Giáo trình sinh lý bệnh miễn dịch

Tử vong là một quá trình gọi là tình tr ng kết thúc g m 2 – 4 giai đo n: giai đo n đầu tiên h huyết áp, tim nhanh và yếu, tri giác gi m, lú lẫn, hôn mê, giai đo n hấp h i các ch c nĕng s

TR NG Đ I H C TÂY ĐÔ



BÀI GI NG SINH LÝ B NH – MI N D CH

L U HÀNH N I B

04/2014

M C L C



1 Đ I C NG V MÔN SINH LÝ B NH 1

2 R I LO N CHUY N HÓA GLUCID 10

3 R I LO N CHUY N HÓA LIPID 16

4 SINH LÝ B NH QUÁ TRÌNH VIÊM 23

5 SINH LÝ B NH ĐI U HÕA THÂN NHI T – S T 31

6 SINH LÝ B NH H TU N HOÀN 43

7 SINH LÝ B NH H HÔ H P 51

8 SINH LÝ B NH H TIÊU HÓA 58

9 SINH LÝ B NH CH C NĔNG GAN 67

10 SINH LÝ B NH CH C NĔNG TH N 73

11 Đ I C NG V MI N D CH H C 84

12 KHÁNG NGUYÊN 88

13 KHÁNG TH 92

14 B TH 99

15 S K T H P KHÁNG NGUYÊN V I KHÁNG TH 105

Đ I C NG V MÔN SINH LÝ B NH

M C TIÊU

1 Trình bày định nghĩa, vai trò môn học sinh lý bệnh trong y học

2 Trình bày quan niệm về bệnh, các yếu tố liên quan

3 Trình bày quan niệm về bệnh nguyên và xếp loại bệnh nguyên

4 Trình bày quan niệm về bệnh sinh, các yếu tố nh hưởng quá trình bệnh sinh

1 Đ I C NG

Sinh lý bệnh là môn học về những thay đ i ch c nĕng c a cơ thể, cơ quan,

mô và tế bào khi chúng bị bệnh

Sinh lý bệnh nghiên c u trong tr ng hợp bệnh lý cụ thể, phát hiện và mô t những thay đ i về sự ho t động ch c nĕng c a cơ thể, cơ quan, mô và tế bào khi chúng bị bệnh, từ đó rút ra những quy luật riêng chi ph i chúng Nội dung môn học bao g m:

* Sinh lý bệnh đ i c ơng: bao g m các khái niệm, quy luật chung nhất về bệnh nh : các quan niệm về bệnh, nguyên nhân gây bệnh, cơ chế phát sinh, diễn biến, kết thúc c a bệnh, ph n ng c a cơ thể với bệnh và sinh lý bệnh các quá trình chung (viêm, s t, r i lo n chuyển hóa,…)

* Sinh lý bệnh cơ quan: nghiên c u sự thay đ i ho t động các cơ quan (t o máu, hô hấp, tuần hoàn…) khi các cơ quan này bị bệnh

2 V TRÍ, TÍNH CH T VAI TRÕ MÔN H C

2.1 V trí

Sinh lý bệnh và Gi i phẫu bệnh là môn học tiền lâm sàng cùng với các môn

nh D ợc lý học, Phẫu thuật thực hành Nền t ng c a môn Sinh lý bệnh đó là: Sinh

lý học, Hóa sinh, Di truyền học, Miễn dịch học

Sinh lý bệnh là môn cơ s c a các môn lâm sàng nh : Bệnh học cơ s , Bệnh học lâm sàng, Y học dự phòng

2.2 Tính ch t và vai trò

Sinh lý bệnh là cơ s c a Y học hiện đ i, đây là môn học có tính chất t ng hợp và là môn học lý luận

3 KHÁI NI M V B NH

3.1 M t s khái ni m trong l ch s

3.1.1 Th i kỳ nguyên th y

Bệnh là sự trừng ph t c a các đấng siêu linh đ i với con ng i trần thế,

chữa bệnh ch yếu bằng cách dùng lễ vật và cầu xin

3.1.2 Th i kỳ các n n vĕn minh c đ i

3.1.2.1 Trung Quốc cổ đại

V n vật đ ợc cấu thành từ nĕm nguyên t (Ngũ hành: Kim, Mộc, Th y, H a,

Th ) t n t i d ới hai mặt đ i lập (Âm, D ơng) trong quan hệ áp chế lẫn nhau (t ơng sinh hoặc t ơng khắc), từ đó nguyên tắc chữa bệnh là điều chỉnh l i, kích thích mặt yếu (b ), chế áp mặt m nh (t )

3.1.2.2 Thời văn minh Hy Lạp và La Mã cổ đại

Tr ng phái Pythagore: v n vật do b n nguyên t t o thành với b n tính chất khác nhau: Th (khô), Khí (ẩm), H a (nóng), Th y (l nh) Nếu b n yếu t đó phù hợp về tỷ lệ, tính chất, cân bằng sẽ t o ra s c kh e, nếu ng ợc l i sẽ sinh ra bệnh Cách chữa bệnh là điều chỉnh l i, b sung cái thiếu và yếu, lo i b cái m nh, cái thừa

Tr ng phái Hippocrate: có b n dịch t n t i: máu đ , dịch nhày, máu đen, mật vàng Bệnh lý là sự mất cân bằng về tỷ lệ và quan hệ giữa b n dịch đó

3.1.2.3 Các nền văn minh khác

* Cổ Ai Cập: thuyết Pneuma (sinh khí) cho rằng khí đem l i sinh lực cho con

ng i, bệnh là do hít ph i khí xấu

* Cổ n Độ: triết học đ o Phật cho rằng s ng là một vòng luân h i (nhiều

kiếp), mỗi kiếp tr i qua b n giai đo n: sinh, lão, bệnh, tử Bệnh là điều không thể tránh kh i Đ o Phật cho rằng, con ng i có linh h n (vĩnh viễn t n t i) t n t i trong thể xác (t n t i t m th i) là s ng, đe dọa thoát kh i thể xác là bệnh, thoát hẳn

có lực s ng vitalism) Lực s ng chi ph i s c kh e và bệnh tật c a cơ thể bằng l ợng

và chất c a nó

* Thế kỷ XVIII, XIX với các thuyết gi i trình về bệnh:

tuy lành m nh nh ng thay đ i về s l ợng, vị trí và th i điểm xuất hiện

bằng nội môi trong cơ thể

- Freud: bệnh là do r i lo n mất cân bằng giữa ý th c, tiềm th c và b n nĕng

* Một s nhà Y học cho rằng: Sức khỏe là tình trạng lành lặn của cơ thể về

c u trúc, chức năng, cũng như kh năng điều hòa giữ cân bằng nội môi, phù hợp và thích nghi với sự thay đổi của hoàn c nh

3.2.3 Các th i kỳ c a b nh: g m b n th i kỳ: th i kỳ bệnh, th i kỳ kh i

phát, th i kỳ toàn phát, th i kỳ kết thúc

3.2.4 Quá trình b nh lý và tr ng thái b nh lý

Quá trình bệnh lý: tập hợp các ph n ng t i chỗ và toàn thân tr ớc tác nhân

gây bệnh, diễn biến theo th i gian dài hay ngắn tùy thuộc t ơng quan giữa yếu t gây bệnh và đặc tính đề kháng c a cơ thể

Trạng thái bệnh lý: là quá trình bệnh lý nh ng diễn biến hết s c chậm ch p

Trong một s tr ng hợp, tr ng thái bệnh lý là hậu qu c a quá trình bệnh lý, đôi khi tr ng thái bệnh lý chuyển thành quá trình bệnh lý

4 KHÁI NI M V B NH NGUYÊN H C

4.1 Đ nh nghƿa

Bệnh nguyên học là một môn học nghiên c u về nguyên nhân gây bệnh, b n chất c a chúng, cơ chế mà chúng tác động, đ ng th i nghiên c u các điều kiện thuận lợi hay không thuận lợi để nguyên nhân trên phát huy tác dụng

4.2 Quan ni m tr c đây v b nh nguyên

Thuyết một nguyên nhân: mọi bệnh đều do vi khuẩn

Thuyết điều kiện: để gây đ ợc bệnh ph i có tập hợp các điều kiện, trong đó

nguyên nhân chỉ là một trong những điều kiện

Thuyết thể tạng: bệnh có thể tự phát, không cần nguyên nhân, hoặc nếu có

nguyên nhân thì cùng một nguyên nhân nh ng bệnh phát ra hay không, nặng hay nhẹ, còn tùy “t ng” c a mỗi ng i

4.3 Quan ni m hi n nay v b nh nguyên

Quan hệ nguyên nhân và điều kiện: nguyên nhân là quyết định, là yếu t

khách quan, điều kiện hỗ trợ và t o thuận lợi cho nguyên nhân Điều kiện không thể gây bệnh đ ợc nếu thiếu nguyên nhân

Sự hoán đổi: nguyên nhân trong điều kiện này có thể là điều kiện trong

tr ng hợp khác, điều kiện trong tr ng hợp này có thể là nguyên nhân trong

tr ng hợp khác

Nguyên nhân và hậu qu : mỗi hậu qu đều ph i có nguyên nhân, có nguyên

nhân ch a hẳn có hậu qu (bệnh), một nguyên nhân có thể gây nhiều hậu qu (bệnh), các nguyên nhân khác nhau có thể gây cùng một hậu qu

Sự ph n ứng của cơ thể: tác dụng c a nguyên nhân còn phụ thuộc vào sự

ph n ng sinh lý c a cơ thể, có thể coi đó là một điều kiện Cùng nguyên nhân, mỗi

cơ thể có thể ph n ng khác nhau, do đó hậu qu có thể khác nhau

4.4 X p lo i b nh nguyên

4.4.1 Nguyên nhân bên ngoài: g m có:

- Yếu t cơ học: gây chấn th ơng cho mô và cơ quan

- Yếu t vật lý: nhiệt độ, tia x , dòng điện, áp suất, tiếng n

- Yếu t hóa học và độc chất: có thể gây bệnh t i chỗ hay toàn thân

- Yếu t sinh học: vi khuẩn, virus, ký sinh vật

Yếu t xã hội và bệnh nguyên: bệnh c a ng i g m có ba lo i: lo i liên quan đến đặc điểm sinh học và thể t ng (loét d dày, cao huyết áp, dị ng), lo i liên quan đến vai trò c a hệ thần kinh cao cấp (bệnh tâm thần, suy nh ợc thần kinh), lo i liên quan đến yếu t xã hội (bệnh nghề nghiệp, bệnh do thu c, bệnh nhiễm x )

Yếu t xã hội với vai trò điều kiện gây bệnh g m: bệnh liên quan đến trình

độ vật chất c a xã hội (tai n n máy bay, bệnh do thu c, bệnh nghề nghiệp), bệnh có liên quan đến trình độ t ch c c a xã hội (xã hội l c hậu: bệnh nhiễm trùng, thiếu dinh d ỡng, xã hội công nghiệp: chấn th ơng, tai n n, bệnh tim m ch, ung th ), bệnh liên quan đến tâm lý xã hội (bệnh do hoang t ng, mê tín, tự ám thị)

4.4.2 Nguyên nhân bên trong

Bao g m yếu t di truyền, các khuyết tật bẩm sinh, thể t ng (thể t ng “tiết dịch”, t ng “b ch t ng”, t ng “dị ng”, t ng “co giật”, t ng “dễ mập”)

h ng c a bệnh nguyên đ i với sự diễn biến các quá trình bệnh

5.2 Vai trò và nh h ng c a b nh nguyên trong quá trình b nh sinh 5.2.1 Vai trò c a b nh nguyên

Vai trò mở màn làm cho bệnh xuất hiện Khi bệnh đã phát sinh cũng là lúc

bệnh nguyên hết vai trò, quá trình bệnh tự động diễn ra và kết thúc theo quy luật riêng mà không cần có mặt c a bệnh nguyên Vì vậy, việc điều trị cần theo cơ chế bệnh sinh

Vai trò dẫn dắt: bệnh nguyên t n t i và tác động su t quá trình bệnh sinh đến

khi cơ thể lo i trừ đ ợc bệnh nguyên thì mới hết bệnh, nếu không bệnh sẽ chuyển sang thể m n tính, hay kết thúc bằng tử vong

5.2.2 nh h ng c a b nh nguyên

nh h ng c a bệnh nguyên đến quá trình bệnh sinh: nh h ng c a c ng

độ và liều l ợng bệnh nguyên, th i gian tác động c a bệnh nguyên, vị trí tác dụng

c a bệnh nguyên, mỗi cơ quan c a cơ thể ph n ng khác nhau với cùng một bệnh nguyên

5.2.3 nh h ng c a c th t i quá trình b nh sinh

5.2.3.1 Khái niệm về tính phản ứng của cơ thể

Tính ph n ng là tập hợp các đặc điểm ph n ng c a cơ thể tr ớc các kích thích nói chung và tr ớc các bệnh nguyên nói riêng Tính ph n ng khác nhau có thể làm quá trình bệnh sinh mỗi cơ thể và mỗi nhóm không gi ng nhau, đ a l i các kết qu khác nhau

Vai trò thần kinh thực vật: hệ giao c m chi ph i những ph n ng đề kháng tích cực Khi cơ thể hao kiệt dự trữ thì hệ phó giao c m có vai trò phù hợp trong

tr ng thái trấn tĩnh, tiết kiệm nĕng l ợng, tĕng ch c nĕng tiêu hóa và hấp thu

Vai trò n i ti t:

ACTH và corticosteroid góp phần khi bệnh nguyên gây tr ng thái viêm có

c ng độ quá m nh và sự h ng phấn quá m c hệ giao c m Tác dụng sẽ xấu đ i với bệnh sinh khi cơ thể suy kiệt, đe dọa nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn không có kháng sinh thích hợp

Thyroxin: nh h ng đến bệnh sinh thông qua tác dụng gây tĕng chuyển hóa

Gi i và tu i

Giới: hay gặp và nặng lên nam giới các bệnh ung th ph i, loét d dày tá tràng, nh i máu cơ tim Một s bệnh hay gặp nữ giới nh bệnh tự miễn, ung th

vú, viêm túi mật

Tu i: viêm và s t cơ thể c a ng i trẻ tu i th ng m nh hơn so với cơ thể

ng i già Triệu ch ng lâm sàng th ng điển hình, thậm chí quá n ào so với nhóm

tu i cao Cơ thể trẻ em có thể mau lành bệnh (đề kháng m nh) nh ng dễ có những

ph n ng quá m c, cơ thể ng i già biểu hiện kém rõ ràng (khó chẩn đoán) l i có biến ch ng nguy hiểm khi viêm, s t (do đề kháng kém)

nh h ng c a môi tr ng

Th i tiết: nhiệt độ môi tr ng nh h ng đến bệnh sinh c a nhiều bệnh Nhiều bệnh dễ phát sinh, tái phát, nặng lên khi th i tiết thay đ i

Chế độ dinh d ỡng: dinh d ỡng protein, vitamin nh h ng tới bệnh sinh

c a nhiều bệnh, dự trữ protein gi m làm tĕng tỷ lệ bệnh nhiễm trùng Vitamin A làm tĕng s c đề kháng c a cơ thể trên hệ da, niêm m c, vitamin B tĕng quá trình oxy hóa tế bào, nh h ng đến ch c nĕng hệ thần kinh, tiêu hóa, thực bào tĕng s c

đề kháng

Các yếu t khác c a ngo i c nh có thể nh h ng đến bệnh sinh: địa lý, nhịp ngày đêm,…

C c b và toàn thân trong b nh sinh

Nhóm biểu hiệu cục bộ (viêm, gãy x ơng,…) hay toàn thân (s t, s c, tình

tr ng nhiễm độc,…) một s bệnh có thể biểu hiện cục bộ nh ng ph i quan niệm đó

là bệnh c a cơ thể có thể nh h ng sâu sắc đến toàn thân Ng ợc l i, tr ng thái toàn thân luôn nh h ng tới cục bộ, tr ớc hết là nh h ng đến sự đề kháng và phục h i khi các yếu t bệnh sinh xâm nhập

5.3 Đi u tr b nh theo b nh sinh và vòng xo n b nh lý

5.3.1 Đi u tr theo c ch b nh sinh bao g m

Điều trị triệu chứng: dùng thu c và các biện pháp làm gi m hoặc lo i b các

triệu ch ng c a bệnh

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: dựa vào cơ chế bệnh sinh c a bệnh để áp

dụng các biện pháp dẫn đến diễn biến c a bệnh theo h ớng thuận lợi nhất đem l i kết qu t t nhất

Điều trị nguyên nhân

5.3.2 Vòng xo n b nh lý

Bệnh lý ph c t p diễn ra theo trình tự g m các b ớc gọi là “khâu” liên quan chặt chẽ n i tiếp nhau theo cơ chế ph n x , khâu tr ớc là tiền đề t o điều kiện cho khâu sau hình thành và phát triển, cho tới khi bệnh kết thúc

S đ vòng xo n b nh lý b nh tiêu ch y c p 5.4 Di n bi n và k t thúc c a b nh nói chung

5.4.1 Các th i kỳ c a m t b nh

Thời kỳ tiềm tàng: từ lúc bệnh nguyên tác dụng cơ thể cho đến khi xuất hiện

những dấu hiệu đầu tiên, các triệu ch ng ch a biểu hiện, ch a thể chẩn đoán lâm sàng, do là th i bệnh c a bệnh nhiễm trùng Th i kỳ này có thể huy động các biện pháp b o vệ và thích nghi nhằm đề kháng với tác nhân gây bệnh, do vậy bệnh kh i phát là không hoàn toàn gi ng nhau giữa các cá thể cùng mắc bệnh

Thời kỳ khởi phát: từ khi có biểu hiện đầu tiên đến khi đầy đ các triệu

ch ng c a bệnh, nhiều bệnh có dấu hiệu đặc thù nh vậy có thể chẩn đoán sớm mà không cần tới lúc đầy đ các triệu ch ng

Thời kỳ toàn phát: các triệu ch ng đặc tr ng c a bệnh xuất hiện đầy đ

khiến khó nhầm với bệnh khác, cũng có thể thiếu một vài triệu ch ng gọi là các thể bệnh không điển hình

Thời kỳ kết thúc: có thể kết thúc bằng cách: (1) kh i bệnh: kh i bệnh hoàn

toàn, kh i bệnh không hoàn toàn, bao g m để l i di ch ng, để l i tr ng thái bệnh lý (2) chuyển sang m n tính, cần phân biệt giữa tái phát và tái nhiễm (3) chuyển sang bệnh khác

5.4.2 T vong

Chết là cách kết thúc c a bệnh nh ng là một quá trình, là tình tr ng cu i

cùng c a cuộc s ng Tử vong là một quá trình (gọi là tình tr ng kết thúc) g m 2 – 4 giai đo n: giai đo n đầu tiên (h huyết áp, tim nhanh và yếu, tri giác gi m, lú lẫn, hôn mê), giai đo n hấp h i (các ch c nĕng suy gi m toàn bộ, kể c các r i lo n nhịp tim, nhịp th ), giai đo n chết lâm sàng (các dấu hiệu bên ngoài c a sự s ng không còn, tuy nhiên các tế bào c a cơ thể còn ít nhiều ho t động, có tr ng hợp còn có thể phục h i cơ thể nhất là chết đột ngột cơ thể không suy kiệt, trừ khi đã chết não), giai đo n chết sinh vật (não chết hẳn)

R I LO N CHUY N HÓA GLUCID

M C TIÊU

1 Trình bày vai trò của nội tiết, thần kinh trong điều hòa glucose máu

2 Trình bày nguyên nhân, biểu hiện, hậu qu của hạ glucose máu

3 Trình bày nguyên nhân, hậu qu của tăng glucose máu

4 Trình bày bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh đái tháo đường

1 Đ I C NG

1.1 Vai trò c a glucid đ i v i c th

Glucid là ngu n nĕng l ợng ch yếu cho ho t động c a mọi tế bào, glucid

t n t i d ới ba d ng: d ng dự trữ glycogen gan, cơ; d ng vận chuyển glucose trong máu và dịch ngo i bào; d ng tham gia cấu t o tế bào trong ADN, ARN, trong màng tế bào Acid hyaluronic trong dịch thể c a mắt Chondrotin có trong sụn, mô liên kết c a da, gân

1.2 Tiêu hóa, h p thu, v n chuy n

Hầu hết c a glucid c a th c ĕn đều đ ợc tiêu hóa và hấp thu Các polysaccharid, disaccharid đ ợc biến thành monosaccharid: glucose, galactose, fructose Các monosaccharid đ ợc hấp thu theo hệ tĩnh m ch cửa đến gan và phần lớn đ ợc giữ l i đây để chuyển thành d ng glycogen dự trữ Gan là cơ quan dự trữ glucid quan trọng c a cơ thể để duy trì cân bằng đ ng huyết

Glucose trong máu khuếch tán tự do qua thành m ch vào gian bào Các tế bào nh : h ng cầu, tế bào gan, tế bào não, glucose đ ợc thấm vào không cần có insulin, các tế bào khác ph i cần có insulin Trong tế bào, glucose đ ợc chuyển thành glucose 6 phosphate nh hexokinase và sau đó biến thành nĕng l ợng (ATP)

để sử dụng cho ho t động tế bào Tr ng hợp quá nhiều glucid, cơ thể sẽ t ng hợp thành acid béo, acid amin Nếu b sung glucid không đ so với nhu cầu thì cơ thể sẽ thoái hóa lipid và protid để bù đắp sự hao hụt nĕng l ợng Khi đ ng huyết tĕng quá cao (trên 1,6g/l) v ợt kh nĕng tái hấp thu c a ng thận thì đ ng sẽ bị đào th i vào n ớc tiểu

1.3 Chuy n hóa

Vào tế bào, glucose (fructose và galactose) biến thành glucose 6 phosphate Tùy theo nhu cầu, tùy lo i G – 6 – P có thể đi theo con đ ng: t ng hợp thành glycogen dự trữ gan, cơ; khử phosphate cung cấp glucose cho máu x y ra gan; thoái biến thành acid pyruvic r i acetyl CoA vào chu trình Krebs cho nĕng l ợng,

CO2, H2O gọi là con đ ng phân (glycolyse), tham gia chu trình pentose t o acid béo gan và mô mỡ cần có insulin

1.4 Đi u hòa cân bằng glucose máu

Bình th ng glucose máu kho ng 1g/l (0,8-1,2g/l) Khi cơ thể sử dụng nhiều glucid (lao động nặng, h ng phấn thần kinh, s t,…) thì glucose máu có thể lên 1,2-1,5g/l Khi nghỉ ngơi, ng glucose máu có thể gi m còn 0,8g/l Nếu v ợt quá 1,6g/l thì glucose bị đào th i qua thận, nếu gi m d ới 0,6g/l thì các tế bào thiếu nĕng

l ợng có thể dẫn đến hôn mê

1.4.1 Vai trò đi u hòa c a n i ti t

Một s hormon có tác dụng lên enzym chuyển hóa glucid nên nh h ng đến

m c glucose máu Có hai nhóm đ i lập: insulin làm gi m glucose máu; hệ đ i kháng insulin làm tĕng glucose máu

1.4.2 Th n kinh

Đ ng máu tĕng trong tr ng hợp h ng phấn v não và hệ giao c m Ngoài

ra, vai trò c a vùng d ới đ i cũng tham gia điều hòa đ ng máu qua nội tiết t

glucose vào máu nh : tế bào não, gan, h ng cầu Khi glucose máu gi m d ới 0.8g/l thì trung tâm A bị kích thích tĕng tiết glucagon, adrenalin, ACTH để tĕng t o glucose

- Trung tâm B: g m tất c các tế bào còn l i, “ph i có” insulin mới thu nhận

Các tế bào này sử dụng đ ợc thể cetone nh là ngu n nĕng l ợng b sung Khi thiếu insulin, trung tâm B sẽ huy động cơ chế nội tiết để làm cho glucose máu tĕng cao, đ thấm vào tế bào nh sự chênh lệch lớn về n ng độ glucose trong máu và ngoài tế bào

2 R I LO N CHUY N HÓA GLUCID

R i lo n chuyển hóa glucid đ ợc ph n nh l ợng glucose máu tĕng hoặc

gi m

2.1 R i lo n glucose máu

2.1.1 Gi m glucose máu: khi n ng độ glucose máu d ới 0,8g/l

a) Nguyên nhân:

ruột; gi m diện tích hấp thu c a ruột do cắt đo n ruột; gi m quá trình phosphoryl hóa tế bào thành ruột (ngộ độc,…); thiếu bẩm sinh men nên galactose không chuyển thành glucose

xơ gan, suy gan Thiếu bẩm sinh một s enzym gan làm đọng glycogen gây h glucose máu khi đói Gan gi m kh nĕng tân t o glucid từ các s n phẩm khác

ch ng rét, s t kéo dài

giao c m, gi m các nội tiết t có tác dụng làm tĕng glucose máu, hoặc tĕng tiết insulin

- Thận gi m kh năng tái h p thu glucose (gi m ng ỡng thận hấp thu

glucose) Ngoài ra, bệnh u tế bào gây tĕng tiết insulin làm gi m đ ng máu

b) Biểu hiện và hậu qu

Thiếu G6P trong tế bào gây c m giác đói, run tay chân, mắt hoa có thể ngất xỉu, tim đập nhanh, vã m hôi do kích thích phó giao c m, ruột tĕng co bóp (c n cào), d dày tĕng tiết dịch Khi glucose máu gi m d ới 0,6 g/l tế bào thiếu nĕng

l ợng, các ch c phận bị r i lo n nhất là tế bào não, tim… có thể bị hôn mê, tr ng hợp gi m glucose máu đột ngột có thể bị co giật, hôn mê, chết

2.1.2 Tĕng glucose máu: khi l ợng glucose máu trên 1.2 g/l

a) Nguyên nhân

Th ng x y ra trong và sau bữa ĕn nhiều disaccharid và monosaccharid;

gi m tiêu thụ: tr ng hợp thiếu oxy (ng t, gây mê); thiếu vitamin B1: B1 là coenzym c a enzym khử carboxyl oxy hóa acid pyruvic, gây trệ acid pyruvic;

h ng phấn thần kinh giao c m (t c giận, h i hộp); u não, trung tâm B kém nh y

c m với insulin; bệnh nội tiết: gi m tiết insulin, tĕng tiết các hormon đ i lập, tĕng

ho t tính insulinase, có kháng thể ch ng insulin

b) Hậu qu

Tĕng glucose máu, làm tĕng áp lực thẩm thấu gây tiểu nhiều, làm mất natri, kali, khi l ợng glucose máu quá cao v ợt quá ng ỡng thận sẽ gây glucose niệu Tĕng glucose máu do r i lo n nội tiết làm tĕng bài tiết insulin c a tế bào đ o tụy gây r i lo n chuyển hóa glucid trong bệnh đái tháo đ ng

2.2 B nh đái tháo đ ng

Có b n triệu ch ng chính: ĕn nhiều, u ng nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều

2.2.1 B nh nguyên

a) Đái tháo đường typ 1 (do tổn thương tế bào tuyến tụy)

L ợng insulin máu gi m và điều trị bằng insulin mới có hiệu qu Đặc điểm

c a typ bệnh này là bệnh di truyền, tu i xuất hiện < 20 tu i Cơ chế bệnh, có kháng thể ch ng tế bào và/ hoặc ch ng insulin hoặc ch ng thụ thể c a insulin Bệnh nhân chỉ s ng đ ợc nếu đ ợc tiêm đ liều insulin, vì vậy typ này gọi là đái tháo

đ ng phụ thuộc insulin

b) Đái tháo đường typ 2 (không phụ thuộc insulin)

Chỉ có trên 25% bệnh nhân đái tháo đ ng có gi m tiết insulin, 25% không

gi m tiết insulin, 50% còn l i có sự tĕng tiết T n th ơng tụy đơn thuần rất hiếm

th ng kèm u nĕng các tuyến: tuyến giáp, tuyến th ợng thận, tuyến yên Định

l ợng insulin trong máu không gi m, đôi khi còn cao

Bệnh đái tháo đ ng typ 2 có các đặc điểm sau đây: tu i xuất hiện bệnh từ

50 – 60 (đái tháo đ ng c a ng i già) Triệu ch ng không rầm rộ, chỉ điều chỉnh chế độ ĕn, kèm hoặc không thu c gi m đ ng máu có tác dụng điều trị (đái tháo

đ ng không phụ thuộc insulin) Không có cơ chế miễn dịch nh ng có thể có vai trò di truyền N ng độ insulin trong máu bình th ng hay hơi thấp, có thể hơi cao Điều trị insulin không có kết qu lâu dài mà ph i gi i quyết u nĕng tuyến khác

2.2.2 B nh sinh

a) Bệnh sinh typ 1

Nếu điều trị insulin không đ liều l ợng, diễn biến th ng nhanh với nhiều biến ch ng nặng Do glucose không đ ợc hỗ trợ b i insulin để qua màng tế bào, gan tĕng thoái hóa glycogen, mô mỡ tĕng huy động, gi m t ng hợp lipid dẫn đến hậu qu : n ng độ glucose máu tĕng, làm tĕng áp lực thẩm tháu (khát) và gây quá

ng ỡng thận (đa niệu thẩm thấu), l ợng glucose mất theo n ớc tiểu rất lớn; tế bào thiếu nĕng l ợng, do vậy gây c m giác đói th ng xuyên (ĕn nhiều); lipid bị huy động làm tĕng lipid máu Gan tĕng c ng t o acetyl CoA, t o thể cetonic đ a ra máu Sự đọng thể cetonic xuất hiện trong n ớc tiểu, đ ng th i gây toan máu Sự đọng trong gan các chất acetyl CoA làm gan tĕng t ng hợp cholesterol, nguy cơ gây

xơ vữa động m ch ng i đái tháo đ ng typ 1, t n th ơng các m ch nh toàn thân (võng m c gây gi m thị lực); protein kém t ng hợp tĕng thoái hóa (cân bằng nitơ âm tính, ng i bệnh mau gầy và suy kiệt)

Biến chứng và hậu qu : nhiễm khuẩn (đ ng máu cao và suy gi m đề kháng

là điều kiện cho các vi sinh vật phát triển nh liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn lao… bệnh nhân đái tháo đ ng bị mụn nhọt, loét ho i tử, lao ph i); nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc gây nhiễm kali máu, mất n ớc; xơ vữa động m ch do tĕng cholesterol máu, dẫn đến ho i tử chân, thiếu máu cơ tim, xơ thận, ch y máu đáy mắt, suy kiệt toàn thân, bệnh nhân có thể bị hôn mê và tử vong

b) Bệnh sinh typ 2: Về cơ b n gi ng typ 1 nh ng nhẹ hơn và diễn biến chậm

Gây xơ vữa các m ch lớn tr ớc tu i, đ a đến biến ch ng nặng về tim và não (đột quỵ) tr ớc khi các biến ch ng trực tiếp c a đái tháo đ ng (r i lo n chuyển hóa, nhiễm acid, nhiễm khuẩn lao…) làm chết bệnh nhân

B ng 1: Tóm t t m t s đ c đi m c a hai typ đái tháo đ ng

Đ c đi m Typ 1: Ph thu c Insulin Typ 2: Không ph thu c Insulin

Tu i Trẻ, thanh thiếu niên Trung niên, già

Nội tiết Gi m hay không t ng hợp insulin L ợng insulin bình th ng hoặc

tĕng Tế bào kém nh y c m với insulin (t i các thụ thể)

Di truyền - Gen lặn, liên kết HLA - Gen trội, không liên kết HLA

- Cơ chế tự miễn rõ ràng (kháng thể ch ng insulin, ch ng tế bào beta, ch ng thụ thể insulin)

- Không biểu hiện tự miễn

- Có vai trò t o thuận lợi c a virus

và các yếu t khác

- Có liên quan cơ địa béo mập (béo mập không do cơ địa không mắc đái tháo đ ng)

Lâm sàng Kh i phát cấp, diễn biến dao động

Không gặp hoặc xuất hiện muộn Bệnh n định t ơng đ i lâu dài

Lâu dài dẫn đến xơ vữa động

m ch

Hay gặp xơ vữa Điều trị Ngu n insulin ngo i sinh Chế độ ĕn

Thu c sulfonylurea

2.2.3 Bi n ch ng và h u qu

- Nhiễm khuẩn: đ ng máu cao và suy gi m đề kháng là điều kiện thuận lợi

cho các vi sinh vật phát triển nh liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn lao, vì vậy bệnh nhân

đái tháo đ ng th ng bị mụn nhọt, loét ho i tử, lao ph i

C ch b nh sinh các bi n ch ng ch y u c a b nh đái tháo đ ng

R i lo n chuy n hóa lipid

- Nhiễm toan, nhiễm acid chuyển hóa, gi m kali máu, mất máu

- Xơ vữa động m ch do tĕng cholesterol, có thể dẫn đến ho i tử, thiếu máu

cơ tim, xơ thận, ch y máu đáy mắt

- Suy kiệt toàn thân, nhiễm acid, hôn mê và tử vong

Tình tr ng gi m tiết

insulin

Tình tr ng kháng insulin

Tình tr ng tĕng tiết insulin

Tích đọng cholesterol vách động m ch

(S n xuất)

R I LO N CHUY N HÓA LIPID

M c tiêu:

1 Trình bày vai trò của nội tiết tố trong chuyển hóa lipid

2 Trình bày nguyên nhân, hậu qu tăng lipid máu

3 Phân tích nguyên nhân gây tăng cholesterol máu

4 Trình bày cơ chế bệnh sinh, hậu qu xơ vữa động mạch

1 S ĐI U HÕA C A N I TI T Đ I V I CHUY N HÓA LIPID

1.1 Hormon làm tĕng thoái hóa lipid

T i thiểu có 7 hormon làm tĕng sử dụng lipid trong cơ thể

- Làm tĕng sử dụng lipid m nh mẽ nhất là adrenalin, r i đến noradrenalin (khi h ng phấn giao c m, vận cơ) vì tác dụng trực tiếp trên các “lipase phụ thuộc hormon” c a mô

mỡ t o ra sự huy động rất nhanh và rất m nh mẽ (FFA có thể tĕng gấp 5-8 lần) Các stress cũng có tác dụng t ơng tự chính là thông qua hệ giao c m nh thế

- Ngoài ra, stress còn làm tĕng tiết corticotropin (ACTH) và sau đó là glucocorticoid (ch yếu cortisol): c hai đều ho t hóa enzym “lipase phụ thuộc hormon”

- Prostaglandin E: PGE1 có tác dụng ch ng thoái hóa, tĕng t ng hợp lipid, gi ng

nh insulin nh ng yếu hơn nhiều

2 R I LO N CHUY N HÓA LIPID

2.1 Tĕng lipid máu

Bình th ng, lipid toàn phần trong máu n định trong kho ng 600-800 mg/dl, là

nh sự cần bằng giữa cung cấp (hấp thu, t ng hợp) và tiêu thụ

- Phân lo i và cơ chế:

+ Gặp sau bữa ĕn, tryglycerid tĕng sớm và cao nhất, sau đó là phospholipid, cholesterol Dầu thực vật làm tĕng lipid máu nhanh nh ng cũng gi m nhanh, mỡ động vật thì ng ợc l i Lipid máu tĕng sau khi ĕn th ng d ng h t nh làm huyết t ơng đục, do đó

th ng lấy máu xét nghiệm vào bu i sáng ch a ĕn gì

+ Tĕng lipid do huy động: u nĕng tuyến yên, tuyến giáp, th ợng thận

+ Do gi m sử dụng và chuyển hóa: vàng da tắc mật, ngộ độc r ợu, thu c mê,… gan

gi m s n xuất chất vận chuyển mỡ (apoprotein)

- Hậu qu :

Tĕng lipid máu trong một th i gian ngắn không gây hậu qu gì đáng kể, nh ng nếu tĕng kéo dài thì dẫn đến một s hậu qu : béo phì, suy gi m ch c nĕng một s cơ quan (gan), tĕng cholesterol xơ vữa động m ch

2.2 R i lo n lipoprotein

Th ng gặp là tĕng lipoprotein và gây nhiều bệnh lý Gi m LP ít gặp và th ng là bẩm sinh

- Tĕng lipoprotein

+ Mắc ph i: Tĕng chung LP, do thiếu enzym lipoprotein lipase (ng i già, cơ địa

xơ vữa, tiểu đ ng)

Tĕng riêng lẻ một s thành phần LP: tĕng - LP kèm theo tĕng cholesterol (bệnh u vàng: xanthroma, xơ vữa động m ch) Tĕng - LP và tiền - LP có kèm tĕng glycerid và cholesterol (bệnh u vàng và xơ vữa động m ch) Tĕng tiền - LP nh ng gi m α- và - LP (tiểu đ ng, béo phì, xơ vữa động m ch) Tĕng tiền - LP kèm tĕng d ỡng chất, glycerid, cholesterol (tiểu đ ng, béo phì)

+ Di truyền: 5 typ

I Tĕng lipid ngo i sinh Chylomicron Triglycerid Gi m ho t tính lipase, thiếu

apo-pro

IIa Tĕng cholesterol LDL Cholesterol Tĕng cholesterol gia đình, tĕng

cholesterol đa gen

IIb Tĕng LP hỗn hợp LDL, VLDL

Cholesterol Triglycerid

Tĕng LP hỗn hợp có tính gia đình (GĐ)

Gi m α-lipoprotein: cũng có tính gia đình, gi m α-lipo, tĕng VLDL và chylomicron gây tích cholesterol các mô

2.3 R i lo n chuy n hóa cholesterol

động vật ĕn c , cholesterol do cơ thể tự t ng hợp (gan)

động vật ĕn thịt, cholesterol do hai ngu n: ĕn (ch yếu) và tự t ng hợp (một phần)

Cholesterol đ ợc hấp thụ ruột cùng với các lipid khác Kho ng 80-90% cholesterol vào hệ b ch huyết r i hệ tuần hoàn và đ ợc este hóa cùng với các acid béo Cholesterol toàn phần trong máu kho ng 200 mg/dl, 2/3 d ng este hóa

Cholesterol từ gan đ ợc đ a đến các tế bào d ới d ng lipo-protein, ch yếu là: HDL-cholesterol và LDL-cholesterol Vào tế bào, cholesterol nhanh chóng bị thoái hóa, hoặc t o acid mật (khi vào tế bào gan), t o các hormon steroid (nếu vào tuyến sinh dục hay

th ợng thận) Kho ng 50% cholesterol đ ợc đào th i theo đ ng mật xu ng phân sau khi

đ ợc chuyển thành acid mật, phần còn l i đ ợc đào th i d ới d ng sterol trung tính

+ Hậu qu : Cholesterol máu tĕng cao và kéo dài sẽ xâm nhập vào các tế bào làm r i

lo n ch c phận c a các tế bào các cơ quan: bệnh u vàng, xơ gan, nặng nhất là xơ vữa động

m ch Đo l ợng LDL và HDL có thể đánh giá và tiên l ợng đ ợc bệnh

- Gi m cholesterol máu:

Do tĕng đào th i ra ngoài, hoặc gi m hấp thu: lỵ amip giai đo n đầu, viêm ruột già, Basedow Có tr ng hợp gi m cholesterol bẩm sinh, do một gen lặn gây ra Hậu qu là thiếu nguyên liệu s n xuất một s hormon và mu i mật

2.4 Béo phì

Béo phì là sự tích lũy mỡ quá m c và không bình th ng t i một vùng cơ thể hay toàn thân khiến trọng l ợng thân thể nặng thêm 20% m c quy định, nh h ng đến s c

kh e

Tình tr ng thừa cân béo phì tĕng lên nhanh chóng không chỉ ng i tr ng thành

mà c trẻ em t i mọi qu c gia nhất là các n ớc phát triển Thừa cân béo phì không những

có ngo i hình nặng nề, khó khĕn cho các ho t động hàng ngày, ho t động c a các cơ quan

mà liên quan chặt chẽ với các bệnh không lây nhiễm nh : hội ch ng chuyển hóa, đái tháo

đ ng typ II, tĕng mỡ máu, cao huyết áp, bệnh tim m ch, đột quỵ, s i mật, bệnh x ơng khớp, ung th ,…

Việt Nam, cùng với sự tĕng tr ng nhanh chóng c a nền kinh tế đi kèm với sự thay đ i l i s ng đã tĕng tỷ lệ s ng i thừa cân béo phì mọi l a tu i Hiện ch a có

th ng kê chính xác cấp qu c gia về tỷ lệ thừa cân béo phì các l a tu i, ớc tính tỷ lệ thừa

cân và béo phì kho ng 5,6-6,5%, các thành ph thừa cân béo phì cao hơn các vùng nông thôn

Đánh giá béo phì: Có nhiều cách đánh giá béo phì nh ng ph ơng pháp sử dụng s

đo chiều cao và cân nặng c a cơ thể để tính chỉ s kh i cơ thể BMI (body mass index) là

ph biến

BMI =

Cân nặng (kg) [chiều cao (m)]2

Phân lo i béo phì theo

- Thay đ i l i s ng: l i s ng tĩnh t i, ít ho t động nên ít tiêu hao nĕng l ợng, th c

ĕn nhanh ch a nhiều chất béo, nhiều đ ng (nhiều nĕng l ợng)

- Một s bệnh lý: chấn th ơng vùng d ới đ i kích thích trung tâm thèm ĕn, r i lo n tâm thần

- Béo phì liên quan đến: Hội ch ng chuyển hóa, bệnh tim m ch, tĕng huyết áp, đột quỵ, thoái hóa x ơng khớp, ung th (ung th vú, tử cung, đ i tràng, túi mật, gan, ph i,…)

Có thể gặp béo phì trong một s tr ng hợp bệnh lý đ a đến ĕn nhiều; hoặc khi cơ thể có xu h ớng tĕng t ng hợp lipid, hoặc gi m huy động

- Ĕn nhiều: Vùng d ới đ i có cặp nhân bụng bên chi ph i c m giác thèm ĕn, còn cặp nhân bụng giữa chi ph i c m giác chán ĕn Thực nghiệm phá hai nhân bụng giữa c a chuột thì chuột ĕn rất nhiều, ĕn không biết chán, béo rất nhanh Trong thực tế lâm sàng, có một s tr ng hợp sau viêm não, sau chấn th ơng vùng d ới đ i, bệnh nhân tr nên ĕn rất nhiều, tĕng cân nhanh, tích mỡ khắp nơi trong cơ thể

Một s ng i có xu thế tĕng tiết insulin, hoặc tĕng ho t tính insulin đ a đến ĕn nhiều và t o u thế chuyển th c ĕn glucid (đ ng, bột) thành mỡ gây tích mỡ nhanh Nhiều cơ thể già cũng có xu h ớng tích mỡ, một phần do gi m vận động, phần khác do suy yếu các tuyến huy động mỡ

- Gi m huy động: Thực nghiệm cắt thần kinh giao c m bụng làm đọng mỡ quanh thận; còn khi cắt h ch giao c m thắt l ng làm tĕng kh i l ợng mô mỡ vùng khung chậu

và bụng Trong một s tr ng hợp chấn th ơng cột s ng ng i th ng có đọng mỡ các khu vực mà thần kinh giao c m chi ph i cho vùng đó bị t n th ơng

- Do r i lo n nội tiết: u nĕng th ợng thận (hội ch ng Cushing) gây tích mỡ c , gáy, mặt, thân và nói chung là phần trên cơ thể T n th ơng vùng d ới đ i, suy gi m tuyến sinh dục (g m thiến và một s tr ng hợp tu i già) gây tích mỡ bụng, đùi, mông (phần

d ới cơ thể),…

- Hậu qu c a béo: Ho t động nặng nề, chậm ch p, gi m kh nĕng lao động Mỡ bọc quanh tim t o thêm gánh nặng cho tim khi co bóp Ng i béo dễ bị tiểu đ ng, xơ vữa động m ch và nhiều bệnh khác Th ng kê cho thấy tu i thọ gi m so với nhóm không béo phì

2.5 G y

Đ i lập với béo, gầy là tình tr ng trọng l ợng thân thể thấp hơn 20% so với quy định Gầy có thể do kém hấp thu: gặp trong bệnh lý đ ng tiêu hóa, các bệnh gây chán

ĕn (ung th , thần kinh, lo âu) Còn có thể do tĕng sử dụng: s t, nhiễm khuẩn kéo dài, kh i

u, c ng nĕng tuyến giáp Các tr ng hợp mất các chất ra ngoài: lỗ rò lớn, tiểu đ ng, thận h nhiễm mỡ,…cũng dễ đ a đến suy mòn và gi m thể trọng

2.6 M hóa gan (xem thêm bài Sinh lý bệnh ch c nĕng gan)

Đó là tình tr ng tế bào gan bị tích đọng một l ợng lipid lớn và kéo dài nh h ng xấu tới ch c nĕng chung c a gan Tùy m c độ, ng i ta chia ra: thâm nhiễm mỡ (infiltration): t m th i, có thể phục h i hoàn toàn: và thoái hóa mỡ (degeneration): khi cấu trúc và ch c nĕng tế bào gan đã thay đ i, tiến tới xơ gan

2.7 X v a đ ng m ch

Thành động m ch có nhiều lớp, lớp chun giúp động m ch có tính đàn h i (để điều hòa áp lực và l u l ợng máu), lớp cơ giúp động m ch thu hẹp đ ng kính (khi cần nâng huyết áp), lớp v xơ c ng c sự bền vững, còn lớp nội m c trơn nhẵn có vai trò b o vệ và

ch ng đông máu tự phát Xơ vữa động m ch là sự tích đọng cholesterol d ới lớp áo trong (intima, nằm d ới nội m c) c a động m ch, làm vách m ch dầy lên (thu hẹp lòng m ch); tiếp đó là sự lắng đọng calci đ a đến thoái hóa, loét, sùi (vữa) do thiếu nuôi d ỡng và làm

mô xơ phát triển t i chỗ; sự loét và sùi khiến nội m c mất sự trơn nhẫn, t o điều kiện cho tiểu cầu bám vào kh i động quá trình đông máu (gây tắc m ch) Xơ vữa là bệnh c a các

m ch t ơng đ i lớn (nhiều lớp áo), khác với cao huyết áp là bệnh c a hệ th ng động m ch tận với sự phong phú c a các thụ thể tiếp nhận chất co m ch Tuy nhiên, hai bệnh này có thể t o thuận lợi cho nhau

LDL có vai trò bệnh sinh quan trọng nhất trong xơ vữa động m ch: đó là d ng để gan đ a cholesterol tới cho các tế bào sử dụng; trong khi đó HDL có vai trò mang cholesterol từ các mô tr về gan Ng i Việt Nam bình th ng từ 18-55 tu i có hàm l ợng HDL-cholesterol kho ng 1,33; còn LDL-cholesterol kho ng 2,50 mmol/l

HDL-cholesterol: trong thành phần ch a 50% protid, 50% lipid (phospholipid và cholesterol), giúp vận chuyển cholesterol từ t ch c đến tế bào gan HDL thuộc α-lipo-protein, có tác dụng b o vệ thành m ch Do vậy, l ợng HDL thấp thì kh nĕng bị xơ vữa động m ch nhiều hơn Nhiều tác gi cho rằng HDL là cơ chất tự nhiên c a lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT) HDL và LCAT chuyển cholesterol từ t ch c đến gan

để t o acid mật Acid béo không bão hòa có tác dụng làm tĕng HDL

LDL-cholesterol: trong thành phần chỉ có 25% protid, còn 75% là lipid (ch yếu là phospholipid và cholesterol, rất ít triglycerid) LDL thuộc -LP LDL vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô, do vậy th ng gây lắng đọng thành m ch Acid béo bão hòa có tác dụng làm tĕng LDL

Trên bề mặt mọi tế bào, đặc biệt là tế bào gan, có các thụ thể đặc hiệu tiếp nhận các apoprotein c a LDL, t c là tiếp nhận ph c hợp LDL – cholesterol để đ a vào bên trong tế bào Trong tế bào, cholesterol sẽ đ ợc tách ra để cung cấp vật liệu t o hình (các màng và bào quan) hoặc t o acid mật và nội tiết t steroid (nếu đó là tế bào gan, tuyến th ợng thận, sinh dục) Nếu thừa, cholesterol sẽ bị thoái hóa và tế bào không tiếp nhận thêm nữa (do LDL đ a tới)

- Xơ vữa có thể do:

(1) Hoặc tế bào thiếu thụ thể: đa s là bẩm sinh, do một (s ) gen chi ph i; đ a đến

xơ vữa rất sớm, nhất là cơ thể đ ng hợp tử Một s yếu t nguy cơ c a xơ vữa cũng tác động theo cơ chế này: gây gi m t ng hợp thụ thể (tĕng tỷ lệ mắc bệnh và làm bệnh tiến triển nhanh)

(2) Do xuất hiện quá nhiều cholesterol trong máu: hậu qu chung: tĕng LDL máu,

v ợt kh nĕng bắt giữ c a thụ thể và sự tiêu thụ c a các tế bào Nếu sự giáng hóa và đào

th i cholesterol (qua mật) không đ t yêu cầu thì quá trình xơ vữa sẽ hình thành và phát triển

- Nguyên nhân tĕng LDL, gi m HDL:

+ Gi m protid máu

+ Không có thụ thể tiếp nhận LDL-cholesterol: bệnh có tính di truyền, nếu là đ ng hợp tử thì bệnh xuất hiện còn trẻ (10 tu i) và nặng, nếu là dị hợp tử thì bệnh nhẹ hơn, kéo dài hơn (20 tu i)

+ Gi m lipoprotein lipase di truyền

+ Ĕn nhiều mỡ động vật, th c ĕn giàu cholesterol

+ Điều kiện thuận lợi giúp cholesterol tĕng m c lắng đọng: Đây chính là các yếu t nguy cơ: g m thiếu vitamin C, gi m sút hệ enzym heparin lipase ( ng i cao tu i), lipid

máu tĕng cao kéo dài, cao huyết áp, có t n th ơng vách m ch; nghiện thu c lá, r ợu; ít vận động thể lực,…

- Hậu qu : Tùy vị trí và ph m vi xơ vữa Nặng nhất là xơ vữa động m ch vành và động m ch não (nguyên nhân tử vong ch yếu khi sang thế kỷ XXI), biến ch ng nghiêm trọng nhất là tắc m ch và vỡ m ch

SINH LÝ B NH QUÁ TRÌNH VIÊM

M C TIÊU

1 Trình bày cơ chế, biểu hiện của rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm

2 Trình bày các rối loạn chuyển hóa tại ổ viêm

3 Trình bày tổn thương mô, tế bào tại ổ viêm

4 Trình bày mối quan hệ giữa ph n ứng viêm và cơ thể

1 Đ I C NG

1.1 Khái ni m

Viêm là quá trình bệnh lý rất ph biến vì có vô s yếu t cụ thể có thể gây viêm và bất c cơ quan nào cũng có thể bị viêm Viêm bao g m b n yếu t : s ng, nóng, đ , đau, ngoài biểu hiện bên ngoài, viêm còn gây r i lo n ch c nĕng

Viêm là một ph n ng c a cơ thể t i mô liên kết biểu hiện bằng sự thực bào

t i chỗ lo i trừ các tác nhân gây viêm và sửa chữa t n th ơng, kèm theo các biểu hiện bệnh lý Viêm là một ph n ng b o vệ c a cơ thể ch ng l i yếu t gây bệnh vừa là ph n ng bệnh lý vì quá trình viêm x y ra gây t n th ơng, ho i tử, r i lo n

ch c nĕng cơ quan

1.2 Nguyên nhân gây b nh

1.2.1 Nguyên nhân bên ngoài

* Cơ học: do chấn th ơng gây h y ho i tế bào và mô phóng thích chất gây

viêm nội sinh

* Vật lý: nhiệt độ quá cao hay quá thấp làm thoái hóa protein, gây t n th ơng

enzym, tia cực tím phá h y enzym, t n th ơng ADN

* Hóa học: các acid, kiềm m nh, các hóa chất gây h y ho i tế bào phong bế

các enzym

* Sinh học: g m virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm

1.2.2 Nguyên nhân bên trong

Thiếu oxy t i chỗ, ho i tử mô, xuất huyết, r i lo n thần kinh dinh d ỡng Viêm do ph n ng kết hợp kháng nguyên – kháng thể (viêm cầu thận cấp, viêm do hiện t ợng Arthus)

1.3 Phân lo i viêm

Có thể phân lo i:

* Theo vị trí: viêm nông, viêm sâu

* Theo tính ch t: viêm đặc hiệu, viêm không đặc hiệu

* Theo dịch rỉ viêm: viêm thanh dịch, viêm tơ huyết, viêm m tùy theo dịch

viêm gi ng huyết thanh, huyết t ơng hay ch a nhiều b ch cầu thoái hóa

* Theo diễn biến: viêm cấp và viêm m n Viêm cấp, th i gian diễn biến

ngắn, tiết dịch ch a nhiều protein huyết t ơng và có nhiều b ch cầu đa nhân trung tính Viêm m n diễn biến vài tháng, nĕm, có sự xâm nhập c a đ i thực bào và lympho bào, có sự t n th ơng và sửa chữa (tĕng sinh m ch máu và mô xơ) Viêm cấp có đáp ng t c th i và sớm với t n th ơng, huy động b ch cầu đến vị trí t n

th ơng làm s ch vi khuẩn và tác nhân gây viêm, tiêu h y mô ho i tử do viêm gây

ra

Viêm có ba hiện t ợng cấu thành:

* Làm giãn m ch, tĕng l ợng máu tới viêm

* Thay đ i cấu trúc trong m ch, các protein huyết t ơng ra kh i m ch máu

* Di t n b ch cầu từ vi tuần hoàn và tích tụ vào nơi t n th ơng

Các yếu t trên gây s ng, nóng, đ , còn đau và r i lo n ch c nĕng cơ quan thì xuất hiện muộn hơn trong quá trình phát triển c a viêm, do hóa chất trung gian

* T n th ơng mô và tĕng sinh tế bào

Các viêm lớn còn có những biến đ i trong cơ thể do:

* Các yếu tố từ các ổ viêm vào máu: chất gây s t, s n phẩm acid

* Toàn thân ph n ứng đối với viêm: tĕng b ch cầu, tĕng miễn dịch

2.1.1.2 Sung huy t đ ng m ch: x y ra sau co m ch, tho t đầu là do cơ chế

thần kinh sau đó duy trì và phát triển bằng cơ chế thể dịch Đó là sự gi i phóng các enzym từ lysozym c a tế bào chết, các hóa chất trung gian có ho t tính từ mastocyst

và b ch cầu (histamin, bradykinin, prostaglandin, leucotrin) Động m ch vi tuần hoàn giãn rộng, tĕng l u l ợng dẫn áp lực, làm cho mao m ch ch a đầy máu viêm ch a một l ợng máu lớn ch a nhiều oxy phù hợp với yêu cầu nĕng l ợng c a các tế bào thực bào và sự chuyển hóa ái khí

Biểu hiện bên ngoài c a sung huyết động m ch: màu đ t ơi, sự cĕng ph ng (phù c ng do tĕng áp lực th y tĩnh), đau và nóng Sung huyết động m ch t o điều kiện cho thực bào và mất đi khi kết thúc quá trình thực bào Quá trình thực bào duy trì sự sung huyết động m ch t i viêm, c ng độ thực bào thể hiện bằng m c độ sung huyết Nh hiện t ợng sung huyết, b ch cầu có cung cấp nhiều oxy và glucose cho tế bào để t o ra nĕng l ợng do vậy nhiệt độ t i viêm tĕng lên

Các tác nhân gây giãn m ch tích l i gây tĕng tính thấm m ch, thoát huyết

t ơng khiến b thể, kháng thể, fibrinogen và b ch cầu dễ dàng thoát m ch Tình

tr ng thoát nhiều huyết t ơng làm máu đặc quánh, kèm hiện t ợng b ch cầu bám dính và ph ng to c a nội m c làm dòng máu chuyển dịch khó khĕn góp phần dẫn đến sung huyết tĩnh m ch

2.1.1.3 Sung huy t tƿnh m ch

Khi quá trình thực bào bắt đầu yếu đi đ a đến gi m sung huyết động m ch chuyển sang sung huyết tĩnh m ch Các mao tĩnh m ch giãn rộng, máu ch y chậm, đôi lúc máu ch y ng ợc Cơ chế do thần kinh vận m ch gây tê liệt, các chất gây giãn m ch l i nhiều hơn t i viêm Dấu hiệu bên ngoài viêm bớt nóng, màu đ

t ơi sang màu tím sẫm, phù gi m, c m giác đau gi m, đau âm ỉ do hóa chất trung gian và ion H+, K+ tích l i Sung huyết tĩnh m ch có nhiệm vụ dọn s ch viêm, chuẩn bị cho quá trình sửa chữa và cô lập viêm, ngĕn c n lan rộng c a tác nhân gây bệnh

2.1.1.4 máu

Sau sung huyết tĩnh m ch là giai đo n máu mà cơ chế là do:

* Thần kinh vận m ch c a huyết qu n bị tê liệt, tác dụng c a những chất giãn

m ch nh histamin, prostaglandin, làm tĕng tính thấm đến m c máu đặc quánh Độ nhớt máu tĕng cao t o ma sát lớn

* B ch cầu bám vào thành m ch, c n tr l u thông máu

* Tế bào nội mô ho t hóa và phì đ i, xuất hiện nhiều phân tử bám dính làm cho sự vận chuyển máu khó khĕn

* N ớc tràn vào mô kẽ, gây phù, chèn ép vào thành m ch

* Hình thành huyết kh i gây tắc m ch Hiện t ợng máu có vai trò cô lập viêm, khiến yếu t gây bệnh không thể lan rộng, đ ng th i tĕng c ng quá trình sửa chữa

2.1.2 Hình thành d ch r viêm

Dịch rỉ viêm là các s n phẩm xuất tiết t i viêm xuất hiện ngay từ khi sung huyết động m ch, dịch bao g m n ớc, các thành phần hữu hình và các thành phần hòa tan, đáng chú ý là các ho t tính sinh lý

* Không tĕng áp lực thẩm thấu trong viêm, hậu qu c a sự tích l i các ion

và hóa chất phân tử nh , có vai trò gây phù rất quan trọng trong giai đo n máu

2.1.2.2 Thành ph n và tính ch t c a d ch r viêm

Có hai thành phần ch yếu

* Các thành phần bình th ng: từ máu thoát ra nh n ớc, mu i, protein huyết t ơng, các thành phần hữu hình c a máu tích t i viêm Protein bao g m albumin, glogbulin, các kháng thể có tác dụng cùng thực bào ch ng l i tác nhân gây viêm, fibrinogen làm đông dịch rỉ viêm và t o hàng rào b o vệ viêm không lan rộng giai đo n máu

* Thành phần hữu hình g m h ng cầu, tiểu cầu, ch yếu b ch cầu Tùy tính chất và giai đo n c a viêm mà s l ợng và các chất b ch cầu thoát ra ngoài theo cũng khác nhau Viêm tơ huyết ch yếu là b ch cầu lympho và mono, viêm mũ có nhiều b ch cầu đa nhân trung tính, các b ch cầu này chết sau khi thực bào và do nhiều s n phẩm c a độc t gây bệnh tiết ra Khi chết chúng l i tiết ra thêm enzym gây h y ho i mô xung quanh đ ng th i giúp tiêu h y các thành phần ho i tử để dòng máu đ a ra kh i viêm Do những thành phần trên mà đậm độ protein trong dịch rỉ viêm rất cao (trên 25g/l)

Tùy theo thành phần trong dịch rỉ viêm, phân biệt:

* Dịch rỉ thanh huyết: trong su t, hơi vàng, không có hoặc rất ít thành phần

hữu hình (t ơng tự nh huyết thanh)

* Dịch rỉ tơ huyết: trong nh ng vàng hơn do có c fibrinogen (t ơng tự nh

huyết t ơng)

* Dịch gi màng: do fibrinogen đông l i thành màng

* Dịch máu: khi có nhiều h ng cầu

* Dịch mủ: khi có nhiều xác b ch cầu, hoặc lẫn lộn nh dịch tơ m

Các chất mới đ ợc hình thành do r i lo n chuyển hóa và t n th ơng mô, có thể kể:

* Các hóa chất trung gian nh histamin, serotonin, acetylcholin

* Các kinin huyết t ơng do r i lo n tiêu protein có tác dụng gi n m ch, gây đau, điển hình là chất bradykinin

* Các chất tiết từ dịch rỉ viêm nh leukotaxin làm tĕng thấm m ch và hóa

ng động b ch cầu, chất gây s t

* Các acid nhân và các dẫn xuất tĕng lên trong viêm, các chất này làm tĕng thấm m ch, gây hóa ng động b ch cầu, kích thích xuyên m ch c a b ch cầu, kích thích s n xuất b ch cầu, tái t o mô, tĕng sinh kháng thể

* Các enzym thuộc nhóm hydrolase, hyaluronidase h y acid hyaluronic Dịch rỉ viêm có tính chất b o vệ, nh ng nếu quá nhiều sẽ gây chèn ép mô xung quanh gây đau nh c, h n chế ho t động c a các cơ quan (tràn dịch màng ph i, màng tim)

2.1.3 B ch c u xuyên m ch

Khi tính thấm thành m ch tĕng, có sự thoát m ch, máu ch y chậm, b ch cầu

r i kh i dòng trục, tiến về ngo i vi đến bề mặt nội mô thành m ch T i đây chúng

tr n theo vách m ch (hiện t ợng lĕn), bám dính và xuyên m ch Quá trình này x y

ra cần có sự tham dự c a các thụ thể trên bề mặt b ch cầu, các chất hóa ng động và các phân tử dính trên b ch cầu và trên tế bào nội mô

Hiện t ợng di chuyển b ch cầu bao g m việc b ch cầu thay đ i hình thái, mọc chân gi theo h ớng đi Cơ chế do các thụ thể trên bề mặt b ch cầu để nhận biết các chất hóa ng động từ ngo i vi tới hay có t i chỗ Sự liên kết t ơng ng giữa chúng sẽ t o nên tín hiệu kh i đầu cho sự t ng hợp những phân tử dính (adhesin) trên mặt b ch cầu và cho sự hình thành các chân gi theo h ớng đi Để b ch cầu đến viêm còn cần có vai trò c a các đ i thực bào T i đây, các m ch đã bị giãn b i tác dụng c a các chất gây giãn m ch mới hình thành và phóng thích từ màng tế bào và các s n phẩm chuyển hóa Do tác dụng c a các chất nh cytokin các tế bào nội mô thành m ch ho t hóa, tĕng các phần tử dính nh vậy mà b ch cầu bám dính thành

m ch, di chuyển bằng chân gi , xuyên m ch và tiến tới viêm

2.1.4 B ch c u th c bào

Thực bào là hiện t ợng b ch cầu bắt giữ (ĕn) và tiêu hóa đ i t ợng B ch cầu tập trung t i viêm, t i đó chúng tiếp tục di chuyển để tiếp cận với đ i t ợng thực bào Những chân gi v ơn tới quanh đ i t ợng thực bào, bọc kín chúng hình thành

không bào thực bào (phagosom) Sau đó lysosome tiến đến hòa m ng để t o phagolysosom, gi i phóng vào đó các chất trong lysosome để tiêu h y đ i t ợng

Đ i t ợng thực bào là tất c các vi sinh vật và các m ng tế bào bị phân h y

t i viêm Khi thực bào có nghĩa là đ i t ợng đã lọt vào h c thực bào có thể x y ra các kh nĕng sau:

* Bị tiêu đi nh các cơ chế trên

* Không bị tiêu h y mà t n t i lâu trong tế bào nh bụi than trong thực bào

ph i (bụi ph i), chất hemosiderin trong gan (xơ gan nhiễm sắc)

* Có thể bị nh ra mà tế bào thực bào không chết

* Không bị tiêu h y mà có thể theo thực bào đi nơi khác gây những viêm mới (bệnh lao m n tính)

* Làm chết thực bào nh vi khuẩn lao hay liên cầu khuẩn

M t s y u t nh h ng đ n kh nĕng th c bào

Yếu t tĕng c ng Yếu t c chế

- Nhiệt độ 37-390

C - Nhiệt độ 400C tr lên

- pH trung tính (sung huyết động m ch) - pH 6.6 (sung tĩnh m ch)

- Huyết t ơng có thể b , Ig (opsonin) - Tia phóng x m nh

- Các ion Ca2+ Na+ - Chất nhày d dày

- Cafein - Thu c ng , thu c mê, corticoid

2.2 R i lo n chuy n hóa

2.2.1 R i lo n chuy n hóa glucid

Glucid là ngu n nĕng l ợng ch yếu trong ph n ng viêm, trong đó quá trình thực bào tiêu thụ rất lớn Giai đo n sung huyết động m ch, sự chuyển hóa glucid giai đo n ái khí t o ra CO2, nh ng đ ợc dòng máu mang đi sau đó có chuyển hóa yếm khí t o ra acid lactic tính l i trong viêm, vì sự giao l u c a viêm với cơ thể

đã bị h n chế do đó pH gi m dần từ ngoài vào trong Khi viêm nặng tình tr ng nhiễm toan có thể khắp cơ thể, kèm theo s t là nguyên nhân tĕng chuyển hóa, tĕng

sử dụng glucose làm xuất hiện nhiễm acid máu

2.2.2 R i lo n chuy n hóa lipid

R i lo n chuyển hóa glucid dẫn đến r i lo n chuyển hóa lipid T i viêm, acid béo, lipid, thể cetone tĕng cao Nguyên nhân tĕng giáng hóa lipid ngoài hậu

qu r i lo n chuyển hóa glucid còn do enzym chuyển hóa lipid từ tế bào viêm và tế

bào vi khuẩn phóng thích D ới tác dụng c a yếu t còn thấy màng tế bào c a tế bào viêm có sự chuyển hóa acid arachidonic thành prostaglandin và leucotrien, là những chất gây giãn m ch, gây s t (PG), điều này góp phần làm r i lo n vận m ch

và r i lo n chuyển hóa càng nặng

2.2.3 R i lo n chuy n hóa protid

Chuyển hóa protid tĕng do ho t tính cao c a enzym protase và c a TNP Các chất chuyển hóa d dang nh polypeptid và acid amin tĕng lên và tích l i

2.3 T n th ng mô

T i viêm có hai lo i t n th ơng:

* Tổn thương tiên phát: tùy c ng độ và nguyên nhân viêm mà t n th ơng

có thể rất nh , hoặc rất lớn gây ho i tử tế bào nhiều hay ít

* Tổn thương thứ phát: rất quan trọng nó phụ thuộc không những vào c ng

độ c a nguyên nhân mà còn vào m c độ ph n ng c a cơ thể: ph n ng c a m ch máu, c a tế bào thực bào, c a sự hình thành dịch rỉ viêm

2.4 Tĕng sinh t bào – quá trình lành v t th ng

Viêm bắt đầu bằng t n th ơng tế bào và kết thúc bằng quá trình phân triển tái t o Ngay trong giai đo n đầu đã có quá trình tĕng sinh tế bào (b ch cầu đa nhân trung tính, đơn nhân và lympho) Về sau, sự tĕng sinh v ợt m c ho i tử khiến viêm đ ợc sửa chữa Các tế bào c a cơ quan viêm có thể đ ợc tái sinh đầy đ khiến cấu trúc và ch c nĕng c a cơ quan đ ợc phục h i, nếu không đ ợc nh vậy thì một phần nhu mô bị thay thế bằng mô xơ (sẹo), nguyên bào xơ giữ vai trò ch yếu trong quá trình hàn gắn vết th ơng

Sự tân t o các m ch máu là do các tế bào nội m c m ch gần đó đ ợc kích thích b i các yếu t sinh tr ng, chúng phát triển và tiến sâu vào mô sẹo đang hình thành và nuôi d ỡng nó Mô xơ và các m ch máu mới là cơ s hình thành mô sẹo thay thế cho nhu mô t n th ơng, làm lành vết th ơng Quá trình lành t n th ơng có toàn vẹn hay không còn tùy thuộc vào nhiều yếu t : cơ quan bị viêm, m c độ ho i

tử, th i gian viêm, ho t lực c a yếu t gây viêm

3 QUAN H GI A PH N NG VIÊM VÀ C TH

3.1 nh h ng c a c th đ i v i ph n ng viêm

3.1.1 nh h ng c a tr ng thái th n kinh đ i v i ph n ng viêm

Tr ng thái thần kinh có nh h ng sâu sắc đến quá trình phát sinh, phát triển

c a viêm tr ng thái thần kinh c chế thì ph n ng viêm yếu, ng i già ph n ng viêm yếu hơn ng i trẻ, phong bế thần kinh, gây mê hay tiêm morphin làm gi m

ph n ng viêm Tr ng thái thần kinh còn nh h ng đến quá trình tiết dịch rỉ viêm,

hiện t ợng thực bào, gây mê làm gi m dịch rỉ viêm, thu c ng làm gi m thực bào, cafein làm tĕng thực bào

3.1.2 nh h ng c a n i ti t đ n ph n ng viêm

Các n i ti t t có th nh h ng đ n ph n ng viêm:

* Làm tăng ph n ứng viêm gồm: STH, aldosteron tĕng thấm m ch

* Loại gi m ph n ứng viêm: cortison, hydrocortison c chế dịch rỉ viêm, c

chế thoát b ch cầu, c chế thực bào làm chậm quá trình sẹo, tác dụng n định màng lisozym, kìm hãm gi i phóng protease, các enzym tiêu t i viêm

3.2 Ph n ng viêm nh h ng đ n toàn c th

Ph n ng viêm gây nhiều nh h ng cho cơ thể:

* Viêm nặng và c p gây đau đớn làm gi m ngon miệng, mất ng Viêm làm

gi m ch c nĕng cơ quan bị viêm, nh h ng đến toàn thân nh thiếu oxy khi viêm

ph i, viêm tim, gi m ch c nĕng ch ng độc khi viêm gan, chất đào th i khi viêm thận

* Các s n phẩm của ổ viêm vào máu gây biến đổi: tĕng b ch cầu, s t, tĕng

đáp ng miễn dịch, tĕng t c độ lắng máu

* Một số s n phẩm có thể đầu độc cơ thể do gi i phóng các chất từ viêm

vào máu gây nhiễm toan máu, TNF gây suy mòn, chán ĕn, mệt m i

3.3 Nguyên t c x trí viêm

Bao g m:

* Không làm gi m ph n ứng viêm bằng corticoid, chườm lạnh, chất c chế

chuyển hóa glucid nếu viêm không gây r i lo n ch c nĕng cơ quan

* Để viêm diễn biến và kết thúc tự nhiên, đ ng th i giúp cơ thể chịu đựng t t

các hậu qu xấu c a viêm (nhiễm toan, đau, s t cao), nếu cần giúp cơ thể lo i trừ các hậu qu đó

* Điều trị nguyên nhân gây viêm hơn là điều trị triệu ch ng viêm, dùng

kháng sinh thích hợp về ch ng lo i, liều l ợng và th i gian để điều trị viêm do nhiễm khuẩn

SINH LÝ B NH ĐI U HÕA THÂN NHI T – S T

M C TIÊU

1 Trình bày nguyên nhân, biểu hiện của gi m thân nhiệt

2 Trình bày nguyên nhân, biểu hiện của tăng thân nhiệt

3 Trình bày nguyên nhân, các giai đoạn của sốt

4 Trình bày các thay đổi chuyển hóa, các chức năng trong sốt

5 Trình bày ý nghĩa của sốt

1 ĐI U HÕA THÂN NHI T

để các ph n ng sinh học trong cơ thể diễn ra thuận lợi

1.2 C ch duy trì n đ nh thân nhi t

1.2.1 C ch

ng i, cơ chế để duy trì n định thân nhiệt là sự cân bằng giữa quá trình

t o nhiệt (sinh nhiệt) và quá trình th i nhiệt (mất nhiệt) Khi một quá trình thay đ i

sẽ làm thay đ i quá trình kia, nếu sự thay đ i đ ng biến và cân bằng thì thân nhiệt

đ ợc giữ n định

1.2.2 Trung tâm đi u hòa nhi t

Nằm phần tr ớc vùng d ới đ i g m hai phần:

a) Phần chỉ huy tạo nhiệt: khi kích thích làm tĕng chuyển hóa và t o nhiệt

thông qua hệ giao c m, t y th ợng thận và tuyến giáp

b) Phần chỉ huy th i nhiệt: khi kích thích thì làm tĕng th i nhiệt thông qua hệ

phó giao c m, giãn m ch da và tiết m hôi

Ho t động c a trung tâm điều hòa nhiệt dựa vào hai ngu n thông tin:

- Nhiệt độ môi tr ng tác động lên bộ phận c m thụ da và trong sâu truyền lên trung tâm

- Nhiệt độ dòng máu đi qua trung tâm

1.2.3 Đi m đ t nhi t (set point)

Khái niệm này khi so sánh trung tâm điều nhiệt c a cơ thể với bộ phận điều nhiệt c a dụng cụ đ t nóng Trong s t, điểm đặt nhiệt bị tác nhân gây s t “vặn” cho tĕng lên Dù vậy, quá trình th i và t o nhiệt vẫn cân bằng (c hai đều tĕng song hành)

1.2.4 S n nhi t

S n nhiệt đ ợc thực hiện bằng biện pháp hóa học và phụ thuộc vào tình tr ng

cơ thể nghỉ hay ho t động Dù tr ng thái hoàn toàn nghỉ, cơ thể vẫn cần chi dùng nĕng l ợng, do vậy vẫn có sự chuyển hóa chất và vẫn sinh ra kh i l ợng nhiệt t i thiểu

Trong tr ng thái ho t động cơ bắp, nơi t o nhiệt vẫn là cơ, với sự kích thích

c a thyroxin, noradrenalin, lúc này sự oxy hóa các chất trực tiếp t o ra nhiệt không

có tích lũy vào ATP Riêng trẻ nh , vai trò thyroxin ch a đáng kể trong t o nhiệt

mà ch yếu là noradrenalin (trẻ không run khi nhiễm l nh, khi s t cao da tím)

1.2.5 Th i nhi t và m t nhi t

Cơ thể th i nhiệt bằng: truyền nhiệt, b c x , b c x nhiệt (khuếch tán nhiệt)

và b c nhiệt

* Truyền nhiệt: là sự trao đ i nhiệt giữa hai vật tiếp xúc Sự truyền nhiệt c a

cơ thể càng hiệu qu nếu hai vật tiếp xúc Sự truyền nhiệt nh vậy nhiệt không tích lũy trong cơ thể (gây tĕng thân nhiệt) Tr ng hợp các vật tiếp xúc có nhiệt độ quá thấp, l ợng nhiệt độ cơ thể thoát ra quá lớn (làm gi m thân nhiệt)

* Bức xạ nhiệt: là sự phát các tia nhiệt từ một vật ra môi tr ng xung quanh,

không cần qua tiếp xúc, qua đó vật này mất bớt nhiệt Truyền nhiệt và khuếch tán nhiệt phụ thuộc vào nhiệt độ môi tr ng, nhiệt độ 250

C-300C hai biện pháp trên chỉ chiếm kho ng 65%

* Bốc hơi nước: là biện pháp th i nhiệt do b c hơi n ớc qua da, niêm m c

đ ng hô hấp chiếm kho ng 30% nhiệt th i ra hàng ngày nếu nhiệt độ môi tr ng

250C-300C Do đó, khi nhiệt độ môi tr ng cao hơn nhiệt độ cơ thể thì th i nhiệt bằng b c hơi nhiệt tr thành ch yếu, có thể chiếm 80 – 90%

Đi u hòa thân nhi t

2 THAY Đ I THÂN NHI T TH Đ NG

R i lo n thân nhiệt là hậu qu sự mất cân bằng giữa hai quá trình s n nhiệt

và th i nhiệt gây nên: gi m thân nhiệt và tĕng thân nhiệt Tĕng hay gi m thân nhiệt thụ động là sự thay đ i thân nhiệt không ph i do r i lo n ho t động c a trung tâm điều hòa nhiệt mà do những thay đ i ngoài trung tâm (nhiệt độ môi tr ng, dự trữ nĕng l ợng cơ thể) khiến trung tâm không còn đ các điều kiện cần thiết để điều chỉnh và duy trì thân nhiệt, sau đó nếu thân nhiệt thụ động tĕng quá cao hay gi m thấp mới gây r i lo n th phát ch c nĕng điều hòa nhiệt c a trung tâm

2.1 Gi m thân nhi t

Gi m thân nhiệt khi nhiệt độ trung tâm gi m từ 10

C – 20C tr lên Cơ chế chung c a gi m thân nhiệt là s n nhiệt < mất nhiệt

2.1.1 Gi m thân nhi t sinh lý

Gặp động vật ng đông Não và các trung tâm bị c chế dần, sự dẫn truyền tín hiệu lên trung tâm điều nhiệt bị ng ng trệ, thân nhiệt gi m dần, nh ng con vật không có ph n ng t o nhiệt Do vậy, để duy trì thân nhiệt và duy trì sự s ng chỉ

m c t i thiểu, với biểu hiện m c hấp thụ oxy rất thấp ng i già, thân nhiệt bình

th ng có thể gi m liên quan đến m c chuyển hóa cơ b n gi m, vì vậy tình tr ng này làm cơ thể kém ph m ng với l nh (dễ nhiễm l nh khi nhiệt độ môi tr ng thấp)

Hợp chất ch a nĕng l ợng

(glucid, lipid, protid)

CO2 + H2O + Urê (đào th i)

ATP (≈50%)

Nhiệt (≈50%)

Duy trì thân nhiệt (≈100 %) Nhiệt Cung cấp cho ho t động tế bào

Th i ra môi tr ng

2.1.2 Ng đông nhân t o

Do ph i hợp các thu c gây phong bế, c chế thần kinh trung ơng và h thân nhiệt, có thể đ a con ng i vào tr ng thái ng đông Trong tr ng thái này cơ thể chỉ dùng nĕng l ợng m c t i thiểu, cơ thể dễ dàng chịu đựng các tình tr ng thiếu oxy, tụt huyết áp, mất máu nặng, shock, u n ván, Có thể vận dụng liệu pháp này để phẫu thuật tim, ph i, não (ngừng t m th i hô hấp và tuần hoàn)

2.1.3 Gi m thân nhi t b nh lý

* Gi m thân nhiệt địa phương g m nẻ (da n t do tiếp xúc l nh và khô hanh),

c ớc (phù, ng a, có thể đau bu t t i vùng l nh, th ng các đầu ngón), tê cóng (nặng hơn c ớc), cơ đau bu t, gi m c m giác nóng, thiếu oxy t i chỗ do co m ch,

có thể đ a đến ho i tử nếu đột ngột làm tĕng thân nhiệt vùng cóng khi tê cóng nặng

và kéo dài

* Tình trạng r t dễ gi m hay gi m thân nhiệt toàn thân trong một s bệnh

nh xơ gan, đái tháo đ ng, suy dinh d ỡng, thận nhiễm mỡ, s c (chấn th ơng, mất máu, nhiễm khuẩn, gây hao phí dự trữ nĕng l ợng), suy giáp (gi m chuyển hóa)

2.1.4 Nhi m l nh

Là tình tr ng bệnh lý đ a đến gi m thân nhiệt do mất nhiệt không bù đắp n i Nhiễm l nh th ng x y ra khi nhiệt độ môi tr ng rất thấp cũng có thể x y ra nhiệt độ môi tr ng t ơng đ i bình th ng nh ng cơ thể kém dự trữ nĕng l ợng, nhất là khi kèm theo điều kiện thuận lợi: có gió, độ ẩm cao, quần áo ớt, suy tuyến giáp, sơ sinh, tu i già, mới kh i m, dự trữ nĕng l ợng thấp

Nhiễm l nh g m ba giai đo n:

a) Vỏ não, hệ giao c m – tủy thượng thận hưng ph n: cơ thể huy động

glucose và lipid vào quá trình thoái hóa biểu hiện tĕng n ng độ các chất trong máu, tĕng ch c nĕng tuần hoàn và hô hấp, tĕng hấp thu oxy, kết qu tĕng t o nhiệt Cơ thể có các biểu hiện: co m ch ngoài da, ngừng tiết m hôi, s n gai c, dựng lông, thu hẹp diện tích tiếp xúc môi tr ng Nh vậy, trong giai đo n đầu l ợng nhiệt t o

ra đ bù đắp l ợng nhiệt mất đi, khiến thân nhiệt trung tâm ch a gi m Nếu mất nhiệt quá nhanh, sẽ có sự tham gia c a tuyến giáp (run cơ), có tác dụng sinh nhiệt cấp t c Nh vậy, trong nhiễm l nh trung tâm điều nhiệt ch a r i lo n mà vẫn tích cực t o cân bằng để m c t o nhiệt theo kịp m c mất nhiệt

b) Nếu cơ thể vẫn tiếp tục m t nhiệt do không được can thiệp, dự trữ nĕng

l ợng c a cơ thể c n kiệt, thân nhiệt trung tâm bắt đầu gi m, đó là giai đo n 2

Cơ thể không tĕng t o nhiệt, hệ giao c m và v não tr ng thái c chế: hết rét run, th ơ, bu n ng , gi m ch c nĕng hô hấp, tuần hoàn, chuyển hóa

c) Nếu thân nhiệt chỉ còn dưới 35 0

C, trung tâm điều nhiệt bắt đầu r i lo n

ch c nĕng, ph n ng t o nhiệt gi m dần, thân nhiệt h nhanh và nếu d ới 300

C trung tâm điều nhiệt và các trung tâm sinh t n khác đều suy sụp

* Hoặc do ph i hợp c hai Một vài ví dụ:

* Tăng thân nhiệt do tăng tạo nhiệt: tĕng thân nhiệt vận động viên có thể

đến 390C khi thi đấu với c ng độ cao, mặc dù các biện pháp th i nhiệt đã đ ợc áp dụng t i đa Thân nhiệt ng i c ng giáp chỉ hơi tĕng vì th i nhiệt vẫn bình th ng

nh ng sẽ dễ tĕng nhanh nếu có vận động cơ bắp mặc dù th i nhiệt cũng tĕng theo

* Tăng thân nhiệt do hạn chế th i nhiệt: khi nhiệt độ môi tr ng quá cao, độ

ẩm cao, thông khí kém nên các biện pháp điều hòa nhằm th i nhiệt kém hiệu qu hoặc vô hiệu, mặc dù trung tâm điều nhiệt hoàn toàn bình th ng và cơ thể hoàn toàn nghỉ

* Do phối hợp: vừa có h n chế th i nhiệt, vừa có tĕng t o nhiệt Nếu tĕng

thân nhiệt kéo dài, kết hợp mất mu i, mất n ớc và r i lo n th phát ch c nĕng trung tâm điều nhiệt, sẽ dẫn đến tình tr ng bệnh lý gọi là say nóng, nếu kết hợp tác h i

c a tia b c x sóng ngắn c a mặt tr i thì gọi là say nắng

2.2.1 Say nóng/ nhi m nóng

Qua ba giai đo n:

a) Thân nhiệt chưa tăng nhiều: các biện pháp th i nhiệt nh da đ , vã m

hôi, ch a có r i lo n chuyển hóa

b) Thân nhiệt bắt đầu tăng cao: r i lo n chuyển hóa, trung tâm điều nhiệt và

các trung tâm khác ch a r i lo n ch c nĕng, thân nhiệt ch a v ợt quá 410

C

c) Khi thân nhiệt vượt quá 41,5 0

C: thì r i lo n trung tâm điều nhiệt, thân nhiệt tĕng nhanh, mất n ớc và mất mu i nặng, có biểu hiện thần kinh, c m giác rất nóng, h t ho ng, th nhanh và nông có thể th chu kỳ, m ch nhanh và yếu, huyết áp

h , thiểu niệu hoặc vô niệu, m hôi gi m hoặc không tiết, các triệu ch ng thần kinh:

uể o i, th ơ, vật vã, co giật và hôn mê Chuyển hóa r i lo n gây nhiễm toan, nhiễm độc nặng, n n nhân có thể chết sau vài gi trong tình tr ng trụy tim m ch và thân nhiệt cao ( 420C – 42,50C) nếu không c u chữa bằng các biện pháp h thân nhiệt,

bù n ớc và mu i, trợ tim m ch

2.2.2 Say n ng

Say nắng do các tế bào thần kinh c a trung tâm trung tâm não và hành não

bị kích thích m nh, sau đó r i lo n ch c nĕng: điều nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, thĕng bằng Ban đầu thân nhiệt tĕng (sớm và nhanh) gây ph n x th i nhiệt (giãn m ch, toát m hôi), đ ng th i các triệu ch ng thần kinh cũng đến sớm, n n nhân có c m giác mệt m i, chóng mặt, bu n nôn, ù tai, hoa mắt, vã nhiều m hôi, tim đập nhanh

và yếu, hô hấp nông hoặc th h n hển, thân nhiệt tĕng cao Nếu kèm với say nóng thì dấu hiệu mất n ớc và mất mu i cũng n i bật, điều trị không chỉ h thân nhiệt, khắc phục các biểu hiện thần kinh liên quan đến ch c nĕng hô hấp, tim m ch và các

S t có thể gặp trong nhiễm khuẩn, ung th , h y ho i mô, h y ho i b ch cầu (tĕng s n nhiệt và gi m th i nhiệt) Nh ng s t khác với các tr ng hợp nh nhiễm nóng, tĕng thân nhiệt do u nĕng tuyến giáp, th i kỳ rụng tr ng là không có gi m

th i nhiệt ch động

3.2 Ch t gây s t (Pyrogene)

G m hai lo i:

* Ngoại sinh từ ngoài vào cơ thể, th ng là vi khuẩn, kích thích đ i thực bào

sinh ra các chất gây s t nội sinh

* Nội sinh: s t trong ung th , h y ho i mô, nhiễm x , dập nát mô vô khuẩn,

tiêm dung dịch mu i u tr ơng vào mô, tiêu cục máu lớn

3.2.1 Ch t gây s t ngo i sinh

Các s n phẩm c a vi khuẩn: nội độc t , ngo i độc t , các s n phẩm c a virus, nấm, ký sinh trùng s t rét, tế bào u, ph c hợp miễn dịch

3.2.2 Ch t gây s t n i sinh

Các chất ngo i sinh ph i thông qua chất gây nội sinh mới có tác dụng, đó là các chất interleukin, cytokin do b ch cầu (ch yếu đ i thực bào) sinh ra, thông qua prostaglandin E2, tác động lên thụ thể trung tâm điều nhiệt gây ra s t (tác dụng

gi m s t c a aspirin là c chế s n xuất prostaglandin)

3.3 Các giai đo n c a quá trình s t

G m có ba giai đo n:

3.3.1 Giai đo n tĕng thân nhi t (s t tĕng)

Trong giai đo n này, s n nhiệt tĕng th i nhiệt gi m làm mất cân bằng nhiệt

Cơ thể ph n ng gi ng nh nhiễm l nh giai đo n đầu Biểu hiện c a ph n ng tĕng thân nhiệt là s n gai c, tĕng chuyển hóa và tĕng ch c nĕng hô hấp, tuần hoàn, m c hấp thu oxy gấp 3 – 4 lần, làm tĕng t c độ sinh nhiệt và gi m ph n ng th i nhiệt,

g m co m ch d ới da (da nhợt, gi m tiết m hôi), tìm t thế phù hợp, đòi đắp chĕn

Tr ng hợp chất gây s t tác dụng m nh có thể có rùng mình, ớn l nh, run cơ, khiến thân nhiệt tĕng nhanh Giai đo n này thu c h nhiệt không có tác dụng, ch m l nh

ít hiệu qu và có thể làm mất thêm nĕng l ợng cho cơ thể

3 3.2 Giai đo n thân nhi t n đ nh m c cao (s t đ ng)

Giai đo n này s n nhiệt không tĕng hơn nh ng th i nhiệt bắt đầu tĕng lên (da giãn m ch) đ t m c cân bằng với t o nhiệt và đều m c cao Tùy theo s l ợng,

ho t tính c a chất gây s t, tr ng thái và tu i c a ng i bệnh mà thân nhiệt chỉ tĕng ít: s t nhẹ (380C), hoặc tĕng nhiều: s t vừa (380

C – 390C), s t cao và rất cao (390

C –

410C) Thân nhiệt trong s t có thể n định (s t liên tục) hoặc thay đ i (s t dao động) thậm chí t m về bình th ng (s t cách quãng) Tất c phụ thuộc vào lo i vi khuẩn với chất gây s t đặc tr ng

Biểu hiện: da từ tái tr nên đ , nóng nh ng khô (không m hôi), thân nhiệt

ngo i vi tĕng do m ch ngo i biên giãn (giúp th i nhiệt), hô hấp tuần hoàn và sự hấp thu oxy đều gi m so với giai đo n đầu nh ng m c cao gấp 1,5 đến 2 lần, thân nhiệt vẫn duy trì m c cao Lúc này có thể làm tĕng th i nhiệt (ch m l nh), hoặc dùng thu c h nhiệt để h n chế thân nhiệt quá cao Giai đo n này, cơ thể ph n ng với nhiệt độ môi tr ng gi ng nh ng i bình th ng, trung tâm điều nhiệt vẫn

ph n ng tĕng t o nhiệt (run cơ) nếu đặt trong môi tr ng l nh hay vã m hôi nếu môi tr ng nóng

3.3.3 Giai đo n thân nhi t tr v bình th ng (s t lui)

S n nhiệt giai đo n này bị c chế dần để tr về bình th ng và th i nhiệt rất rõ Biểu hiện: sự hấp thu oxy và m c chuyển hóa tr về m c t i thiểu, có giãn

m ch ngo i vi, vã m hôi, tĕng tiết niệu Có thể có biến ch ng tụt huyết áp khi đ ng dậy đột ngột, vận cơ đột ngột, hoặc gi m thân nhiệt nhanh và nhiễm l nh nếu gặp điều kiện nh gió lùa, tiếp xúc l nh, tắm l nh

3.4 C ch s t – các y u t nh h ng đ n s t

3.4.1 S đi u ch nh ho t đ ng trung tâm đi u nhi t

Chất gây s t nội sinh làm thay đ i điểm đặt nhiệt c a trung tâm khiến nó điều chỉnh thân nhiệt v ợt 370C, nói cách khác nhiệt độ 370C đ ợc trung tâm coi là

bị nhiễm l nh, do vậy cơ thể ph n ng gi ng nh bị nhiễm l nh Nh vậy, trung tâm điều nhiệt trong th i gian s t không “r i lo n” mà vẫn điều chỉnh đ ợc thân nhiệt

và vẫn ph n ng đúng quy luật với sự thay đ i nhiệt độ môi tr ng Khi chất gây

s t hết tác dụng, điểm đặt thân nhiệt tr về m c 370C, cơ thể ph n ng gi ng nh bị nhiễm nóng Nếu s t cao quá, trung tâm mới bị r i lo n, mất kh nĕng điều nhiệt

3.4.2 Các y u t nh h ng t i s t

Bao g m:

c a hệ giao c m

* Vai trò tuổi: trẻ nh ph n ng s t th ng m nh dễ bị co giật vì thân nhiệt

cao ng i già, ph n ng s t yếu không thể hiện m c độ c a bệnh

* Vai trò nội tiết: s t ng i u nĕng tuyến giáp th ng cao Các hormon

có tác dụng trong miễn dịch (b o vệ) nh ng n ng độ gây s t có một s tác h i, nh chất TNF có tác dụng làm ho i tử tế bào u còn có có tác dụng gây suy kiệt cơ thể (cachectin)

3.5.2 Chuy n hóa glucid

Glucid là nĕng l ợng sử dụng giai đo n đầu c a s t, có thể glucose tĕng lên, dự trữ glycogen gan gi m đi và có thể c n kiệt nếu s t cao trên 400C, cơn s t kéo dài trên 4 gi , lúc này cơ thể tự t o glucid từ protid Tr ng hợp s t cao và kéo dài có thể làm tĕng acid lactic trong máu (chuyển hóa yếm khí) do nhu cầu về nĕng

l ợng hay do không cung cấp đ oxy (s t do viêm ph i, thấp tim) Do đó, cần thiết

ph i b sung thêm glucid cho thể ngay trong cơn s t để gi m tiêu hao protid và

gi m nhiễm acid

3.5.3 Chuy n hóa lipid

Lipid bị huy động trong s t, ch yếu giai đo n 2 khi ngu n glucid đã bắt đầu

c n, n ng độ acid béo và triglycerid tĕng trong máu S t cao kéo dài, có r i lo n chuyển hóa lipid, làm tĕng n ng độ cetonic, do thiếu glucid gây nhiễm acid trong một s cơn s t