Kinh tế và bảo hiểm y tế sách đào tạo bác sĩ đa khoa

bộ Y tế kinh tế y tế bảo hiểm y tế sách đào tạo bác sĩ đa khoa M số: Đ.42.Y.21 Chủ biên: PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc Nhà xuất y học hà nội - 2007 Chỉ đạo biên soạn Vụ Khoa học Đào tạo, Bộ Y tế Chủ biên PGS TS Nguyễn Thị Kim Chúc Những ngời biên soạn PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc ThS Nguyễn Thị Bạch Yến TS Hoàng Văn Minh TS Nguyễn Xuân Thành Tham gia tổ chức thảo ThS Phí Văn Thâm BS Nguyễn Ngọc Thịnh â quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ Khoa học Đào tạo) Lêi giíi thiƯu Thùc hiƯn mét sè ®iỊu cđa Lt Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tế đà ban hành chơng trình khung đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sở chuyên môn chuyên ngành theo chơng trình nhằm bớc xây dựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Sách Kinh tế Y tế Bảo hiểm Y tế đợc biên soạn dựa chơng trình giáo dục đại học Trờng Đại học Y Hà Nội sở chơng trình khung đà đợc phê duyệt Sách đợc nhà giáo giàu kinh nghiệm tâm huyết với công tác đào tạo biên soạn theo phơng châm: Kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học kỹ thuật đại thực tiễn Việt Nam Sách Kinh tế Y tế Bảo hiểm Y tế đà đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy - học chuyên ngành Bác sĩ đa khoa Bộ Y tế thẩm định vào năm 2006 Bộ Y tế ban hành làm tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn ngành Y tế giai đoạn 2006-2010 Trong trình sử dụng, sách phải đợc chỉnh lý, bổ sung cập nhật Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn Giảng viên Bộ môn Kinh tế y tế, Khoa Y tế Công cộng, Trờng Đại học Y Hà Nội đà dành nhiều công sức hoàn thành sách Cảm ơn PGS TS Lê Thế Thự, ThS Phí Văn Thâm đà đọc, phản biện để sách đợc hoàn chỉnh, kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế Lần đầu xuất mong đợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau đợc hoàn thiện Vụ Khoa học Đào tạo Bộ Y tế Lời Nói đầu Năm 1986 đợc coi mốc quan trọng đối víi nỊn kinh tÕ ViƯt Nam, chóng ta chun tõ nỊn kinh tÕ “KÕ ho¹ch tËp trung” sang “Kinh tế thị trờng định hớng xà hội chủ nghĩa Cùng với thay đổi kinh tế xà hội, ngành Y tế đà có thay đổi lín lao, biĨu hiƯn b»ng ba chÝnh s¸ch: (1) Thu phần viện phí, (2) Thực mô hình bảo hiểm y tế (3) Cho phép hành nghề y dợc t nhân Những sách liên quan chặt chẽ đến nội dung kinh tế y tế nh hoạt động chuyên môn bác sĩ Chính thế, việc trang bị kiến thức Kinh tế y tế trở nên cần thiết, không nhà hoạch định sách, cán quản lý mà cho cán y tế nói chung Kinh tế y tế môn học cung cấp c¸c kiÕn thøc vỊ viƯc sư dơng ngn lùc ngành y tế cho hiệu Khái niệm Kinh tế y tế bắt đầu đợc đa vào Việt Nam từ năm đầu thập kỷ 90 kỷ XX Cũng vào thời gian đó, Trờng Đại học Y Hà Nội đà đa môn học Kinh tế y tế vào giảng dạy cho đối tợng sau đại học, đặc biệt học viên sau đại học Khoa Y tế công cộng Năm học 2004 - 2005, lần môn học đợc đa vào giảng dạy cho đối tợng sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Để tạo điều kiện cho em sinh viên có tài liệu thức môn học này, Bé m«n Kinh tÕ y tÕ - Khoa Y tÕ công cộng - Trờng Đại học Y Hà Nội biên soạn Kinh tế y tế Bảo hiểm y tế dành cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa Chúng hy vọng, sách tài liệu tham khảo cho độc giả quan tâm đến Kinh tế y tế Bảo hiểm y tế Mặc dù giảng viên môn đà có nhiều cố gắng việc biên soạn nhng chắn không tránh khỏi hạn chế định Chúng chân thành mong em sinh viên, thầy, cô độc giả đóng góp ý kiến để lần xuất sau sách hoàn chỉnh Xin trân trọng cảm ơn Thay mặt tác giả PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc mục lục Lời giới thiệu Lời nói đầu Giới thiƯu kinh tÕ y tÕ PGS.TS Ngun ThÞ Kim Chóc Kinh tÕ Kinh tÕ y tÕ 18 Phân tích chi phí 30 ThS Nguyễn Bạch Yến Mở đầu Các khái niệm chung chi phÝ TÝnh chi phÝ Ph©n tÝch chi phÝ đợc sử dụng nh Giới thiệu phơng pháp đánh giá kinh tế phơng pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật TS Hoàng Văn Minh PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc Các phơng pháp đánh giá kinh tế y tế Đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng đồng Nghiên cứu trờng hợp phơng pháp phân tích kinh tế y tế phơng pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng ®ång 30 31 38 49 Tµi chÝnh y tÕ 74 50 52 63 70 PGS.TS Ngun ThÞ Kim Chóc Khái niệm tài y tế Các mô hình tài y tế Tài y tế Việt Nam Viện phí bảo hiểm y tế 74 76 79 92 TS Nguyễn Xuân Thành PGS.TS Nguyễn Thị Kim Chúc Mở đầu Viện phí B¶o hiĨm y tÕ 92 92 101 Giíi thiƯu Kinh tÕ y tÕ Mơc tiªu Sau häc xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày số khái niệm về: Kinh tế học, chi phí hội, kinh tế học vi mô, kinh tÕ häc vÜ m«, kinh tÕ häc thùc chøng, kinh tế học chuẩn tắc Trình bày khái niệm thị trờng, cung, cầu, cân cung - cầu Trình bày khía cạnh kinh tế học vĩ mô, vi mô chăm sóc sức khỏe Phân tích đặc điểm thị trờng chăm sóc sức khoẻ Kinh tÕ Tõ lóc thøc dËy bi s¸ng cho ®Õn ®i ngđ bi tèi, cc sèng cđa b¹n có lựa chọn Sau tiếng chuông đồng hồ báo thức, bạn có phút chần chừ xem có nên tập thể dục không? Bạn ăn sáng nào? ăn nhà hay đờng? Bạn đến trờng xe đạp, xe máy, xe buýt hay taxi? Kế hoạch làm việc ngày bạn nào? Việc thiết phải hoàn thành buổi sáng, buổi chiều hôm nay? Thế buổi tối bạn làm gì? Nghỉ ngơi, xem lại bài, xem vô tuyến nhà hay xem phim rạp? Ngày lại ngày tiếp diễn nh vậy, câu hỏi nối tiếp câu hỏi khác Điều đồng nghĩa với việc bạn liên tục phải lựa chọn Có lựa chọn định hớng lớn đời bạn, nh việc bạn định thi vào trờng đại học nào: Trờng kinh tế, trờng y hay trờng s phạm? Bạn ngời định lựa chọn bạn ngời có lựa chọn riêng Có lựa chọn bạn lại chịu ảnh hởng định ngời khác Ví dụ: Bạn có ý định học văn hai, bạn phải lựa chọn học trờng ngoại ngữ (bắt buộc phải học giờ) trờng kinh tế (có thể học giờ) Khi bạn lựa chọn học trờng kinh tế trờng ngoại ngữ, bạn thích học trờng ngoại ngữ Việc lựa chọn ngời, tổ chức ảnh hởng đến ngời hay tổ chức ®ã nh−ng cịng cã cã ¶nh h−ëng réng ®Õn ngời khác, tổ chức khác, chí địa phơng, quốc gia Tổng thể, ngời tiêu dùng, muốn đạt đợc thỏa mÃn cao chi tiêu đồng tiền - tức muốn thu đợc giá trị tối đa từ đồng tiền Là nhà sản xuất, tìm cách tối đa hoá lợi nhuận thu đợc Là Chính phủ, muốn đảm bảo cho hệ hệ tơng lai tăng trởng kinh tế ổn định 1.1 Định nghĩa kinh tế học Hầu hết câu hỏi kinh tế häc ®Ịu nÈy sinh tõ sù khan hiÕm ngn lùc Những muốn thờng nhiều nguồn lực chóng ta cã thĨ cã Chóng ta mong mn cã sức khoẻ, sống lâu, điều kiện sống tiện nghi, an toàn, thoải mái tâm thần thể chất, mong mn cã tri thøc Cã thĨ nh÷ng mong muốn hôm không giống với mong muốn hôm qua, tổng thể, mong muốn tơng lai cao mong muốn Sự khan tồn không phân biệt ngời nghèo hay giầu Một ông chủ muốn có xe ôtô Ford, giá 500.000.000đ nhng ông ta có 300.000.000đ Một anh sinh viên muốn sinh nhật bạn tối thứ bẩy nhng lại muốn hoàn thành tập Anh văn buổi tối hôm Nhà triệu phú muốn chơi gôn kỳ nghỉ cuối tuần nhng lại muốn dự buổi họp chiến lợc phát triển ngành ông ta tổ chức thời gian Nhà triệu phú nh anh sinh viên, làm hai việc lúc mà họ phải lựa chọn, mà họ cho cần Kinh tế học môn khoa học lựa chọn, môn khoa học giải thích lựa chọn giải thích thay ®ỉi lùa chän cđa ng−êi ®Ĩ sư dơng tèt nguồn lực khan Khái niệm hữu ích đợc sử dụng lý thuyết lựa chọn khái niệm chi phí hội Đây ý tởng đơn giản, nhng đợc vận dụng rộng rÃi cc sèng, nÕu chóng ta hiĨu râ kh¸i niƯm ta có đợc công cụ để xử lý loạt vấn đề kinh tế khác nhau, loạt tình khác xảy hoạt động kinh tế Nguồn lực có giới hạn, nên chúng đà đợc phân bố cho mục đích phân bố cho mục đích khác Đối với ngời nông dân, đất đai có hạn, đà sử dụng để trồng loại sử dụng để trồng loại khác Một doanh nghiệp, có số vốn định, đà đầu t cho hoạt động đầu t cho hoạt động khác đợc Lợi ích mang lại từ hàng hoá không đợc sản xuất chi phí hội hàng hoá đợc sản xuất Quay lại ví dụ trên, anh sinh viên đà sử dụng thời gian để dự sinh nhật chi phí hội việc dự buổi sinh nhật lợi ích mang lại từ việc nhà hoàn thành tập tiếng Anh Ngợc lại, nhà để hoàn thành tập tiếng Anh chi phí hội việc học lợi ích mang lại từ việc dự sinh nhật bạn Chú ý: Khái niệm "chi phí hội" không bao hàm chi trả tiền Nó đơn giản thể lợi ích (có thể qui tiền) hội bị bỏ qua 10 Quản lý sử dụng nguồn thu: + 70% phục håi chi phÝ bƯnh viƯn; + 25-28% chi th−ëng nh©n viên bệnh viện; + - 5% điều tiết hỗ trợ thu nhập cán bệnh viện khác không thu viện phí Xây dựng quản lý giá: + Khung giá liên Bộ qui định + Uỷ ban nhân dân tỉnh qui định giá cụ thể dựa khung giá 1.4.3 Một số kết Nguồn thu từ viƯn phÝ: Ngn thu tõ viƯn phÝ (kĨ c¶ sè thu 20% chi trả bệnh nhân BHYT) chiếm tû träng thø hai tỉng chi cđa c¸c bƯnh viện dao động không lớn qua năm, kho¶ng 25-35% tỉng chi cđa bƯnh viƯn (B¶ng 5.2) B¶ng 5.2 Tû träng c¸c ngn kinh phÝ tỉng chi bệnh viện (%) Năm Nguồn 1994 1995 1996 1998 1999 2000 Ngân sách nhà nớc 68,8 58,4 51,8 54,0 47,7 48,9 Thu viÖn phÝ 23,2 30,7 34,6 24,9 31,0 32,8 B¶o hiĨm y tÕ 7,2 10,4 11,9 14,8 12,5 13,0 C¸c nguån kh¸c 1,3 1,1 1,6 6,3 8,8 5,1 Tỉng 100 100 100 100 100 100 Ngn: KÕt qu¶ kiểm tra bệnh viện qua năm, Vụ Điều trị Nguồn thu từ viện phí (và BHYT) ngày tăng đà hỗ trợ phần quan trọng đảm bảo cho hoạt động thờng xuyên bệnh viện tất tuyến hỗ trợ phần đời sống nhân viên bệnh viện Miễn giảm viện phí: Tổng số bệnh nhân ngoại trú đợc miễn giảm viện phí chiếm khoảng 3,4% số bệnh nhân điều trị ngoại trú với tỉng sè tiỊn miƠn gi¶m kho¶ng 15 - 20 tû đồng/năm Tỷ lệ bệnh nhân nội trú đợc miễn giảm viện phí cao nhiều so với điều trị ngoại trú, dao động khoảng 23 - 29% tổng số bệnh nhân Tổng số tiền miễn giảm bình quân hàng năm bệnh viện bệnh nhân nội trú khoảng 90 - 110 tỷ đồng/năm Số tiền miễn giảm tính bình quân khoảng 85.000đ/bệnh nhân Để kết thúc phần trình bày viện phí chuyển sang phần bảo hiểm y tế, xin trích dẫn số ý kiến nhà quản lý vấn đề viện phí (có liên quan đến bảo hiểm y tế) nghiên cứu Ban Khoa giáo Trung ơng phối hợp với Bộ Y tế tiến hành năm 2002 99 ý kiến Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy: Bệnh viện Chợ Rẫy thu viện phí nhiều nớc: Năm 2000 thu 200 tỷ đồng, dự kiến năm 2001 thu nhiều Mặc dù đà thu nhiều nhng khẳng định viện phí đờngđi tài y tế, mà phải chờ vào giải pháp Nhà nớc bảo hiểm y tế .Dịch vụ bệnh viện có hớng phục vụ ngời giàu nhiều không? Điều có thật và sách Nhà nớc tạo nên điều Thu phần viện phí bớt phần bệnh viện phải bỏ để phục vụ ngời bệnh Chính sách lo cho ngời giàu ngời nghèo ngời có công Do phải tính đủ giảm mạnh Giảm cho ngời nghèo ngời có công, ngời giàu tính đủ ý kiến Chủ tịch Hội Nông dân tỉnh Long An Tác động tích cực viện phí rõ ràng Tuy nhiên không thừa nhận tiêu cực ngành Y tế Ngời bệnh không tốn tiền đóng viện phí mà tiền lại, thăm nom nuôi dỡng phí tiêu cực khác mà nhiều ngời khó nói tỉnh t«i tû lƯ ë ng−ìng nghÌo cã møc sèng trung bình chiếm 50%, đối tợng cha đợc hởng dịch vụ y tế cách công Về giải pháp tới, phải tiếp tục đẩy mạnh truyền thông cho cộng đồng để có ý thức phòng bệnh, khám sức khoẻ định kỳ, khám chữa bệnh sở y tế Nhà nớc nên cải tiến tiền lơng cho cán y tế, đồng thời có chế độ tiền thởng trực tiếp cho thoả đáng Đó trách nhiệm Nhà nớc không giao cho ngành Y tế tự hạch toán dễ rơi vào tiêu cực Trớc mắt đồng ý tiếp tục thu viện phí Nhng trích 30% bồi dỡng cho bác sĩ nhiều quá, nên giảm tiến tới không trích Quản lý công t phải rõ ràng minh bạch để khoải nhọc nhằn quản lý, không uy tín thầy thuốc không y, bác sĩ ý kiến Phó Ban Tuyên giáo tỉnh Đồng Nai Từ ngày đổi đến kinh tế mà tất lĩnh vực xà hội tiến bé Nh−ng nh− thÕ kh«ng tû lƯ thn víi c«ng xà hội Trong điều kiện ta nên đặt vấn đề qui định viện phí bảo hiểm y tế nh để giảm bớt bất công Qui định nh để có công đâu! Thí dụ, viện phí phải tính đủ, bao cấp cho tất đối tợng đợc sở tính đủ tuỳ theo khả Nhà nớc mà bao cấp đến đâu bao cấp cho Viện phí bảo hiểm y tế phải tồn tác động lẫn nhau, đặt viện phí bảo hiểm y tế ngợc lại, theo hớng tăng dần ngời mua bảo hiểm, giảm dần ngời đóng viện phí, nghĩa tiến tới bệnh viện nơi cung cấp dịch vụ kỹ thuật động chạm ®Õn viƯc thu tiỊn 100 ý kiÕn cđa mét c¸n Ban T tởng -Văn hoá TP.HCM Có ngời phải bán nhà, vờn để nằm viện lại cho họ đà trả đầy đủ viện phí cho thoả đáng, nhng nhà ngời ta sao? Viện phí đợc chấm dứt theo tốc độ triển khai bảo hiểm y tế toàn dân, lúc ta đạt đợc đặt vấn đề nên thu viện phí hay Tất nhiên bệnh viện công Khoa bán công bệnh viện công có nhiều vấn đế phức tạp Nếu hạch toán kỹ lằng nhằng công t, trả lơngnh nào, có lúc ảnh hởng hai lơng thời gian Nên nghiên cứu để tách hẳn công bán công Bảo hiểm y tế 2.1 Khái niệm bảo hiểm bảo hiểm y tế Thế giới quanh ta đầy nguy không lờng trớc đợc Lửa cháy làm h hại hay phá huỷ nhà bạn; kẻ cắp lấy xe máy bạn dùng hay lái xe không cẩn thận, bạn đâm vào đâu đấy, Bảo hiểm từ đợc dùng rộng rÃi, với khái niệm: Ngời sử dụng chi trả trớc cho dịch vụ đấy, mà ngời ta không dự đoán đợc sử dụng (có thĨ kh«ng bao giê sư dơng) nh−ng sư dơng chi phí lớn Bất kể cá nhân hay tập thể mua bảo hiểm để giảm bớt hậu tài gặp phải tai nạn xảy Thông thờng việc chi trả không trực tiếp cho ngời cung ứng dịch vụ mà thông qua quan bảo hiểm Khi ngời đóng bảo hiểm cần sử dụng loại dịch vụ đó, quan bảo hiểm thay mặt họ toán cho ngời cung ứng dịch vụ Xà hội phát triển hình thức bảo hiểm phong phú Ví dụ: Ngời ta mua bảo hiểm thân thể, bảo hiểm nhà cửa, chí bảo hiểm tài sản, tiền bạc, Cơ quan bảo hiểm quan nhà nớc hay t nhân, hoạt động không lợi nhuận hay có lợi nhuận Ngời tham gia bảo hiểm tự nguyện hay bắt buộc tuỳ theo loại bảo hiểm Tơng tự nh vậy, bệnh tật không mong muốn, cã thĨ x¶y víi tÊt c¶ mäi ng−êi Nãi cách khác, có xác suất mắc bệnh Khi mắc bệnh, việc trả phí để điều trị, ngời ta khả làm việc Và nh tổng thể mắc bệnh, khỏi bệnh, tàn phế hay tư vong nh−ng bao giê cịng tỉn thÊt lín vỊ tài Để giảm bớt tổn thất này, ngời ta mua BHYT Khác với số loại hình bảo hiểm nh bảo hiểm hàng hoá, tài sản thông thờng, BHYT mang tính trị xà hội Tính chất xà hội biểu chỗ, gánh nặng tài cho chăm sóc sức khoẻ thờng ảnh hởng đến 101 nhóm dễ bị tổn thơng xà hội nhiều so với nhóm khác Nhiều nghiên cứu đà chØ ra: Tû lÖ chi phÝ cho y tÕ tổng chi hộ gia đình hộ gia đình nghèo cao hộ giàu Trong hộ nghèo, ngời nghèo lại hay mắc ốm đau bệnh tật Gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng với thu nhập bệnh tật làm cho ngời có mức sống trung bình trở thành nghèo Tính trị BHYT thể chỗ nhiều ngời cho chăm sóc sức khoẻ quyền lợi hay phúc lợi xà hội 2.2 Các loại hình bảo hiểm y tế 2.2.1 Bảo hiểm y tế bắt buộc Các thành viên tổ chức, cộng đồng đó, dù muốn hay mua BHYT, với mức phí qui định Ví dụ: Việt Nam, cán công nhân viên Nhà nớc phải đóng (mua) BHYT bắt buộc 3% lơng, Nhà nớc chi 2% cá nhân chi 1% Cũng có khi, BHYT n»m b¶o hiĨm x· héi nãi chung, nh−ng vÉn bắt buộc phải mua Ví dụ: Đức, Thụy Điển, Pháp, cá nhân phải đóng bảo hiểm x· héi (trong ®ã cã BHYT) theo tû lƯ l tiến với mức thu nhập Để đảm bảo độ bao phủ cao, phải áp dụng chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc Điều khó thực với nớc sản xuất chủ yếu dựa nông nghiệp việc kiểm siát thu nhập không đợc chặt chẽ 2.2.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện Các cá nhân đợc quyền định mua hay không mua BHYT Việt Nam đối tơng tham gia bảo hiĨm y tÕ tù ngun chđ u lµ häc sinh, sinh viên đà có tín hiệu tích cực số vùng nông thôn, thí dụ nh Hải Phòng, nhiều nông dân đà tự nguyện mua Bảo hiểm y tế 2.2.3 Bảo hiểm y tế t nhân lợi nhuận Những ngời tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện tự chọn công ty bảo hiểm y tế t nhân Với trờng hợp mệnh giá, quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm thoả thuận công ty bảo hiểm cá nhân ngời tham gia bảo hiểm Những công ty bảo hiểm t nhân hoạt động lợi nhuận nên định mệnh giá dựa tình trạng sức khoẻ thành viên mua bảo hiểm tình trạng sức khỏe chung cộng đồng Thờng ngời giả áp dụng hình thức bảo hiểm họ đợc nhận mức bảo hiểm cao họ đóng bảo hiểm nhiều 2.2.4 Bảo hiểm y tế nông thôn hay gọi bảo hiểm y tế cộng đồng Tự cộng đồng (xà hay huyện) đề mệnh giá bảo hiểm (bao nhiêu tiền thời gian bao lâu), hình thức bảo hiểm (bảo hiểm theo hộ gia đình hay cá nhân), mức độ bảo hiểm (chi trả cho dịch vụ tuyến xÃ, huyện, phần 102 tuyến tỉnh, trung ơng, ); cách thức đóng góp (đóng tiền hay đóng thóc, đóng lần hay lần năm, ) 2.3 Cách tính phí bảo hiểm y tế Trên lý thuyết, để tính mức phí BHYT cho năm, ngời ta dựa vào xác suất ốm cộng đồng năm chi phí trung bình cho lần ốm tính theo công thức sau: K=PxC+M Trong đó: K = møc phÝ BHYT P = x¸c suÊt èm C = chi phí điều trị lần ốm M = phí qu¶n lý q b¶o hiĨm Gi¶ sư cã mét céng đồng dân c gồm 100 thành viên với số lần mắc bệnh trung bình/năm cộng đồng 10 (xác suất 10%) chi phí trung bình để điều trị bệnh 1.000.000đ Nếu phí quản lý 5%, ta cã: K = 10% x 1.000.000 + 5% = 100.000 + 5% x 100.000 = 105.000 (đ) Tuy nhiên, thực tế để đa đợc mức phí BHYT hợp lý việc làm khó khăn vừa phải bao phủ đợc chi phí khám chữa bệnh lại vừa phải phù hợp với khả chi trả ngời dân 2.4 Nguyên lý bảo hiểm y tế Có hai nguyên lý mô hình BHYT giới BHYT dựa tỷ lệ cộng đồng (community rating) dựa tỷ lệ nguy (risk rating) Theo nguyên lý thứ nhất, tất ngời tham gia mua BHYT với mức phí nh không phụ thuộc vào xác suất bị bệnh họ cao hay thấp Ngợc lại, nguyên lý thứ hai, mức phí bảo hiểm phụ thuộc chặt chẽ vào xác suất bị bệnh Những ngời có xác suất mắc bệnh cao nh ngời già, trẻ em tham gia BHYT theo nguyên lý dựa tỷ lệ nguy phải mua mức phí cao ngời có xác suất ốm thấp nh niên khoẻ mạnh Thông thờng, mô hình BHYT bắt buộc đợc dựa theo nguyên lý thứ BHYT tự nguyện dựa theo nguyên lý thứ hai Bản chất BHYT chia sẻ, phân tán nguy huy động nguồn tài cho y tế Do vậy, sách có tác động tích cực đến xà hội BHYT giúp tăng nguồn tài cho y tế lớn, góp phần tăng qui mô chất lợng dịch vụ y tế phục vụ nhân dân, đồng thời giảm ngân sách đầu t cho y tế để đầu t cho ngành quan trọng khác đất nớc Với BHYT, ngời nghèo lo lắng không đợc chăm sóc sức khoẻ bị đau yếu lý tiền Nói cách khác BHYT đà làm tăng tính tiếp cận dịch 103 vụ y tế ngời dân, đặc biệt nhóm nghèo cận nghèo Đây biểu việc tăng tính công chăm sóc sức khoẻ ngời giàu nh ngời nghèo sử dụng dịch vụ y tế lúc đau yếu Ngoài ra, với việc chia sẻ nguy tài ngời khoẻ ngời ốm; ngời giàu ngời nghèo, BHYT đà thể tính nhân văn vô sâu sắc cần đợc khuyến khích phát triển tiến tới BHYT toàn dân 2.5 Một số vấn đề gặp phải thực bảo hiĨm y tÕ Lý thut vỊ BHYT th× rÊt râ ràng, nhng để triển khai đợc mô hình BHYT thật hiệu thực tế việc khó khăn gặp phải số vấn đề sau đây: Thứ ngời không nhận lợi ích mà BHYT mang lại nên họ không muốn tham gia sau thời gian không tiếp tục tham gia Thứ hai tâm lý lạm dụng thầy thuốc bệnh nhân tham gia BHYT Sự lạm dụng thầy thuốc xảy hợp đồng thoả thuận chi tiết quan BHYT bệnh viện nh giám sát chặt chẽ quan BHYT Vì lợi ích mình, sở y tế cho bệnh nhân làm xét nghiệm, dùng thuốc hay dịch vụ không cần thiết, chí toán khống với quan BHYT Tâm lý lạm dụng bệnh nhân tham gia BHYT mục đích tối đa hoá lợi ích Ngời tham gia BHYT khám sử dụng dịch vụ y tế nhiều chí không cần thiết họ nghĩ BHYT toán hết cho họ Để hạn chế vấn đề sách Đồng chi trả đà đời đợc áp dụng, nghĩa bệnh nhân quan BHYT chi trả cho phí khám chữa bệnh bệnh nhân VÝ dơ nh− ë ViƯt Nam tr−íc ngµy 01/7/2005, bƯnh nhân trả 20% quan BHYT trả 80% Khi trả dù khoản không lớn, ngời ta phải suy nghĩ xem có thật cần khoản không? Điều làm giảm đáng kể sử dụng dịch vụ y tế, cha thật cần thiết Thứ ba Sự lựa chọn ngợc: Chỉ ngời yếu, biết phải sư dơng dÞch vơ y tÕ tù ngun tham gia BHYT Ví dụ, ngời phải vào viện để mổ trớc mua BHYT Thứ t tợng Hớt váng kem: Cơ quan BHYT bán bảo hiểm cho ngời khoẻ Nh có khả số tiền thu đợc không chi trả hết cho ngời mua bảo hiểm quan bảo hiểm đợc hởng Hai điểm cuối xảy với hình thức BHYT tự nguyện công ty BHYT hoạt động lợi nhuận 104 2.6 Những nguyên tắc BHYT xà hội nớc thực BHYT toàn dân Ba nguyên tắc BHYT xà hội sau bảo đảm công hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xà hội với loại hình BHYT kinh doanh (hay BHYT thơng mại) Mức phí đóng góp theo khả năng: BHYT xà hội có mức phí đóng theo khả năng, tức theo thu nhập Ngời có thu nhËp cao, ®ãng phÝ cao; ng−êi cã thu nhËp thấp, đóng phí thấp, không phụ thuộc vào tình trạng søc kh cđa ng−êi tham gia BHYT − Tham gia bắt buộc: BHYT xà hội hình thức BHYT bắt buộc, gọi Thuế sức khỏe Tham gia nhiệm vụ, cá nhân phải có trách nhiệm đóng góp tạo quỹ, lo sức khoẻ cho cộng đồng, cho toàn xà hội, có thân Kinh nghiệm lớn rút từ trình triển khai BHYT tự nguyện tính không bền vững chơng trình BHYT xà hội tự nguyện Cơ chế tự nguyện tạo tình trạng ngời ốm tham gia dẫn đến hậu có nhiều ngời tham gia BHYT tự nguyện nguy vỡ quỹ lớn Do đó, BHYT xà hội tự nguyện phù hợp giai đoạn độ Kinh nghiệm tất nớc thực BHYT toàn dân phải ban hành luật tham gia BHYT bắt buộc Trong giai đoạn cha thể thực BHYT bắt buộc cho toàn dân bên cạnh hình thức BHYT bắt buộc, cần triển khai mô hình BHYT tự nguyện dựa cộng đồng khu vực nông thôn dành cho nông dân Quyền lợi theo tình trạng sức khoẻ: đóng góp theo khả nhng quyền lợi theo yêu cầu cần sử dụng dịch vụ y tế, hoàn toàn không phụ thuộc vào số tiền đà đóng Cần nhấn mạnh BHYT xà hội hoàn toàn khác với BHYT thơng mại Mức phí BHYT thơng mại vào tình trạng sức khoẻ, xác suất bệnh tật, việc tham gia BHYT thơng mại tự nguyện theo hợp đồng bảo hiểm quyền lợi BHYT thơng mại có giới hạn, phụ thuộc vào mức đóng góp Thực BHYT thơng mại thực hoạt động kinh doanh lợi nhuận BHYT thơng mại cha bao giờ, cha đâu giới mang lại công bằng, hiệu chăm sóc sức khỏe Có thể nªu mét vÝ dơ vỊ mét qc gia cã nỊn tài y tế dựa chủ yếu vào bảo hiểm y tế thơng mai, nớc Mỹ Y tế Mỹ không đảm bảo công bằng, có khoảng 45 triệu ngời Mỹ BHYT nên không đợc chăm sóc sức khỏe Nền y tế nớc không hiệu chi phí y tế bình quân đầu ngời Mỹ cao gấp lần so víi c¸c n−íc kh¸c cã thu nhËp cao nh−ng số đầu sức khỏe tơng đơng 105 2.7 Bảo hiểm y tế Việt Nam 2.7.1 Sự hành thành phát triển Việt Nam, BHYT đợc hình thành phát triển từ năm 1992 với mô hình BHYT bắt buộc cho ngời làm công ăn lơng Mức phí BHYT 3% lơng, chủ lao động đóng 2% ngời lao động đóng 1% Năm 1995, phơng thức toán phí dịch vụ y tế bảo hiểm đà đợc chuyển đổi từ thu bình quân sang thu theo thực tế sử dụng, phần kinh phí quan BHYT toán cho bệnh viện đợc đồng mức phí chế sử dụng với viện phí mà bệnh viện thu trực tiếp từ bệnh nhân Kết năm 1996-1997 mức kết d quỹ BHYT sụt giảm mạnh xuống 73,6 tỷ năm 1996 22,2 tỷ năm 1997 Để tránh nguy vỡ quỹ, Thông t liên số 11/TTLB ngày 19/9/1997 quy định khống chế trần chi trả BHYT từ năm 1998, thực chế độ chi trả 20% viện phí (co-payment) ngời bệnh có thẻ BHYT theo Điều lệ BHYT Kết cuối năm 1998 quỹ BHYT kết d 98 tỷ Tuy nhiên, mức kết d nghĩa tính an toàn quỹ đợc đảm bảo chế độ toán BHYT quy định mức chi trả bệnh nhân tối đa không tháng lơng bản/năm Điều làm cho BHYT phải toán nhiều cho bệnh nhân nặng, phải điều trị tốn nh bệnh máu, thận, đại phẫu thuật, ghép phủ tạng, Năm 2002, Thđ t−íng ChÝnh phđ chun c¬ quan BHYT tõ Bé Y tÕ sang B¶o hiĨm X· héi ViƯt Nam víi mục tiêu tăng cờng phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân Chúng ta hy vọng mục tiêu Chính phủ sớm đạt đợc để tăng cờng công xà hội việc công chăm sóc sức khoẻ Đến nay, qua 10 năm thực nhiều hình thức BHYT đà đợc triển khai thực diện rộng, mang lại số kết thĨ nh− sau: 2.7.1.1 Sè ng−êi tham gia BHYT Tính đến tháng năm 2006, khoảng 31,5 triệu, chiếm gần 13% tổng dân số có toàn cán viên chức nhà nớc, cán xà phờng, đại biểu hội đồng nhân dân cấp, ngời lao động doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chøc x· héi, c¸n bé nghØ h−u, nghØ mÊt søc, ngời có công với nớc, ngời nghèo số đông lao động doanh nghiêp t nhân có từ 10 lao động trở lên 2.7.1.2 Nguồn thu bảo hiĨm y tÕ Tû lƯ thu tõ BHYT tỉng ngân sách Nhà nớc dành cho y tế tăng lên theo thêi gian (B¶ng 5.3) ë mét sè tØnh, tû lệ lên tới 50% Nhờ nguồn thu BHYT, nhiều sở khám chữa bệnh, đặc biệt tuyến huyện đà có điều kiện củng cố phát triển 106 Bảng 5.3 Nguồn tài từ BHYT so với ngân sách y tế 1993 - 1998 (đơn vị: tỷ đồng) 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Sè thu tõ BHYT 111 256 400 520 540 669 796 BHYT/Ngân sách y tÕ (%) 15 20 25 25 25 Nguån: Báo cáo BHYT Việt Nam 9/2000 2.7.1.3 Quyền lợi ngời tham gia bảo hiểm y tế Mặc dù có ý kiến cha quán quyền lợi cđa nh÷ng ng−êi tham gia BHYT nh−ng nh÷ng sè dới đà nói lên điểm dơng tính BHYT Việt Nam: Trên 70% số bệnh nhân đến khám chữa bệnh bệnh viện Y học cổ truyền bệnh nhân BHYT Trên 90% bệnh nhân chạy thân chu kỳ tạo trung tâm lọc máu ngời có thẻ BHYT; Ngời tham gia BHYT đợc quĩ BHYT toán chi phí cho dịch vụ y tế, có nhiều dịch vụ kỹ thuật cao nh siêu âm mầu, chụp cắt lớp vi tính, phơng pháp điều trị chi phí cao nh chạy thận nhân tạo, điều trị ung th, Hệ thống BHYT sở khám chữa bệnh đà phối hợp để đảm bảo cho bệnh nhân BHYT đợc chăm sóc sức khỏe tuyến xà Đến cuối năm 2001, 42% số trạm y tế xà toàn quốc đà tổ chức khám chữa bệnh thông thờng cho ngời có thẻ BHYT Từ năm 2001, BHYT bệnh viện số thành phố lớn đà thí điểm cải cách thủ tục hành tiếp nhận khám chữa bệnh, kê đơn cấp thuốc cho bệnh nhân BHYT, đa công nghệ thông tin phục vụ bệnh nhân ngoại trú, tạo phong cách công tác quản lý, chăm sóc sức khoẻ Quyền lợi bệnh nhân đợc đảo bảo 2.7.1.4 Bảo hiểm y tế học sinh Bắt đầu thực năm 1995, chơng trình BHYT cho học sinh, sinh viên đà nhanh chóng mở rộng tỏng toàn quốc Đến năm học 2001-2002 đà cã 4,2 triƯu häc sinh, sinh viªn tham gia BHYT, tạo điều kiện cho hệ thống y tế trờng học phục hồi phát triển Đến nay, quĩ BHYT học sinh nguồn kinh phí chủ yếu để trì hoạt động y tế trờng học Tuy nhiên, diƯn bao phđ cđa BHYT häc sinh ch−a lín, tèc độ phát triển chậm lại hai năm vừa qua §Õn míi cã kho¶ng 20% tỉng sè häc sinh, sinh viên nớc tham gia BHYT Lý chủ yếu cạnh tranh loại hình bảo hiểm t nhân 107 2.7.1.5 Bảo hiểm y tế cho nông dân Một số chơng trình BHYT tự nguyện cho nông dân đà đợc triển khai từ trớc năm 1989 tiếp tục phát triển thử nghiệm năm qua nhiều địa phơng Việc xây dựng mô hình BHYT tự nguyện cho nông dân luôn đợc coi nhiệm vụ trọng tâm quan BHYT Tuy nhiên, hầu hết chơng trình BHYT tự nguyện cho nông dân có điểm hạn chÕ chung nh− sau: − Tû lÖ tham gia thÊp: Không có mô hình huy động đợc 100% số hộ xà tham gia BHYT Chơng trình tính bền vững: Đa số chơng trình thí điểm thực đợc năm Những ngời tham gia BHYT năm đầu không bị ốm đau, không sử dụng dịch vụ y tế thờng không muốn tham gia tiếp BHYT năm Khả cân đối quỹ BHYT thấp: Tất chơng trình thí điểm BHYT nông dân không cân đối đợc quỹ Nguyên nhân mức phí đóng BHYT thâp, ngời tham chủ yếu ngời có nguy mắc bệnh, làm giảm khả chia sẻ rủi ro quỹ BHYT 2.7.2 Những vớng mắc 2.7.2.1 Mức phí BHYT hai khu vực bắt buộc tự nguyện thấp nhiều có với nhu cầu chi phí y tế thực tế Theo số liệu nghiên cứu gần đây, chi phí y tế bình quân đầu ngời nớc ta 25 USD/ năm; dành 40% cho khu vực y tế dự phòng (thực tế thấp hơn) chi phí khám chữa bệnh trung bình cho ngời khoảng 15 USD/năm Trong đó, mức phí BHYT bắt buộc 7-8 USD/ngời/năm, mức phí cho BHYT tự nguyện 1,5-3 USD/ngời/năm 2.7.2.2 Điều lệ BHYT Hiện điều lệ BHYT cha đủ mạnh để doanh nghiệp t nhân tuân thủ việc đóng BHYT cho ngời lao động Chính vậy, nhiều chủ doanh nghiệp t nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành số tiền nhỏ để đóng phí BHYT với số tiền lớn nhiều lần Hiện Vụ Bảo hiểm y tế soạn thảo Luật Bảo hiểm Y tế để trình Quốc hội thông qua 2.7.2.3 Phơng thức toán Theo qui chế hành, quỹ BHYT toán chi phí khám chữa bệnh chất theo phí dịch vụ Với cách toán làm tăng chi phí khám chữa bệnh không thật cần thiết gây tăng chi phí quản lý Các nớc thực BHYT toàn dân đà bớc loại bỏ phơng thức toán 108 2.7.2.4 Giá thuốc Giá thuốc cha đợc quản lý thống nhất, có chênh lệch lớn khu vực có bệnh viện liền kề Giá số loại thuốc thay đổi nhanh, có mét ngµy, tuú thuéc vµo sù khan hiÕm vµ hoµn toàn nhà cung ứng định 2.7.2.5 Đầu t ngân sách Nhà nớc Nh Tài đà trình bầy, đầu t ngân sách Nhà nớc cho y tế thấp nhiều so với nhu cầu thiết yếu có sở khám chữa bệnh mức lơng thấp cán y tế khu vực khám chữa bệnh đà ảnh hởng xấu ®Õn qun lỵi cđa ng−êi tham gia BHYT ë nhiỊu sở khám chữa bệnh, có tợng phân biệt đối xử bệnh nhân BHYT bệnh nhân khám chữa bệnh theo dịch vụ tự lợng giá Bản chất viện phí? Các hình thức chi trả viện phí? Tác động tiêu cực tích cực viện phÝ? B¶n chÊt cđa b¶o hiĨm y tÕ? Những khó khăn gặp phải thực sách BHYT? Những nguyên tắc để thực bảo hiểm y tế toàn dân? 109 Tài liệu tham khảo Tài liệu tiếng Việt Nguyễn Quang Ân (2003), Bài giảng tài y tế cho lớp Cán y tế cấp sở, Đơn vị Chính sách Bộ y tế Bộ Y tế, Ban Khoa giáo Trung ơng (2002), Viện phí, bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ y tế, Chơng trình hợp tác Việt Nam - Thụy Điển, tháng 9/2002 Phạm Huy Dũng, Nguyễn Thị Kim Chúc (2002), Bài giảng Kinh tế Y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trơng Việt Dũng (2001), Đo lờng đánh giá gánh nặng bệnh tật cộng đồng phân tích kinh tế y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tổ chức Y tế Thế giới (1994), Những đánh giá so sánh toàn cầu lĩnh vực sức khoẻ - Những chi tiêu gánh nặng bệnh tật can thiệp y tế trọn gói Trờng Đại học Kinh tế Quốc dân (1995), Kinh tế học, Hà Nội, (sách dịch từ Economics David Begg cộng sự) Trờng Cán bé Qu¶n lý Y tÕ (1998), Kinh tÕ y tÕ, Nhà xuất Y học, Hà Nội Tài liệu tiếng Anh Charles C Griffin (1989), Strengthening Health Services in Developing Countries through the Private Sector Charles E Phelps (2003), Health Economics, Addison Wesley 10 Creese A, Parker D (1994), Cost Analysis in Primary Health Care A Training Manual for Programme Managers, World Health Organization 11 Drummond M.F et al (1997), Method for Economic Evaluation of Health Care Programmes, Second edition, Oxford Medical Publication 12 S Witter, T Ensor, M Jowett and R Thompson (2000), Health Economics for developing countries - A practical guide 110 Năm 1986 đợc coi mốc quan trọng kinh tế Việt Nam, chóng ta chun tõ nỊn kinh tÕ “KÕ hoạch tập trung sang Kinh tế thị trờng định hớng x· héi chđ nghÜa” Cïng víi sù thay ®ỉi vỊ kinh tế xà hội, ngành Y tế ®· cã nh÷ng thay ®ỉi lín lao, biĨu hiƯn b»ng ba sách: (1) Thu phần viện phí, (2) Thực mô hình bảo hiểm y tế (3) Cho phép hành nghề y dợc t nhân Những sách liên quan chặt chẽ đến nội dung kinh tế y tế nh hoạt động chuyên môn bác sĩ Chính thế, việc trang bị kiến thức Kinh tế y tế trở nên cần thiết, không nhà hoạch định sách, cán quản lý mà cho cán y tế nói chung 111 Chị Lan sống làng nhỏ vùng nông thôn trung tâm huyện có bệnh viện Nhà nớc, cách nhà chị 20km Trẻ em khám chữa bệnh bệnh viện không tiền, bệnh nhân đến khám bệnh viện đông thời gian chờ đợi lâu Khi ốm, chị Lan mua thuốc ngời bán thuốc làng Mới đây, có bác sĩ quân đội hu, mở phòng mạch t Giá khám chữa bệnh tơng đối cao, nhng ông bác sĩ lại thu hút đợc nhiều bệnh nhân Lần này, gái sốt, chị Lan cha biết nên đến đâu để khám chữa bệnh cho Chị Lan mang đến bệnh viện huyện Chị muốn có thuốc để hạ sốt cho Nhng ngời bác sĩ bệnh viện huyện lại nói, dùng thuốc mà cần nghỉ ngơi cho cháu uống nhiều nớc Thất vọng, chị Lan chợ huyện mua thuốc theo lời khuyên ngời bán nghĩ: "Lần sau đến ông bác sĩ t, ông ta thật tốt bụng lại biết nghe xem ngời bệnh nhân muốn gì" Vài ngày sau, gái chị Lan sốt Chị Lan định mang đến khám ông bác sĩ t làng Bác sĩ đà cho cháu bé dùng kháng sinh hẹn đến khám lại sau vài ngày Phải trả nhiều tiền nhng chị Lan thấy tin tởng ngời bác sĩ Bác sĩ Hùng mở phòng mạch làng A Ông Hùng đà vay tiền để sửa nhà mua trang thiết bị Mỗi tháng, ông phải trả ngân hàng tiền lÃi suất 150.000đ; trả công cho ngời giúp việc 200.000đ; chi tiền điện, nớc, nhà cửa, hết 100.000đ Nếu ông đặt giá 2.500đ/lần khám bệnh ngày có trung bình 10 bệnh nhân, ông lÃi (giả sử tuần làm việc ngày, tháng có tuần), làm để tăng lợi nhuận? Hiệu suất kỹ thuật thực đợc nhiều hoạt động với nguồn lực thực số hoạt động với nguồn lực Điều kiện đánh giá hiệu suất kỹ thuật chất lợng hoạt động không đợc thay đổi Nếu chất lợng giảm số lợng hoạt động tăng lên không đợc gọi tăng hiệu suất kỹ thuật mà đợc gọi tăng hoạt động Hiệu suất phân bổ đa nguồn lực vào hoạt động có suất cao Trong y tế, điều có nghĩa sử dụng nguồn lực định để tăng sức khoẻ cho số đông ngời 112 Tính chi phí: Để cho gì? Mức độ nào? Chi phí cho ai? Nguồn thông tin nào? Phơng pháp nào? Thời gian nào: có tính đến lạm phát không, ảnh hởng ngắn hạn dài hạn gì? Nguyên lý chung cho tính chi phí Có năm bớc tính chi phí: Xác định nguồn lực đợc sử dụng để tạo dịch vụ y tế đợc tính toán Ước tính số lợng nguồn lực đầu vào đợc sử dụng Định rõ giá trị tiền tệ cho đơn vị đầu vào tính tổng chi phí cho đầu vào Phân bổ chi phí cho hoạt động chi phí đợc sử dụng Sử dụng sản phẩm đạt đợc để tính chi phí trung bình ý kiến cán Ban T tởng -Văn hoá TP.HCM Có ngời phải bán nhà, vờn để nằm viện lại cho họ đà trả đầy đủ viện phí cho thoả đáng, nhng nhà ngời ta sao? Viện phí đợc chấm dứt theo tốc độ triển khai bảo hiểm y tế toàn dân, lúc ta đạt đợc đặt vấn đề nên thu viện phí hay Tất nhiên bệnh viện công Khoa bán công bệnh viện công có nhiều vấn đế phức tạp Nếu hạch toán kỹ lằng nhằng công t, trả lơngnh nào, có lúc ảnh hởng hai lơng thời gian Nên nghiên cứu để tách hẳn công bán công 113