Đánh giá mức độ xơ hoá gan ở bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan bằng kỹ thuật real time elastography, có đối chiếu với fibroscan

1 T VN Viờm gan mn tớnh l bnh gan cú tn thng viờm v hoi t t bo gan v cú hoc khụng kốm theo x hoỏ, din khong thi gian hn thỏng Viờm gan mn cú nhiu nguyờn nhõn nh virus viờm gan B, C, ru, thuc, viờm gan t min,Hu qu ca viờm gan phỏt trin thnh x gan, ung th gan-nhng nguyờn nhõn gõy t vong hng u cỏc bnh lý h tiờu hoỏ Vit Nam l nc cú t l nhim virus viờm gan B khỏ cao, khong 10%, t l nhim virus viờm gan C giao ng xung quanh 3% Cựng vi t l nhim cỏc loi virus viờm gan cao, tỡnh trng lm dng ru cng ang ngy cng gia tng dn n s lng bnh nhõn viờm gan mn ngy cng nhiu [1] Vic xỏc nh chớnh xỏc giai on x hoỏ gan rt quan trng tiờn lng, tm soỏt, v quyt nh iu tr bnh nhõn cú bnh gan mn thc hnh lõm sng.Cho n nay, sinh thit gan c xem l tiờu chun vng ỏnh giỏ mc x hoỏ gan [2] Tuy nhiờn, sinh thit gan l phng phỏp xõm nhp cú bin chng (xut huyt, au v trớ sinh thit, cú t l nh t vong k thut), khú thc hin nhiu ln, ng thi bc l mt s hn ch: kt qu b nh hng bi kớch thc mu sinh thit, v trớ sinh thit, s phõn tớch ca cỏc nh gii phu bnh [3],[4] Vỡ vy, hin trờn th gii ang phỏt trin nhiu phng phỏp ỏnh giỏ tỡnh trng x hoỏ gan khụng xõm nhp nh cỏc ch s sinh hoỏ (Fibrotest, APRI, FIB4,Fibrometre) v cỏc k thut siờu õm o n hi gan (Fibroscan, Real time elastography- RTE , Acoustic Radiation Force Induced - ARFI, Strain Elastography Trong ú o n hi gan Fibroscan l k thut Elastography lõu i, c nghiờn cu nhiu nht, c FDA chp thun, v ó c s dng rng rói thc hnh lõm sng trờn ton th gii Tuy nhiờn, Fibroscan li cú mt s hn ch nh ch o c ti mt im, khụng chớnh xỏc bnh nhõn bộo phỡ, khoang liờn sn hp, bnh nhõn cú c trng v cn phi cú mt mỏy Siờu õm riờng thc hin k thut, giỏ thnh ca mt ln siờu õm cũn khỏ cao [4],[5] Hin nay, khoa Tiờu hoỏ, bnh vin Bch Mai ang chun b trin khai k thut Real time Elastography- mt k thut mi, cú tớch hp vi u dũ B Mode, khc phc c mt s nhc im ca th h Elastography trc nú Fibroscan Real time Elastography cú th thc hin c bnh nhõn cú c trng, khoang liờn sn hp, lm tng chớnh xỏc hn cho k thut Elastography ỏnh giỏ x hoỏ ca gan [6],[7] Bờn cnh nhng u im, RTE hin cha c nghiờn cu nhiu trờn th gii, Vit Nam cha cú nghiờn cu no v k thut ny Chớnh vỡ th, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti: ỏnh giỏ mc x hoỏ gan bnh nhõn viờm gan mn, x gan bng k thut Real Time Elastography, cú i chiu vi Fibroscan,vi mc tiờu: Nghiờn cu mc x hoỏ ca gan bnh nhõn viờm gan mn, x gan bng RTE Tỡm giỏ tr cut off ti u cho x cng ca gan (LFI) trờn RTE tng ng vi cỏc mc x hoỏ ca gan theo phõn loi Metavir- sau c chuyn i t kt qu o Fibroscan Chng TNG QUAN 1.1 Viờm gan 1.1.1 Khỏi nim v viờm gan mn Viờm gan mn tớnh l mt khỏi nim ó c núi n t lõu ch nhng bnh gan tin trin kộo di nhiu nm, khụng phõn bit nguyờn nhõn v s tin trin ca nú Nm 1953, Saint ln u tiờn dựng danh t viờm gan tin trin ch nhng bnh viờm gan ph n di 25 tui Nm 1968, mt hi ngh quc t v viờm gan ó hp v thng nht chia viờm gan mn tớnh thnh loi: n nh v tin trin S phõn bit ny da vo lõm sng v cn lõm sng, ú hỡnh nh gii phu bnh cú tớnh cht quyt nh Cng da trờn nhng tn thng gii phu bnh m ngi ta i n nh ngha v viờm gan mn tớnh nh sau: Viờm gan mn tớnh l bnh gan cú tn thng hoi t v viờm, cú hoc khụng cú kốm theo x hoỏ, din thi gian trờn 06 thỏng [8],[9] 1.1.2 Nguyờn nhõn viờm gan mn tớnh 1.1.2.1 Viờm gan mn virus Cú nhiu loi virus gõy nờn viờm gan, ú cú hai loi ch yu gõy viờm gan mn tớnh l virus viờm gan B v virus viờm gan C [10],[11] Virus viờm gan B: - Nm 1964, Blumberg tỡm thy khỏng nguyờn Australia nhng ngi th dõn Australia c truyn mỏu nhiu ln, sau ny khỏng nguyờn Au c bit l khỏng nguyờn HbsAg (khỏng nguyờn b mt) [12] - T l viờm gan virus B chuyn thnh mn tớnh thay i tu theo la tui mc bnh, vựng dch t v tỡnh trng sc kho ca ngi mc bnh v khong 20 25% ngi mc viờm gan B s chuyn thnh VGMT Vi t l 350 triu ngi mc trờn th gii, chim khong 5% dõn s ton cu- nhim virus viờm gan B thc s l nguyờn nhõn ca khong 75% cỏc trng hp ung th gan trờn th gii [13] Virus viờm gan C: Nm 1989, Houghton Califonia ó phõn lp c loi virus RNA cú ng kớnh 30 60nm bnh nhõn c chn oỏn l viờm gan khụng A, khụng B sau truyn mỏu Hin ngi ta ó bit loi virus ny, ú l virus viờm gan C Virus viờm gan C gõy viờm gan cp v chuyn thnh VGMT vi t l rt cao, khong 85 - 100% viờm gan virus C dn n VGMT tu theo tỏc gi [13] 1.1.2.2 Viờm gan mn tớnh ru: Nu ung ru nhiu v liờn tc nhiu nm thỡ s gõy VGMT ru, nguyờn nhõn ny nc ta ngy cng gia tng Chn oỏn viờm gan ru da vo tin s nam ung 80g ru mi ngy, n ung 40g ru mi ngy thi gian 10 nm [14] 1.1.2.3 Viờm gan mn tớnh thuc: Cú nhiu loi thuc c vi gan cú th gõy viờm gan, thm gõy x gan: Isoniazid, Rifamycin, Methydopa 1.1.2.4 Viờm gan mn tớnh t L tỡnh trng mt hoc gim kh nng thớch ng dch ca gan i vi chớnh bn thõn tn thng gan Cỏc t khỏng th khụng nhng giỳp cho chn oỏn viờm gan t m cũn giỳp cho phõn loi typ ca viờm gan t 1.1.2.5 Cỏc nguyờn nhõn khỏc - Viờm ng mt - Sỏn lỏ gan - Ri lon chuyn hoỏ ng v st - n ung khụng 1.1.3 Lõm sng ca viờm gan mn - Triu chng c nng v ton thõn rt khụng c hiu: mt mi, st, y bng, chm tiờu, i ngoi phõn lng Nhng triu chng ny thng hay b b qua - Bnh nhõn cú th cm thy au nh hoc nng vựng gan, nhng khỏm bnh khụng thy gan to hoc lỏch to Khụng cú phự hoc c trng, ch bnh ó nng mi phỏt hin thy cỏc triu chng ny Do ú, VGMT cn phi c chn oỏn sm - Bờn cnh nhng triu chng khụng in hỡnh trờn cn phi chỳ ý n nhng triu chng ngoi gan, nht l i vi viờm gan virus C mn v viờm gan t min, vỡ nhng bnh ny rt ớt biu hin ti ch hoc triu chng v tiờu hoỏ, vớ d au khp xng, au lng - au khp xng cú tớnh cht i xng, ớt sng au nhiu khp, tỏi phỏt nhiu ln nhng khụng li di chng, khụng lm bin dng khp - Nhng thay i ngoi da: da sm, khụ, gión mch, mch, trng cỏ, my ay, cng cn chỳ ý - Bnh tuyn giỏp v mt s bnh t khỏc (viờm loột i trc trng chy mỏu, viờm khp dng thp) cú th xy trờn nhng bnh nhõn ny - Bnh gan di truyn cú trc cng cn phi khai thỏc - Nhng biu hin ngoi gan khỏc: viờm nỳt ng mch, viờm cu thn, viờm mao mch, viờm a dõy thn kinh 1.1.4 Mt s cn lõm sng ca viờm gan mn tớnh 1.1.4.1 Thm dũ chc nng gan - Viờm gan mn tớnh n nh: AST, ALT ớt thay i - Viờm gan mn tớnh tin trin: AST, ALT tng ớt nht gp ln so vi gii hn trờn 1.1.4.2 Soi bng - Gan nht mu - Mt gan mt tớnh nhn búng m tr nờn ln gn, mp mụ ln súng, cú nhiu so lừm, hoc cú nhng nhõn trũn lỏc ỏc trờn mt gan 1.1.4.3 Xột nghim dch hc Trong c hai loi VGMT u cú nhng thay i v dch, nhng VGMT n nh nhng thay i ớt hn, mc thp hn v khụng ng b, ngc li VGMT tin trin, nhng thay i ú rừ rng hn, ng b v y hn 1.1.4.4 Tin trin v bin chng ca viờm gan mn tớnh - Viờm gan mn tớnh din bin v kộo di nhiu nm, cui cựng dn n x gan v ung th gan(sau 20 30 nm) nu khụng c iu tr tớch cc 1.1.5 Chn oỏn xỏc nh viờm gan mn tớnh 1.1.5.1 Chn oỏn xỏc nh viờm gan mn tớnh da vo mụ bnh hc Mụ bnh hc bỡnh thng ca gan: Gan c chia lm nhiu thu, bt k thu no cng c to thnh bi nhng nh cú cu trỳc in hỡnh gi l nhng tiu thu Mi tiu thu c coi l mt n v ca gan v c phng din cu to ln chc nng Tiu thu gan: s sp xp theo hng to xung quanh t tnh mch trung tõm ca cỏc ỏy t bo gan v ca cỏc mao mch nan hoa cho phộp phõn bit cỏc tiu thu gan v xỏc nh biờn gii tng tng cho cỏc tiu thu gan bng cỏch ly cỏc im chun l: tnh mch trung tõm v nhng khong ca Hin cú ba cỏch xỏc nh tiu thu gan, ú cú ba loi tiu thu gan vi ba tờn gi khỏc Tiu thu gan c in: Mi tiu thu gan c in l mt nhu mụ gan cú hỡnh nhiu gúc (56 gúc) Mi gúc cú khong mụ liờn kt gi l khong ca Mi khong ca cú cha nhỏnh tnh mch ca,1 ng mch gan v ng dn mt gia tiu thu gan c in l tnh mch trung tõm tiu thu, t tnh mch trung tõm tiu thu to nhng dõy t bo hay bố t bo(cũn gi l bố Remak Tiu thu ca: Mi tiu thu ca c xỏc nh bi khong ca v trung tõm ca tiu thu Nhu mụ ca tiu thu ca võy quanh khong ca ú Nhu mụ ca tiu thu ca gm nhng thnh phn khỏc ca tiu thu gan c in Nh vy mi tiu thu ca l m trung tõm l khong ca v cỏc nh l cỏc tnh mch trung tõm tiu thu Nang gan: Nang gan l mt kiu ci biờn ca tiu thu ca Mi nang gan l mt t bo gan ct ngang cú hỡnh thoi m ng chộo ngn l ng ni khong ca v l ng c xỏc nh bi cnh chung ca tiu thu gan c in, ng chộo di c xỏc nh bi tnh mch trung tõm tiu thu Khong Kieman: L khong mụ liờn kt nm cỏc gúc ca tiu thu gan c in Trong khong Kieman cú cỏc nhỏnh ca tnh mch ca, ca ng mch gan, mt hay nhiu nhỏnh ca ng mt, mt s mao mch bch huyt Khong Kieman l ni m vỏch liờn kt x dy lờn [15],[2] Mụ bnh hc ca viờm gan mn tớnh: Viờm gan mn tớnh cú th da vo mụ bnh hc: - Viờm gan mn tớnh n nh: Tn thng ch yu l khong ca, xõm nhp t bo viờm loi nhõn, t chc x phỏt trin rt ớt Hoi t t bo gan rt ớt, khụng cú hoi t t bo kiu mi gm Thoỏi hoỏ t bo gan: cú th cú Tiu thu gan hon ton bỡnh thng, ranh gii tiu thu khụng b phỏ v Viờm gan mn tớnh tin trin: Tn thng cng xut phỏt t khong ca: xõm nhp t bo viờm loi nhõn vo khong ca v tiu thu T chc x phỏt trin khong ca v xung quanh khong ca, xõm nhp c vo tiu thu c bit l cú hoi t t bo gan, cú nhiu hỡnh thỏi hoi t t bo gan khỏc nhau: - Hoi t vựng rỡa tiu thu (hoi t mi gm) - Hoi t vựng cnh khong ca - Hoi t kiu cu ni - Hoi t kiu hoa hng - Hoi t khi: c tiu thu hoc mt phn ln tiu thu b hoi t T bo gan cũn li b thoỏi hoỏ: t bo b phự n, mng li ni sinh n to ra, cú mt s t bo gan c, bt mu acid, cú chuyn thnh th coucimal, ú l ỏm cỏc t bo gan b hoi t kt li ng mt cú th b tn thng: hoi t v tỏi sinh, trng hp ny cn chn oỏn phõn bit vi x gan mt tiờn phỏt Cn phõn bit vi viờm gan cp: viờm gan cp thỡ hoi t trung tõm tiu thu, cũn viờm gan mn thỡ hoi t vựng xung quanh tiu thu Nu thi gian kộo di >6 thỏng m tn thng ging nh viờm gan cp thỡ xp loi viờm gan mn(v gi l viờm gan mn tiu thu) Trong viờm gan mn tin trin, cỏc tn thng ó phỏ v ranh gii ca tiu thu, xõm nhp vo tiu thu (khỏc vi viờm gan mn n nh) nhng khụng lm o ln cu trỳc ca tiu thu, khụng cú nhõn tỏi sinh (khỏc vi x gan) Viờm gan mn tớnh cú 05 giai on x hoỏ v 04 mc hot ng theo h thng ca Metavir [16],[17] 05 giai on x hoỏ F0: khụng x hoỏ F1: x hoỏ khong ca nhng khụng cú vỏch ngn F2: x hoỏ khong ca v cú vi vỏch ngn m rng ti tiu thu F3: x hoỏ khong ca v cú nhiu vỏch ngn nhng khụng cú x gan F4: x gan 04 mc hot ng: A0: khụng cú hot ng mụ hc Khụng cú hot ng mụ hc khụng cú hoi t mi gm, hoi t tiu thu kụng cú hoc nh A1: hot ng nh Hot ng nh khi: hoc khụng cú hoi t mi gm, hoi t tiu thu va Hoc hoi t mi gm nh, hoi t tiu thu khụng cú, nh hoc va A2: hot ng va: Hot ng va khi: hoc hoi t mi gm khụng cú, hoi t tiu thu nng Hoc hoi t mi gm nh, hoi t tiu thu nng Hoc hoi t mi gm va, hoi t tiu thu khụng cú, nh hoc va A3: hot ng nng: Hoc hoi t mi gm va, hoi t tiu thu nng Hoc hoi t mi gm nng, hoi t tiu thu khụng cú, nh hoc va hoc nng Viờm gan mn tớnh theo thang im Knodell: Mc ca VGMT: 1-3 im: viờm gan mn rt nh 4-8 im: viờm gan mn nh 9-12 im: viờm gan mn va 13-18 im: viờm gan mn nng 10 Giai on x hoỏ: 0: khụng cú 1: x nh 2- 3: x va 4: x gan rừ 1.1.6 Chn oỏn xỏc nh viờm gan mn tớnh virus viờm gan B, virus viờm gan C v ru 1.1.6.1.Viờm gan mn tớnh virus viờm gan B - HbsAg(+) > thỏng hoc HbsAg(+) v Anti HbcIgG(+) - AST/ALT tng tng t hoc liờn tc trờn thỏng - Khụng ung ru - Anti HCV(-) - Cú bng chng tn thng mụ bnh hc tin trin, x gan (c xỏc nh bng sinh thit gan hoc o n hi gan hoc Fibrotest hoc ch s APRI) m khụng cn nguyờn khỏc nghiờn cu ny chỳng tụi ly kt qu siờu õm Fibroscan lm tiờu chun chn oỏn Giỏ tr o cng ca gan 7.5kPa, tng ng F2 ca phõn loi Metavir 1.1.6.2 Viờm gan mn tớnh virus viờm gan C - Anti HCV (+), HCV RNA (+) - HbsAg(-) - Khụng ung ru - Thi gian mc bnh >6 thỏng, hoc cú biu hin x gan (c xỏc nh bng ch s APRI, hoc sinh thit gan cú hỡnh nh viờm gan mn v x hoỏ 42 Chng D KIN KT QU NGHIấN CU 3.1 Phõn b bnh nhõn nghiờn cu theo tui Nhúm tui n T l % n T l % [...]... dạng của mô gan dưới tác động của một lực Sự biến dạng này tuỳ thuộc vào độ cứng hay độ đàn hồi của gan Độ cứng của gan tỉ lệ thuận với mức độ xơ hoá của gan, khi đo được độ cứng hay độ đàn hồi của gan có thể đánh giá được tình trạng xơ hoá gan  Soi ổ bụng (hiện nay ít dùng) Soi ổ bụng có thể thấy kích thước gan, màu sắc gan thay đổi, kích thước lách: - Gan to hoặc nhỏ hơn bình thường - Bờ gan mỏng sắc,... đoạn theo giải phẫu bệnh: Theo phân loại của Metavir, các giai đoạn xơ hoá gan bao gồm - F0: không xơ hoá - F1: xơ hoá khoảng cửa - F2: xơ hoá khoảng cửa với vài cầu nối - F3: xơ hoá bắc cầu - F4: xơ gan Không xơ hoá hay xơ hoá nhẹ khi F0, F1; xơ hoá đáng kể khi >=F2; xơ hoá nặng khi F>=3 và xơ gan F4 18  Phân chia giai đoạn theo lâm sàng - Giai đoạn 0: không có cổ trướng, không có giãn tĩnh mạch phình... [14] Ở Đông Nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng 15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong số đó có 25% dẫn đến xơ gan Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan virus 1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây xơ gan tương tự viêm gan mạn 1.2.4 Đặc điểm đại thể và vi thể 1.2.4.1 Đại thể Đa số gan teo nhỏ, cứng chắc, nhạt màu Mặt ngoài gan có những ổ tế bào gan. .. trong việc chẩn đoán nguyên nhân, quyết định điều trị, dự đoán bệnh nhân nào có khả năng đáp ứng tốt với điều trị và theo dõi sự tiến triển cũng như thoái lui của bệnh Elastography cũng có thể ứng dụng để khảo sát ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư gan trên nền gan xơ xơ gan K hoá. Sinh thiết gan hiện tại vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá xơ gan Tuy nhiên một vấn đề thấy... nặng (kg) / bình phương chiều cao (m) - Bệnh nhân có dịch cổ trướng nhiều - Đợt cấp viêm gan mạn - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 2.2.2 Mẫu bệnh nhân: gồm 30 bệnh nhân, trong đó 15 bệnh nhân viêm gan mạn, 15 bệnh nhân xơ gan 2.2.3 Chẩn đoán xác định viêm gan mạn tính 2.2.3.1 Lâm sàng - Triệu... đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác Ở nghiên cứu này chúng tôi lấy kết quả siêu âm Fibroscan làm tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị đo độ cứng của gan ≥ 7.5kPa, tương đương F ≥ 2 của phân loại Metavir 2.2.4 Chẩn đoán xác định xơ gan: Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân khác nhau (viêm gan virus B, viêm gan virus C, xơ. .. SKEW: tính không đối xứng của biểu đồ - Ứng dụng: RTE chủ yếu dùng để đánh giá xơ hoá gan và khảo sát u gan RTE có lợi thế hơn Fibroscan là vẫn thực hiện ở các bệnh nhân béo phì và cổ trướng - Cách thức tiến hành: Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa, tay phải để trên đầu, đặt đầu dò ở khoang liên sườn vùng hạ sườn phải, đo khi bệnh nhân nín thở Vùng ROI được chọn là vùng nhu mô nằm dưới bề mặt gan 1cm, kích... tay son - Gan có thể to, mật độ cứng, nhưng thường gan teo nhỏ - Cổ trướng có thể có từ mức độ vừa đến rất to  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Lách to: thường to độ I, độ II - Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau, từ độ 0 đến độ III theo phân loại của Nhật Bản Bệnh nhân có thể bị nôn ra máu, đi ngoài phân đen khi có biến chứng xuất huyết tiêu hoá do giãn... Nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan ở Mỹ là lạm dụng rượu, viêm gan virus trong khi bệnh gan thoái hoá mỡ không do rượu cũng là 1 nguyên nhân đang càng ngày càng trở nên 12 quan trọng Ở Châu Âu, theo WHO xơ gan là nguyên nhân của 1.8% tử vong, tương đương 170.000 cái chết mỗi năm, với tỉ lệ cao hơn gặp ở các nước Tây Nam và Tây Bắc Âu, trong khi ở 1 số nước Đông Âu (Ailen, Anh) tỉ lệ xơ gan đang gia tăng trong... triển mạnh mẽ và ứng dụng ở nhiều loại mô khác nhau trong cơ thể Ví dụ như: vú, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, tinh hoàn, và đặc biệt một trong những ứng dụng lâm sàng quan trọng nhất của Elastography là đánh giá độ đàn hồi của gan [21] Những ứng dụng của siêu âm Elastography trên gan đó là định giá Fibrosis, xơ gan và các tổn thương chính Đánh giá mức độ viêm gan, độ fibrosis, và xơ gan là rất quan trọng