Nghiên cứu tình hình chửa ngoài tử cung trên các bệnh nhân được sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản từ năm 2011 đến năm 2015

Vôsinh không phải là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung nhưng những tổnthương viêm, tắc hay do hẹp vòi tử cung mà đó là hậu quả của một quá trìnhviêm nhiễm đường sinh dục lâu dài ở những

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu trong sản phụ khoa , lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho người phụ nữ trong thời gian mangthai ba tháng đầu Do đó CNTC luôn là vấn đề được quan tâm hàng đầu trongcông tác chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ trên toàn thế giới

Khi CNTC xảy ra ở những người phụ nữ vô sinh được điều trị và ápdụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản để có thai, nó không chỉ ảnh hưởng đếnsức khỏe, đe dọa tính mạng người phụ nữ mà còn ảnh hưởng đến tâm lý, hạnhphúc và khả năng mang thai của người phụ nữ đó

Tần suất chửa ngoài tử cung ngày càng gia tăng ở Việt nam cũng nhưtrên thế giới [1] Theo nghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa kỳ, tỉ

lệ chửa ngoài tử cung giai đoạn 1991-1993 là 0.96% tăng lên 1.11% giai đoạn1997-1999 [2] Theo nghiên cứu của Vương Tiến Hòa, tỷ lệ chửa ngoài tửcung giai đoạn 1992-1994 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 1.57% [3].Theo nghiên cứu của Thân Ngọc Bích tỷ lệ chửa ngoài tử cung tại bệnh việnPhụ Sản Trung Ương năm 1999 và 2009 lần lượt là 6,4% và 8.05% [4]

Nguy cơ chửa ngoài tử cung ở nhóm có tiền sử vô sinh cao gấp 2.6 lần

so với nhóm phụ nữ không có tiền sử vô sinh (Bouyer, Coste et al 2003) Vôsinh không phải là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung nhưng những tổnthương viêm, tắc hay do hẹp vòi tử cung mà đó là hậu quả của một quá trìnhviêm nhiễm đường sinh dục lâu dài ở những bệnh nhân vô sinh có thể lànguyên nhân gây CNTC , vì vậy vô sinh có liên quan mật thiết với CNTC [5].Gần đây, các biện pháp hỗ trợ sinh sản đã giúp cho nhiều cặp vợ chồng

vô sinh có con, nhưng cũng góp phần làm gia tăng tỉ lệ chửa ngoài tử cung.Theo nghiên cứu của Samuel F Marus và Peter R Brinsden tại Vương QuốcAnh, tỷ lệ CNTC trong thụ tinh ống nghiệm từ tháng 3 năm 1983 đến tháng

12 năm 1993 là 4.5% [6] Theo Mohamed Malak và cộng sự năm 2011 thì tỷ

lệ này là 4.9% [7] Nghiên cứu của Bùi Thị Nhẽ tại bệnh viện Phụ Sản Trungương từ năm 2009-2013 là 4.01% [8]

Tại Việt Nam, ngày càng có nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, việc đưacác tiến bộ của y học thế giới vào điều trị vô sinh đã đạt được những tiến bộđáng kể với sự ra đời của rất nhiều em bé, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu

về CNTC ở những thai phụ được sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình chửa ngoài tử cung trên các bệnh nhân được sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản từ năm 2011 đến năm 2015” với hai mục tiêu sau

1 Mô tả đặc điểm chửa ngoài tử cung ở bệnh nhân sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản trong 5 năm từ 2010-2015

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỉ lệ chửa ngoài tử cung ở bệnh nhân

sử dụng các phương pháp hỗ trợ sinh sản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa- Lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh và làm tổ ở ngoài

tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoaì của vòi trứng, rồi di chuyển

về phía buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về phíabuồng tử cung rồi dừng lại giữa đường hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm

tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽ gây ra chửa ngoài tử cung [9]

Hình 1.1 Các vị trí là làm tổ của thai ngoài tử cung.

Lịch sử nghiên cứu CNTC đã trải qua hàng ngàn năm

- Albucasis là người đầu tiên đề cập đến CNTC vào năm 936 sau côngnguyên CNTC được mô tả đầu tiên vào năm 1637 trong cuốn bài giảng sảnkhoa của Moriceau khi mổ tử thi của nữ tù nhân

- Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành công CNTC bằng phẫuthuật Tác giả tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợp CNTC, tất cả 4 bệnh nhânđều sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian đó [10]

- Năm 1955 Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợp CNTC bằngphương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thành công 57% [10]

- Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng phương phápnội soi ổ bụng [10]

- Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành côngCNTC bằng Methotrexate.[2]

1.2 Giải phẫu- Sinh lý VTC Cơ chế chửa ngoài tử cung và tổn thương giải phẫu bệnh của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung

VTC gồm hai ống ở hai bên sừng tử cung dẫn trứng từ buồng trứng tớibuồng tử cung VTC nằm trong bờ trên của dây chằng rộng, một đầu mở vào buồng

tử cung, đầu kia mở vào ổ phúc mạc và liên quan chặt chẽ với buồng trứng

 Hình thể ngoài: Vòi tử cung dài 10-12cm, chia làm bốn đoạn:

- Phễu VTC: là phần ngoài cùng của vòi, loe ra như một cái phễu dài 8mm Mặt trong úp lên mặt trong buồng trứng, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ bụngcủa VTC, thông với ổ phúc mạc, xung quanh có 10-12 tua, gọi là các tua vòi,mỗi tua dài 1-1.5cm, trong đó tua dài nhất gọi là tua buồng trứng Mặt trongcủa các tua vòi được phủ bởi một màng niêm mạc có các nếp dọc, liên tiếpvới các nếp của niêm mạc phủ mặt trong phễu vòi

7 Bóng VTC: là phần dài nhất và phình to nhất của VTC, dài 77 8cm,đường kính 7-8mm Bóng vòi liên tiếp với eo vòi tạo thành một góc vuông,chạy theo bờ của mạc treo buồng trứng ôm lấy buồng trứng rồi liên tiếp vớiphễu vòi Ba lý do CNTC ở đoạn bóng là cao nhất là (1) từ đoạn bóng đếnđoạn eo VTC hẹp dần, (2) đoạn bóng là nơi bắt đầu sự thụ tinh; (3) tổnthương viêm đoạn tua VTC thường gây hep VTC và vô sinh [11]

- Đoạn eo VTC: Là đoạn hẹp nhất của VTC dài 4cm, đường kính 4mm, tiếp theo bóng vòi đến góc bên của tử cung

3 Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, mở thông vào buồng tử cung bởimột lỗ gọi là lỗ tử cung của VTC Đoạn kẽ dài khoảng 1cm, đường kính trongkhoảng 0.5mm

 Hình thể trong và cấu tạo: Vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp Từ ngoàivào trong gồm:

- Áo thanh mạc: là lớp phúc mạc của dây chằng rộng

 Mạch máu và thần kinh: động mach VTC là những nhánh vòi tử cungcủa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung Hai nhánh này chạy dọctheo bờ dưới của VTC, giữa hai lá của mach treo vòi tử cung và tiếp nối vớinhau Tĩnh mạch đi kèm với động mạch, đổ vào các tĩnh mạch buồng trứng và

tử cung Bạch mạch chạy vào bạch mạch của buồng trứng Thần kinh chi phốigồm những nhánh tách từ đám rối liên mạc treo tràng chạy xuống qua đám rốiđộng mạch buồng trứng và đám rối hạ vị qua đám rối của động mạch tử cung

1.2.2 Chức năng của VTC

VTC giúp vận chuyển noãn và tinh trùng, noãn sau khi đã thụ tinh vềBTC nhờ 3 yếu tố

- Sự co bóp của lớp cơ VTC với vai trò chính của lớp cơ dọc

- Sự di chuyển các nhung mao của các tế bào có lông

- Sự di chuyển của dòng dịch trong VTC của hệ thống tế bào chế dịch,mạch máu, bạch huyết nằm trong lớp đệm của VTC

1.2.3 Cơ chế chửa ngoài tử cung

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1)tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [12]

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảngvài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài VTC, thường chỉ có một tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thểnhiều tinh trùng chui vào noãn gọi là đa thụ tinh

 Sau khi thu tinh, trứng thường dừng lại ở đoạn bóng eo vòi tử cung 72giờ là do

 Eo vòi tử cung đóng lại bởi kích thích thụ cảm α và giải phóngprostaglandin PGF 2α

 Dịch trong vòi tử cung chuyển ngược về phía loa vòi

 Số lượng tế bào lông chuyển ở gần eo giảm đi do chế tiết progesteronetăng lên

- Cuối ngày thứ 3sau phóng noãn, trứng vượt qua eo nhờ:

 Giãn cơ thắt ở đoạn eo VTC dưới tác dụng kích thích β và tăng giảiphóng PGE

 Hoạt động lông chuyển tăng lên

- Quá trình di chuyển qua eo diễn ra trong 8h, trứng vào đến BTC ở giaiđoạn 16 tế bào mầm, ở thời điểm sau phóng noãn 80h Ở người, tế bào nuôilàm tổ vào ngày thứ 6 sau phóng noãn, bất kể lúc đó trứng đang ở đâu, có thể

ở vòi trứng, buồng trứng, phúc mạc Do vậy chửa ngoài tử cung là kết quả dichuyển chậm của trứng

1.2.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh của chửa tại vòi tử cung.

Về đaị thể: Khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5-6cm, chiều ngangkhoảng 2-3cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấyhốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC [5, 13]

Về vi thể: sự sung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi biểu mô màngđệm, đăc biệt ở quanh những mạch máu nhỏ và trở thành thoái hóa kính Lớp

cơ tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất Lớpthanh mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy

tơ huyết, những tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệthóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm

tổ Những hợp bào nuôi xuyên vào lớp màng đệm mỏng vào tận các mạchmáu ở lớp cơ của thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệmtạo thành hình ảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳngvào các hồ huyết, vì vậy được khẳng định là chửa ngoài tử cung khi thấy cácgai rau với các tế bào nuôi trên tiêu bản bệnh phẩm [5, 13]

Vòi tử cung không đảm bảo cho thai làm tổ được tốt vì niêm mạc củaVTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc tử cung, và lớp cơ VTC rấtmỏng, do đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi sẽ có các biếnloạn sớm xảy ra [9]

Tử cung do chịu ảnh hưởng của hormone khi có thai nên tử cung cũngphản ứng to hơn bình thường, tử cung mềm ra, niêm mạc tử cung trở thànhngoại sản mạc [9]

1.2.5 Tiến triển của CNTC

 Khi trứng làm tổ ở VTC, gai rau không gặp được ngoại sản mạc,không tạo thành hồ huyết, không được cấp máu đầy đủ, do đó có hai biếnchứng có thể xảy ra

- Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, hoặc do VTCcăng to làm vỡ VTC, đồng thời các thành mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máutrong ổ bụng, Mức độ chảy máu có thể khác nhau

 Chảy ồ ạt, gây ngập máu ổ bụng

 Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp trong ổ bụng và được khu trú lạitạo khối máu tụ khu trú

- Sảy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau bong ra gây sảy thai, chảy máutrong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sảy thai tự nhiên như khi thai nằmtrong buồng tử cung

 Nếu máu chảy khu trú trong VTC thì gọi là ứ máu VTC, bọc thai nhỏ

sẽ chết và teo đi

 Nếu bọc thai bong dần, chảy máu ít một, đọng lại ở túi cùng Douglashoặc ở cạnh tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo ruột, mạcnối đến khu trú lại sẽ tạo thành khối máu tụ, gọi là CNTC thể huyết tụ thànhnang

 Nếu bọc thai sảy, chảy máu ồ ạt, sẽ gây ngập máu ổ bụng

 Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sảygây chảy máu, một số ít thai tự chết và tiêu dần đi

 Chửa trong ổ bụng là rất hiếm gặp vì phôi thai không có điều kiện đểlàm tổ và phát triển, thường là chết sớm và tiêu đi hay canxi hóa Trong một

số trường hợp, gai rau có thể cắm sâu vào ruột, bang quang, tử cung, mạcnối…và như vậy sẽ có đủ khả năng để nuôi dưỡng thai phát triển, thậm chíthai sống cho đến khi đủ tháng Các gai rau cắm sâu vào các tạng lân cậntrong ổ bụng nên thường gây những biến chứng trầm trọng

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Tổn thương viêm nhiễm: do viêm vòi VTC, nạo hút thai nhiều lần gây

viêm phần phụ Luồng dịch trong VTC đặc lại và chảy chậm góp phần làm

chậm sự vận chuyển của trứng gây CNTC Theo Dulin A.và Aker T.(2003),tại Mỹ một năm có gần một triệu phụ nữ mắc bệnh viêm nhiễm vùng tiểukhung, hậu quả là có 10% gây vô sinh và 5% CNTC [14, 15] Nhóm có tiền sửmắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm tiểu khung có nguy

cơ chửa ngoài tử cung gấp 3.4 lần nhóm không có tiền sử viêm nhiễm [16]

1.3.2 Tiền sử phẫu thuật tại vùng tiểu khung và VTC: Sau phẫu thuật tạo

hình VTC gây hẹp VTC, làm dầy thành vòi và giảm nhu động của vòi Theonghiên cứu của Boyer năm 2003 tại Pháp, nguy cơ CNTC nhóm có tiền sửphẫu thuật thông vòi tử cung tăng 4 lần so với nhóm có không có tiền sử phẫuthuật VTC Theo Lavy và cộng sự cho thấy các kỹ thuật can thiệp tại VTCnhư mở thông, tạo hình loa VTC, gỡ dính quanh VTC, buồng trứng đều cóliên quan đến CNTC

1.3.3 Cấu tạo bất thường của vòi tử cung: bất thường về cấu trúc giải phẫu

như vòi tử cung kém phát triển, quá dài hay gấp khúc, có túi thừa, thiểu sảncũng góp phần gây chửa ngoài tử cung

1.3.4 Các khối u ở trong lòng VTC hoặc bên ngoài VTC, đè ép làm hẹp lòng VTC trong đó có lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung tại VTC

làm tăng tính thụ cảm của VTC với trứng đã thụ tinh hoặc làm mất sức đềkháng của niêm mạc VTC với sự xâm nhập của tế bào nuôi [17] [18]

1.3.5 VTC bị co thắt hay có những nhu động bất thường có thể làm giảm

chuyển động của lông tế bào ảnh hưởng tới sự vận chuyển của phôi Thuốctránh thai khẩn cấp gây co thắt đoạn eo VTC Thuốc tránh thai loại Progestatifliều thấp uống liên tuc gây ức chế co bóp VTC [18]

1.3.6 Sự bất thường của phôi: do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình

phân bào hoặc chửa nhiều thai nên túi thai lớn và to hơn lòng vòi nên bị giữ

lại trong vòi tử cung [9]

1.3.7 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích phóng noãn bằng

Gonadotropin gây phóng nhiều noãn làm tăng quá cao nồng độ estrogen gâyrối loạn nhu động VTC [15], thụ tinh trong ống nghiệm Theo số liệu củatrung tâm hỗ trợ sinh sản Canada, năm 2008, tỷ lệ thai ngoài tử cung trên cácbệnh nhân được HTSS là 2% Đối tượng hỗ trợ sinh sản là các cặp vợ chồng

có tiền sử vô sinh Những tổn thương vòi tử cung như hẹp, tắc VTC, dínhVTC, dính tiểu khung, lạc nội mạc tử cung ở các bệnh nhân vô sinh phải sử

dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản là nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung

Hỗ trợ sinh sản là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ thuật yhọc mới được sử dụng trong điều trị vô sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau.Nguyên tắc chung của các phương pháp hỗ trợ sinh sản là hỗ trợ có thai tựnhiên bằng cách:

- Chuẩn bị noãn và tinh trùng

- Tạo điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi

- Tạo điều kiện để phôi làm tổ ở niêm mạc buồng tử cung

Các hình thức hỗ trợ sinh sản được áp dụng phổ biến tại các trung tâm

hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam là: Kích thích buồng trứng- giao hợp tự nhiên,kích thích buồng trứng kết hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung(intrauterine insemination- IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (in vitrofetilizaton.- IVF)

1.3.7.1 Kích thích buồng trứng

Mục đích: kích thích buồng trứng không phóng noãn hay phóng noãn bìnhthường để có một hay nhiều nang noãn trưởng thành giúp cho thụ thai bìnhthường hay thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cung

Để điều chỉnh liều thuốc và xác định thời điểm phóng noãn trong quátrình điều trị thuốc luôn kết hợp siêu âm đo kích thước các nang noãn và địnhlượng nội tiết estradiol, LH

Các thuốc kích thích phóng noãn thường dùng là thuốc ức chế estrogen

và Gonadotropin

Thuốc ức chế Estrogen: như Clomiphen citrate CC và tamoxiphen.Thuốc có cấu trúc tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh với estrogen làm ứcchế điều hòa ngược của estrogen dẫn đến tăng tiết FSH, LH kích thích cácnang noãn phát triển

Gonadotropin: hMG, hCG

Có thể dùng thuốc theo các phác đồ sau: Clomiphen citrate đơn thuầnhay kết hơp với Gonadotropin, sử dụng Gonadotropin theo các phác đồ cựcngắn, phác đồ ngắn, phác đồ dài và phác đồ cực dài Trong đó, phác đồ cựcdài là hiệu quả nhất

1.3.7.2 Bơm tinh trùng vào BTC –IUI

Là thủ thuật bơm mẫu tinh trùng đã được xử lý vào trong BTC của ngườiphụ nữ, mẫu tinh trùng có thể lấy từ người chồng hay người hiến tinh trùng

Là thủ thuật hay áp dụng nhất trong điều trị vô sinh cho các cặp vợ chồnghiếm muộn Thủ thuật được Dickinson mô tả lần đầy tiên năm 1921 nhưngmãi đến năm 80 mới được áp dụng rộng rãi

 Chỉ định

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Lạc nội mạc tử cung nhẹ

- Rối loạn phóng noãn

- Chất nhầy CTC không thuận tiện cho tinh trùng di chuyển

- Theo dõi sự phát triển của các nang noãn bằng siêu âm đầu dò âm đạo,kết hợp với đinh lượng estradiol huyết thanh để đánh giá sự trưởng thành củanang noãn

- Tiêm 5000- 10000 đơn vị hCG để kích thích các giai đoạn phát triểncuối cùng của nang noãn và kích thích phóng noãn

- Lọc rửa tinh trùng và bơm vào buồng tử cung sau khi tiêm hCG 36 giờ.Thời điểm bơm tình trùng không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu tinh dịch

1.3.7.3 Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào BTC (IVF)

Mục đích: IVF là chọc hút một hay nhiêu noãn đã trưởng thành từ buồngtrứng cho thụ tinh với tinh trùng người chồng đã được lọc rửa trong phòng thínghiệm Sau khi trứng đã phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt và BTC đểphôi làm tổ và phát triển thành thai nhi Tỷ lệ có thai thay đổi tùy theo mỗitrung tâm

Quá trình thụ tinh trong ống nghiệm, có thể chuyển phôi tươi hoặc phôiđông lạnh Hiện nay, để hạn chế tình trạng quá kích buồng trứng, người tathường sử dụng phôi đông lạnh

 Chỉ định

Theo James và cộng sự (1997) các chỉ định IVF gồm

- Vô sinh do VTC: là chỉ định phổ biến nhất, tại BVPSTW, IVF do tắcVTC chiếm 81.9%

- Vô sinh do chồng: vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉđịnh của IVF Tại BVPSTW năm 2003 có 8.5% chỉ định IVF do tinh trùng ít,đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc VTC Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thànhcông phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Kỹ thuật ICSIđược tiến hành như một trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm, nhưng ở giaiđoạn thụ tinh chỉ 1 tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự

hỗ trợ của hệ thống vi thao tác

- Lạc nội mạc tử cung: là sự di chuyển của nội mạc tử cung đến một nơikhác ngoài BTC tiếp tục tăng sinh, phát triển, thoái triển theo chu kỳ kinhnguyệt Lạc nội mạc tử cung chiếm khoảng 2.6% các chỉ định IVF tạiBVPSTW năm 2003

- Rối loạn chức năng buồng trứng: lý do phổ biến là do buồng trứng đanang Trong số các nguyên nhân được chỉ đinh IVF tại BVPSTW năm 2003

có 4.6% là buồng trứng đa nang

- Vô sinh không rõ nguyên nhân: IVF được cân nhắc chỉ định cho cáctrường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định này chiếm khoảng 5.8%các trường hợp IVF tại BVPSTW năm 2003

- Vô sinh do miễn dịch: do các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đếnmọi bước trong quá trình sinh sản do phá hủy các giao tử bởi kháng thể khángtinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể bơmtinh trùng lọc rửa vào BTC hay thụ tinh trong ống nghiệm

Chống chỉ định

Chồng hoặc vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có HIV (+)

Vợ (người cho trứng, mang thai hộ) có các bệnh nguy hiểm đến tínhmạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai

Vợ hoặc chồng mắc bệnh lý di truyền có thể truyền cho con

 Các bước tiến hành

Dùng thuốc kích thích buồng trứng để nang noãn phát triển và trưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âmkết hợp định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tácdụng không mong muốn Khi siêu âm kích thước các nang noãn ≥ 18mm,tiêm hCG 5000-10000 đơn vị

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo sau khi tiêm hCG 32-36h

- Thu lượm và đánh giá chất lượng noãn

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Sau 3-4h, mỗi noãn sẽ chuyển vào 1 giọt chứa khoảng 100000 tìnhtrùng/ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời điểm này

- Theo dõi sự thu tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào BTC sau thụ tinh 2-3 ngày, thường chuyển 3 phôimột lần ở bệnh nhân dưới 35 tuổi và có thể chuyển tối đa 4 phôi ở bệnh nhâncao tuổi hơn Số phôi còn lại được trữ lạnh

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần

1.3.7.4 Cơ chế CNTC khi sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Khi chuyển phôi có thể làm tăng nguy cơ CNTC do:

- Bơm với một áp lực mạnh sẽ đưa phôi vào VTC

- Đặt phôi sát lỗ vòi tử cung- tử cung, phôi sẽ bị hút vào VTC

- Catheter chạm vào đáy tử cung kích thích tử cung co bóp, những đợt

co bóp ngược sẽ đẩy dòng phôi vào VTC

Thuốc kích thích phóng noãn, bơm tinh trùng vào buồng tử cung cóthể làm tăng nguy cơ chửa đa thai, vượt quá kích thước của vòi tử cung, do đótrứng đã thụ tinh được giữ lại làm tổ tại vòi tử cung gây CNTC Hơn nữa do

sự gia tăng quá mức của estrogen và progesterone làm ảnh hưởng đến nhuđộng của vòi trứng

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung [16]

Tiền sử phẫu thuật thông VTC 4.0 (2.6, 6.1)

STD, viêm vùng chậu, nhiễm Chlamydia 3.4 (2.4, 5)

Sảy thai tự nhiên > 3 lần 3.0 (1.3, 6.9)

Chẩn đoán CNTC dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và soi ổ bụng, tuynhiên CNTC có nhiều thể lâm sàng và vị trí khác nhau nên đôi khi rất khóchẩn đoán

Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hay rỉ một lượng máu rất

ít trong ổ bụng Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ chẩn đoán sớmCNTC tăng qua hàng năm Theo Phạm Thanh Hiền (1998) tỷ lệ là 69.9%[19] Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai (2005) tỷ lệ là 76.33% [20]

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vào tìnhtrạng vỡ hay chưa vỡ của khối chửa [11]

1.4.1.1 Triệu chứng toàn thân

Tùy thuộc lượng máu mất mà bệnh nhân có thể biểu hiện sốc điển hìnhhay không Trường hợp CNTC ngập máu ổ bụng: Da xanh, niêm mạc nhợt,

vã mồ hôi, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ chân tay lạnh, khát nước, thở nhanhnông, bệnh nhân hốt hoảng Đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu-đây là triệu chứng ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán [21]

Phân loại thiếu máu dựa vào nồng độ huyết sắc tố [22]

- Thiếu máu nhẹ: Hb từ 90 -120g/l

- Thiếu máu vừa: Hb từ 60- dưới 90g/l

- Thiếu máu nặng: Hb 30- dưới 60g/l

- Thiếu máu rất nặng Hb < 30g/l

1.4.1.2 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh, đau bụng và ra máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp nhất

ở người phụ nữ bị CNTC

- Triệu chứng mang thai: bệnh nhân tắt kinh, có thể nôn nghén, căng vú.Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, có một số bệnh nhân ra máu âm đạo

trùng với ngày kinh nên rất khó phân biệt, cần khai thác kỹ tiền sử kinhnguyệt trước đó [23].

Người bệnh có dấu hiệu chậm kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai

Ra máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, màu nâuđen, socola, có khi lẫn màng Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày hànhkinh làm người bệnh nhầm tưởng là hành kinh hay đang rong kinh và đếnviện trong tình trạng rong kinh [21, 24] Chậm kinh rồi rong kinh chiếm 60-70% [15] theoVương Tiến Hòa 92% trường hợp CNTC chẩn đoán sớm có ramáu âm đạo (độ nhạy 76.6% giá trị chẩn đoán dương tính là 92%)[24]

Đau bụng là triệu chứng luôn có tùy từng mức độ khác nhau theo các thểlâm sàng Vị trí đau hố chậu phải hay hố chậu trái, đau cả vùng tiểu khunghoặc đau khắp ổ bụng khi có vỡ khối thai gây chảy máu ồ ạt, đau kèm theomót rặn, đái buốt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng và bang quang [21,24] Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90.2% nhưng có giá tri chẩn đoándương tính thấp 65% [24]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên bụng thấy cổ tử cung, thân tửcung mềm và to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai [9] Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối, ranh giới rõ, ấn đau [9]

- Túi cùng sau thời kỳ đầu còn mềm mại, nhưng nếu có ít máu chảy vàotúi cùng sau thì túi cùng đầy, ấn đau [9]

- Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không pháthiện gì đặc biệt [11]

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần

 Hình ảnh trực tiếp

- Hình ảnh khối thai điển hình bên ngoài tử cung, là hình ảnh thưa âm vang,

có viền tăng âm xung quanh do các tế bào nuôi phát triển mạnh hình thành, cóthể thấy túi noãn hoàng, âm vang thai, tim thai Tỷ lệ này chiếm < 6% [1]

- Hình ảnh khối thai không điển hình là hình ảnh khối âm vang khácbiệt với buồng trứng Hình ảnh thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặpkhối hình nhẫn, khối dạng nang và khối âm vang hỗn hợp [11]

 Dấu hiêụ gián tiếp

- Không có túi ối trong BTC, niêm mạc BTC dày

- Có khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung

- Dịch cùng đồ, dịch ổ bụng

- Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối có âm vang khác biệt với buồngtrứng có giá trị tiên đoán CNTC 85-95% [1]

1.4.2.2 Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp xét nghiệm βHCG

Ngưỡng phân biệt của βHCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βHCG

mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi ối trong BTC qua siêu âm [1, 24]Trường hợp vừa có thai trong BTC vừa có thai ngoài tử cung: việc sửdụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có thể gặp trường hợp chửa đa thai, thaitrong tử cung kết hợp với thai ngoài tử cung, vì vậy khó xác định ngưỡngphân biệt của βHCG, vì vậy cần định lượng βHCG hàng loạt để theo dõi.Trường hợp chỉ có CNTC: dù thai ở trong hay ngoài tử cung thì gai rauluôn chế tiết βHCG Trường hợp thai lưu và CNTC, βHCG luôn thấp hơn vớithai bình thường có cùng tuổi thai Những bệnh nhân có nồng độ βHCG

<1000 mIU/ml có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần những bệnh nhân cónồng độ βHCG >1000mIU/ml [24, 25]

Chẩn đoán CNTC khi không thấy túi thai trong BTC và nồng độ βHCGtrên ngưỡng phân biệt của βHCG Thông thường, siêu âm đầu dò âm đạo cóthể phát hiện túi thai trong tử cung khi nồng độ βHCG ≥ 1000-1500mIU/ml

Khi βHCG ≥ 1000-1500mIU/ml, không nhìn thấy túi thai trong BTC cógiá tri tiên đoán CNTC với độ nhạy 90-95% [24, 25]

Bình thường, nồng độ tăng gấp đôi sau 2 ngày và trong thời gian từ 4-8tuần và tăng ít nhất 66% Nếu thai nghén bất thường hay CNTC thì nồng độβHCG không tuân theo quy luật trên Tuy nhiên có một số trường hợp ngoại :Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βHCG tăngdưới 66% sau 48h Do đó không phân biệt được thai nghén bình thường haybất thường

Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βHCG sau 48h như thaitrong tử cung

Kết hợp dấu hiệu BTC rỗng, định lượng βHCG hàng loạt và ngưỡngphân biệt của βHCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhayh 95-99% và độ đặchiệu 98% [24, 25]

1.4.2.3 Định lượng Progesteron

Trong 8-10 tuần đầu của thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít,phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm cóthể dùng để tầm soát CNTC Theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteronnhỏ hơn 15ng/ml thì có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trongkhoảng 15-25ng/ml thì cần theo dõi và làm thêm xét nghiệm khác

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tại BVPSTW, cóthể kết hợp giữa lâm sàng, siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βHCG và nồng

độ progesteron để chẩn đoán sớm CNTC [25]

1.4.2.4 Hút buồng tử cung

Được chỉ định khi bệnh nhân chảy máu nhiều và kết quả siêu âm khôngphù hợp, khi nồng độ Progesteron máu nhỏ hơn 5ng/ml, βHCG không tăngkhi xét nghiệm định kỳ, bệnh phẩm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sảnmạc và không có gai rau (hình ảnh Arias Stella) [24, 26]

dò âm tính cũng không loại trừ được vẫn không loại trừ được CNTC ngay cảkhi đã vỡ Hiện nay, thủ thuật này ít thực hiện hơn nhờ hiệu quả của cácphương tiện cận lâm sàng.

1.4.2.6 Nội soi ổ bụng

Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán CNTC Soi ổ bụng vừa để chẩn đoán, vừa điều trị CNTC Ngoài rasoi ổ bụng còn đánh giá được tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tửcung, tình trạng VTC còn lại) tất cả những thông tin này rất có giá trị trongviệc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [24, 25]

1.5 Điều trị chửa ngoài tử cung

Mục đích điều trị[5]

Giải quyết khối chửa ngoài tử cung

Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

Ngừa tái phát CNTC

Duy trì khả năng sinh sản cho người có nhu cầu sinh con

1.5.1 Phương pháp theo dõi

BN được theo dõi sát tại bệnh viện

Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh

Định lượng βHCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48h

 Đánh giá kết quả

Tiên lượng tốt nếu βHCG liên tục giảm

Khỏi bệnh khi βHCG < 25mIU/ml

Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ nội soi

 Các yếu tố tiên lượng

βHCG thấp

Khối chửa < 3cm, không có tim thai trên siêu âm

Máu trong ổ bụng < 50ml

Có bằng chứng thoái triển khối chửa trên siêu âm

1.5.2 Điều trị nội khoa bằng MTX

MTX là chất kháng acid folic có tác dụng chống ung thư Thuốc ức chếchuyển hóa gây độc tế nào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia

tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofalate reductase làm giảm quátrình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid MTX có tác dụnglàm ức chế tổng hợp AND đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh Các môtăng trưởng mạnh như các tế bào ác tính phân chia nhanh, tủy xương, tế bàothai nhi, biểu mô da, biểu mô miệng và màng nhày ruột là nhưng tế bào nhạycảm nhất với MTX MTX có thể phá hủy tế bào tế bào ung thư mà ít tổn hạiđến mô lành MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydro folatelàm chặn quá trình kết hợp tetrahydrofolic để tổng hợp thymidilat và các bướctiếp theo trong quá trình tổng hợp Purin Do vậy MTX làm gián đoạn quátrình phân bào của phôi, dẫn đến phôi bị chết [27-30]

 Chỉ định tuyệt đối

Huyết động ổn định

Muốn có thai trong tương lai

Có điều kiện theo dõi lâu dài

Không có chống chỉ định của MTX

 Chỉ định tương đối

Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên siêu âm < 3.5cm

Không có hoạt động tim thai

Những trường hợp có tác dụng không mong muốn liên quan tới MTX

 Dấu hiệu thất bại

Đau bụng tăng

Huyết động không ổn định

βHCG giảm dưới 15% giữa ngày 4 và ngày thứ 7 sau điều trị

Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βHCG sau 1 tuần điều trị

 Phác đồ điều trị và theo dõi: có hai phác đồ điều trị nội khoa CNTCbằng MTX là phác đồ đơn liều và phác đồ đa liều

- Phác đồ đơn liều: tiêm bắp MTX 50 mg/ m2 diện tích bề mặt cơ thể.Định lượng βHCG ngày thứ 4 và ngày thứ 7 Nếu nồng độ βHCG giảm > 15%giữa ngày 4 đến ngày thứ 7 thì có thể định lượng βHCG hàng tuần cho đếnkhi xét nghiệm âm tính Nếu nồng độ βHCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 vàngày 7 hoặc giảm dưới 15% trong suốt 1 tuần theo dõi và điều trị, có thể dùngthêm 1 liều MTX Nếu nồng độ βHCG giảm > 15% giữa ngày 7 đến ngày thứ

15 thì có thể định lượng βHCG hàng tuần cho đến khi xét nghiệm âm tính.Nếu βHCG giảm < 15%, có thể tiêm bắp mũi thứ 3 Nếu đã dùng 3 liều MTX

mà βHCG giảm dưới 15% giữa ngày 21-28, chỉ định phẫu thuật

- Phác đồ đa liều: MTX được tiêm bắp 1mg/kg cân nặng ngày 1, 3, 5,7

và leucovorin vào ngày 2, 4, 6, 8 Định lượng βHCG vào ngày 1, 3, 5, 7 Nếunồng độ βHCG huyết thanh giảm > 15% so với lần định lượng trước đó thìđiều trị được dừng lại và tiếp tục theo dõi cho đến khi βHCG trở về âm tính.Nếu nồng độ βHCG giảm < 15% từ ngày 7-ngày 14, có thể tiêm thêm 1 liềuMTX và leucovorin vào ngày 15 Nếu nồng độ βHCG giảm dưới 15% từ ngày14-ngày 21, có chỉ định phẫu thuật

- Khi so sánh hiệu quả điều trị CNTC bằng 2 phác đồ đơn liều và đa liều,Barnhart và cộng sự năm 2009, tỷ lệ điều trị thành công của 2 phác đồ trên lầnlượt là 88% và 93%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [31]

1.5.3 Phương pháp phẫu thuật

Cắt bỏ VTC là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC đã vỡ vàchưa vỡ, nhất là các trường hợp gây vỡ chảy máu, toàn trạng có dấu hiệuchoáng mất máu

 Phẫu thuật mở bụng: được chỉ định khi khối chửa đã vỡ, huyết ápdao động, có chống chỉ định mổ nội soi Nhược điểm là hẫu phẫu kéo dài, tỷ

lệ bảo tồn thấp, dễ dính sau mổ

 Phẫu thuật nội soi: phương pháp này được Manhes và Bruhat thựchiện lần đầu tiên vào năm 1975, nay đã trở thành phương pháp chủ yếu trongđiều trị CNTC Phẫu thuật nội soi vừa có vai trò trong điều trị CNTC, còn cóvai trò trong chẩn đoán trong trường hợp khó, không rõ ràng Nội soi có thểtiến hành phẫu thuật triệt để là cắt VTC hay bảo tồn VTC

 Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn VTC

Chống chỉ định của gây mê – hồi sức

 Chỉ định bảo tồn VTC: căn cứ vào tổng số điểm các yếu tố nguy cơtheo Bruhat để có phương pháp điều trị Bruhat

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ

0-3 điểm: soi ổ bụng bảo tồn VTC

4 điểm: soi ổ bụng cắt VTC

≥ 5 điểm: soi ổ bụng cắt VTC và triệt sản VTC bên đối diện

1.6 Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

Trường hợp CNTC sau làm thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi vàoBTC được báo cáo năm 1976

Năm 2008, trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Canada, Mohammed Malak vàcộng sự đã nghiên cứu trên 385 bệnh nhân có thai sau khi làm IVF từ năm

2003 đến năm 2008, số liệu lấy từ trung tâm sinh sản McGill ở Montreal, chothấy có 18 trường hợp CNTC chiếm 4.9% Tỷ lệ chửa ngoài tử cung ở nhữngbệnh nhân vô sinh do vòi tử cung thay đổi từ 1.8% đến 11% Trong nghiêncứu của Malak.M, 1/3 số bệnh nhân CNTC sau HTSS có tiền sử vô sinh doVTC Vô sinh do VTC là một trong những yếu tố nguy cơ gây CNTC ở cácbệnh nhân được điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm [7]

Một nghiên cứu hồi cứu của Shapiro và cộng sự năm 2012 cho thấychuyển phôi đông lạnh làm giảm nguy cơ chửa ngoài tử cung so với chuyển