Giáo trình sinh lý bệnh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - D ợ c THÁI NGUYÊN B ộ MÔN MIẾN DỊCH - SINH LÝ BỆNH GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH ■ THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn CHỦ BIÊN Th.s Lâm Vãn Tiên THAM GIA BIÊN SOẠN Th.s Lâm Văn Tiên Th.s Lê Văn Duy B.s CKI Tô Thị Thái Sơn Th.s Nguyễn Thị Ngọc Hà THƯ KÝ BIÊN SOẠN Thẽs Lâm Văn Tiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI NÓI ĐÀU G iảo trình Sinh lý bệnh sách giảo khoa cán giàng dạy bô m ôn Sinh lý bệnh- M iền dịch biên soạn, nhằm phục vu cho đối tuợng sinh viên đại học Y qui, đại học D ươc qui, Bác sỳ R ăng - H àm - M at, Bác sỹ Y học d ự phòng, C nhân điều dưỡng qui tạ i chức, chuyên tu Y, chuyén tu D ược hệ cao đằng Y, cao đẳng Dược học môn Sinh lý bệnh-M iễn dịch Tập giáo trình bao gồm hai nội d u n g lớn ỉ Sinh lý bệnh đại cương Vớ Sinh Ịý bệnh phận, m ỗi p h ầ n có bổ su n g thêm nhừng kiến thức M ục tiêu cùa sách nhằm trang b ị cho sinh viên kiến thức b ản Sinh ỉý bệnh, phư n g p h p luận, nguyên ỉỷ chung vể bệnh, trình bệnh lý điển hình s ự thay đói chức p h ậ n quan th ể bị bênh Tập giảo trình viết dựa theo khung chư ơng trình Bộ Giáo due vồ Đ tạo với tham khào tài liệu, sách giáo khoa ve Sinh lý bệnh giáo sư đầu ngành m ột s ố tài liệu khúc N hóm tác già chân thành càm ơn m ọi s ự góp ý cùa thay cô giáo, bạn đồng nghiệp cùa anh c h ị em sinh viên đ ế cho tậ p giáo trình hồn chỉnh Thái ngun, tháng 09 năm 2009 Thay m ật nhóm lác g ià G VC Th s Lâm Văn Tiên Trường đại học Y-Dược Thái N guyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Lei nói đ ầ u Giới thiệu môn học Sinh lý b ệ n h .5 Bài Những khái niệm co b n Bài 2-Rối loạn chuyền hoá nước điện g iả i .18 Bài Rối loạn cân bàng acid- base 25 5* Bài Rồi loạn chuyền hoá glucid 31 Bài Rối loạn chuyển hoá p ro tid 35 » Bài , Sinh !ý bệnh trinh v iêm 39 * Bài Sinh lý bệnh điều hoà thân nhiệl- SOI 48 Bài Sinh lý bệnh tạo m áu 57 Bài Sinh lý bệnh hô h ấp 65 * Bài 10 Sinh lý bệnh tuần hoàn .71 n B ài 11 Sinh lý bệnh tiêu h o 83 < Bài 12 Sinh lý bệnh gan m ật 91 Bài 13 Sinh lý bệnh tiết niệu 98 Bài 14 Sinh lý bệnh nội tiết 108 Tài liệu tham kháo 113 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn G IỚ I T H IỆ Ư M Ô N H Ọ C SIN H LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Sinh lý bệnh lý học theo nghĩa tong quát môn học nghiên cứu vê thay đổi chức thể, quan, m ô tế bào chúng bị bệnh C ũng môn Y học khác, Sinh lý bệnh từ cụ thể tới tồng quát, từ tượng tới qui luật từ thực tiễn tới lý luận Sinh lý bệnh lý học nghiên cứu trường hợp bệnh lý cụ thể, phát mô tà thay đồi hoạt động chức củ a thể, quan, m ô tế bào chúng bị bệnh, từ rút qui luật riêng chi phối chúng Cuối Sinh lý bệnh lý học rút qui luật lớn tổng quái chi phối cho thể, quan, m ô tể bào m ắc bệnh khác Ví dụ - Có nhiều bệnh tim khác với triệu chứng diễn biến khác nhau, hoạt động theo qui luật riêng chi phôi từ n g bệnh, tẩt bệnh tim diễn theo m ột qui luật chung m tá Sinh lý bệnh tuần hồn - V iêm : có nhiều bệnh viêm (viêm da, viêm thận, viêm phổi) mồi bệnh diễn theo nhũng qui luật riêng nó, tuv nhiên lại tuân theo qui luật chung hơn, qui luật bệnh lý viêm nói chung Sự tổng quát hóa cao nghiên cứu Sinh lý bệnh nhằm trà lời câu hòi: Bệnh gì? D iễn biến bệnh theo qui luật nào? VỊ T R Í, T ÍN H C H Á T V À VAI T R Ị M ƠN HỌC 2.1ểV ị trí - Sinh lý bệnh m ôn tiền lâm sàng Sinh lý bệnh G iải phẫu bệnh hai cẩu thành m ơn bệnh lý học Nói hom, bệnh lý học trình phát triển từ nghiên cứu hình thái sang nghiên cứu chức ch ia thành Sinh lý bệnh Giải phẫu bệnh \ x ếp vào m ôn tiền lâm sàng v dạy trước sinh viên thức học m ơn lâm sàng d ự phòng - Sinh lý bệnh sở m ôn lâm sàng Sinh lý bệnh coi m ơn co sờ hệ nội nói riêng tất cà mơn lâm sàng nói chung C ụ thể sở m ôn bệnh học sờ, bệnh học lâm sàng, phòng bệnh nói chung chăm sóc sức kh 2.2 T ính chất vai trò - Sinh lý bệnh có tính c h ấ ttổ n g hợp Đ ể làm sáng tỏ giải thích chế bệnh lý Sinh lý bệnh phải vận dụng kết nhiều m ôn khoa học khác Các giả thuyết Sinh lý bệnh dù cũ hay gần đây, vận dụng thành tựu thời điểm đời C hi cỏ Sinh lý bệnh giải nhiệm vụ m thực tiền lý luận cùa Y học đặt - Sinh lý bệnh c a sở củ a Ỵ_học hiên đại Y học đại thời kỳ cùa Y học cổ truyềnỀN ó kế thừa tinh hoa Y học cổ truyền để phát triển Điều kiện để Y học đại đời áp dụng phương p h áp thực nghiệm vào nghiên cứu Sinh học Y học C hính n h thực nghiệm khoa học m m ôn Giải phẫu học Sinh lý học đời tạo hai chân vững chăc cho Y học tiên vào thời kỳ Và ưên sờ hai m ôn học trên, Y học đại nghiên cứu người bệnh để hình thành m ôn bệnh học có Sinh lý bệnh, m ơn sở cùa m ình - Sinh lý bệnh m ôn lý luận Sinh iý bệnh cho phép giải thích chế bệnh tượng bệnh ]ý nói chung, đồng thời làm sáng tỏ qui luật chi phổi hoạt Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn động thể CH quan, mò tế bào chúng bị bệnh Do đào tạo có nhiệm vụ trang bị 1} luận cho người học cách ứng dung lý luận học môn thực hành nghiệp vụ Sinh lý bệnh giúp cho người học tìm phương hướng tốt nhát úng dụng lảm sàng phòng bệnh cụ thê khâu: + Chấn đoán, hội chẩn, tiên luợng bệnh + Chi định xét nghiệm nghiệm pháp Biện luận kết xét nghiệm nghiệm pháp thăm dò PHVƠNG PHÁP NGHIÊN C Ĩ T TRONG SINH LÝ BỆNH Phucmg pháp nghiên cứu Sinh lý bệnh tà phucmg pháp thục nghiệm Đó phương pháp nghiên cứu xuất phát từ quan sát cách khách quan tượng bệnh lý sau dùng hiểu biết chứng minh tù trước đê đề già thuyềt cuối dùng thực nghiệm để chứng m inh sai cũấícc gia thuyết già thuyết MỤC T1ÊL MÒN HỌC 4.1 Trinh bày khái niệm \ề bệnh, bệnh nguyên, bệnh sinh, trình bệnh K theo quan điểm trước dây 4.2 Giài thích chế bệnh sinh cùa trinh bệnh K viêm s ố t rối loạn chuyển hóa, rối loạn cấu tạo máu có the trình bày chế bệnh sinh cùa trinh bệnh K thuờng gặp nhu đái tháo đuờng shock phàn vệ 4.3 Trinh bàv qui luật hoạt động quan chức phận bị bệnh chế bệnh sinh cùa q trinh bệnh lý điên hình (tuần hồn, hơ hấp gan tiêu hóa tiết niệu, thẩn kinh, nội tiết) NỘI D l/N G MÔN H Ọ C Sinh lý bệnh bao gồm hai nội dung lớn Sinh lý bệnh đại cưcmg Sinh lý bệnh quan • Sinh !ý bệnh đại cuomg có thề chia làm hai phần nhó + Các khái niệm qui luật chung bệnh + Sinh lý bệnh trình bệnh K chung - Sinh K bệnh quan: nghiên cứu thay đồi hoạt động tạo huyết hơ hấp, tuần hồn, tiêu hóa, gan-mật tiết niệu, nội tiết quan bị bệnh PH Ư Ơ N G p h p d y h ọ c v a l ợ n g g i 6.1 Pbưtmg pháp dạy học Lj thuyết: Thuyết trinh (đèn chiếu giấy trong, pow erpoint), kết hợp vói nêu vấn đề Thục hành: Kiến tập mơ hình thực băng ghi hình dĩa DVD vặn dụng kiến thức học phần lý thuyết đê giãi thích chế bènh sinh vấn đề quan sát hướng dẫn cùa giáo viên 6.2 Phương pháp lưọng giá Lý thuyết: trắc nghiệm (chọn câu nhất, điền khuyết, câu sai) Thực hành: M tả mơ hình học nêu điều kiện thi nghiệm, giài thích chế liên hệ với thực tiễn lâm sàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN6 http://www.lrc-tnu.edu.vn PHẦN MỘT SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƯƠNG Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Bài nhủNí; k h i m ệ m c bàn KHÁI NIỆM VẺ BỆNH MỘT SÓ KHẢI N1ẸM VÈ BẸNH TRONG LỊCH s 1.1 Thời đại nguvên thuỳ Khi chua có khoa học người bất lực trước sức mạnh thiên nhiên, coi tượng tự nhiên lực luợng siêu linh can thiệp vào, họ quan niệm rang bệnh trừng phạt cùa đấng siêu linh người trần Bệnh trời đánh, thánh vật muốn chữa bệnh phài cúng bái, phái cầu xin Tuy thực tế người nguyên thuỳ dã bắt đầu biết dùng thuốc khơng chi phó mặc so phận cho thẩn linh 1.2 Thời văn minh cã đại Truớc cõng nguyên nhiều ngàn năm số vùng ữẽn thể giới đạt trình độ văn minh cao so với thời Ví dụ Trung Quốc Hy Lạp, La Mã, Ai Cập hav Ân Độ Trong xã hội xuất tôn giáo, tín ngưỡng, vàn học nghệ thuật, khoa học triết học Nền Y học lúc số nơi dã đạt nhũng thánh lựu Y ]ý phương pháp chữa bệnh dưa quan niệm bệnh mình, - Thời kỳ Trung Quốc cồ đại nhà Y học cồ dại Trung Quốc cho ràng bệnh cân âm dương rối loạn quan hệ tương sinh, tương khắc cùa ngũ hành thể Từ đề nguyên tắc chùa bệnh điều chinh lại, kích thích mặt yếu chế áp mặt mạnh Quan niệm \ ề bệnh Trung Quốc thời kị vật lực siêu linh bắt đẩu bị loại trừ khói vai trò gây bệnh Tuỵ nhiên chi trình độ vật thơ so - Thòi kỳ vãn minh Hy Lạp La Mã cồ đại: Y họe cồ Hy Lạp-La M ã chịu ảnh hường rõ cùa Trung Quốc Gồm hai trường phái lớn: Trướng phái Pythagore trư ng phái Hyppocrat Trường phái Hỵppocrat có tiến rõ rệt ò n g quan sát trưc tiếp trẽn co thé sống cho ràng thể có dịch tồn theo tỷ lệ riêng có quan hệ cân để tao sức khoẻ máu đò dịch nhày, máu đen, mật vàng thề dặc tinh ’‘nóng lạnh, ẩm, khơ” , ỏ n g cho bệnh cân tỷ lệ quan dịch Quan niệm vê bệnh cùa trường phái Hyppocrat vật biện chứng Tu> nhiên chi dừng lại trinh độ chung chung trừu tượng Song quan sát trực tiép Hippocrat lại cụ thề cho phép kiềm chúng N hờ sau có điều kiện kiểm tia, sùa đối phát triên nó, nhât phương pháp thực nghiệm áp dụng vào Y học, đưa Y học trun tiên đại Chính Hỉppocrat thừa nhặn ơng tồ cùa Y học nói chung l ễ3 Thời kỳ trung cổ phục hưng 1.3.1 Thời kỳ trung cồ Châu Áu thời kỳ trung cồ (thế kỳ IV-XII) duới thong trị tàn bạo hà khẮc cùa nhà thờ tôn giáo chế độ phong kiến, thời kỳ quan điềm tiến bị đàn áp, nhà khoa học tiến bị khùng bố, quan niệm vê bệnh tó rát mê muội (bệnh trừng phạt chúa trời) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Bài 13 SIN H LÝ BỆNH C H Ú C PHẬN TIÉT NIỆU l ề ĐẠI CƯƠNG C H Ứ C NẢNG THẬN Thận có chức đào thải khòi thể nhiều chất để nồng độ chúng không tãng lên huyết tương đồng thời thận sàn xuất sổ hoạt chất đưa vào máu trì số lượng hồng cầu huyết áp 1.1 C h ứ c n ăn g ỉ L I N ộ i tiết - T iết renin để trì ổn định huyết áp - T iết erythropoietin để trì số lượng hồng cầu ' 4{.Ị;f-ư tnrrtú Thận thực chức nhờ đặc điểm cấu trúc sinh lý cùa L Ị N go i tiết - Lọc cầu thận để đào thài khỏi huyết tương + Các sản phẩm cuối q trình chuyển hố chất thể + Các chất độc nội sinh v m ột số chất độc ngoại sinhấ + C ác sàn phẩm thừa Các sản phẩm đ ều có phàn từ lượng tương đối nhò dễ dàng qua lồ lọc có kích thưởc khoảng 40Ả cẩu thận N ăng lượng học dành cho trình lọc đo tim cung cấp thông q u a lưu lượng huyết áp cầu thận - B ài tiết ống thận M ột số chất, số lượng lọc cầu thận đuợc tiết gấp lần thận (H \N H \íO - T h ấp thu ống thận: th u hồi trà huyết tưcmg nhiều chất cần thiết m trước qua cầu thận lẫn vào chất đào thải + C ó chất h ấp thu lại toàn tối đa glucose + Có chất chi cần đào thải m ột lượng nhẩt định đưa nhiều ống thận phải hấp thu ỉại m ột phần điều chinh hormon (ADH, aldosteron) N ăng lượng hoá học dành cho tiết v tái hấp thu sàn xuất ty lạp thể cùa tể bào ống thận 1.2ẳĐ ặc điểm cấu trúc sinh lý thận 7.2.7 Đ ặc đ iểm cấ u trúc n ep h ro n - Cẩu thận + C ầu thận lưới m ao mạch cuộn lại thành hình cầu nang Bovvmann bọc quanh phần đầu ống thận bị cầu thận ấn lõm vào thành m ột nang ôm lấy cầu thận hứng toàn dịch lọc củ a câu thận, c ấ u trúc cầu thận thích hợp cho nhiệm VỊ1 lọc: cuộn m ao mạch có diện tiếp xúc lớn chịu ảp lực cao, lỗ lọc có đường kính 30-40À giữ tế bào ph ân từ lớn m áu ễ Q uá trình chuyển hoá tạo lượng tế bào cẩu thận khơng lớn khà tái sinh tồn thương phạm vi rộng dễ đưa đến suy thận M áu đến cầu thận 1400-15001/ngày, đỏ khả lọc máu thận lớn + M àng lọc cầu thận tồn diện tích vách mao mạch cầu thận với lỗ rộng khoảng 40nm (18000cm 2) M àng lọc gồm ba lớp: tế bào nội mạc, tế bào mesangial, tế bào biểu mô 98 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn c ấ u trúc cầu thận nhờ kết hạp chặt chẽ bó mạch vói biểu mô cùa đầu ống thạn m ang cỡ bán cù a nội bi mao m ạch gấn liền với màng bán cùa biểu bi ống thận tạo thanii m ang lọc c ấ u trúc nói lẽn trinh lọc càu thận khuỵếch tán qua m àng cỡ bán S ự khuyéch tán cho qua thành phần có huyết tương trừ protein có lượng phản tứ trẽn 70000u Lọc cáu thận trình m ang tinh vật lý thụ động có điều tiết thẩn kinh vận mạch lượng cung cấp cho trinh yếu lượng học tim cung cấp - Òng thận Cấu trúc tế bào ống thận thich hợp với chức tái hấp thu (bờ bàn chải, cấu trúc hinh que), tiêu thụ nhiều oxy chất dinh dưởng để sàn xuất lưọng (ATP), thiếu oxy nguyên nhân quan trọng dưa đến tồn thương \ hoại tư tế bào ống thận, ống thận có hệ thống men phong phú giúp tế bào thận hẳp thu chù động nhiều chất, chống lại bậc thang nồng độ đễ bị tổn hại nhiều chất độc khác T u\ nhiên súc tái sinh tế bào ống thận lớn phù hợp với đời sống ngắn H ình 22: Thân \ vị trí cùa thận thề - Tuẩn hồn thận + Đ ơng m ạch tới thận thẳng từ động mạch chù bụng mang toàn m áu vào cầu thân chia nhánh làm thành cuộn mao mạch án lôi vào nang Bowman, vi tri huyết áp cao thuận lợi cho chức lọc Khi động mạch thận khỏi cầu thận ta trung thành tiểu động m ạch tới ống thận Ịại chia thành mạng mao mạch bao quanh ống th đổ VC tĩnh mạch tạo nên hệ thống động mạch gánh thận có huyết áp thấp til h hợp cho chức tái hấp thu Tại vùng ranh giới vỏ thận lõi thận có h noi tẳt dộng mạch với tĩnh m ạch hệ thống shunt + Sự phân bố máu: Thận nhận máu lOOOml/phút 20% cung lượng tim Trong trọng trung bình: với chế độ ăn trung bình với lượng nước tiều ll/24giờ t> ưọng nước tiều từ 1,015-1,025 + Đo tỷ động học: bình thường t> trọng nước tiểu phải giao động ngày nểư dao động gọi đơng t> trọng Đơng ty trọng cao: giảm chức cầu thận gặp viêm cầu thận cấp m ạn tính Đồng tỳ trọng thấp giàm nãng cô đặc nước tiểu cùa ống thận, gặp \ thận 4.1.2 Đo trực tiếp - Đo tốc độ lọc cầu thận: (G FR) + Đo lưu lượnc nước (m l/phút) > Càng lọc nhiều nước sang thận loại trừ nhiều chất thài, chất đ thừa Đê đo G FR phài chọn m ột chất cỏ điều kiện: có phân từ lượng nhò, khơng bị phá hu> hay biến đổi h o học, không tái hấp thu ống thận, không tiết thêm ống thận Thường dùng chất ngoại sinh inulin tiêm vào máu theo dõi thài trừ qua nước tieuể Đo hệ số lọc: + GFR thê tích nước cầu thận lọc sang ống thận/phút, hệ sổ lọc chất thể tích huyết tưcmg thận lọc chất phút + Neu chất th o m àn điều kiện inulin thi số đo GFR số đo hệ sổ lọc N eu chất ống thận hấp thu ỉại phần số đo hệ sổ lọc nhò G FR chất dược ống thận tiết thêm sổ đo hệ số lọc cao GFR Trong số chất nội sinh trước hay dùng lâm sàng lire hay dùng Creatinine 5ẾSINH LÝ BỆNH C Ả I THẬN VÀ ỐNG THẶẽ> Trước quan n iệm viêm cầu thận cấp nhiềm trùng Ncà> viêm cầu thận chứng minh phàn ứng miền địch học liên quan đến trình nhiễm trùng với nhừng 1) sau: - Lâm sàng Bệnh xuất sau viêm vùng mùi họng (54% trường hợp sau viêm họng), viêm da tuần lề thứ 2, thứ • X ét nghiệm Trong huyết bệnh nhân thấy tăng kháng thể liên cầu sản phẩm liên câu thấy xuất kháng thể chổng thận hiệu giá bổ thể giảm - Sinh thiết thận Không thấy liên cầu khuẩn, chì tha\ sản phẩm liên cầu khuẩn, m ành y globulin, mành bổ th ể cà nhừng phức hợp miễn dịch gồm kháng nguyên kháng thể (IgG IgM ) lắng đọng m àng với nội mạc mao mạch với biểu bì thận - Thực nghiệm Masugi dùng kháng huyết vịt chống thận thò Cavelti dùng thận thỏ trộn với dộc tố liên cầu khuẩn tiêm cho thỏ lành Các tác giả gây viêm câu thận Những chứng nói lên bệnh hậu quà cùa rối loạn miễn dịch phàn ứng kháng nguyên + kháng th ể xày mao mạch cầu thận 104 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn 5.1.2 Cơ chế s > - Phức h ợ p kháng nguyên- kháng thể từ ổ nhiễm trùng tiên phát bị đậo thài lăng đọng lóp tế bào m àng lọc cầu thận Sự lắng đọng gây sô hậu quả: + Các tế bào cầu thận phân triển, tế bào biểu mô tế bào mesangial + Fc phức hợp miền dịch hấp dẫn số lớn bạch cầu tập trung cầu thận làm nhiệm vụ thực bào phóng tích enzyme gây tiêu huỳ + Phối hợp với bạch cầu hoạt hố bổ thể chỗ Đó hai yếu tố gây viêm chủ yêu m đôi tượng phá hưỷ lớp tế bào cùa màng lọc Biểu hiện: xung huyêt cảu thận, hông câu ứ đọng, liên kết vón tụ lại thành khổi Sự huyết tuơng làm máu cầu thận đặc dần Đa số cầu thận không thực chức lọc số lại hoạt động , đơng thời đe thoát protein tế bào vào ống thận - 'Người ta đo hiệu giá cao kháng thể chống liên cầu trước bệnh sinh cùa bệnh đồng thời phát phức hợp miễn dịch dạng lưu hành máu dạng bám vào cầu thận ln ln gặp giảm hoạt tính bổ thể huyết có mặt thành phần C3 phức hợp m iền dịch cầu thận Như viêm cầu thận thuộc mần týp III G ặ p viêm cầu thận m ột so trường hợp: + Tiêm huyết bò cho thò: 15-30% viêm cầu thận cấp + Trong bệnh lupus ban đò nhiều bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp 5.1.3 H ậ u p & u , aJthvrxM H C -) c tte&loỌp t u t Uujtt c«w VYT*X> Những c a chế gây nhùng thay đổi cầu thận, mặt làm giâm nặng khả lọc cầu thận kéo theo thay đổi chức ống thận Diễn biến cấp Thiểu niệu vô niệu, nước tiểu có tỷ trọng cao, đục, đò có chứa protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt Trong m áu ứ đọng sản phẩm chuyển hoá, đưa đến hội chứng u rẹ huyết, phù tăng áp lực thẳm thấu, có thề mê Viêm cầu thận cấp m ột bệnh nguy hiểm Nó dẫn đến suy thận cấp với ure huyết cao tử vong không điều trị Bệnh cỏ thể khỏi trờ thành viêm thận mạn tính 5.2 Viêm th ận m ạn 5.2.1 N guyên n h â n - Viêm thận m ạn viêm cầu thận cấp chuyển sang chủ yếu viêm mạn tính từ đầu, hay tiến tới suy thận không đảo ngược N ét chung viêm m ạch m áu cầu thận Nguyên nhân chưa thật sáng tỏ trường hợp nghĩ nhiều đến tự miễn, mẫn týp III - Chia thể bệnh theo m ô bệnh học: + Thể phân triển tràn lan: tế bào màng lọc phân triển mạnh, tế bào nội mạc tế bào tru n g gian xảy khấp thận Kết quà cầu thận xơ hố, teo v m ất chức nảng Có lắng đ ọ n g phức hợp m iễn dịch lớp m àng lọc không đặc hiệu Rất thấy chứng nhiềm khuẩn Đ ây thể nặng hay tiến tới suy thận + Thể phán triển ổ: nhẹ h an thể nhiều đa số cầu thận bình thường Triệu chứng hay gặp hồng cầu protein niệu vi thể + Thể phân triền m àng đáy: không rõ nguyên nhân, có trường hợp liên quan đến nhiễm khuẩn gia đình Đ a số giảm hoạt tính bổ thề máu có yếu tố thận chống C3 + Thể viêm cầu màng: chi có màng phân triền phức hợp miễn dịch chi lắng đọng Liên quan đến m ắc bệnh giang m ai, viêm gan A, B, sốt rét + Thể viêm cầu phân triẽn tế bào mesagial: phức hợp m iễn dịch lắng đọng chọn lọc lớp tế bào + V iêm cầu thận hậu lupus ban đỏ hệ thống 105 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn 5.2.2 Cơ c h ế bệnh sinh Sau phân triên cấu thận xơ hoá mát dân cấu trúc, sổ bị hoá trong, vậv lồn nephron thối hố theo Tơc độ phân triên vá thoái hoá tuỳ thể bệnh Mắt 70% nephron có sổ biểu lâm sàng> 5.2.3 Biểu kiện, hậu - Khi số nephron giám 70%, dịch lọc câu thặn giảm, chức thận suy giàm Thiều niệu, nước tiểu có protein, hồng cầu, bạch cẩu Trong máu ứ đọng chắt creatinin, ure, acid nhiều chất khác dẫn tới hội chứng tăng ure huyết, nhiễm độc nội sinh - Viêm thận mạn đưa đến suy thận mạn không hồi phục 5.3 T h ậ n h nhiễm m ỡ - Là tinh trang bệnh lỵ m chức giũ protein cầu thận suy giám đồng thời tế báo ống thận có tượng nhiễm mỡ - Thận hư nhiễm m õ viêm cầu thận siêu vi thê tràn lan, chi thấ) tồn thương bệnh lý kinh hiền vi điện từ Tồn thương sớm dãn rộng lỗ lọc cầu thận khiến protein dễ dàng thoát làm nồng độ protein huyết tương giám xuống mà gan không bù đắp Cơ thể phù giảm áp lực keo huyết tương Chức nâng ống thận binh thường - Bệnh nhân suy dinh dưỡng, thiếu máu, phù nặng Trong máu lipid tăng cao khơng nhiễm acid, khơng có hội chứng ure huyết Do lipid tăng cao nên dễ ứ đọng bào tuong tế bào ống thận 5.4 Viêm ắng thận cấp 5.4.1 N g u yên n h ă n : chù y ế u n h iễ m độc - Các chất độc hoá học muối kim loại nặng thu\ ngán, chi, asen, bisthmus, sulfamid, xyanua ethylen glycol, teữaclorua carbon - Các chất độc bắt nguồn từ huý hoại tồ chức tế bào nhu phẫu thuật, chấn thương, bòng, truyền nhầm nhóm m áu, mật cá tram - Các chất độc nguon gốc từ vi khuẩn như: Bacillus, perfringens 5.4.2 Cơ chế - Thiếu máu, thiếu nuôi ducmg, thiếu ox> Vi dụ: nuớc nặng, mắt máu cẳp SU) tim suy hô hẩp nặng, dập nát cơ, tan huyểt - Viêm ống thận cấp m ột trinh ức chế men chuyển hoá cũa tế bào ống thận gây h hại sinh hoá M ột số chất độc tác dụng lên men cùa tế bào ống thân tạo nên phức hợp bền vững làm cho men hoạt tinh đưa đến rối loạn chức tồn thương thực thể ống thận - Thận có đặc điểm dễ bị ngộ độc to chức khác \ ì tổ chức có nhiều máu qua Với trọng lượng chi 1/200 trọng lượng thể lượng m áu qua thận chiếm tới '5 luợng m áu toàn ihé 5.4.3 Hậu q Tình trạng thiều niệu vơ niệu triệu chứng bật cùa viêm ống thận câp Bệnh nhân nhanh chóng dến tinh trạng m ê kèm theo tăng urê gốc nitơ khác huyết tương Nhiễm toan nhiễm độc kali hai nguyên nhân chủ yêu làm bệnh nặng dẫn đến từ vong Tế bào ống thận có bù đắp mặt chức mạnh có thê phục hồn tồn sau tuấn, khơng để lại nhũng tồn thương mạn tinh điêu trị bâng lọc máu chạy thận nhân tạo 106 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn SUY THẢN 6ễl ế Suy thận cắp 6.1.1 Nguyên nhân - Trước thận: chủ yếu lượng máu đén thận giảm nặng, thận nhât tê bào ơng thận bị thiếu oxy nghiêm trọng, chúng thối hố hoại tử hàng loạt có thê đưa đẻn từ vong nhiềm độc chất không đào thài Tuy nhiên giài nguyên nhân thiếu oxy thận, chức nàng thận sè hồi phục hoàn toàn tế bào ống thận có khà tái sinh mạnh - Tại thận + Do m ạch lớn thận Ví dụ: huyết khổi động, tĩnh mạch thận, viêm , xơ vữa mạch thận, hội chứng tan h u y ế t, ure cao + Do cầu thận: viêm câu thận cấp, viêm câu thận lupus ban đỏ hệ thống Cơ chế chung rổi loạn vi tuần hoàn cầu thận ống thận gây giảm tốc độ lọc cầu thận + Do ống thận: viêm ống thận cấp + Do viêm thận kẽ cấp diễn - Sau thận: gặp SÒI u chèn ép đường tiết niệu 6.1.2 C c h ế Tế bào ống thận tổn thương thoái hoá hoại từ đưa đến hậu quà + Tế bào phồng to, làm chít hẹp tẩc ống thận gây vô niệu + r ể bào hoại từ bong gây tắc ống thận, nước tiểu quay ngược lại vào máu + Sự ứ trệ cấp diễn nhiều sẩn phẩm độc: H+, hợp chất nitơ + Các chất có hoạt tính viêm giải phóng vào máu 6.2 Suy thận mạn 6.2.1 Các biểu h iện + Sự giảm dần hệ số lọc + ứ đọng sàn phẩm chuyển hoá chứa nitơ sản phẩm chuyển hoá khác nhu acid uric, am in, gây triệu chứng thần kinh nhức đầu, buồn nơn, m ệt mòi + Kali, N atri nước vần mức bình thường, chì tàng lên hệ số lọc giảm nậng + T hiếu máu nhiều trường hợp có tăng huyết áp 6.2.2 Đánh giả chức nâng thận suy thận mạn - Đ o hệ số lọc - Theo dõi nồng độ chất máu creatinin, ure 6.2.3 Ả n h h n g củ a s u y th ậ n m n tớ i c th ể - Phù toàn thân, nhiễm acid, táng họp chất nitơ phi protein máu - Hội chứng ure huyết - N hiễm acid 107TN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH http://www.lrc-tnu.edu.vn Bài 14 SINH LÝ BF.NH NỘI TIẺT ĐẠI CƯƠNG VÈ T l/Y Ẻ N NỘI TIÉT Tuvến nội tiếl m ột tổ chức biệt hoá, làm nhiệm vụ sàn xuất hormon Hormon (nội tiết tố) chất hố học nhóm tế bào tuyến nội tiết tiết vào máu có tác dụng sinh lý tế bào khác cùa thề Vi dụ: tuyến tuỵ m ột tuyến nội tiết sản xuất hormon insulin từ tế bào đào tu> có tác dụng sinh lý chuyền hoá đường Rối loạn chức nội tiết biểu bàng ba tình trạng bệnh lý - Ưu năng: lượng hormon ó dạng hoạt động có nồng độ vượt giới hạn nhu cầu sinh 1> - N huạc nàng: giảm khơng có hormon dạng hoạt động - Rối loạn chức năng: sai sót enzym e tham gia sản xuắt hormon CÁC C CHÉ C BẢN CỦ A BỆNH LÝ NỘI TIÉT Tuỳ thuộc vào cắp độ tồn thương hệ thống tuyến, nguời ta chia làm ba co chế bàn 2.1 RẤi loạn điều hồ trung ìromg Rối loạn từ trung ương: rối loạn xuất phát từ thẩn kinh (vùng đồi) từ tuyến yên Tú tuyến nội tiết thuộc vùng đồi tuyến >ênsê hoạt động rối loạn Các horm on tiết theo ché điều khiển tù trung ương (tuvến chì huy) đến tuvén trực thuộc (tuyén đich) theo chế điều khiển ngược từ tuyển đich lẽn tuyến chi hu> nhẩm tri nồng dộ hormon định - Ví dụ: vùng đoi có nơron tiết honnon giái phóng ức chế điều khiên hoạt dộng cùa thuỳ tnróc tuyến yên qua điều khiển tuyến cấp ihấp dó ton thucmg vùng đoi tuyến yên thường gây trạng thái bệnh !j rối loạn đa tuyến - Trên lãm sàng chấn thưong tâm lý nguyên nhân suy sinh dục ưu tuyến giáp - Trên thục nghiệm kích thích phá huỷ cấu trúc não trung gian gầy rối loạn tiết hormon - Một biểu roi loạn nội tiết lâm sàng rối loạn điều hoà trung ưcmg, điển hình bệnh Cushing: khen đầu bệnh sinh tăng ngưỡng kích thích cùa nơron vùng đồi dối với tác dụng úc che cùa Corticosteroid làm tuyến yên tiết nhiều ACTH từ gây sàn thứ phát vò thượng thận Đây trường hợp ưu thượng thận bán thân tuyến mà nguyên nhân “ngoài tuyến’ 2.2 Rối loạn tong họp tiết hormoD Rối loạn tồng hợp tiết horm on tức rối loạn xày bàn thân tuyên 2.2.1 u n â n g n h ợ c n ă n g luyến n ộ i tiết - N guyên nhân tuyến: trinh bệnh lý chỗ làm cho tuyên thay dổi hoạt động dẫn đến ưu nãng hay nhược nàng xếp loại “tại tuyên” Liên quan đến tinh trạng bệnh lý loại gồm có: + Teo, hoại tử 108 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn + Phì đại sản tuyến (u lành, u ác) + ứ c chế hay hoạt hoá toàn hệ men cùa tuyến + Đủ hay thiếu điều kiện vật liệu để sàn xuất hormon - Khi m ột tuyến ưu theo chế này, ví dụ u, khơng giảm giảm tơng hợp hormon ta cẳt hẳn nguồn kích thích từ tuyến yên Khi thiểu m ột tuyến teo hoại tử tuyến khơng đáp ứng đù kích thích từ tuyến yên xuống m ạnh Điều sừ dụng nguvên lý thăm dò, chẩn đốn m ột tuyến ưu nhược d o nguyên nhân tuyến hay tuyến 2.2.2 R ối loạn c h ứ c n ă n g luyến: Thường đo hệ enzym e bị sai sót chuỗi phàn ứng tổng hợp horm on, m nguyên nhân thường gặp di truyền 2.2.3 Rối loạn tốc độ hình thành tiết hormon Thường thay đổi độ nhay cám tuyến với điều hoà thần kinh v thể dịch Nguyên nhân thay đổi cỏ thề rối loạn phân bố thẩn kinh dinh dường tuyến Ví dụ: sau cắt thần kinh giao cảm làm thay đổi phản ứng đáp ứng vỏ thượng thận kích thích ACTH cùa tuyến yên Với tuyển nằm điều khiển cùa tuyến n vai trò thể dịch máu quan trọng Tế bào bêta cùa đảo tuỵ đáp ứng tăng nồng độ glucose cách tăng sản xuất insulin, kết làm giảm nồng độ glucose máu Rối loạn tự điều hoà chúng dẫn đến thay đ ổi hoạt tính nội tiết 2.3 R ấi loạn v ậ n ch u y ển , chuyển hoá thự c tác d ụ n g sin h học ho rm o n Đây rối loạn cùa tuyến, tuyến tồng hợp iươĩìg horm on bình thường đ áp ứ n g với kích thích 2.3.1 R ối loạn vận chuyển Đa số horm on vận chuyển m áu dạng gắn với protid thành phức hợp Khi có rối ỉoạn vận chuyên, horm on tự tâng lên gây tình trạng bệnh lý giống ưu G ặp ưu tuyến giáp thiếu globulin vận chuyển thyroxin 2.3.2 Có k h ả n g th ể c h ố n g h o rm o n m áu Trong huyết bệnh nhân xuất kháng thể chống hormon làm cho lượng hormon m áu bị giảm Ngồi bất thường chuyển hố hormon hay gặp N guyên nhân thường bệnh lý gan suy gan, xơ gan làm cho horm on khơng giáng hố tích lại gây tinh trạng ƯU 2.3.3 Sự tác dụng củ a h orm on lên quan đích Khi đến tế bào đích horm on thường không tác dụng trực tiếp \ o cấu trúc tế bào m th ờn g gẳn với chất tiếp nhận (receptor) tế bào đích IChi rối loạn tiếp nhận horm on tế bào đích làm thay đổi tác dụng cùa hormon RÓI LOẠN CH Ứ C NĂNG M ỘT SÓ TUYÉN NỘI TI ÉT 3.1 Rối loạn cbức tuyến yên Jẳ/ I T hiểu n ă n g th u ỳ trư ớc tu y ể n y ên 109 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn nguờ i thiểu tồn thuỳ truớc tuyến n gặp bẩm sinh hay m ắc phái N guyên nhân: có thề u hoại từ sau đè, chẩn thuơng sọ, viêm nhiễm virus, huỵèt khối Tổn thương tuyến yên từ thời kỷ bào thai đến trước tuồi dậy thi gáy chứng lùn quan sinh dục không phát triển, thiều tuyến giáp, rối loạn chuyền hoá súc đề kháng cùa thề giàm Khi tuyến bị huỳ 95%, ngưòi lớn xuẩt “suy mòn yên" bệnh Simmond Biêu bệnh lý: người gấy rộc, teo giáp, teo thuợng thận sinh dục Rối loạn cấu tạo xương, răng, giám glucose huyết Nguyên nhân cùa rối loạn thiếu Som atotropin (G H ) corticotropin (ACTH) 3.1.2 ưu thuỳ trước tuyển yên - C hứng khồng lồ hay cực đại: tu\ thuộc tuồi, điền hình bệnh to đầu chi cực đại, xa> thể trưởng thành, het sụn đẩu xương Biếu lâm sàng: thể phát triền không cân đối, đầu tay \ chân to dằn sau biến dạng, hai gò má nhơ lên, mũi to bè mơi lưỡi dà> xưcmg hàm to lên, đầu nội tạng lo C chế: tuyến vén tiết nhiều GH Khi GH tăng làm táng vận chuvền acid am in vào tế bào tăng tồng họp protein tế bào Tăng số lucmg kích thước iế bào làm quan to Kich thích phát triển sụn đầu xương, làm dầy máng xưcmg VÌ xương to - M ột dạng khác ưu thuỳ truớc tuyến vén bệnh cushing Do tuyến yên tiết nhiều A CTH làm cho tuyến thưcmg thận tăng tiết Cortisol Glucocorticoid khác 3.1.3 R ố i loạn ch ứ c n ă n g tuyến giáp - Suy giáp: gâv thực nghiệm dộng vật bang cách cắt bò tuyén tiêm tinh chất ức chế tuyến tổng hợp horm on gây chứng suy mòn tuyến giáp Biều động vật phát triền thấy chậm lcm, rối loạn chuyền hoá Đặc biệt chuyển hoá bàn giàm rõ rệt, thân nhiệt giàm, dường huyết giám, cholesterol tăng Ở người: bệnh nguyên sai sót bầm sinh tồng hợp horraon, thiều sàn bẩt sàn bấm sinh viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn, tự miền N ặng nề thể bấm sinh suy giáp tứ nhỏ gả> chứng đần độn Nguyên nhân thuờng gặp dinh dường mà chủ yếu thiếu iod Biều bệnh: rải loạn hoạt động thần kinh cao cấp (giám lực suy nghĩ, học tập, giám phân xạ), rối loạn dinh dưỡng (chậm lớn, thể không phát triển) người lớn chứng phù niêm (suy giáp kèm theo phù niêm mạc, da) Biểu điển hình giám chuyển hố rò rệt béo bệu, linh hoạt - B ướu giáp địa phương tình trạng tuyến giáp to lẽn thiếu iod dã làm giảm sàn xuất horm on giáp trạng (thyroxin) theo chế điều khiển ngược kích thích tuyến yên tăng tiết STH làm tuyến giáp sán mạnh, có trường hợp đạt múc vài kilogam 3.1.4 Ưu n ă n g tuyến giáp C hứng ngộ độc tuyến: nguyên nhân lượng hormon tuyến giáp tiêt vượt mức bình thirờng horm on khơng gán với protein tái rôi loạn chuyên hố horm on hay gặp bệnh basedow gọi bướu giáp độc lan tồ 110 Sớ hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn Biểu bệnh tập hợp triệu chứng đặc trưng tuyến to m lồi, tăng chuyền hoá bản, tỉm nhanh, run ngón tay, tăng hưng phân não tãng phan xạ gan B ệnh nguyên: người yếu tố bệnh nguyên quan trọng chấn thương tâm thân vói yếu tố tiền đề nhiễm khuẩn, nhiễm lạnh, rối loạn kinh nguyệt Bệnh sinh: trước đầy ngưòi (a cho tuyến yên tâng tiết TSH ngày người ta thấy thể sản xuất chất LATS (long acting thyroid stimulator) chất kích thich tuyến giáp tác dụng dài, globulin nhóm IgG coi kháng thê tự miên với khà gán đặc hiệu vào thụ thề cùa TSH bề mặt tế bào giáp, kháng thề có tác dụng TSH kco dài CHÀN ĐOÁN ƯU NĂNG VÀ THIÊU NĂNG TUYÊN NỘI TIÉT 4-1 Phân biệt u n ă n g hay th iểu nâng th ậ t giá 1.1.1 u già - Là tuyến sàn xuất lượng hormon bình thường lâm sàng có dấu hiệu cùa ưu - C chế + Lượng horm on sinh bị huỷ chậm gặp bệnh suy gan, thận + C quan đích tăng nhạy cảm với hormon + G iảm tổng hợp chất vận chuyển hormon, làm cho lượng hormon dạng tự chiếm tỷ lệ cao + D o xừ dụng q uá nhiều hormon tổng hạp 4.1.2 T h iể u n ă n g giả - Đ ó lả nhừng trường hợp có biêu thiêu tuyến sản xuất lượng horm on binh thường - C chế + Tàng tốc độ hưỷ hay bấl hoạt hormon + Do quan đích giảm nhạy cảm với hormon + N hu cầu horm on tăng cao chức tuyến tăng 4.1.3 Xác định ưu nâng hay thiểu thật hay già Phải xét nghiệm đo nông độ hormon máu, nồng độ hormon chung nồng độ hormon dạng tự do, đo cà nồng độ chất tải hormon Khi xác định ưu hay thiểu giả khơng cần tác động vào tuyến đề điều trị, nêu khăng định ưu hay thiểu thật phải chẩn đốn thêm ƯU hay thiêu nguyên nhân tuyến hay tuyến 4ẫ2 C hần đ o án p b â n b iệt iru năn g , th iểu n ă n g tạ i tu y ến h ay tuyến 4.2.1 Ư u n ă n g T tìm cách kìm hãm tuyến hay cẳt đứt nguồn kích thích tuyến quan sát đáp ứng chúng N giàm tiêt horm on ưu ngồi tuyển, ngược lại ưu tu y ến ẻ V í dụ: - Khi tuyên thượng thận ưu năng, để phân biệt nguyên nhân trước người ta làm nghiệm pháp động kìm hãm , tức ỉà tìm cách cắt đứt kích thích từ tuyến yên bàng cách đưa vào th ê m ột liêu lớn horm on thượng thận loại tổng hợp để kìm hãm tuyến, theo 11 ỉ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn dõi lượng hom ìon tuyến tiết Nếu tuyến thượng thận tiết nhiều hormon ưu tuyến N gược lại giảm tiết bị cẳt nguồn kích thích từ tuyến yên ưu nãng ngồi tun Hiện xới kỹ thuật đại người ta cỏ thể đo trực tiếp lượng ACTH máu N nồng độ A CTH cao ưu tuyến thượng thận tuyến N ếu nồng độ ACTH thấp ưu nãng tuyến thượng thận tuyến 4.2.2 Thiểu nàng M uốn biết thiều tuyến hay ngồi tuyến người ta dùng biện pháp kích thích tuyển Nẻu tuyền không đáp ứng thiểu nâng nguyên nhân tuyến, đáp ứng thiểu ngun nhân bên ngồi tuyến Ví dụ: m ột người chẩn đoán xác định thiểu tuyến íhưcmg thận, muốn biết thiểu nàng tuyến hay tuyển, trước người ta tiêm ACTH để thử kích thích N ếu thấy tăng tổng hợp steroid thiểu ngồi tuyển, ngược lại khơng đáp ứng nghĩa tổng hợp steroid thiểu tuyến H iện có thê chân đốn đơn giàn đo nồng độ ACTH máu N eu ACTH cao thiéu thượng thận tuyến, ACTH thấp thiểu thượng thận tuyến 112 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐH TN http://www.lrc-tnu.edu.vn ... , Sinh !ý bệnh trinh v iêm 39 * Bài Sinh lý bệnh điều hoà thân nhiệl- SOI 48 Bài Sinh lý bệnh tạo m áu 57 Bài Sinh lý bệnh hô h ấp 65 * Bài 10 Sinh lý. .. hoàn .71 n B ài 11 Sinh lý bệnh tiêu h o 83 < Bài 12 Sinh lý bệnh gan m ật 91 Bài 13 Sinh lý bệnh tiết niệu 98 Bài 14 Sinh lý bệnh nội tiết ... bệnh sinh cùa q trinh bệnh lý điên hình (tuần hồn, hơ hấp gan tiêu hóa tiết niệu, thẩn kinh, nội tiết) NỘI D l/N G MÔN H Ọ C Sinh lý bệnh bao gồm hai nội dung lớn Sinh lý bệnh đại cưcmg Sinh lý