ Các vi k h u ẩ n thườ ng th ấ y cầu k h u ẩ n G ram dương, trực k h u ẩ n đưòng ruột, cầu k h u ẩ n đường ruột, số vi k h u ẩ n yếm khí C lo strid iu m hốc cầu k h u ẩ n yếm khí Trong bệnh viện, n h ấ t n h ữ n g bệnh n h â n giâm bạch cầu, suy giảm m iễn dịch, n ằm điều trị lâu ngày thi k h ả n ăn g mắc b ện h đường hô h ấp r ấ t h av gặp N guyên n h â n h phải c h ấ t dịch n h ẩy vùng mùi, họng có n h iề u lồi vi k h u ẩ n có k h ả n n g gầy bệnh có điểu kiện th u ậ n lợi H em ophilus infĩuem ae, Streptococcus pneum oniae, Klebsiella Đôl với nhiễm tr ù n g ngoại sinh vi sin h vật xâm n h ậ p vào th ể theo t ấ t đưòng n h nhiễm tr ù n g khác; n h n g đưòng tiêm, truyền, p h ẫu th u ậ t đường tru y ề n trự c tiếp q u a khơng khí b àn tay r â l q u an trọng NGUYÊN TẮC P H Ò N G NGỬA Để phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện, nói chung nên dựa vào nguyên tắc s a u đâv: 6.1 T iê u d i ệ t c c n g u n vi s i n h v ậ t có k h ả n ă n g g â y n h i ể m t r ù n g Đây công việc r ấ t khó k h ả n để p h t diệt tr chúng Vì vậy, dể h n c h ế đ ến mức tơl đa vi sin h vật có th ể xám nhiễm vào thề, ngưòi ta tìm biện pháp, tuỳ từ n g cơng việc cụ thể Ví dụ: đế h n chẽ nhiễm k h u ẩ n đưòng tiế t niệu p h ẫ u th u ậ t đưa đến, nèn d ù n g biện p h p sau đáy: Cho k h n g sin h dự phòng nội soĩ, sin h th iế t tiền liệt tuyến, th ả m dò động học vùng tiế t niệu, mổ xẻ tr ê n n h ữ n g thương tổn tác, u, sỏi Chỉ thông niệu đạo t h ậ t cần thiết Khơng đ ặ t ống thơng q u thòi h ạn , cần đ t rtúng kỹ t h u ậ t vô tr ù n g hàng Hụng rụ tiệ t trìinK c ố định òriR th ô n e fỈP trá n h ôVig di động h ay kéo trù n g vào n iệu đạo, hệ th ố n g d ẫn lưu p hải k ín vơ trùng 6.2 N â n g c a o t h ể t r n g c h o dô'i tưỢ ng c ả m th ụ Công việc r ấ t cần thiết bệnh viện gia đình Đậc biệt dối vối bệnh n h â n suy giảm m iễn dịch, cần có chê độ ả n u ống điểu tr ị thích hợp đế th ể có đủ k h ả n ă n g chông lại b ện h nhiễm trù n g Bên cạnh đó, việc v ận động v tậ p l u y ệ n c h o b ệ n h n h â n m m ộ t s ố đ ộ n g tá c đ ể t ă n g t h ê m h iệ u lực t r o n g phòng bệnh n h vận động tập thỏ, ho sau mổ, để đề phòng viêm phơi nằm lâu 6.3 T h ự c h i ệ n n g u y ê n t ắ c vô t r ù n g Tiệt tr ù n g phòng mổ, phòng h ậ u p h ẫ u tiế n h n h kỹ th u ậ t hỗ trờ, th ă m dò th a o tác tiêm, tru v ển địch 6.4 Q u ả n lý c h ặ t c h ẽ h i ệ n tưỢ ng n h i ê m t r ù n g b ệ n h v iện Có quy c h ế th eo dõi h n g tháng, h n g quý, h n g n ă m vé' tiế n triể n nhiễm tr ù n g bệnh viện tro n g từ n g khoa, phòng tro n g từ n g b ện h viện T ự LƯỢNG GIÁ T rìn h bày k h niệm NTBV? Cho ví dụ m inh họa? P h â n biệt diêm khác n h a u b àn nhiễm tr ù n g cộng đồng với nhỉễm trù n g bệnh viện? Có m loại NTBV? Loại hay g ập n h ấ t? T ại sao? Cho ví dụ m inh họa T rìn h bày dối tượng có nguy cđ mắc NTBV nguyên tắc phòng ngừa cho từ n g dơi tượng? T rin h bày n gu y ên tác phòng n g a NTBV nói chung? 132 ... tê Vi t Nam Cuốn sách phục vụ chủ y u cho sinh vi n trường đại học Y Tuy v y, kiến thức bản, cần thiết cho bác sĩ đa khoa; p hần chuy ên để vi sinh vật g y bệnh, vi sinh vật x u ất hiện, g y nên... bậc Vi sinh vật học, thòi gian gần đ y, Vi sinh Y học đ ạt nhữ n g th n h tự u to lớn; v y, cVi Bài g io n g Vi sinh Y học x u ất bàn lần n y, đ ã cô' gắng chọn lọc nội dung cd Vi sinh Y học. .. sinh vật th ú y, vi sinh vật thực vật, vi sinh vật công nghiệp vi sinh vật y học Ví ninh vật y họr (tiếng Anh M fídical Micrnbinlogy) môn học chuyên nghiên cứu vi sin h v ậ t g y ả n h hưởng