Giáo trình sinh lý bệnh

rối loạn chuyển hóa, rối loạn cấu tạo máu và có the trình bày được cơ chế bệnh sinh cùa các q uá trinh bệnh K thuờng gặp nhu đái tháo đuờng.. 4.3 Trinh bàv được qui luật hoạt động của cá

B ộ MÔN MIẾN DỊCH - SINH LÝ BỆNH

CHỦ BIÊN Th.s Lâm Vãn Tiên

THAM GIA BIÊN SOẠN

1 Th.s Lâm Văn Tiên

2 Th.s Lê Văn Duy

3 B.s CKI Tô Thị Thái Sơn

4 Th.s Nguyễn Thị Ngọc Hà

TH Ư KÝ BIÊN SOẠN Thẽs Lâm Văn Tiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

LỜI NÓI ĐÀU

G iảo trình Sinh lý bệnh là sách g iả o khoa do các cán bộ già n g dạy bô m ôn Sin h lý bệnh- M iề n dịch biên soạn, nhằm p hục vu cho đ ố i tuợng sinh viên đ ạ i học Y ch ín h qui, đại học D ươc chính qui, Bác s ỳ R ăng - H àm - M at, Bác s ỹ Y h ọc d ự phòng, C ừ nhân điều

dư ỡng chính qui và tạ i chức, chuyên tu Y, chuyén tu D ược và hệ cao đằng Y, cao đẳng Dược khi h ọc m ôn Sin h lý b ệnh-M iễn dịch

Tập giá o trình bao gồm hai nội d u n g lớn đ ó ỉ à S in h lý bệnh đại cương Vớ Sin h Ịý bệnh ch ứ phận, trong đó m ỗ i p h ầ n có bổ su n g thêm nhừng kiến thức mới.

M ục tiêu cùa cuốn sách nhằm trang b ị cho sinh viên n h ữ ng kiến thức cơ b ả n về Sinh

ỉý bệnh, về p h ư ơ n g p h á p luận, các nguyên ỉỷ ch ung nhất vể bệnh, các quá trìn h b ệnh lý điển hình và s ự thay đói chức p h ậ n các c ơ qu a n trong cơ th ể kh i b ị bênh.

Tập g iả o trình đư ợc viết dự a theo kh ung ch ư ơ n g trình của Bộ G iáo due vồ Đ ào tạo với sự th a m khào các tài liệu, sách giáo khoa ve Sinh lý bệnh của các giáo sư đ ầ u ngành

L ei nói đ ầ u 4

Giới thiệu môn học Sinh lý b ệ n h 5

Bài 1 Những khái niệm co b à n 8

Bài 2-Rối loạn chuyền hoá nước và điện g iả i 18

Bài 3 Rối loạn cân bàng acid- b ase 25

5* Bài 4 Rồi loạn chuyền hoá glucid 31

Bài 5 Rối loạn chuyển hoá p ro tid 35

» Bài 6, Sinh !ý bệnh quá trinh v iê m 39

* Bài 7 Sinh lý bệnh điều hoà thân nhiệl- SOI 48

Bài 8 Sinh lý bệnh tạo m áu 57

Bài 9 Sinh lý bệnh hô h ấ p 65

* Bài 10 Sinh lý bệnh tuần h o àn 71

n B ài 11 Sinh lý bệnh tiêu h o á 83

< Bài 12 Sinh lý bệnh gan m ậ t 91

Bài 13 Sinh lý bệnh tiết niệu 98

Bài 14 Sinh lý bệnh nội tiết .108

Tài liệu tham kháo 113

- C ó nhiều bệnh tim khác nhau với nhữ n g triệu chứng và diễn biến khác nhau, hoạt động theo những qui luật riêng chi phôi từ n g bệnh, nhưng tẩt cả các bệnh tim vẫn diễn ra theo m ột qui luật chung và được m ô tá trong Sinh lý bệnh tuần hoàn.

- V iêm : có nhiều bệnh viêm (viêm da, viêm thận, viêm phổi) m ồi bệnh d iễn ra theo nhũng qui luật riêng của nó, tuv nhiên nó lại cù n g tuân theo m ột qui luật chung hơn, đó là qui luật bệnh lý tro n g viêm nói chung

Sự tổng q u át hóa cao nhất trong ng h iên cứu Sinh lý bệnh nhằm trà lời các câu hòi:

B ệnh là gì? D iễn biến bệnh theo qui luật nào?

2 V Ị T R Í, T ÍN H C H Á T V À VAI T R Ò M Ô N H Ọ C

2.1ểV ị trí

- Sinh lý b ệnh là m ôn tiền lâm sàng Sinh lý bệnh và G iải phẫu bệnh là hai c ẩu thành của m ôn bệnh lý học N ói đú n g hom, bệnh lý học trong q uá trình phát triển từ nghiên cứu hình thái sang nghiên cứu chức năng được c h ia thành Sinh lý bệnh và Giải phẫu bệnh \ à

do vậy cù n g đượ c x ế p v ào m ôn tiền lâm sàng v à được dạy trước khi sinh viên chính thức học các m ôn lâm sàng và d ự phòng

- Sinh lý bệnh là cơ sở của các m ôn lâm sàng Sinh lý bệnh được coi là m ô n co sờ của hệ nội nói riêng và tấ t cà c ác m ôn lâm sàng nói chung C ụ thể nó là cơ sở của các m ôn như bệnh học c ơ sờ, bệnh học lâm sàng, phòng bệnh nói chung và chăm sóc sức khoè

2.2 T ín h chất và vai trò

- Sinh lý b ệnh có tính c h ấ ttổ n g hợp Đ ể làm sáng tỏ và giải thích các cơ chế bệnh lý Sinh lý bệnh phải vận dụng những kết q uả của nhiều m ôn khoa học khác nhau Các giả thuyết Sinh lý bệnh dù đã cũ hay gần đây, bao giờ cũng vận dụng những thành tự u mới nhất ờ thời điểm nó ra đời C hi cỏ n hư vậy Sinh lý bệnh m ới giải quyết được những nhiệm

vụ m à thự c tiề n và lý luận cùa Y học đặt ra

- Sinh lý bện h là c a sở củ a Ỵ_học hiên đại Y học hiện đại là thời kỳ kế tiếp cùa Y học cổ tru y ền Ề N ó kế thừ a những tinh hoa của Y học cổ truyền để phát triển Điều kiện để

Y học hiện đại ra đời là sự áp d ụ n g ph ư ơ n g p h áp thự c nghiệm vào nghiên cứu Sinh học và

Y học C hính n h ờ thực nghiệm khoa học m à m ôn G iải phẫu học và Sinh lý học ra đời tạo hai chân vững chăc cho Y học tiên vào thời k ỳ m ới Và cũ n g ưên c ơ sờ hai m ôn học trên,

Y học h iện đại nghiên cứu trên người bệnh để hìn h thành m ôn bệnh học trong đó c ó Sinh

lý bệnh, n hư m ôn c ơ sở cùa m ình

- Sinh lý bệnh là m ôn lý luận Sinh iý bện h cho phép giải thích cơ chế của bệnh và các hiện tư ợng bệnh ]ý nói chung, đồ n g thời n ó làm sáng tỏ các qui luật chi phổi s ự hoạt

5

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

nhiệm vụ trang bị 1} luận cho người học và cách ứng dung các lý luận đó khi học các m ôn thực hành nghiệp vụ Sinh lý bệnh cũng giúp cho người học tìm được phương hướng tốt nhát trong úng dụng lảm sàng và phòng bệnh cụ thê trong các khâu:

+ Chấn đoán, hội chẩn, tiên luợng bệnh

+ Chi định các xét nghiệm và nghiệm pháp Biện luận các kết quá xét nghiệm và nghiệm pháp thăm dò

3 PH VƠ NG PHÁP NGHIÊN C Ĩ T TRONG SINH LÝ BỆNH

Phucmg pháp nghiên cứu trong Sinh lý bệnh tà phucmg pháp thục nghiệm Đó là phương pháp nghiên cứu xuất phát từ sự quan sát m ột cách khách quan các hiện tư ợng bệnh lý sau đó dùng các hiểu biết đã được chứng minh tù trước đê đề ra già thuyềt cuối cùng dùng thực nghiệm để chứng m inh sự đúng sai cũấícc gia thuyết đó già thuyết

4 MỤC T1ÊL MÒN HỌC

4.1 Trinh bày được các khái niệm \ ề bệnh, bệnh nguyên, bệnh sinh, quá trình bệnh

K theo các quan điểm trước dây và hiện tại

4.2 Giài thích được cơ chế bệnh sinh cùa các quá trinh bệnh K viêm s ố t rối loạn chuyển hóa, rối loạn cấu tạo máu và có the trình bày được cơ chế bệnh sinh cùa các q uá trinh bệnh K thuờng gặp nhu đái tháo đuờng shock phàn vệ

4.3 Trinh bàv được qui luật hoạt động của các cơ quan chức phận khi bị bệnh và cơ chế bệnh sinh cùa các quá trinh bệnh lý điên hình (tuần hoàn, hô hấp gan tiêu hóa tiết niệu, thẩn kinh, nội tiết)

5 NỘI D l/N G MÔN H Ọ C

Sinh lý bệnh bao gồm hai nội dung lớn là Sinh lý bệnh đại cưcmg và Sinh lý bệnh các cơ quan

• Sinh !ý bệnh đại cuomg có thề chia làm hai phần nhó

+ Các khái niệm và qui luật chung nhất về bệnh

+ Sinh lý bệnh các quá trình bệnh K chung

- Sinh K bệnh các cơ quan: nghiên cứu sự thay đồi trong các hoạt động tạo huyết hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, gan-m ật tiết niệu, nội tiết khi các c ơ quan này bị bệnh

6 P H Ư Ơ N G p h á p d ạ y h ọ c v a l ư ợ n g g i á

6.1 Pbưtm g pháp dạy học

L j thuyết: Thuyết trinh (đèn chiếu giấy trong, pow erpoint), kết hợp vói nêu vấn đề Thục hành: Kiến tập các m ô hình đã được thực hiện trên băng ghi hình và dĩa DVD vặn dụng các kiến thức đã được học trong phần lý thuyết đê giãi thích cơ chế bènh sinh của các vấn đề đã quan sát được dưới sự hướng dẫn cùa giáo viên

6.2 Phương pháp lưọng giá

Lý thuyết: trắc nghiệm (chọn câu đúng nhất, điền khuyết, câu đúng sai)

Thực hành: M ô tả mô hình đã được học nêu điều kiện thi nghiệm, giài thích cơ chế liên hệ với thực tiễn lâm sàng

PHẦN MỘT SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG

7

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

n h ủNí; k h á i m ệ m c ơ b à n

KHÁI NIỆM VẺ BỆNH

1 MỘT SÓ KHẢI N1ẸM VÈ BẸNH TRONG LỊCH s ử

1.1 Thời đại nguvên thuỳ

Khi chua có khoa học con người bất lực trước sức mạnh của thiên nhiên, coi các hiện tượng trong tự nhiên là do các lực luợng siêu linh can thiệp vào, do đó họ quan niệm rang bệnh là sự trừng phạt cùa các đấng siêu linh đối với con người ớ trần thế Bệnh do trời đánh, thánh vật do đó m uốn chữa bệnh phài cúng bái, phái cầu xin Tuy vậy trong thực tế người nguyên thuỳ cũng dã bắt đầu biết dùng thuốc chứ không chi phó mặc so phận cho thẩn linh

1.2 Thời các nền văn minh cã đại

Truớc cõng nguyên nhiều ngàn năm một số vùng ữẽn thể giới đó đạt trình độ văn minh rất cao so với thời bấy giờ Ví dụ như Trung Quốc Hy Lạp, La Mã, Ai Cập hav Ân Độ Trong xã hội đã xuất hiện tôn giáo, tín ngưỡng, vàn học nghệ thuật, khoa học và triết học

Nền Y học lúc đó ớ m ột số nơi dã đạt được nhũng thánh lựu về Y ]ý cũng n hư về phương pháp chữa bệnh và đã dưa ra những quan niệm về bệnh của mình,

- Thời kỳ Trung Quốc cồ đại các nhà Y học cồ dại Trung Quốc cho ràng bệnh là sự mất cân bằng âm dương và sự rối loạn quan hệ tương sinh, tương khắc cùa ngũ hành trong cơ thể T ừ đó đề ra nguyên tắc chùa bệnh là điều chinh lại, kích thích m ặt yếu chế

áp mặt mạnh Quan niệm \ ề bệnh tại Trung Quốc trong thời kị này là duy vật các thế lực siêu linh bắt đẩu bị loại trừ khói vai trò gây bệnh Tuỵ nhiên m ới chi là trình độ duy vật hết sức thô so

- Thòi kỳ vãn minh Hy Lạp và La Mã cồ đại: Y họe cồ Hy Lạp-La M ã ch ịu ảnh hường khá rõ cùa Trung Quốc Gồm hai trường phái lớn: Trướng phái Pythagore và trư ờ n g phái Hyppocrat Trường phái Hỵppocrat đã có những tiến bộ rõ rệt ò n g đã quan sát trưc tiếp trẽn co thé sống và cho ràng cơ thể có 4 dịch tồn tại theo tỷ lệ riêng có quan hệ cân bằng nhau để tao ra sức khoẻ đó là máu đò dịch nhày, máu đen, mật vàng thề hiện các dặc tinh ’‘nóng lạnh, ẩm, khô” , ỏ n g cho rằng bệnh là sự mất cân bằng về tỷ lệ và quan hê giữa các dịch đó Quan niệm vê bệnh cùa trường phái Hyppocrat khá duy vật và biện chứng Tu> nhiên chi dừng lại ờ trinh độ chung chung và trừu tượng Song những quan sát trực tiép của Hippocrat lại khá cụ thề và cho phép kiềm chúng được N hờ vậy các thế hê sau có điều kiện kiểm tia, sùa đối và phát triên nó, nhât là khi phương pháp thực nghiệm được áp dụng vào Y học, đưa Y học cô truyên tiên lẻn hiện đại Chính vì vậy H ỉppocrat được thừa nhặn là ông tồ cùa Y học nói chung

l ễ3 Thời kỳ trung cổ và phục hưng

1.3.1 Thời kỳ trung cồ

ờ Châu Áu thời kỳ trung cồ (thế kỳ IV-XII) duới sự thong trị tàn bạo và hà khẮc cùa nhà thờ tôn giáo và chế độ phong kiến, thời kỳ này các quan điềm tiến bộ bị đàn áp, các nhà khoa học tiến bộ bị khùng bố, quan niệm vê bệnh tó ra rát mê muội (bệnh là d o sự trừng phạt của chúa trời)

Thế kỷ th ứ X V I- X V II xâ hội thoát khỏi thần quyền, vãn hoc nghệ thuật và k hoa học phục hưng lại nờ rộ Đặc biệt Giài phẫu học và Sinh lý học ra đời đặt nền m ỏng vữn g chắc

để Y học từ cổ truyền tiến vào thời kỳ hiện đại Tính duy vật tuy cũng thô sơ, tính biện chửng vẫn má> m óc, nhưng so với thời kỳ Y học cổ truyền thì đã có những bước n hảy vọt

về chất

1.3.3 Thế kỷ th ứ X V ỈỈỈ-X 1 X

Đây là thời k \ phát triển của Y học hiện đại, với sự vững m ạnh cùa hai m ôn Giải

ph ẫu học và Sinh lý học N hiều m ôn Y học và Sinh học đã ra đời và cùng với nỏ nhiều quan niệm về bệnh cũng ra đời, với đặc điểm nồi bật là dựa trên những kết q u ả đã được thực nghiệm kiểm tra và khang định

Thuyết bệnh iý tế bào: W irchow cho rằng bệnh là do các tể bào bị tổn th ư ơn g hoặc các tế bào tuy lành m ạnh nhưng thay đồi về sổ lượng, về vị trí và về thời điểm x u ất hiện

- Thuyết rối loạn hằn g định nội m ôi: C laud B enard đã đưa thục nghiệm vào Y học

m ột cách hệ thống và sáng tạo đã đề ra khái niệm “hằng định nội m ôi’*, ô n g c ho ràng bệnh xuất hiện khi cơ thê c ó rối loạn cân bãng nội m ôi

- C uối thế kỳ X IX - đầu thể kỷ XX có h ọc thuyết Freud và học thuyết Pavlov Theo Freud bệnh là d o rối loạn và m at chừa b àng giữa ý thức, tiềm thức, bản năng Học thuyết Pavlov cho ràng bệnh là kết quà cùa sự rối ỉoạn h o ạt động phàn xạ thần kinh cao cấp Học thuyết Pavlov đ ã tiế p th u nhiều tiến bộ của k hoa học nên được đánh g iá cao tro n g Y học nhưng cũng c ó cũng có những hạn chế vì Q uá th iên lệch

2 Q U A N N IỆ M V È BỆNH HIỆN NAY

2ềl N h ữ n g yếu tố liên quan

2.1.1 H iểu bệnh qu a quan niệm về sứ c khoe

Tổ chức y tế thế giới (O M S) đưa ra đ ịn h nghĩa: "Sứ c khoè là tình trạng thoài m ái về tinh thần, th ể chất v à giao tiếp x ã hội, chứ không phài là vô bệnh, vô tât”

D ưới góc độ Y học, các nhà Y học cho ràn g “Sức khoè là tình trạng lành lặn cùa cơ thể về cấu trú c, chức năng, cũng như khả n ăn g đ iều hoà giữ cân bàng nội m ôi, phù họ p và thích nghi với s ự thay đồi của hoàn cành”

2.1.2 M ộ t s ố định ngh ĩa về bệnh hiện nay

“B ệnh là tinh trạng tổn thương hoặc rối loạn về cấu trúc và chức năng, dẫn tới m ất cân bang nội m ôi và giảm khả năn g thích nghi v ớ i ngoại cảnh”

“B ệnh là sự rối loạn các hoạt động sổ n g của c ơ thể và m ối tương quan với ngoại cành, dẫn đến giàm khả năng lao đ ộ n g ’7

- “B ệnh là bất kỳ sự sai lệch hoặc tổ n th ư ơn g nào về cấu trúc và chức năng củ a bất

kỳ bộ phận, c ơ quan, hệ th ố n g nào cùa cơ thể, b iểu hiện bàng m ột bộ triệu chứng đặc trư ng giúp cho thày th uốc có thể chẩn đoán xác định và chẩn đo án phân biệt, mặc dù n h iều khi ta chưa rỡ về nguyên nhân, về bệnh lý học và tiê n lư ợn g ”

3 N H Ữ N G V Á N Đ È C À N C H Ủ Ỷ T R O N G K H Á I N IỆM V Ẻ BỆNH

3.1 B ện h có tín h chất là m ột cân bằng m ới kém bền vữ n g

C ân bàn g giữa hai quá trình sinh và huỷ là để g iữ sự hằng định sinh lý M ột yếu tổ nào đ ó làm nhiễu loạn các hoạt động, làm thay đổi các th ô n g số cùa nội môi thì cơ thể phản ứng lại H uỷ hoại bệnh lý và phòng n gự sinh lý là hai m ặt đối lập nhưng Hên quan và ảnh hưởng lẫn nhau trong m ọi quá trình bệnh lý C h ín h sự đ ấu tranh giữa hai yếu tố này đó tạo

ra m ộ t cân b ằng m ới, nhưng cân b àng này kh ô n g k éo dài, luôn có xu hưởng thay đổi về cân

9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

chế các }ếu tố huỷ hoại, thúc đây các >ếu tố phòng ngự nhàm đưa các hoạt động về mức

ổn định sinh ]ý

3.2 Bệnh làm h ạ n chế k h ả năn g th ích nghi cua cơ thể

C ơ thể có khà năng thay đổi hoạt động để thích nghi trước những tác động của m ôi trường sống luôn thay đổi Khi m ôi trường biến đồi quá m ạnh hoặc khi yếu tố gây bệnh tạo được trạng thái bệnh lý, khà năng thích nghi của cơ thê vẫn có nhưng rất hạn chê B ệnh nhân sốt khi ra lạnh vẫn có phàn ứng tăng tạo nhiệt, khi vào nóng vẫn tăng thài nhiệt, nhưng không m ạnh bàng người khoẻ Ỏ bất kỳ hoàn cành nào, cơ thể khoẻ mạnh cũng cỏ khả năng thích nghi tốt hơn cơ thể bị bệnh Đ ó là cơ sờ của nguyên lý: phòng bệnh khí chưa bị bệnh, rèn luyện thân thể để tăng khà năng thích nghi

3.3 Bệnh làm h ạn chế k hả n ă n g lao động

Bệnh vừa làm giảm khả năng lao động, năng suất ỉao động xã hội, vừa gây tôn kém tiền cùa Vì vậy phòng bệnh quan trọng hơn chữa bệnh Trong công tác phòng bệnh cần tập trung ưu tiên cho những bệnh m ang tính chất xã hội tức là nhiều người mắc, những bệnh

dề lây lan thành dịch Trong điều trị cần nhanh chóng trả lại khà năng lao động cho người bệnh, chú ý đặc biệt đến những bộ phận liên quan đến chức năng lao động

Bệnh nguyên học có vai trò quan trọng về lý luận và thực hành

v ề lý luận: bệnh nguyên học giúp nâng cao trình độ lý luận của Y học nói chung và nhất là trong việc phát hiện ra các nguyên nhân m ới và làm sáng tò cơ chế tác động của chúng

v ề thực hành: bệnh nguyên học có vai trò rất quan trọng trong phòng bệnh và điều trị, bởi vỉ có biết rõ nguyên nhân và các điều kiện gây bệnh thì việc đề ra và thực hiện các biện pháp phòng và chống bệnh mới có hiệu quá

l ế2 C ác q u a n niệm về nguyên nh ân gây bệnh tro n g q u á k h ứ

ỉ 2,1 Thuyết m ột nguyên nhân

Một số người cho rằng m ọi bệnh đều do m ột nguyên nhân và chi cần có nguyên nhàn

ấy là có bệnh Quan niệm này được phát triển rộng rãi khi có các thành tựu rực rỡ về vi khuẩn học do Pasteur và Koch phát hiện ra Họ cho rằng m ọi bệnh đều do vi khuẩn Vì vậv trong thực hành rất nhiều bệnh không phải do vi khuân nhưng vần được chạy chữa như nhiềm khuẩn, nhiều khi gây hậu quả nghiêm trọng Dần dần thời gian và các thành tự u mới

đã làm thuyết m ột nguyên nhân bị lung lay Kết quả các thực nghiệm cho thấy cỏ thể gây cho động vật nhiều bệnh khác nhau bằng những nguyên nhân khác nhau mà không nhất thiết phài có vi khuẩn Ví dụ các bệnh thiếu vitamin

ì 2.2 Thuyết điểu kiện

Thuyết này ra đời cùng thời với thuyết m ột nguyên nhân (cuối thế kỷ XIX, đầu thế

kỷ XX) Thuyết cho ràng: Để gây được bệnh phải cỏ một tập hợp các điều kiện, m ỗi diều kiện quan trọng ngang nhau, trong đó nguyên nhân cũng chi là một điều kiện V í dụ cỏ

10

uống thiếu thốn, lao dộng nặng nhọc, nhà cừa tổi tăm ẩm thấp, m ôi trường ô nhiễm

Đ áng ra phải coi vi khuẩn lao là ngusên nhân thiếu n ó sẽ không thể có bệnh lao, các yêu tô khác chi là điều kiện Thuyết điều kiện có những hạn chế và tiêu cực tạo ra tư tường chờ đợi, có đủ biện pháp m ới phòng được bệnh

1.2.3 Thuyết th ể tạn g

Cho ràng bệnh có thé tự phát, không cần nguyên nhân hoặc nếu có nguyên nhân thì cùng m ột nguyên nhân bệnh phát ra hay không, nặn g h ay nhẹ, cũng tuỳ “tạng" m ồi người Các thành tựu Y học chứng m inh rang thể tạn g là có thật, nhưng thể tạng không bao giờ có thể đóng vai trò bệnh ngu> ẻn nó chỉ là m ột điều kiện để cơ thể dễ m ac bệnh này hay khó m ắc bệnh kia N gược với thuyết điều kiện hạ thấp vai trò cùa nguyên nhân, coi nguyên nhân cũng chi là m ộl điều kiện, thuyết thể tạn g lại coi điều kiện là nguyên nhân C à hai thuyết đểu dẫn tới thái độ tiêu cực, bất lực trước bên h tật

2 Q U A N N IỆM H IỆN NAY VẺ BỆNH N G U Y Ê N ) C À u ±

~ Q uan hệ giữa nguyên nhân và điều k iện gây b ện h , qui luật nhân quà trong q uá trình

bệnh sinh là những vấn đề quan ưọ n g cùa bệnh nguyên học

2.1 Q uan hệ giữa nguyên nhân và điều kiện gây bệnh

Trong m ối quan hệ giừa nguyên n h ân với điều kiện thi:

(-^Nguyên nhân là yếu tố quyết định gây ra b ệnh, là yếu tố khách quan C ụ thể:

+ Có bệnh, ắt phài có m ột nguyên nhân nào đó gây ra nó M ặc dù hiện nay có nhiều bệnh c hưa tìm được nguyên nhân, song bất cứ bệnh n ào cũng phải có nguyên nhân

+ N guycn nhân quyết định tính đặc hiệu củ a bệnh Các bệnh do nguyên nhân khác

nh au biểu hiện không giống nhau Ví đụ: Vi khuẩn lao gây ra bệnh lao Hansen gầy ra bệnh phong, H IV gây ra bệnh AIDS

Đ iều k iên hỗ trợ và tạo thuận lợi cho nguyên n hân phát huy tác động N guyên nhân chi có thể gây đượ c bệnh khi có m ôi trường và m ột số điều kiện thuận lợi

+ Có nguyên nhân đòi hòi nhiều điều kiện m ới phát huy được tác động Ví dụ: bệnh lao phổi do trực khuẩn lao gây nên, song thường x ảy ra ờ c ơ th ể suy yếu sức đề kháng giảm sút, hoàn cành sinh hoạt th iểu thổn N hưng cũng c ó nguyên nhân đòi hỏi ít điều kiện, thậm chí có nguyên nhân không cần đ iều kiện gì Ví dụ: khi đ a tiếp xúc với nhiệt độ rất cao thì hầu n hư đ ều bị bòng

+ Đ iều kiện không the gáy được bện h nếu th iế u nguyên nhân Ví dụ; d ù ăn uống thiếu thốn, lao độ n g q uá m ức nhưng nếu không cỏ trự c khuẩn lao cùng không có bệnh lao.Trong thự c tế cần chú ý: nguyên nhân của bện h này lại có thể là điều kiện của bệnh kia và ngược lại V í dụ: ăn uống thiếu thốn là nguyên nhân của suy dinh dưỡng, song trong nhiều trường hợp nó lại là điều kiện cùa bệnh lao

2.2 Q u i luật nhân quá giửa ngu yên nhân và bệnh ^ 0

- M ỗi bệnh (hậu quả) đều phài có nguyên nhân: nguyên nhân có truớc, bệnh có sau

- C ỏ nguyên nhân nhưng không phải bao giờ cũ n g có hậu quả (bệnh) d o thiếu điều kiện hoặc do thể tạng và sự phản ứng tốt cùa c ơ thể- V í dụ: cơ thể đã được m iễn dịch, hoặc

- Chấn thưcmg: mô, cơ quan.

- Nhiệt độ: nếu nhiệt độ quá cao gâ\ viêm, bóng hoặc cháv tại chỗ Quá lạnh gây tê cóng hoặc gả\ nhiễm lạnh

- Tia xạ dòng điện, áp xuất, tiếng ó n

3.1.2 Yếu to hoá học và độc chất

Các acid mạnh hoặc kiềm m ạnh có thề gây bòng cháy Các chất độc vô cơ hoặc hữu

cơ gây độc cho ca thế

12

1 ĐẠI CƯƠNG

Bệnh sinh là quá trình diễn biến của một bệnh từ khi bắt đầu phát sinh đến khi kết thúc Bệnh sinh học là m ôn học nghiên cứu các qu y luật về sự phát sinh, phát triển và kết thúc của m ột bệnh cụ thề, cùng như cùa m ọi bệnh nói chung, nhằm phục vụ cho cô n g việc chữa bệnh và phòng bệnh

2 VAI TRÒ VÀ ẢNH HƯỜNG CỦA BỆNH NGUYÊN TRONG ỌƯẢ TRÌNH BỆNH SINH

2 Ệ1 V ai trò cùa bệnh nguyên trong quá trình bệnh sinh

Bệnh nguyên có thể đóng 2 vai trò khác nhau trong quá trình diễn biến c ủ a m ột bệnh

đó là: V ai trò m ờ m àn và vai trò dần dắt

2.1.1 B ệnh ngu yên c h ỉ là tá c nhân m ở m àn cho bệnh sinh

C ó nhiều bệnh, bệnh nguyên chi đóng vai trò m ờ màn, làm cho bệnh xuất hiện Khi bệnh đã phát sinh cũng là lúc bệnh nguyên hết vai trò Sau đó quá trình bệnh sinh tự động diễn ra và k ết thúc theo qui luật riêng cùa nó m à không cần có m ặt cùa bệnh nguyên Với cách gây bệnh như vậy thì đ iều trị bệnh không phài là loại trừ nguyên nhân gây bệnh mà phải điều trị theo cơ chế bệnh sinh

Ví dụ : nhiệt dộ cao gây bỏng chi tồ n tại và tá c động rất ngẩn lẽn c ơ thể nhưng sau

đó bệnh bỏng diễn ra nhiều tuần m à không cần sự có m ặt cùa bệnh nguyên

2.7.2 B ện h ngu yên tồn tạ i su ố t quá trình bệnh sinh

T rường hợp này bệnh nguyên tồn tại và tác động suốt quá trình bệnh sinh N ó dẫn dắt quá trình bệnh sinh tới khi bệnh kết thúc N áu đ iều trị loại trừ được bệnh nguyên, bệnh sinh cũng ngừng diễn biến V í dụ: khi nhiễm độc, n ếu chất độc cùng tồn tại trong cơ thể thì bệnh cũng tiếp tục diễn biến, nhưng khi chất độc bị loại trừ thì lập tức quá trình bệnh sinh cũng kết thúc D o vậy, nguyên tắc chữa nhiềm độc là tìm cách giúp c ơ thể bệnh nh ân đào thải hoặc trung hoà tác nhân gây bệnh càng nhanh càng tốt

2.2Ễ Ả nh birờng cùa bệnh nguyên tới quá trình bệnh sinh

C ùng m ột yếu tố bệnh nguyên nhưng bện h sinh có thể thay đổi tuỳ theo cườ ng độ, liều lượng, thời gian và vị tri tác động của bệnh nguyên

2.2.1 Ả n h h ư ở n g c ủ a cư ờn g độ và liều lượng

- C ùng tác đ ộ n g vào m ột vị trí trên c ơ thể, n h ưng cường độ dòng điện m ạnh hay yếu

sẽ làm bệnh diễn ra rất khác nhau

- C ùng m ột chất độc, cùng m ột đường xâm nhập, nhim g liều lượng khác nhau sẽ gây

ra những bệnh cảnh cỏ diễn biến khác nhau

- C ùng m ột loại vi khuẩn, nếu độc lực hay số lư ợng khác nhau cũng làm bệnh sinh diễn ra khác nhau

- N hững yêu tô vôn không gây bệnh lại có thể gây bệnh nếu cường độ và sổ lượng đạt tới m ột ngưỡng nào đó

13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

Yếu tổ gây bệnh cường độ cao liêu

lượng lớn thường chì cần thời gian ngăn

cũng đủ làm bệnh phát sinh Yeu tố gây

bệnh cường độ thấp, liều lượng nhò cân thời

gian tác dộng dài hơn

2.2.3 Vị tr i tác động cùa bệnh nguyên

- Bệnh nguyên dù cùng m ột cường độ,

liều lượng nhưng gây được bệnh hay không,

nặng hay nhẹ, cấp hay mạn tinh, cũng tuỳ

thuộc vào vị trí tác động Ví dụ chân thương

vào đầu, bệnh cành khác hẳn chẩn thương

vào cơ bẳp

- Bệnh cảnh diễn biến của bệnh lao rât

khác nhau tuỳ theo vị trí là lao phổi, lao

xucmg hay lao màng não, tuy bệnh nguyên

chi là trực khuần lao

Hình 1: Biểu tượng y học của người A cập cổ dại:

cái gậy và con rắn

3 ẢNH HƯỜNG CỦA c ơ TH È TỚI Q UÁ TRÌNH BỆNH SINH

3ẵl Khái niệm \ ề tính phàn ứng của cơ thê

Tính phản ứng là tập hợp các đặc điểm phàn ứng cùa cơ thể trước các kích thích nói chung và trước bệnh nguyên nói riêng Tính phàn ứng khác nhau có thê làm quá trình bệnh sinh ở mỗi cá thể khác nhau

3.2 Những yếu tổ ảnh hườn g tới tính phàn ứng

3.2.1 Thần kinh, tâm thần

-Trạng thái vò não: trạng thái hưng phấn hay ức chế của vỏ não làm thay đổi bộ m ặt bệnh sinh Nẻu vỏ nâo ở trạng thái hưng phân ihường tạo ra nhừng phàn ứng mạnh, nếu ở trạng thái ức chế thì phàn ứng yếu

Trạng thái thần kinh: loại thần kinh yểu thư ờng kém chịu đựng, m ột yếu tố k ích thích nhẹ cũng có thê gây bệnh Loại thân kinh m ạnh nhưng không thăng bằng cũng dễ bị rối loạn nặng nề trước những tác nhân gây bệnh

Yếu tố tâm lý: lời nói, thái độ cùa nhũmg người xung quanh, đặc biệt của người thầy thuốc ành hường tôt hoặc xâu đcn tam ly va dien bien cua bẹnh Lời nói ân cân, thông cảm thái độ nhẹ nhàng, lịch sự khi giao tiêp cùa người thày thuôc làm cho người bệnh y ên tâm tin tường, bệnh sè m au lành, tăng khà năng chịu đựng và tự co thể đấu tranh được với bệnh tật

- Vai trò nội tiết

Các hormon có ảnh hường rõ rệt tới bệnh sinh C ùng một bệnh nhưng tình trạng nội tiết khác nhau có thể làm bệnh diễn biến và nặng nhẹ khác nhau Vi dụ người có x u hư ớ n g cường giáp dễ bị sôt cao khi nhiêm khuân

+ ACTH và corticosteroid ảnh hưởng tới bệnh sinh thông qua tác động chổng viêm, ức chế thưc bào ức chế tạo kháng thể, giâm tính thấm thành mạch, làm chậm quả trình thành sẹo

quá mạnh và sự hưng phấn quá mức hệ giao cảm Trái lại corticosteroid có chi định hạn chê khi cơ thể suy kiệt, khi nhiễm khuẩn m à không có các loại kháng sinh thích hợp.

+ Thyroxin ảnh hường tới bệnh sinh thông qua tác động gây tàng chuyên h oá c ơ bản

và tăng tạo nhiệtắ Có vai trò rất lớn trong phàn ứng tạo cơn sốt và sự h u y động n ăn g lượng chổng lại tác nhân gây bệnh

+ STH và Aldosteron ành hưởng tới bệnh sinh thông qua tác động tâng cuờng quá trình viêm, làm mô liên kết tăng sinh, chống hoại tử D o vây nó rất cỏ ích khi cơ the cần tạo phàn ứng viêm mạnh mẽ, cần tăng cường miền dịch, tạo sẹo hoặc chống quá trình hoại tử

3.2.3 Ả n h h ư ở n g của m ô i írtrừng

- Thời tiết: nhiệt độ m ôi trường (quá nóng hay q uá lạnh), độ ẩm, sức g ió đ ề u ành hưởng tới bệnh sinh của nhiều bệnh Ví dụ: khi cơ thê bị nhiễm nóng, nhiễm lạnh N hiều bệnh dễ phát sinh, tái phát hoặc nặng lên khi thời tiết thay đôi

- C hế độ dinh dường: dinh dưỡng năng lượng, protein và vitam in ảnh hường r ấ t rõ rệt tới bệnh sinh cùa nhiều bệnh Q ua thống kê cho thấy khi d ừ trừ protein giảm sút th ì tỳ lệ

m ắc bệnh viêm phổi và nhiềm khuẩn tăng lên rõ rệt C hế độ dinh dường kém không những

là điều kiện thuận lợi đế bệnh phát sinh và diền biến x ấu m à c ùng là nguyên nhân g â y bệnh

(bệnh suy dinh dưỡng).

3.2.4 À n h h ư ởng qua lạ i g iữ a toàn thân và tạ i c h ỗ tron g bệnh sinh

Bệnh là m ột phản ứng to àn thán m à biểu hiện tại chồ là chủ yếu Q uá trình bện h lý tại chỗ phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, đồng thời ảnh hường sâu sấc tới toàn thân Ví

d ụ các bệnh trầm trọng ờ cơ quan riêng lè n hư não, tim , g a n b a o giờ cùng kèm theo những rối loạn sâu sắc và nặng nề ở toàn thân

Ngược lại, trạng thái to àn thân luôn ảnh hường tới cục bộ, trước hết là tới s ự đề kháng v à hồi phục khi y ếu tố bệnh nguyên xâm n hập tại chồ

4 VÒNG X O Ắ N B Ệ N H LÝ

Q uá trình bệnh lý phức tạp thường diễn biển q u a nhiều khâu, các khâu có liên quan

m ật thiết với nhau, khâu trư ớc là tiền đề xuất h iện k hâu sau, khâu sau tác đ ộ n g trờ lạị khâu trư ớc làm cho quá trinh bệnh sinh ngày càn g nặn g hơn cứ thế hình thành m ộ t vòng khép kín tự d uy trì gọi là vòng xoắn bệnh lý

nặng ihêm \ vẵ C ứ như vậ) khâu nọ tác động lên khâu kia tạo ra vòng xoắn bệnh lý dẫn tới sốc không hồi phục.

- Trong tiêu chảy cấp có thể tạo ra vònu xoắn bệnh lý nếu không điều trị đúng cách

từ đâu khâu đâu tiên là mất nước và điện giải, từ đó dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, máu bị cô đặc (rối loạn huyết động học), khâu tiếp theo là rối loạn chuyển hoá (do thiếu ox>) vả nhiềm độc (do sản phẩm acid chuyền hoá và do thận không đủ áp lực đào thài nước tiêu), rồi đến biểu hiện thần kinh T ừ đây những khâu sau từ chồ là hậu quà cùa những khâu trưởc lại trờ thành yếu tố nuôi dưỡng chúngệ

Khi phát hiện vòng xoắn bệnh lý cần tìm cách phá v ã vòng xoắn đó bằng việc tác động \à o các khâu, đặc biệt là cắt đứt khâu chính

Khâu chính là m ột trong những khâu chủ yếu, quan trọng nhất của vòng xoắn bệnh

lý N eu tác động vào khâu chù yếu này thi vòng xoắn sẽ bị phá vỡ sẽ loại bỏ được các rối loạn và hồi phục chức nảng

5 Diễn biến của quá trình bệnh sinh

5.1 Thời kỳ tiềm tàng (ủ bệnh)

Từ khi bệnh nguyên xâm nhập cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Tuỳ theo tính chất, cường độ nơi xâm nhập cùa bệnh nguyên mà thời gian ủ bệnh rất khác nhau, có thể không có thòi gian ủ bệnh (bòng, điện giật), có khi rất ngắn (sốc chảy máu cấp nhiễm độc), có thể kéo rất dài (bệnh đại, H IV/AiDS) Thòi gian ù bệnh cùng phụ thuộc vào trạng thái cơ thể người bệnh

5.2 Thời kỳ khởi phát

Bất đẩu tù khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cho đến khi có các triệu chứng điển hinh M ột số bệnh có các triệu chứng khá đặc trưng, dề chẩn đoán nhưng cùng có nhừng bệnh rất khó phân biệt, khó chẩn đoán phải dùng nhiều xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị thừế mới xác định được

5ẵ Thời kỳ toàn phái

Các triệu chứng xuất hiện rõ rệt \ à tương đối đầy đù, người thầy thuốc chẩn đoán chính xác được bệnh Thời gian toàn phát cùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Dựa vào tính chất \ à thời gian diền biến để chia ra bệnh cấp tính hay bán câp

5.4 Thờ i k ỳ k ết th ú c của bệnh

Sau thời kỷ tiềm tàng, khởi phát, toàn phát thì đến thời kỳ két thúc của bệnh Bệnh có nhiều cách kết thúc: khỏi hoàn toàn hoặc tử vong

5.4.1 K hỏi bệnh

Là m ột quá trinh bao gồm: loại trừ yếu tó gây bệnh và phục hồi

Tuỳ th e o m ức độ hồi phục về cấu trú c và ch ứ c nâng củ a các m ô, các c o quan

m à ch ia ra:

- Khỏi hoàn toàn: hểt hẳn bệnh, cơ thể hoàn toàn phục hồi trạng thái sức khoé như khi chưa mắc bệnh

khắc phục nhưng cấu trúc và chức năng không được phục hổi hoàn toàn, vân còn d âu tích của bệnh (sau các phẫu thuật cất cụt, thay thế các cơ quan, sau khi điều trị nội k h o a m ộ t sô bệnh nhu lao khớp, viêm thận .) Khỏi không hoàn toàn có thể đé lại trạng thái bệnh lý hoặc để lại di chứng.

+ Đ ể iại di chứng: bệnh đà hết nhung hậu q uà về giải phẫu \ à chức năng thì vẫn còn lâu dài (sau viêm não trí nhớ giàm sút, gẫy xương đã liền nhưng có di lệch, k h ó c ừ động ).+ Đ ể lại trạng thái bệnh lý: diền biến rất chậm và đôi khi có thể sấu đi, khó khắc phục Ví dụ: do chần thương bị cẳt cụt m ột ngón tay , vết thương còn để lại sẹo lớn

5.4.2 Tái ph át, tả i n h iễm , chuyến sang m ãn tính

T ái phát, tái n h iễm đ ều m ẳc lại bệnh cũ n h ư n g tái p h át ỉả yếu tổ g ây b ện h v ẫn tồn tại trong cơ thể nay gây b ệ n h trờ lại còn tái nh iễm !à yểu tổ gây b ệnh từ n g o ài xâm nhập trở lại

Chuyển sang m ãn tính ĩức là giàm hản tốc độ tiến triển K hông kể nhừng bệnh diễn biến m àn tính ngay từ đầu (xơ gan, x ơ vừa độ n g m ạch), còn có những bệnh từ cấp tính chuyển sang m ân tính C ó thể có những thời kỳ được coi n hư đã khỏi, hoặc đ ã ngừ n g diền biển, hoặc diền biến h ết sức chậm , nhưng sẽ tái phát và có thể cỏ những đợt cấp (tiến triền nhanh hơn)

5.4.3 C hết (tử vong)

H iện nay h ầu hết từ vong là do b ệnh, rất ít khi là do già K hi ch ết tấ t cà các cơ quan, bộ p hận n g ừ n g h o ạt đ ộ n g kh ô n g cùng m ộ t lúc m à có bộ phận n g ừng trư ớ c, bộ phận ngừ n g sau

C ác giai đoạn chết: gồm có 2 - 4 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền hấp hối: kéo dài nhiều giờ tới vài ngày biểu hiện bằng khó thờ hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và rất yếu tri giác giảm (có thể lú lẫn, hôn mê)

- G iai đoạn hấp hối: các chức năng dần dần suy giâm toàn bộ, kề cả có rối lo ạn (co giật, rối loạn nhịp tim , nhịp th ở ) thuờng kéo dài từ 2 đến 4 phút, nhưng cùng cỏ thể ngắn hơn hoặc dài hơn

- Giai đoạn chết lâm sàng: các dấu h iệu bên ngoài cùa sự sổng không còn nữa (tim , phổi ngừng hoạt động) Tuy nhiên nhiều tế bào cù a cơ thể còn sống kê cà não thậm chí vẫn còn hoạt động chức năng N hiều trư ờ ng hợp chết lâm sàng vẫn có thể hồi phục

- C hết sinh vật: não c hết hẳn không còn khả năn g hồi phục

17

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

RÓI LOẠN CHI Y F.N HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

1 ĐẠI CƯƠNG

Nước và các chắt điện giải là các thành phần không thể thiếu được cùa m ọi tế bào sinh vật Trong cơ thề chúng ta các phàn úng sinh hoá, các hoạt dộng diễn ra đêu không thê thiếu nước và và các chất diện giài Chuyền hoá cùa nước và các chất điện giài liên quan chặt chẽ với nhau Những rối loạn chuyên hoá nước và điện giái là nguyên nhàn cùa nhiêu tinh trạng bệnh lý khác nhau với mọi biểu hiện m à lâm sáng hay gặp

1.1.Vai trò cùa nước vá diện giải

1.1.1 Vai Irò cùa nước

Nước chiếm 6 0-80% lrọng Ịirọng^co thể C ơ thề càng trè càng chúa nhiều nước, tré sqLsjnhxhứa_85% -m rác, trẻ đạng bú chiếm 75%, người lớn chiếm 65-70%, người già chiếm 60-65% Trong cơ thể cơ quan nào cảng hoạt động thi càng nhiều nước, ví dụ: não gan tim, thận, phồi K hí cơ thể mat 10% khối lượng nuớc mà không bù dấp kịp thời sẽ bẳt đẩu xuất hiện dấu hiệu bệnh 1} khi m ất 2 0% lượng nước có the gây từ vong

Nưóc đóng vai trò quan trọng trong co th ể:( 5 )

• Duy tri khối lượng tuần hoàn, qua đó góp phần duy tri huyét áp

1 Làm đung môi cho m ọi chất dinh dưỡng, chuyển hoá, dào thái và vận chuyền các chất trong c ơ thẽ dồng thói trao đồi chúng với ngoại môi

t Làm môi Irucmg cho mọi phàn img hoá học, dong thời trực tiếp tham gia một số phàn ứng (thuý phân, oxy h o á )

• Giảm ma sát giữa các màng

1 Tham gia điều hoà nhiệt

1.1.2 Vai trò cùa điện giài

Bao gồm các cation như: Na* K.*, C a " , Mg** vả các anion như c r , HCO3' PO4' tham gia vào nhiều hoạt động của c ơ thê

Vai trò quan trọng cùa các chất điện giài là:

iQ uyết định chù yếu áp lực thẩm thấu cùa cơ thể mà vai trò quan trọng nhất là Na

K \ Cl , HPO4 .

< Tham gia các hệ thong đệm cùa cơ thể, quyết định sự điều hoà pH cùa nội môi

1.2 Cân bỈDg xuất và nhập muối và nước trong cơ thể

1.2.1 Cân bằng xuất nhập nước

Lượng nước thu nhập hàng ngày tù thức ăn nước uống, ngoài ra còn có khoáng 0 3 lít nước nội sinh (do oxy hoá glucid, lipid, protid) Trung binh m ột người trướng thành lượng nước nhập khoáng 2-2.5 lít Lượng nước xuất cũng phái tuơng ứng với lượng nước đưa vào để không gây ứ nước hoặc m ắt nước, bao gom: hơi thớ, m ồ hỏi, nước tiều, phản

1.2.2 Cân bằng xu ất nhập m uẳi

Hàng ngày cơ thể cần 10-20g m uối trong đó chủ yếu là NaCl Muối chù yếu vào cơ thế bàng đưòng ăn uống và đào thài theo nuóc tiếu, mồ hôi, và m ột ít theo phân Cũng như nước, từng chất điện giái được hấp thu và đào thài cân bằng nhau Thừa ứ hay thiểu hụt các chất điện giài đều có thể gây những rối loạn

1.3.1 S ự phân bố

N ước và các chất điện giải có m ặt ờ m ọi nơi trong cơ thể nhưng chúng được chia làm

2 khu vực chính là trong và ngoải tế bào Ngoài tế bào lại được chia làm hai khu vực gian bào và lòng mạch

- Phân bố nước:

+ Khu vực trong tế bào: nước chiếm 50% trọng lượng cơ thể

+ Khu vực ngoài tẻ bào: nưcrc chiếm 20% trọng lượng cơ thể bao gồm:

Khu vực gian bào: nước chiếm 15% trọng lượng cơ thể

Khu vực lòng m ạch: nước chiếm 5% trọng lư ợng cơ thể

- Phân bố điện giải: các chất điện giãi trong cơ thể cùng được phân bổ thành 2 khu vực:+ Trong tế bào bao gồm: K.' M g’ \ HPO4"

+ Ngoài tể bào gồm: Na , c r , HCO3

Tuy có sự khác nhau về các chất điện giải giừa trong và ngoài tế bào, nhưng nếu tính tổng

sô các các cation và anion trong khu \v c thì ở mồi khu vực chúng tương đương nhau

i.-?ế2 Ể Trao đ ô i g iũ a gian bào và lòn g mạch

Thành m ạch là m àng ngăn cách giừa gian bào và lòng mạch M àng này với những khe, lỗ nhỏ cho phép nước, các ion \ à các phân tử n h ò có trọng lượng nhỏ hơn 6 8 0 0 0 đ ơ n

vị khuếch tán qua lại tự do Vì v â \ bình thường protein trong lòng m ạch cao hcm h ẳn tro n g dịch gian bào, còn nồng độ các ion thì tư ơng tự nhau Khi m ất cân bàng nước và đ iện giải xảy ra giữa 2 khu vực này sẽ có sự trao đổi c ả nước và điện giài để lập lại cân bàng

Sự vận chuyển nước giữ a trong và ngoài lòng m ạch là do cân bầng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo huyết tương Áp lực thuỷ tĩnh do tim trái co bóp, áp lực này g iảm d ần khi càng xa tìm , đến đầu m ao m ạch áp lực này chi còn 40m m H g rồi 2 8 m m H g và 16mmHg ờ cuối m ao mạch, nó có xu hướng đẩy nước ra gian bào Protein trong lò n g m ạch chủ yếu do album in đảm nhiệm , tạo ra m ột áp lục thẩm thấu keo đạt giá trị 28 m m H g có xu hướng kéo nước từ gian bào v ào lòng mạch S ự cán bằng giữa 2 áp lực này làm cho lư ợng nước thoát ra khỏi m ao m ạch tư ơng đưcmg với lư ợng nước được kéo vào M ột lư ợn g rất nhỏ 10% nước ở gian bào không trờ về m ao m ạch ngay m à theo đường bạch huyết về tuần hoàn chung

N hư vậy, khi cân bàng giừ a áp lực thẩm thấu keo và áp lực thủy tĩnh bị thay đổ i, hay

m ao m ạch tăng thấm vói protein thì cân bàng vận chuyển nước và điện giải ờ m ao m ạch sẽ

bị p há vờ và rối loạn

1.3.3.Trao đổi nước giữa gian bào và té bào

Hoạt động của m àng tế bào nhằm duy trì sự ch ên h lệch các cation và các an io n giừ a trong và ngoài tế bào Trên m àng tế bào có bơm N a+, K +, A TPase, do đỏ m àng k h ô n g để các ion tự do khuếch tán qua lại, vì vậy thành phần đ iện giải giữa 2 khu vực n ày khác hẳn nhau N a+ ờ gian bào có nồng độ rất cao, có thể khuếch tán vào tế bào, nhưng bị m àn g tế bào tích cực bcrm ra với chi phí năng lượng (A T P) C ùng như vậy nên nồng độ K + tro n g tế bào có thổ gấp 30 lần gian bào Tuy thành phần điện giải 2 bên rất khác nhau, n h ư n g tổ n g lượng chúng lại tư ơng tự nhau, nên áp lực thẩm thấu hai bên vần ngang nhau N ếu có sự chênh lệch áp lực thâm thấu giừa hai bén thì nước sẽ trao đổi để lập lại cân bàng, bên nào

có áp lực thâm thâu cao sẽ kéo nước về b ên đ ó ẵ K hi có sự rối loạn vận chuyên nướ c qua

m àng te bao, tôn thương hoặc rôi loạn vận động cù a m àng tê bào, sẽ gây ra n h ữ n g tìn h trạng bệnh lý ứ nước hoặc m ẩí nước ở tế bào

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

Hình 2: Trao đổi nước giừa gian bào và lòng mạch

Ptt = áp lực thuỷ tĩnh, Pk = áp lực keo

1.4 Sự điều hoà chuyển hoá nước và điện giải

1.4.1 Vai trò của thần kinh, cảm g iá c khát

Trung lâm càm giác khát nam ờ vùng dưới đồi Tác nhân kích thích trung tâm này

là tình trạng táng áp lực thẩm thẩu của địch ngoại bào, nghĩa là khi thừa m uối hoặc thiếu nước gây ưu trương gian bào, sẽ kéo nước trong tế bào ra ngoài và gá> nên càm giác khát,

cơ thể sè nhập m ột lượng nước đến khi áp lực thẩm thấu trở về đẳng trương

1.4.2 Vai trò cùa nội tiết

- Aldosterol cùa vỏ thượng thận có tác dụng giảm tiết N a + tại nước bọt v à m ồ hôi,

nhất là giừ Na* ờ ống lượn xa, vì vậy natri trong co thể lăng lên

- ADH là nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên, làm tăng hấp thu nước ờ ong lượn xa và ống góp

2 Rối loạn chuyển hóa nước và điện giải

Bình thường chuyển hoá nước và điện giải liên quan chặt chẽ với nhau, cho nên rối loạn chuyển hoá nước thường đi đôi với rối loạn chuyên hoá điện giài

2.1ễ Rối loạn chuyển hoá nước

N ếu binh thường m ột người nặng 60kg m à m ất nước ta chia như sau:

Mất nước độ I : m ất < 41ít (giảm 1 kg được coi Là m ất 1 lít nước)

Mất nước độ II • m ất 4-61ít

Mất nước độ III • m at từ 6 - 8 lít

+ Căn c ứ vào lượng điện giải mất kèm theo nước, người ta chia:

cho cơ thế C ó thể gặp trong các trường họp: mât nước do sot, do mất m ồ hôi, d o đái

nh ạt

M ất nước đẩng trương: khi lượng nước m ất tư ơn g đương với lượng điện giải mất

G ặp trong nôn, tiêu ch ảy

Mất nước nhược trương: khi m ât m uôi nhiêu hơn m ất nuớc Gặp trong truyền nước nhưng không truyền m uối, suy thận trường diền bện h A ddison, rửa d ạ d ày bằn g dịch nhược trương kẻo dài

+ Dựa vào khu vực bị m ất nước có thể chia:

Mất nuớc ngoại bào: g ặp trong đa số các trư ờ ng h ợ p vì khu vực ngoại b ào trự c tiếp trao đồi nước với m ôi trường Triệu chứng nổi bật là giảm khối lượng tuần h oàn, giảm 1/3

!à nguy hiểm, giàm 2/3 th ư ờn g d ẫn đ ến tử vong

M ất nước nội bào: nước trong tể bào bị kéo ra ngoài d o tình trạng ưu trư ơ ng ngoại bào, Tình trạng này gặp khi bù không đ ủ nước trong sốt, trong m ô ống tiêu hoá giảm chức năng thận gây g iữ lại N a+, ưu năng tuyến thư ợgn thận gây tăng a ld o stero l T u ỳ m ức độ

m ất nước cỏ các b iểu hiện lâm sàng khác nhau: khi m ất 2,5% địch nội bào có cảm giác khát, mất 4 - 7% biểu hiện m ệt m ỏi, khô m iệng, thiểu niệu, khi m ất 7 - 14% biểu hiện buồn ngủ, chuột rút, ào giác, mê m an

M ột số trư ờ ng hợp m ất nước thường gặp

+ M ất n ướ c d o ra nhiều m ồ hôi Lượng

m ồ hôi thay đổi rất lớn, giao độ n g từ 0,2 - 1 lít/24 giờ, nó phụ thuộc thời tiết, điều kiện lao động và cườ ng độ lao động M ất nước do m ất m ồ hôi thư ờng xảy ra vào m ù a nóng nực, đặc biệt khi lao động nặng trong điều k iện nóng ẩm , ít thông khí m ồ hôi có th ể m ất 3-

41 ít/ giờ N ói chung, dịch m ồ hôi có tính chất nhược trương, nhưng nồng đ ộ điện giải cũng rất dao động tuỳ thuộc sự thích nghi và rèn luyện G iai đo ạn đầu m ất nước làm ưu trương dịch gian bào, tiếp đ én ưu tnrcmg d ịch tế b ào đ ẫn đ ến cảm giác khát N hưng nếu chỉ bù nước, m ồ hôi ra nhiều sẽ m ất Na* làm dịch gian bào trờ nên nhược trương so với tế bào, nước sẽ đi vào tế bào gây rối loạn chuyển h oá trong tế bào, giống như ngộ độc nước D ấu hiệu biểu hiện ngộ độc nước là m au m ệt m òi, vã nhiều m ồ hôi, uể oài, nhức đầu, buồn nôn, tim đập nhanh, lú lẫ n N hư vậy việc điều trị m ất nước do m ồ hòi, ngoài việc bù nước phải bù đắp th êm m uối

+ M ất nướ c tro n g sốt K hi sốt, thân nhiệt tăng, q uá trình chuyển hoá các chất, chuyển hoá năng lư ợng tăng, hoạt động các c ơ quan tăng, d ẫ n đến nhu cầu oxy lăng, lượng C Ơ 2 cẩn đào thải tăng, do vậy bệnh nhân phải tãn g thở N hiệt độ tăng làm độ bão h oà hơi nuớc trong hoi th ở cùng tăng Khi sốt lượng nước m ất th eo hơi th ở có thể tăng gấp 10 lần bình

th ư ờn g (số t 4 0 ° c kéo dài 4 giờ có thể làm m ất 5-7 lít nước) N goài m ất nước q u a hơi thở, bệnh nhân còn bị m ất nước qua da, cuối ccm sốt, ng u ờ i bệnh có thể vã 1-3 lít m ồ hôi (nhược trương) N h ư vậy, trong sốt m ất nước c h ù yếu q u a đường hô hấp và qua đa s ố t gây tình trạng m ât nước ưu trương, tuy nhiên m ất nướ c th ư ờ n g kèm theo rối loạn đ iện giải Vì

21

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

muối mất đề duy trì cân bang điện giải.

+ Mất nước do nôn Khi nôn nhiều cơ thề không những m ất nước m à còn kèm theo mất acid chlohydric, vi vậy đễ gây tinh trạng nhiễm kiềm Ngoại trừ trường hợp nôn nhiều

do lẩc ờ tá tràng, sẽ nõn ra địch ruột kiêm , gây nhiễm acid ngay Tuy số lưọng dịch nôn không nhiều nhưng kéo dài, dẫn đên tinh trạng mất nước đáng kề Chuyền hoá bị rối loạn, đặc biệt chuyẻn hoá glucid, dần đến tích nhiều các sàn phẩm acid, làm che lấp nhiễm kiềm bầng tinh trang nhiễm toan Nôn nhiều gây m ất nước, gây rối loạn huyết động học, khối lượng tuần hoàn giàm, máu cô, huyết áp giam , m áu qua thận ít, thận kém đào thai Cuôi cùng dần đền tinh trạng nhiễm độc, nhiễm toan nặng nều không kịp thời xừ tri M ất nước

do nôn thường gặp ớ những phụ nữ nhiềm độc thai nghén, hẹp m ôn vị, tắc ruột ờ c a o + Mẩt nước qua thận: thường xảy ra trong bệnh đái nhại hoặc đái tháo đường V iệc

bù nước \ à điện giải tương đối dễ dàng ít gây rối loạn chuyên hoá, điện giải và thăng bằng acid- base

+ Mất nước do tiêu cháy cấp Ố ng tiêu hoá là nơi vận chuyền nước và điện giãi rất mạnh Mỗi ngày có gần tới 10 lít được tiết ra, kèm theo nhiều chất điện giài, không kê ỉượng nước theo con đường ăn lìổng C ác dịch tiêu hoá này hầu hết là đãng trương sè được hấp thu lại cúng với lucmg nước ăn, uống háng ngày khoáng 2-3 lít, cũng được hấp thu hểt Khi cẩn ihiết ống tiêu hoá có thể hấp thu tới 25-30 lít nước (trong đái tháo nhạt) Khi ruột bị víẽm hay ngộ độc, ống tiêu hoá có tinh trạng tăng tiết, có thề tiết tới 30-40 lit /ngày Bời vậy mất nước do tiêu chày cấp thường nhiều \ á cấp diễn, nhanh chóng dưa đến những biến loạn sớm và nặng N eu không đuợc xừ lý sớm và đúng thi vòng xoẳn bệnh lý sẽ nhanh chóng hình thành Những rối loạn bệnh lý quan trọng trong tiêu chảy cấp là: rối loạn huyết động (giám khối lượng tuần hoàn, tụt huyết áp), nhiễm toan nặng (do truỵ tim m ạch làm thiếu O ỉ, cùng với rối loạn hấp thu làm rối loạn chuyên hoá, nhiễm toan Đ ồng thời máu qua gan, thận giám, dẫn đến ứ sàn phẩm độc, sàn phâm toan Thêm vào đó là tinh trạng mất kiềm do mất dịch tuỵ, dịch mật làm nhiễm toan nặng thêm) N hiễm dộc thần kinh do thiếu c>2, nhiễm độc, nhiễm toan Thần kinh bị nhiễm độc sê tác động trờ lại tuần hoán, hô hấp chuyển h o á v à hinh Ihành vòng xoan bệnh lý bệnh càng nặng nếu không

có sự can thiệp kịp thời

- Đặc điểm mẩt nước ờ trè em Mất nước ơ trẻ em rãt dê đưa đên nặng V! lượng nước xuất nhập hàng ngày của trẻ cao hcm người lớn: C huyên hoá ờ trè nhò cao hơn ở người lớn,

do dó mất nước qua hô hấp, q ua da cao hơn ờ người lởn Mặt khác thận trè em cô đặc nước tiểu kém, nên đào thài nhiều nước tiểu hơn Chính vì thê mât nước ở trẻ em, nhât là mẩt nước do tiêu chày rất dễ đưa đến rối loạn nghiêm trọng

2.1.2 ử nư ớc: là tình trạng nước bị giữ lại trong cơ thê q uả m ức gây nên các tình trạng

bệnh lý nhu phù thũng hoặc “ngộ độc nước'

- Phù thũng

+ Phù là tình trạng tích nuớc quá mức bình thường à gian bào.

phổi, khoang m àng bụng).

- Phân loại phù:

+ Phù toàn thân: tăng tuyệt đổi thể tích nước và đậm độ muối (chủ yếu là N a +) trong

cơ thể, như phù do suy tim phài, suy dinh dường, bệnh gan, thận h ư

+ Phù cục bộ: không tăng tuyệt đổi thể tích nước trong cơ thể m à chì có sự phân bố lại nước giừa các khu vực trong cơ thể Phù cục bộ đo nhừng c ơ chế cục bộ g ây nên: dị ứng, côn trùng đốt, v iê m

( ỳ Các cơ ché gây p h ù : c ữM *3

+ Tăng áp lực_thuỳ tĩnh của m áu: áp lực thuỷ tĩnh của máu được tạo ra bởi sự co bóp của cơ tim , có xu hướng đẩy nước ra khòi lòng m ạch Bình thường áp lực này luôn cân bầng với áp lực keo huỵết tựơng Khi áp lực th u ý tĩnh tăng cao hơn áp lực keo huyết tưcmg làm cho nước bị đ ẩy ra khòi lòng m ạch nhiều hơn lượng nước trờ về G ặp trong các trường hợp: suy tim phải, that g a ro

+ G iám áp lực keo huyết tương: áp lực keo huyết tương do protein huyết tư ơn g (trong

đó 80% A lbum in) đảm nhiệm , có vai trò giữ nướ c trong lòng mạch K hi áp lực này giảm , nước trong lòng m ạch bị thoát ra ngoài gian b ào nhiều gây phù C ơ chế này gặp trong m ọi trường hợp có giàm protein huyết tương như: suy dinh duởng suy gan, x ơ gan th ận nhiễm

mờ, b ỏ n g

* Tăng tín h thấm thành m ạch (với protein): khi thành mạch bị tổn thư ơng g ặp trong thiểu dưỡn g d o th iếu Ơ2? ngộ độc, viêm , dị ứng, côn trùng đ ố t làm cho thành m ạch bị tăng tính thấm , vì vậy protein huyết tưomg th o át ra gian bào, áp lực keo 2 bên triệt tiêu lẫn nhau, do đó áp iực thuỷ tĩnh tự d o đẩy nước ra gian bào

+ T ăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào: N ồ n g độ các ion quyết định áp lực th ẩm thấu, khi nồng độ các ion ngoài tế bào tăng lên, làm tăng áp lực thẩm thấu, nước bị g iữ lại ngoài

tế bào gây phù C ơ quan đ ào thải m uối chủ y ếu là thận, với sự điều hoà cùa aldosteron, bời vậy loại phù này hay gặp trong: viêm cầu thận, suy thận, hội chứng C ohn (tăng tiết aỉdosteron)

Tuần hoàn bạch huyết bị ứ trệ: M ột phần dịch thể ờ gian bào trờ lại tu ầ n hoàn qua đường bạch huyết K hi tác ống bạch huyét cũng gây tích nước và phù, gặp trong: bệnh giun chi, viêm bạch m ạ c h

- Đ iều kiện th u ậ n jợ i: Phù thưởng xuất hiện ở vị trí xa tim , phần thấp của c ơ thê, hoặc

vị trí có tổ chức lỏng lẻo

T rên thực tế lâm sàng, m ồi loại phù có thể d o n h iều cơ chế gây nên D o v ậy , tuỳ từng bệnh cảnh lâm sàng và tuỳ từ n g nguyên nhân gây phù m à ta phân tích c ơ chế n à o là chính,

cơ ché nào là phụứ Ị

2.2 Rối loạn cân bằng điện giải

2.2.1 C ân bằng N atri (Na+)

N a + là ion chù yếu của khu vực ngoại bào (n ồ n g độ 140m Eq/l, gấp 7 lần nội bào), nỏ liên quan chặt chẽ với các ion C1 và H C O 3' v à c ó vai trò quan trọng trong cân bàng thầm

23

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

sự điều hoà của hormon thượng thận.

- Giám Natri huyết tương: thường do mất Natri qua đường tiêu hoá nuớc tiều và mồ hôi Chế chế độ ăn uống thiếu Na* thường không gày nèn rối loạn, VI thận có đù khá năng

bù lại lượng N a' bị thiếu hụt đó tuy vậy nêu ăn uông quá kiêng khem hoặc quá thiếu muôi được xếp vào loại mất muối Ngu>ên nhãn m ất m uối do tiêu hoá là do nôn, lỗ dò và nhất là tiêu chảy Trong dùng thuốc lợi niệu kéo dài, bệnh A ddison, suy thận mãn cũng m ẩt Natri qua nước tiểu

Giảm Natri huyết gây nhược trương dịch gian bào, nuớc sẽ vào tế bào, giám dụ trữ kiềm giàm khối lượng máu, giảm huyết áp có thê dẫn đên tniỵ tim mạch, thiều niệu, gây suy thận và làm tàng ure huyết già Bệnh nhân có thể phù não, vỡ hồng cầu K.* có thè bị kéo ra khòi tế bào ành hướng đến co bóp cơ, m ệt m ói, bải hoài, tim yếu

- Tăng N atri huyết tuơng ít gặp, thường do các bệnh nội tiết hoặc dùng nhiều A C TH cortison hoặc thứ phát do suy tim suy gan, suy thận, ăn nhiều muối NaCl H ậu quà tăng Na* huyết dẫn đền giữ nước, gây phù, tăng huyết áp

2.2.1.Cân bằng Kali

Kali là ion chù yếu trong khu vục tế bào, nhưng bên ngoài tế bào nó cũng giữ vai trò quan trọng trong việc duy tri tinh chịu kích thích cùa sợi cơ, nhất là cơ tìm Mỗi ngày cơ thế cần 4-5g Dịch nội bào có nồng độ K* rất cao (110-150 mEq/lít) dịch ngoại bào chi có 4-5 mEq/lít Cân bàng K" liên quan chặt chẽ với Na+ ờ huyết tuơng cũng như ờ thận

- Giám K.* huyết gặp trong: cung cấp thiếu hoặc do m ất ra ngoài trong nôn, tiêu chàv viêm thận mãn, tăng tiết alđosterol, dùng thuốc tẩy ruột kéo dài hoặc dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu Hậu quá: khi K* huyết giảm dưới 3,5m Eq/lít sẽ sinh m ỏi cơ, yếu cơ m ất phản xạ gán, giám nhu động ống tiêu hoá (chán ăn, khó tiêu) có thề liệt ruột, giàm huyết áp tâm trương, nhịp tim nhanh

Tăng K* huyết: gặp trong ăn nhiều, uống nhiều m uối K ali, giảm tiết ờ thận (suy thận nặng, thiều niệu, bệnh A ddison), trong nhiễm toan, trong huý hoại tế bào H ậu quà: Rất nguy hiểm, nhịp tim chậm , yếu, rung thất, có thề ngừng tim

2.2.1 C ân bằng Calci

C ơ thể có kho ản g lk g C alci, tro n g đó 98% ờ x ư o n g đười dạn g m uối p h o sp h ate không lan, ờ m áu chi có 9-1 lm g % , tro n g đó m ột nửa dưới d ạn g io n h oá là có v ai trò sinh lý quan trọng

- Giám Calci huyết gặp trong: suy tuyến cận giáp, trong tiết calcitonin, kém hấp thu ờ ruột hoặc cung cấp thiếu, thiếu vitamin D, vào xưcmg khi nhiễm kiềm Hậu quà: nêu còn 5- 7mg% sê co giặt tụ phát, nặng có thề ngừng hô hấp, giám nhẹ kéo dài gây còi xuơng

- Tăng Calci huyết gặp trong: cường tuyến cận giáp, ngộ độc vitam in D hoặc trong nhiễm toan gây giám dẫn truyền thần kinh cơ

R Ó I LO Ạ N C Â N B Ả N G AC ĨD -B A SE

1 Ý N GHĨA CÂN BẢNG A C ID -BA SE

- Các phàn ứng chuyển hóa xảy ra thường xuyên trong tế bào đòi hòi m ột giới hạn pH thích hợp, trong khi đ ó phẩn lớn các sản phẩm chuyển hỏa lại có tính chất acid làm cho pH

có xu hướng hạ xuống Tế bào duy trì pH bang cách:

+ Sử đụng m ột loạt hệ thống đệm nội bào nhằm trung hòa kịp thời các sản phẩm acid

N h ờ đó các sàn phẩm này thường tồ n tại trong tế bào dưới dạng muối: lactate, acetate, pyruvat, c acb o n at

+ Đào thài các sản phẩm acid ra huyết tu ơ n g nhu: cacbonat, lactic, thể cetonic nếu lượng acid này vượt quá khả năng đệm nội bào

- Huyết tương thư ờng nhận các sản phâm acid từ tế bào, nhận các acid, base từ thức

ăn, thuốc ,trao đổi acid, base với ông tiêu hóa, vì vậy huyêt tư ơng cùng liên tục diễn ra các quá trình điều hòa pH , là tiền để quan trọng để duy trì hàng định pH trong tế bào và toàn

cơ thể,

Huyết tương giữ hằng định pH ờ 7,36-7.42 bằng cách:

+ Sử dụng m ột loạt các hệ thống đệm

+ Đào thải acid bay hơi (C O 2) qua phổi

+ Đào thải các acid không bay hơi q ua thận

2 CÁC C ơ CH Ế ĐIÈƯ HOA pH C Ủ A M ÁU

2.1 Vai trò của các hệ th ống đệm

2.L I Các h ệ th ắ n g đệm

- M ột hệ thống đệm trong huyết tư ơng hoặc tế bào gồm có hai phần:

+ M ột acid yếu, ví dụ: acid cacbonic (H 2C O 3), protein (H -proteinat), hem oglobin và oxy hem oglobin ( H H em oglobin v à H H em oglobin0 2 )

+ M uối cùa acid trên VỚI m ột kiềm m ạnh, ví dụ: N a+, K +, C a++, M g++, NH4+,

H - proteinat/K - proteinat

H2CO3/KHCO3

K H 2PO4/K 2H PO 4Trong huyết tương, quan trọng nhất là hệ đệm bicacbonat và được xem là hệ đệm đại diện c ho các hệ đệm của huyết tương

- H oạt động của hệ thống đệm: A cid (tử số) của hệ đệm tham gia trung h òa các chất kiềm , nếu chúng xuất hiện trong cơ thể, còn m uối base (m ẫu số) tham gia trung h ò a các acid nếu chúng xuẩt hiện

- Ví dụ: Khi tê bào đào th ải ra acid lactic thì lập tứ c nó được chuyển thành m uối: CH3-CHOH-COOH + NaHC03 _ CH3-C HOH-COON a + H2C03 CQ2+H2O

25

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

một acid >éu hcm đễ bi phân ly nhớ đó mà pH cùa huyết tương không bị giám nhiều Cũng tương tự nêu một chât kiêm vào huyẽt tương sẽ bị acid cùa hệ thồng đệm trung hòa dồng thòi xuất hiện một muối kiểm yếu.

2.1.2 Tính chát cùa các h ệ thồng đệm

- Khi hệ thống dệm có lượng acid bàng lượng muối kiềm thi hiệu xuất đệm cùa nó cao nhất (t\ lệ 1/ 1)

- T> lệ giữa acid và muối kiềm cùa một hệ thống đệm quyét định pH má nó duy trì

Để duy trì pH của huyết tương luôn luôn bàng 7,4 hệ đệm bicacbonat I liC O j/N al 1C Ơ 3 phái có tỳ lệ 1/20

- Lượng tuyệt đối cùa acid và muoi kiềm trong hệ thong đệm nói lên dung lượng đệmcùa hệ thống đó

- Tống số muối kiềm cùa các hệ thống đệm trong máu được gọi là dự trữ kiềm cùa máu Hệ bicacbonat có hiệu xuất thấp nhưng bù lại nó có dung lượng lớn nhát trong huyết tương Nhờ dó mầu sổ N aHCO ) cùa ttó được xem như d ụ trữ kiềm cùa cơ thê

2.2 Vai Irò điều hòa cũa hệ hô hấp

Lượng acid cacbonic do tế bào sàn xuất ra hàng ngày tới 800-900g cùng với acid cacbonic sinh ra do phàn ứng đệm được hệ thống đệm hem oglobin cùa hồng cầu m ang thải

ra phổi

Tại mó: pH có xu hướng hạ thẩp vi có các sán phẩm đào thài của tế bào, do vậv sự

có mặt cùa hồng cầu sẽ tạo nẽn quá trình kièm hóa mạnh

KHbOl _ ¥ KHb + O2 (vào trong tế bào)

Mặt khác CO; từ huyết tuơ ng vào hồng cầu tạo thành K H C O 3

H2CO3 + KH b K H CO j + HHb

HHb là một acid yếu dễ vạn chuyển tới phổi

Tại phổi: HHb + O2 -► HHbO:

HHbO: + K H CO 3 -— » KHbO; + H iC O j- _ *£'<); + 11,0

Trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với sự thay đồi cùa nồng dộ CO; trong máu, khi C O 2 tăng trong m áu sẽ kích thích trung lâm hô hấp, tăng thòng khi \ à CO j được đào thái ra ngoài phổi nhằm duy tri tỳ số H2C0 3/NaHC0 3 = l / 2 0

2.3 Vai trò điều hòa của thận

Thận cố vai trò chú yếu đào thái các acid cố định \ à phục hôi dự trữ kiềm cho cơ thế

Tê bào ông thận có đặc điém phù hợp với việc đào thái acid do:

Tế bào ống thận nám giữa, m ột bẽn lá lòng ống thận với các sàn phâm acid hay kiềm mà huyết tương đưa tới (qua cầu thận) và m ột bẽn là m áu (trong mao mạch, xuyên qua (ể bào ống thận), do đ ó có thẻ lhực hiện sự trao đối giữa hai bên dễ dàng

- Tế bào ống thận có nhiẻu enzym e cacbonic anhydrase (CA) nên dễ dàng tạo ra được H2C O 3 và phân ly thành H* và H C O j'

Te bào ống thận chứa nhiều enzyme glutam inase tạo được các nhóm N H 4 từ glutamin, NH4 như một chất kiềm hữu cơ cỏ khả năng trung hòa acid mà không cân tới K ‘

và N a4

- Do chịu được pH thấp nên thận cỏ khả năng tải hãp thu dự đừ kiêm cho cơ thê và đào thải các m uối dưới dạng muối acid, thậm chí đào thài acid nguyên dạng

C O 3H H *

C O : A h 20Na*

H CQ3' C O ;

c o p i * « ^ ú 2o

H+ _ „Glutam in - 1MH3

N a+

NH<r

RCƠOHcr

NH 4CI

Glutam inase

Hình 3: C ơ ch ế hấp thu và tá i lạo d ự trữ kiềm ớ thản.

(A) đào thái phosphatdiacid; (B) đào thài m ột acid hữu cơ: (C) đào thãi một acid mạnh,Thận có vai trò chú yéu đào thải các acid cố định và phục hồi dự trữ kiềm cho c ơ thề

Tế bào ống thận có đặc điểm phù hợp với việc đào thài acid do:

Tế bào ống thận nàm giữa, m ột bên là lòng ống thận với các sàn phẩm acid hay kiềm m à huyết tuomg đưa tới (qua cầu thận) và m ột bên là m áu (trong mao m ạch, xuyên qua tế bào ống thận), do đó có thể thực hiện sự trao đồi giữa hai bên dề dáng

- Tế bào ống thận có nhiều enzym e cacbonic anhydrase (C A ) nên dễ dáng tạo ra được

H2CO3 vá phân ly thành H ' và HCO3'.

Tẻ bào ống thận chữa nhiều enzym e glutam inase tạo được các nhóm N H 4 từ glutamin, NH4 như m ột chất kiềm hữu cơ có khả năng trung hòa acid m à không càn tới K ’

27

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

- Theo mức độ:

+ Nhiễm acid còn bù: khi các cơ chế điều hòa pH như hệ đệm phổi thận còn trang hòa và loại bỏ được acid, tỷ lệ cùa hệ đệm bicacbonat (H 2C 0 3/N aH C 0 3 ) vẫn duy tri được

1/20, do vậy pH huyết tương chưa bị giám.

+ Nhiễm acid mất bù: khi tỳ số 1/20 cùa hệ đệm bicarbonat không còn giữ dược m à

đã táng lên làm cho pH huyết tuơng thật sự giám xuồng

- Theo nguồn gốc:

+ Nhiễm acid hơi lá nhiễm acid carbonic (H ;C O i), m à nguyên nhân chú yếu lá do kém đào thái ỡ phồi do vậy còn được gọi là nhiễm acid hô hap Tv lệ H ;C O j/N aH C O j tăng, vi vậy cơ thể chi còn cách tăng cường tạo ra N aH C O j để duy tri tý lệ 1/20

+ Nhiễm acid cố định: lá trong máu ứ các acid hoặc m ất nhiều m uổi kiềm Đ a so các acid cố định iả do rối loạn chuyền hóa vi vậy nhiễm acid này còn được gọi là nhiễm acid chuyển hóa

- Phân loại nhiễm acid theo cơ che:

+ Nhiễm acid sinh lý: gặp ờ một vài trạng thái hoạt động của cơ thẻ có ứ dọng nhẹ acid, song tinh trạng này sẽ được giải quyết nhanh chóng bơi hoạt dộng cùa các hệ thống đệm phồi thận vá vẫn giữ được pH máu ồn định

+ Nhiễm acid bệnh lý: gặp ớ các tình trạng bệnh lý khác nhau tùy theo mức độ, có khi nguy hiêm tính mạng do lượng acid tạo ra vượt quá khá năng trung hòa cùa các cơ chế trên làm cho cơ thể rcri vào tinh trạng nhiễm acid nặng

3.1.2 MỘI vài loại nhiễm a cid thường gặp:

- Nhiễm acid hơi là tinh trạng ứ đọng acid carbonic làm tý số 1/20 cùa hệ đệm

bicarbonate có xu hướng tăng lên Gặp trong:

+ Nhiễm acid hơi sinh lý: xày ra trong khi ngù, irung tâm hô hấp kém nhạy cảm với nóng độ C 0 2 khiến chất này tích lại và hơi tăng trong m áu; hoặc trong lao động nặng, C Ơ 2 tạo ra vượt quá khá năng đào (hâi (tạm thời)

+ Nhiễm acid hơi bệnh lý: gặp trong các bệnh lý làm ứ đọng C O j trong m áu nhu:Trong gây mẽ sầu, ngộ độc thuốc mê, thuốc ngủ: trung tâm hò hấp bị ức chế, không còn nhạy cảm với C O 2 như lúc tinh đề kịp thời đào thài

Các bệnh tuần hoàn làm kém vận chuyền máu tới phồi, gây ứ m áu ờ hệ tĩnh m ạch chung như suy tim phài, suy tim toàn bộ, tứ chứng F a llo t

Các bệnh gây tàng khi cặn ở phoi làm càn trờ sự khuếch tán cùa CO2 từ máu ra n hư chướng khí phế nang, xơ phồi, hen, suy tim trái

Các bệnh làm càn trờ thông khi phoi nhu phù phồi cấp, chết đuối

Các bệnh nhiễm trúng như viêm phổi, phế quản phế viêm

Hậu quá: thận tăng hấp thu dự trữ kiềm, tăng đào thải c r Lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện khó thớ, trung tâm hô hấp bị kich thích, đồng thời tim tái tùy mức độ thiếu oxy

- Nhiễm acid cố định là tinh trạng nhiễm acid nội sinh hoặc acid từ ngoại môi (thuốc, truyền dịch) hoặc do không đào thài được acid, hoặc mất nhiều muối kiềm Gặp trong:

hóa yếm khí nên acid lactic lạm thời tăng trong m áu, trong cơn đói do sự huy động m ờ làm gan đưa vào m áu khoảng 40g acid thuộc thể cetonic.

+ N hiễm acid cổ định bệnh lý gặp trong:

C ác bệnh có chuyển hóa yếm khí nh ư bệnh tim mạch, hô hấp

Các bệnh có tăng chuyển hóa m à lượng oxy không đủ như sốt viêm nhiễm lớn

Bệnh đái tháo đường do tụy vì m ỡ bị chuyển hóa mạnh nhưng không vào được vòng krebs m à biến thành thể cetonic

C ác bệnh làm mất kiềm như suy thận trư ờ ng diễn, dò tụy, dò mật

Bệnh thận như viêm cầu thận cấp, viêm ổ n g thận cấp, suy th ậ n

Tiêu chảy cấp gây nhiễm toan rất nặng do phối hợp nhiều cơ chế như rối loạn huyết động gây ứ đọng CƠ2 thiếu Oxy gây chuyển hóa yếm khí, rối loạn hấp thu tạo ra thể ceton,

m ất dịch tiêu hóa m ang nhiều muối kiềm, giảm huyết áp thận không đào thải được acid

Ngoài ra có thể nhiễm toan do đưa acid vào c ơ thể như dùng thuốc, dịch ch ừ a bệnh

H ậu quả: đ ự trữ kiềm giảm, tăng đào thải C O 2 Lâm sàng, bệnh nhân th ờ nhanh, khó thờ, nặng hơn có thể buồn nôn, nôn m ừa, nhiễm độc thần kinh, hôn m ê

Thưởng xảy ra khi cơ thê mât quá nhiều H + hoặc huyết tương nhận quá nhiều kiềm

Có thể gặp nhiễm kiềm sinh lý sau bừa ăn (do dạ dày tiết nhiều acid HC1) N h iễm kiềm bệnh lý gặp khi nôn m ùa (m at HC1), khi uổng hoặc truyền nhiều dịch kiềm (N aH C O j), dùng thuổc lợi niệu kéo d à i

Hậu quà chung là tăng nguyên phát dự trữ kiềm trong máu kéo theo tăn g th ứ phát acid carbonic đưa đến giảm thông khí, nước tiểu đào thài nhiều kiềm khiến pH tăng

3.3 Các chỉ số đánh giá tình trạng nhiễm toan , kiềm

3.3.1 Trong h u yết tương

- H 2 C O 3 ờ huyết tương: Đ o bằng áp lực pCƠ 2 (bình thường pC O : là 4 0m m H g)

+ T ăng pCC>2 nguyên phát trong nhiễm acid hơi, tăng pC Ơ 2 thứ phát tro n g nhiễm kiềm cố định (tăng NaHCC>3)

+ G iàm pCƠ 2 nguyên phát trong nhiễm kiềm hơi và giảm th ứ phát trong nhiềm acid

các điều kiện “tiêu chuẩn” giống như ờ người khóe (tức là phái tạo pCƠ2 = 40m m Hg hematocri! 40%, hồng cầu bào hòa oxy 100%, nhiệl độ lá 37°C) và đo N a H C 0 3 Bình thường nếu không có các rối loạn khác chi phối trị số này là 29,3 ±1,2 mEq/1

- Đo tồng lượng kiềm (Buffer Base- BB): lả tông các mẫu số cùa các hệ thống đệm trong huyết tưcmg Phái đo BB trong điều kiện tiêu chuẳn nói trên Binh thường BB = 46,7±3,1 lm Eq (trong đó 29,3 là cùa hệ đệm bicarbonat, còn cùa các hệ đệm khác là 15.4)

- Kiềm dư: (Excess base- EB): là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm BB m à ta đo được và kiềm đệm binh thường Nó đặc trưng cho luợng kiềm thừa (phái bò đi) hoặc lượng kiềm thiếu (phài bồ xung) Binh thường EB =0±1,9mEq/l

Các thõng số AB, BB, EB thường tăng trong các trướng họp nhiễm acid hơi (do pCƠ2 tăng) \ à nhiễm kiềm cố định , khi đó c r thường giảm Nguợc lại, trong trong các trường hợp nhiễm acid cố định và nhiễm kiềm hơi, chúng lại giám và c r lại tăng

- pH máu bình thuờng là 7.4x0.05

- pO j m áu binh thư ờng là 40 m m Hg Đỏi khi đo đẻ đán h g iá bồ sung tìn h trạn g

hô hấp

3.3.2 Trong nước tiểu:

- Acid chuẩn độ được (Titred acids- TA): là lượng acid thài ra nước tiếu (binh thường

RỎI LOẠN C H U Y ÊN H O Á G LUCID

1 Đ Ạ I CƯƠNG

1.1 V ai trò của G lucid đổi với cơ thể

G lucid là nguồn năng lượng chù yếu và trực tiếp cho mọi hoạt động cùa cơ thể Ở người glucid tồ n iaU lirớ i ha dạng chú yểu:

- D ạng d ự trữ là G lycogen tập trung nhiều ờ gan và cơ

- Dạng vặn chuyền là G lucose trong m áu

- Dạng tham gia cấu tạo co thể có trong thành phần acid nhân và một số chất khác

C huyển hoá G lucid liên quan chặt chẽ với chuyển h o á các chẩt khác, là nguồn tạo lipỉd và

m ột số acid am in cùa cơ thề

1.2 Tiêu hoá, hấp thu, vân chuyển, chuyển hoá

1.2.1 riê u h o i

Glucid cùa thức ăn được các men cùa n ư ớ c b ọ t ru ộ t, tuy tiêu hoá phân huỳ thành các

m onosaccarid: glucose, fructose, m altose

do q ua th ả n h m ạ c h vào gian bào Chỉ m ột số tế b ào như hồ n g cầu,faẵo glucose th ấm vào dễ dàng m à không cần sự có m ặt cùa insulin còn hầu hết các tế bào khác muốn nh ận được glucose phải có insulin

1.2.4 Chuyển hoá

Trong tế bào glucose được chuyển thành G - 6 phosphat nhờ m en hexokinase và sau

đó biến thành năng lượng (A TP) để sử dụng cho hoạt độ n g tế bào Tuỳ theo nhu, cầu v à loại tế bào m à G - 6 phosphat c ỏ thể đi theo các con đường khác n h au :(^

- Tổng hợp thành glycogen d ự trữ

- K hử phosphat cung cấp lại glucose cho máu: xảy ra tại gan

- Thoải biến thành acid pyruvic rồi acetyl C oA v ào chu trình Krebs cho n ăn g lượng,

C 0 2 và H 2 0 xảy ra tại ty lạp thể của tế bào.

- T ham gia chu trình pentose tạo acid béo: xảy ra ở gan và m ô m ỡ với sự hỗ trợ cùa insulin

N ếu quá nhiều glucid c ơ th ể sẽ ch u y ển ph ần thừ a để tổng hợp acid béo, n ế u thiếu sẽ huy động thoái hoá lipiđ, protid để bù đ ắp năng Iượngồ K hi đường huyết quá c a o (trên 9,9

m g/1) vượt quá khả năng tái hấp thu của ố n g thận thì glucose sẽ bị đào thài vào n ư ớ c tiểu

1.3 Đ iều hoà cân bằng glucose máu

Bình thường glucose m áu khoảng 1 g/ I K hi c ơ thể sử dụng m ạnh glucid (lao động nặng, sốt ) thì glucose m áu có thể lên tới 1,2 - 1,5 g/1 K hi nghi ngơi, ngủ g lucose m áu giảm tới 0,8g/l N ếu v u ợ t q uá 1 6 g/l thỉ glucose sẽ bị dào thái qua thận, nếu g ià m dưới 0,6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

bằng glucid giữa cung cấp và tiêu thụ và duy trì dược nồng độ glucose máu tù 0,8 - 1.2 g /1.

1.3.1 Vai trò điều hoà cùa n ội tiết

Có hai nhóm nội tiết dối lập nhau đề duy tri múc glucose máu:

- MỘI bên lả insulin làm giảm glucose máu theờ^èa chc tâng vận chuyền glucose q u a

m àngjế_bào lănẹ tổng hợg^glỵcogen, giám thoái hiến lipid và protid lao glucose, tăng sừ dụng glucọse.< 1)

- MỘI bên là (ập hợp nhiều nội tiết tố và một số chất khác có tác dụng làm tăng glucose máu như: Adrenalin G lucagon Glucocorticoid Thyroxin STH theìýcơ chế lăng thoái hoá glycogen Ihành elucose tai gan, lãng giài phỏng glucose váo máu, tăng tân tạo glucose từ lipid protid hoạt hoá men insulinase và kháng thể chống insulin đề phá huỳ

i n s u lin ^

1.3.2 Vai trà điểu hoà cùa thần kinh

Hiện nay đã biết có hai trung tầm A và B ớ vùng dưới dồi tham gia điều hào đường huyết thông qua nội tiết tô

- Trung tâm A đại diện cho các tể bảo không cần insulin vẫn nhận áuực glucose, khi glucose m áu giảm dưới 0,8 g/1 thi trung tâm A bị kích thích làm tăng tiết glucagon, ACTH

để tăng tạo glucose

Trung tâm B đại diện cho các tế bào còn lại cùa co thể phải có insulin m ới nhận được glucose Khi thiếu insulin trung tâm B sê huy động mọi cơ chế nội tiết để làm tăng glucose m áu gấp 4 lần binh thường đề dù ihẩm vảo tể hàn theo chênh lệch nồng độ Khi dó lượng glucose đào thài theo thận sẽ rất lớn gặp trong bệnh dái tháo đường do thiếu insulin

2 RÓI LOẠN C H I VÉN HOÁ G LUCID

2.1 Rối loạn glucose máu

Rối loạn chuyển hoá glucid được phán_ánh_àjuợng glucose m áu tăng hoâc giam

2.1.1 Giảm glucosa máu

Khi nồng độ glucose m áu dưới 0.8 g/1

( v Nguyên n h ả n /o

■h Do thiếu cung cấp: thiếu ăn đói

+ Rôi loạn hâp thu glucid: do thiếu men tiêu hoá bệnh đường tiêu hoá, cất ruột + Rôi loạn khả năng dự trữ trong bệnh gan nh u viêm gan cấp, m ãn, xơ gan, K gan,+ Tăng mức tiêu thụ n h u lao động nặng, rél run, sốt cao kéo dài

+ Rôi loạn điêu hoà của hệ thần kinh, nội tiết như cường phó giao cám, giảm tiết các nội tiết tố có tác dụng tăng glucose m áu tăng tiết insulin

+ Thận giàm khá năng tái hấp thu glucose do rối loạn quá trinh phosphoryl hoá ờ tế báo ống thận

Q - Biéu hiện và hậu q u à :0 i)

+ Thiêu Gluco - 6 phosphat trong tế bào kích thich gây cảm giác đói

+ Run chân tay, tim dập nhanh, vã mồ hỏi ó lòng bàn tay do kich thích giao cám + Ruột táng co bóp , dạ dày tăng tiết dịch, m ẳt hoa, rã rời chân tay, có thê bị xỉu.+ Khi Glucose máu giảm nặng(dưới 0,6g/l) có (hề bị hôn mê, tử vong

2.1.2 Tàng glucose máu

Khi lượng glucose m áu tăng trên 1,2 g/1

0 )N guyên Ĩìhầnị ĩ )

32

+ G iảm tiêu thụ trong trường hợp thiểu oxy như ngạt, gây m ê

+ Thiếu vitam in B l: BI là coenzym e cùa nhiều enzym e khử carboxyl oxy hoá acid pyruvic làm ứ trệ acid pyruvic

+ H ưng phấn thần kinh giao cảm: do stress, lo lắng, hồi hộp, tức giận

+ Bệnh nội tiết: giảm tiết insulin, tãng tiết các hocm on đối lập, tăng hoạt tính insuiinase, có kháng thể chống insulin

£ ~ )H ậu q u à í ^

+ Tăng glucose máu thông thường nói chung không có gì độc cho tế bào nhưng nó làm tăng áp lực thẩm thấu gây đái nhiều làm m ất kali, natri N eu lượng glucose m áu q uá cao vượt ngưỡng thận sẽ bị đào thài gâ> glucose niệu

+ Tăng glucose m áu đo rối loạn nội tiết nhất là rối loạn bài tiết insulin của tế bào

B eta đào tuỵ gây rối loạn chuyển hoá glucid rất trầm trọng gặp trong bệnh đái tháo đường

2.2 Bệnh đái th áo đường

Là m ột bệnh đã biết từ thế kỷ XI với các triệu chứng chính: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều và gầy nhiều và trong nước tiều có nhiều đường N guyên nhân, quá trình phát sinh

và phát triển rất phức tạp nên có tác già gọi ỉà hội chứng đái tháo đường

2.2ẳl Đ ặc đ iểm c h ín h của bênh đá i tháo đ ư ờ n g tỷp ỉ (p h ụ th u ộ c

- B ệnh ít gặp chiế ĩĩ(2-5o/ 0 :ác trường hợp bệnh đái tháo đưcn

- Bệnh có t ính chất di truyền, xuất hiện ờ tuồi t rẻ, thường dưới 20 tuồi

- C ơ chế là sự th iếu hụt thực sự insulin m à nguyên nhân là do tổn thương tế bào B êta cùa đảo tuy theo c ơ chế tự m iễnỄ H iện nay đă phát hiện thấy có kháng thể chống tế bào

B êta cùa đ ảo tuỵ, kháng thể chống insulin và các thụ cảm thể của insulin làm giảm hoặc

m ất hoạt tính c ủ a ho cm o n này

- Lâm sàng khởi p h á t cấp tín h , các triệu c h ứ n g ăn nhiều, uống nhiều, đái nh iều , gầy sút n h anh, đ iển hình và rầm rộ d iễ n b iến n h an h , d ao động nên th ư ờn g chân đoán

đ ủ n g v à s ớ m

- Hậu quả và biến chứng xuất hiên sớm nếu không điêu trị

- Đ iều trị bất buộc phài bo sung insulin ngoại sinh suốt đời

2.2.2 Đ ăr điểm chính của bênh đái tháo đ ư ờng tỷp 2, kh ôn g p h ụ thu ộc insulìn.ụ )

- Chiếm tỷ lệ (§5-98%, t á c trường hợp bệnh đái tháo ỊĩĩròmgT tan suất b ẽ riĩrtăng khi

sư đ áp ứ n g tiế t in sulin châm và không đ ủ m ức b ìn h thường

- T riê n x hứng thuònp khônp điển hình, xuẩt hiện từ từ, k hó phát hiên s ớ m Thường chi b iểu hiện bàng uổng nhiều, tảng đi tiều dẽm Phần lớn các trường hợp có b iến chứng rồi m ới phát hiện ra bệnh

- Đ iều chinh chế độ ăn, luyện tập thể lực hợp lý, giàm cân có tác dụng điều trị tốt

- Khong_£Q-£Q chê m iễn d ịch nhưng có thể có vai trò cùa di truyền

- Thường kêt họp với m ột số bệnh khác như: tăng huyết áp, vữa xơ động mạch3 bênh tim

CcCu^c,

\ 33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

phái giái quyét ưu năng tuyên đôi lập

hoặc dùng sunfamid hạ đường huyêt

2 2 J C ơ c h ề bênh sinh c , I ^

- Bệnh sinh đái tháo đường tỵp 1:

Nếu không điiọc điều trị bang

insulin đủ liều lượng, diễn biên cùa

hệnh thuờng nhanh vã kèm nhiều biến

chímg nặng

Cơ ché khới đầu là do th iếu hul

insulin nên glucose máu khòng đi qua

Ịpàng.tấ-bào-dể vào trong tế bào Cũng

C-Peptid/ r

t “

InsuiinỊl-Kett*

/

/

ỉt>

Hinh 4: c ấ u trúc phán từ insulin

do thiếu insulin nên gan tăng cường thoái hoá glycogen

và mô mỡ tăng thoái 6 iến giâm tổng hợp lipid dần đến hai hậu quà trực tiếp; t ộ

’"+ Nồng áọ g lũ c o se máu tă n g c a o vượt quá nguỡng thận làm thận đào thải glucose ra nước tiểu kéo theo ntióc dần đến triệu chứng đái nhiêu

+ Do glucose máu cao gây tăng áp lưc thầm thấu kèm theo lượng nước mất qua thận tăng gây nên cám giác khát làm bệnh nhân phải uống nhiều nưóí đề bù vào lượng nước đã mất

+ Luợng glucose máu mất qua thận rất lớn, cơ thể phải tăng tạo glucose tù nguồn lipid protid làm bệnh nhân gầy nhanh và gầy nhiều

+ Tế bào thiếu năng lượng, sư khuyếch lán Ihụ dộng vào tế bào nhờ nống độ glucose cao không đù do vậy tạo ra càm giác đói thường xuyên làm cho bệnh nhân ăn nhiều

Lipid bị huy động làm tăng glycerid và acid béo máu, làm gan tặng tạo các m ẩu acetvl CoA từ đó tàng tạo thể cetonic đưa ra máu làm cho máu bi nhiễm loan Sự ứ đọng trong gan các m ẩu acetyl CoA làm gan tăng cường tông hợp cholesterol tạo ra nguy Cữ gây

xơ vữa động mạch

- Bệnh sinh đái tháo đường tỵp 2:

v ề cơ bàn giống typ 1 nhưng nhẹ hơn và diễn biến chậm hơn

2.2.4 Hậu quà

- Nhiễm khuân: do glucose máu cao và do giám đề kháng là điều kiện thuận lợi cho

nhiễm trúng như nhiễm liên cầu tụ cầu gây mụn nhọt, loét hoại từ, đặc biệt là nhiễm trực trùng lao

- Do tầng cholesterol m áu dẫn đến xơ vữa động mạch làm hoại từ chi thiếu m áu cơ tim, xo thận, xuất huyết đáy m at làm giám thị lực rất nhanh

- N hiễm toan, nhiễm độc: do nhiễm acid chuyển hoá nên trường hợp nặng hơi thờ có mùi chua cùa xeton

- Suy kiệt toàn thân, bệnh nhân có thế bị hôn mê và từ vong

34

RÓI LO Ạ N CH U Y ÉN HOÁ PRO TID

1 Đ Ạ I CƯƠNG

1.1 Vai trò của Protid trong c ơ thể

Protiđ là chất tạo hình không thể thay thế cúa cơ thể Ở người protid chiếm từ 15-20

% trọng lượng khô củ a cơ thể do vậ> protid có vai trò hết sức quan trọng trong các hoạt

động sinh lý và b ệnh lý Các chức năng chính của protid là:

- Chức năng cấu trúc: protid là chất tạo nên cẩu trúc tế bào, các m ô, cơ quan giúp cơ thể vận động và c h ổng đõ cơ học

- C hức năng điều hoà cân bằng nội m ôi: thông qua hệ thống các enzym e để điều chỉnh các q uá trìn h sinh học, các phàn ứng hoả học và kiểm soát thông tin di truyền tế bào

- Chức năng vận chuyển các chất: Hem oglobin vận chuyển oxy CƠ2, lipoprotein vận chuyển lipid, album in vận chuyển bilirubin, transferin vận chuyển Fe

- C hức năng bảo vệ: kháng thể là các protein có k há nãng tiêu diệt các kháng nguyên gây bệnh

- Tạo n ăng lư ợng cho cơ thể: protid có vai trò là nguồn năng lượng cho cơ thể khi không đù lipid glucid

1.2 Tiêu hoả, hấp thu

Protid động vật và thực vật trong khâu phần ăn khi đen ống tiêu hoá đều bị các enzym e tiêu protid cù a tuỵ, ruột phân huy thành các acid am in và h ấp thu vào m áu đưa về gan Với hệ thống enzym e khử am in, khử carboxyl phong phú tại gan, hỗn hợp acid am in được điều chinh hợp lý theo nhu cầu của cơ thể và cu n g cấp cho các tể bào sử dụng T uv nhiên trong m ột số trường hợp niêm m ạc ốn g tiêu hoá có thể hấp thu dipeptid, polypeptid

v à có thể trờ thành dị nguyên gây dị ứng thức ăn ỉạ qua đường tiêu hoá

1.3 T ổ n g họrp, g iá n g h o á p ro tid

1.3.1 Tổng h ơp

Đặc trưng về cấu trúc: g en cấu trúc quyết định trật tự acid am in của các ph ân tử protein, do vậy n ế u sai sót của gen cấu trúc sẽ d ẫn đến tổng hợp m ột protid m ới không còn chức năng trước đó

- Đặc trư n g về sổ lượng: gen điều hoà qui định số lượng nhất định của m ột protid

N ếu chức n ăng này bị sai sót sẽ d ẫn đến việc tổng hợp quá thừa hoặc quá thiêu m ột protid nào đó

- N guồn acid am in để tồng hợp protid:

+ T ừ nguồn thức ăn: cần đảm bào 10% nhu câù trờ lên

+ T ừ c ác acid am in tái sừ dụ n g trong q uá trình giảng hoá khoàng 9/10 n h u cầu M ột

sổ acid am in không thiết yếu cơ thể có thể tái tổng hợp được n h ờ phản ứng chuyển am in

Đuọc tái sừ dụng 90% đề tồng hợp protid cùa cơ thể.

0% còn lại được oxy hoá cho nàng lượng hoặc tham gia tồng hợp lipid glucid Khẩu phần háng ngày phải bù đắp sự hao hụi này

- Quá trinh giáng hoá protid acid amin cùa cơ thể thường qua nhiều khâu trung gian phức tạp

Các enzym e cúa các mô như catepsin, protease phản huỳ các protid cùa tế bào g ià cỗi, thoái hoá cung cấp acid amin cho cơ thê tái sừ dụng

+ Phàn ứng chuyển amin giúp co thề tự lổng hợp hoặc phục hôi m ột so acid amin.+ Phàn ímg khù amin làm mất nhóm am in tạo NHj và urê, acid am in bị giáng h oá tiếp và mất hán

+ Phàn ứng khử carboxyl làm mắt nhóm carboxyl (tạo C O ;l còn lại là m ột sẻ am in

có hoạt tinh như: histamin serotonin, tryptamin

2 RÓI LOẠN CHI YF.N HOÁ PROTID

Các sàn phẩm chuyến hoá protid thường được đồ vào m áu cho nên protid huyêt tương phàn ánh khá trung thực protid toàn phần cúa cơ (hể Rối loạn chuyền hoá protid bao gồm rối loạn tồng hợp sổ lượng, các thành phần protid và rối loạn tông hợp về chất

2.1 Rối loạn tổng hợp về lượng

- Tăng tồng hợp nói chung: khi quá trình đồng hoá acid am in m ạnh hơn dị hoá cân bàng nitơ dưcmg tinh gặp trong:

+ Sinh lý: thời kỳ trướng thành, tập luyện, thời kỳ bình phục bệnh

+ Bệnh lý: cưởng tu>cn vén

+ Tăng tồng hợp bộ phận: phi dại co quan, ung thư

- Giám tồng hợp chung dẫn đến cân bang nitơ âm tinh gặp trong: đói trướng diễn SUỴ dinh dưỡng, lão hoá sốt kéo dài, đái tháo đưcmg u bướu

- Giám tồng hợp bộ phận: tác mạch co quan, teo hoặc hoại từ c o quan

- Rôi loạn tông hợp và g ián g h oá đượ c ph án ánh ớ hàm lư ợn g p ro tid tro n g huyết tư ơng

2.2 Rối loạn protid huyết lương

Protid huyèt tương cỏ hàm lượng 7.5 - 8 g/dl Protid huyết tương có nguồn gốc chù yêu từ gan, sau đó là hệ võng nội m ô ngoài gan và m ột số mô khác Với kỹ thuật điện di người ta tách đuạc trên 30 thành phần protid khác nhau trong huyết tưong Rối loạn potid huyết tucmg thường gặp chú yếu là giảm vả thay đồi thành phần

2.2.1 Vai trò cùa protid huyết tư ơ n g^ C , $

^ - Cung câp acid amin cho cơ thê protid huyết tương cùng bị giáng hoá trong ống tiêu

hoá, các acid amin !rớ về máu đẻ co thể tái sứ dụng Vì vậy luợng protid huyết tượng biéu thị cho lượng proitd toàn cơ thề

- Tạo áp lực keo có tác dụng giữ nước, do đó tham g ia v ào chuyên h oá nước và điện giải

- Tham gia vận chuyển các nội tiết tổ, sàn phẩm và nguyên liệu chuyên hoá, m ột sổ yếu tố vi lượng như Fe, Cu

- Bâo vệ cơ thể: chống nhiễm khuẩn, nhiễm độc

36

tham gia chuyển hoá c ác chất, các yếu tố đông máu, bô thể

2.2.2 Giảm p ro tid h u yết tương^

Giảm protid huyết tương phản ánh tình trạng giảm protid chung cùa cơ thể

- Nguyên nhân

+ Cung cấp không đủ: đặc biệt do đói protein - calo Tỷ lệ trè em bị suy dinh dưỡng tại V iệt N am còn khá cao lên đến trẽn 30%

+ Giàm tổng hợp chung d o xơ gan, suy gan: 95% album in và 85% globulin của huyết

tư ơng là do gan tổng hợp

+ G iảm hấp thu do bệnh lý đường tiêu hoá viêm ruột m ãn tinh, x ơ tuỵ làm giảm enzym e tiêu protid, giảm k hà năng hấp thu các acid am in

+ Tăng sử dụng gặp tro n g m ột số trường hợp: hàn gẳn v ết thương, ung thư, rối loạn chuyển hoá glucid gặp trong bệnh đái tháo đường

+ M ất ra ngoài: bòng, hội chửng thận hư, các lỗ đò, ổ mủ

Biểu hiện và hậu q uà

+ Lâm sàng: sụt cân, teo cơ, giàm truơng lực, thiếu máu, vết thương lâu lành, có thể

2.2.3 Tăng tư ợ n g p ro tid h u yết tirơng

Rất hiếm gặp H ầu hết táng nồng độ protid huyết tương đ ều là tăng giả m à nguyên nhân chủ yếu là do m ất nước làm cho m áu bị cô đặc T rường hợp thật sự tăng p rotid huyết tương có thể gặp ỉà bệnh u tuỳ Đỏ là sự phát triển ác tính cùa tế bào lym phô B làm lượng kháng thể dịch thể tăng trong m áu có thể ra nước tiểu

2.2.4 Thay đ ổ i th àn h p h ầ n p ro tid h u yết tương

- Thành phần protid huyết tương

+ A lbum in đ ảm b ảo 80% áp lực keo trong m áu, giàm trong tất cà các trường hợp giảm protid h u y ết tương M ức độ giảm protid huyết tương thường được đánh giá là m ột Ưong những chỉ số phân loại dinh đường

+ Tăng A lpha - globulin gặp trong các trường hợp viêm cẩp, viêm m ạn, hoại từ tổ chức do nhồi m áu, rối loạn chuyển hoá trong hội chứng thận hư, thận nhiễm bột làm tăng

độ nhớt m áu, tốc độ lắng m áu tăng

+ Tăng B eta - globulin gặp trong các trư ờ ng hợp tăng lipid m áu như đái tháo đường, tắc m ật, hội c h ú n g thận hư, xơ cứng động m ạch d o nó có vai trò quan trọng trong vận chuyển lipid

+ Tảng G am a - globulin trong máu gặp khi bị nhiễm khuẩn, quá mẫn, u tư ơng bào vì

nó chính ỉà kháng thể của cơ thể

37

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn

chinh tuỳ Iheo tốc độ di chuyển cùa mồi nhóm trong diện truờng Người Việt Nam binh Ihường tuồi từ ! 8 đến 55 cho kết q u á d ư ới đây:

Thành phần prolid huyết tưong Tv lệ trung binh ( %)

Bàng 1: Tý lệ % thành phân protid huyết tưcmg

- Hậu quà của sự thay đồi thành phần protid huyết tưcmg

Binh thường các thành phẩn cùa proitd huyết tưcmg có m ột tý lệ tương đối cân đối nhau, dặc biệt là tý lệ giữa album in và globulin ( A/G) trong đó albumin có tỳ lệ cao hom Nhờ vậy protid huyết tưcmg luôn ớ trạng thái ổn định Do trọng lưọng phân tử thãp hon nhièu 50 với globulin nên sổ phân tử album in càng nhiều hơn gấp bội Đó là những phàn từ

có độ hoà tan tốt nhờ các nhóm ưa nước rất phong phú Irẽn bề mặt có vai trò quyêt định tinh phân tán v à nhờ vậy protid huyết tương khó tự két tủa Trong các trường hợp tý lệ A/G giám thi protìd huyết tương dễ bị kết lùa nhầt là khi gặp muối kim loại nặng là những tác nhãn chiếm nước Đó là một số nguyên lý cùa m ột số phàn ứng huyết thanh đã được sừ dụng nhiều thập k \ trong lâm sàng

Ten phàn ứng M uối kim loại Phàn ứng (+) Gặp khi

T a k a la - ara HgCI Tủa Alb giàm Glo tăng

Weltman CaCI2 Lèn bông Alfa Bela glo tăng

Mac - Lagan Thymol Đục Lipopro tăng, Glob tăng

Wunderlav C d S 0 4 Tủa Alpha, gama globu tăng

Bàng 2: Các phàn ứng huyểt thanh đẽ chân đoán

2.3 Rối loạn lồng họp protid về chát

2.3.1 Rối loạn gen cấu trúc

Gen cấu trúc mang thông tin qui định trình tự chặt chẽ các acid amin trong mạch polypcptid Bệnh lý do gcn cấu trúc (hường là bẩm sinh

- Các bệnh roi loạn cấu trúc H em oglobin (xem phằn rối loạn cấu tạo máu)

- Bệnh bạch tạng do thiếu enzym e tyrosinase không hình thành đuợc sắc tồ m elanin

- Bệnh ứ đọng glycogen gan do thiếu G-6 Phosphatase nên glycogen không thoái hoá được

2.3.2 RÓi loạn gen điều hoà

Gen điều hoà điều khiển về so lượng tổng hợp protid thích hợp với nhu cẩu cơ thể Nếu hoạt dộng gen điều hoà bị rối loạn thi các protid dược sinh ra mất cân đối hoặc không thích hợp với cơ thề

- Bệnh huyết sắc tố F