Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh đẻ non điều trị tại BVTE hải phòng năm 2014 – 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) bệnh có tỷ lệ mắc tử vong hàng đầu trẻ em tuổi Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi năm toàn giới [51] Tử vong viêm phổi chiếm 19% tổng số trẻ tử vong tuổi nước phát triển [2] Ở nước ta tỷ lệ tử vong VP đứng hàng đầu bệnh hô hấp (75%) chiếm 30% - 35% tỷ lệ tử vong chung, ước tính 20.000 TE tuổi chết VP năm [39] Nghiên cứu bệnh tật TV sơ sinh VP nhiều chiếm tỷ lệ 24,6% [41] Theo Khu Thị Khánh Dung, trẻ sơ sinh bị VP chiếm 39,55% tổng số trẻ sơ sinh nhập viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ TV VP sơ sinh 9,7% [27] Nghiên cứu Tô Văn Hải CS cho thấy tỷ lệ VPSS chiếm 34,8% tổng số sơ sinh nhập viện bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao [20] Trẻ sơ sinh bị VP từ thời kì bụng mẹ (mầm bệnh từ mẹ truyền cho qua bánh thời kỳ mang thai), mắc phải xung quanh đẻ (mầm bệnh khu trú đường sinh dục mẹ xâm nhập vào trẻ lúc đẻ), thường biểu giai đoạn chu sinh, triệu chứng không đặc hiệu thường nặng lên, khó chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây suy hô hấp khác, liên quan nhiều đến vấn đề sản khoa [11], [61], [63] VP mắc phải sau đẻ lây nhiễm chéo BV trẻ tiếp xúc với người mang mầm bệnh [12], [62], [71] Trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, cấu trúc lồng ngực phổi chưa hoàn chỉnh, sức đề kháng Do vậy, mắc VP triệu chứng lâm sàng khác so với trẻ sơ sinh đủ tháng, điều trị khó khăn hơn, tỷ lệ tử vong cao Nhằm góp phần chẩn đoán điều trị VP trẻ sơ sinh đẻ non, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh đẻ non điều trị BVTEHP năm 2014 – 2015 Nhận xét kết điều trị VP trẻ sơ sinh đẻ non Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi 1.1.1 Thế giới NHHHCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em tuổi Theo thống kê TCYTTG, hàng năm có khoảng triệu trẻ em chết NKHHCT Hội nghị phòng chống NKHHCT tổ chức Washington (1991) cho thấy số lần viêm phổi năm số 100 trẻ Magagua – Kenia 18,0 lần; Basse – Gambia 17,0 lần; Gadchiroli 13,0 lần… [40], [41] Theo số liệu Wafula TV VP hàng năm 1000 trẻ đẻ sống: Gadchiroli, Ấn Độ 43% tổng số TV; Abotabad, Pakixtan 35%; Kediri, Indonexia 25%, Teknaf, Banglades 30%, Tari Papua New Guine 36% [73], [76] NKHHCT bệnh có tỷ lệ mắc cao bị mắc nhiều lần năm (3 – lần), tỷ lệ TV lớn mà nguyên nhân VP, – 10s lại có trẻ chết VP [40] Tần suất bị VP giống nước phát triển phát triển tỷ lệ TV bệnh nước phát triển lại cao nhiều Trẻ nhỏ tần suất mắc bệnh tỷ lệ TV cao, nước phát triển VP chiếm tỷ lệ cao khoảng 20% trẻ tuổi TV nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, 90% VP [75], TV trẻ tuổi chiếm 50% [54] Một số nghiên cứu BV cho thấy VP cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất, San Paulo Brazin 41,8%; Herton, Australia 34%, London (Anh) 30,5% [51] Theo Avery (1990), tỷ lệ viêm phổi khoa điều trị tích cực sơ sinh 20% tỷ lệ tử vong bệnh chiếm 20% sơ sinh vào viện [53] Nghiên cứu BV Dallas Willam D cs nhận xét VP bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trẻ sơ sinh nguyên nhân gây TV cao [78] 1.1.2 Việt Nam Ở Việt Nam, NKHHCT TE bệnh đứng hàng đầu tỷ lệ mắc tử vong Theo thống kê chương trình phòng chống VP trung bình năm đứa trẻ bị VP – lần Số trẻ vào khám điều trị VP BV chiếm khoảng 30 – 40% tổng số trường hợp Tỷ lệ TV VP lớn chiếm 30 – 35% so với tỷ lệ TV chung [40] Tỷ lệ TV BV VP BV Bạch Mai 52,5% [42] Và trẻ tuổi tỷ lệ 79,5% [45] Tại BV Nhi Đồng (1981 – 1983) số trẻ vào điều trị NKHHCT chiếm 23,3%, tỷ lệ TV 15,9% so với tỷ lệ TV chung [39] Theo nghiên cứu Nguyễn Thu Nhạn cs (2001) cho thấy: cộng đồng, bệnh lý hô hấp đứng thứ (33%) sau bệnh tiêu hóa (34%); BV bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao 18,8% [41] Theo số nghiên cứu cấu bệnh tật khoa Nhi cho thấy tỷ lệ bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, BV Thanh Nhàn từ năm 2001 – 2005 60,8%, từ năm 2005 – 2008 55,3% [18], [19]; khoa Nhi BV Bạch Mai 41,35% [23]; khoa Nhi BV Saint Paul 38,6% [31] Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu năm 1993 thấy tỷ lệ TV chung VPSS 11,8%, nhóm đẻ non cao gấp lần nhóm đủ tháng [59] Một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ TV VP TE cao đặc biệt trẻ sơ sinh Bên cạnh VPSS lại có bệnh cảnh LS CLS không điển hình nhóm trẻ sơ sinh đẻ non 1.2 Bệnh viêm phổi trẻ em VP tổn thương cấp diễn, lan tỏa phế nang, mô kẽ lẫn phế quản, thường virus khởi đầu sau vi khuẩn bội nhiễm hai Khi bị viêm phổi phế nang bị tổn thương gây cản trở trình trao đổi khí làm cho thể bị thiếu dưỡng khí, không điều trị kịp thời thể chết thiếu dưỡng khí [7], [16], [40] Viêm phổi sơ sinh (VPSS) trẻ bị viêm phổi giai đoạn sơ sinh - Theo hình thái tổn thương, viêm phổi chia làm loại: Viêm phế quản phổi viêm phổi thùy Theo nguyên gây bệnh, viêm phổi chia thành: viêm phổi vi khuẩn viêm phổi virus Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi chia thành: Viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện 1.2.1 Căn nguyên Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em đa dạng, gồm: vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch gồm viêm phổi hít hay viêm phổi hóa chất…Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em xác định virus chiếm ưu Viêm phổi thường nguyên nhân sau: - Virus: theo WHO viêm phế quản phổi 60% – 70% virus, tùy theo mùa, theo tuổi theo vụ dịch Các virus thường gặp gây viêm phế quản phổi virus hợp bào hô hấp, virus cúm, cúm, Adenovirus - Vi khuẩn: Ở nước phát triển, viêm phế quản phổi vi khuẩn phổ biến Các loại vi khuẩn thường gặp là: phế cầu (Streptococus pneumoniae), Hemophillus influenzae Sau vi khuẩn khác tụ cầu, liên cầu, E.Coli, Klebsiella pneumococus vi khuẩn khác [14], [40] Xét nghiệm dịch hầu họng, dịch phế quản 167 bệnh nhi viêm tiểu phế quản khoa hồi sức Nhi – Đại học Y Caen cho kết 84% virus hô hấp [5] Bùi Văn Chân nghiên cứu viêm phổi trẻ em tuổi kết tìm thấy vi khuẩn gây bệnh nhóm viêm phổi nặng, nặng 37/116 (31,2%), vi khuẩn Gr (-) chiếm 83,78% [18] Theo nghiên cứu Đào Văn Tuấn cs viêm phổi nặng trẻ em tuổi kết phân lập qua cấy dịch NKQ tỷ lệ cao K.pneumoniae 38/82 (46,3%) P.aeruginosa 18/82 (22%) [51] Đối với VPSS nguyên chủ yếu lại vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn Gr (-), gặp virus Nguyên nhân gây VPSS vi khuẩn Gr (-) chiếm 71,7% [36] Nhiều tác giả giới nghiên cứu tìm vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi sớm Streptococcus B; đứng hàng thứ nhóm vi khuẩn đường ruột: E.Coli, Klebsiella, Enterobacter Theo công bố năm 2001 J L Yu, nghiên cứu 12 năm Singapo nguyên nhân gây nhiễm trùng trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu vi khuẩn G (-) với tỷ lệ 56,6% (hàng đầu E.Coli chiếm 20,6%, sau Klebsiella 14,5%) [64] Trần Quỵ, Tô Thanh Hương, Phạm Bích Chi, Tạ Ánh Hoa, Trần Nam, Vũ Thị Xuyên, Ngô Thị Thi nghiên cứu VPSS thấy vi khuẩn gặp phổ biến trực khuẩn Gr (-) khác công trình nước công bố vi khuẩn hàng đầu Streptococcus B Theo nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung (2003) tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn gây VPSS từ nuôi cấy dịch nội khí quản 70,1%, vi khuẩn Gr (-) chiếm 92,6% [14] 1.2.2 Phân loại 1.2.2.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu Theo chuyên gia TCYTTG lấy nắp quản làm ranh giới để phân làm nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn hô hấp dưới: tổn thương phía nắp quản nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương nắp quản nhiễm khuẩn hô hấp Nhiễm khuẩn hô hấp trên: viêm mũi họng, VA, viêm amidan, viêm tai giữa, ho – cảm lạnh… Nhiễm khuẩn hô hấp dưới: viêm quản, viêm khí quản, viêm phế quản, viêm phổi [12], [39] 1.2.2.2 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ Đối với trẻ từ tháng đến tuổi phân thành mức độ là: bệnh nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi không viêm phổi (ho – cảm lạnh) Đối với trẻ tháng tuổi phân làm mức độ: bệnh nặng (viêm phổi nặng), viêm phổi nặng, không viêm phổi (ho – cảm lạnh) 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3.1 Triệu chứng toàn thân Dấu hiệu tím: Đó dấu hiệu thiếu oxy máu trầm trọng Do trẻ nhỏ có độ bão hòa oxy máu cao nên có giảm nồng độ oxy máu mức vừa phải chưa có biểu tím tái lâm sàng; có biểu tím tái bệnh nặng Trong nghiên cứu Bùi Văn Chân nhận xét: triệu chứng tím tái dấu hiệu tiên lượng viêm phổi nặng nặng gấp 9,57 lần so với đứa trẻ biểu lâm sàng, có độ nhạy độ đặc hiệu cao (93,1% 93,8%) [9] Còn theo Khu Thị Khánh Dung dấu hiệu tím VPSS chiếm tới 2/3 (64,9%) tỷ lệ trẻ đẻ non lớn trẻ đủ tháng [14] Bỏ bú, bú kém: Mặc dù dấu hiệu đặc trưng viêm phổi, dấu hiệu để tiên lượng bệnh; trẻ bỏ bú hay bú dấu hiệu nguy kịch toàn thân trẻ tháng tuổi Bỏ bú, bú chiếm 23,5 % VPSS mắc phải [3] Đặc biệt nhóm trẻ non tháng thấp cân tỷ lệ bỏ bú cao 85,2% [47] Dấu hiệu li bì: Là dấu hiệu không đặc hiệu viêm phổi thể tình trạng nặng bệnh lúc đứa trẻ rơi vào tình trạng kiệt sức, trạng thái thần kinh bị ức chế Dấu hiệu li bì viêm phổi chiếm 63,2 % nhóm trẻ sơ sinh đẻ non, 29,9% nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng [14] Sốt: Là nhiệt độ thể đo nách ≥37,5°C hạ nhiệt độ ≤ 36°C Sốt phản ứng tự bảo vệ thể trước tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn Đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non, phản ứng kém; vậy, trẻ thường không sốt có biểu hạ nhiệt độ, trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh, phản ứng thể trước tác nhân gây bệnh Phần lớn VPSS có nhiệt độ bình thường (78,4%), hạ nhiệt độ xảy chủ yếu nhóm trẻ đẻ non (21,1%), trẻ đủ tháng 2,6% [14], [29] 1.2.3.1Triệu chứng hô hấp - Ho: phản xạ thể để tống dị vật đờm dãi đường hô hấp Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên phản xạ ho yếu, chí phản xạ ho Dấu hiệu ho gặp nhiều nhóm trẻ VP mắc phải sau đẻ (97,1%) [44] Theo Khu Thị Khánh Dung ho gặp 38,8% trẻ mắc VPSS, nhóm trẻ đẻ non thấp (19,3%) [14] - Thở rên: tiếng thở rên thở dấu hiệu quan trọng, biểu tình trạng nặng, gặp nhóm trẻ VP nặng 62,0% [14] - Khò khè: Do tượng phù nề tăng tiết đờm dãi gây hẹp lòng phế quản, cản trở thông khí gây tiếng khò khè - Rút lõm lồng ngực: Do nhu mô phổi tổn thương viêm gây hạn chế thở làm cho hô hấp phải tăng cường hoạt động tạo nên dấu hiệu RLLN Đối với trẻ tháng tuổi RLLN phải mạnh liên tục có giá trị Theo nghiên cứu Đào Minh Tuấn kết luận RLLN dấu hiệu có giá trị tiên lượng mức độ nặng viêm phế quản phổi [49] Nhịp thở nhanh: Trẻ tháng tuổi gọi thở nhanh tần số thở ≥ 60 l/p; phổi bị tổn thương viêm làm giảm trình trao đổi khí dẫn đến thể bị thiếu oxy nên đáp ứng lại thể tăng tần số thở để khắc phục tình trạng [18] TCYTTG đưa khuyến cáo để chẩn đoán viêm phổi sớm cộng đồng cần dựa vào triệu chứng thở nhanh [68] Cơn ngừng thở: Ở trẻ em, đặc biệt trẻ sơ sinh trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên khả điều hòa nhịp thở kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy cách tăng tần số thở thời gian ngắn sau dẫn đến ngừng thở Khi có ngừng thở coi dấu hiệu nặng VP Cơn ngừng thở hay gặp nhóm trẻ đẻ non (24,6%), trẻ đủ tháng (15,6% ) [14] Tiếng ran phổi: tình trạng viêm tiết dịch lòng phế nang tạo nên ran ẩm to, nhỏ hạt Theo kết Nguyễn Thành Trung cs ran ẩm gặp 42,9% VPSS đẻ non [47] Ngoài triệu chứng gặp triệu chứng khác như: nôn, chướng bụng, ỉa chảy, suy tim, biểu thần kinh kích thích vật vã li bì 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 1.2.4.1 Xét nghiệm máu Bạch cầu: + Theo số sinh học người Việt Nam, số lượng bạch cầu theo tuổi: • Sơ sinh – ngày tuổi: 15,4 ± 2.5 G/l • Sơ sinh – ngày tuổi: 11,2 ± 2,5 G/l • Sơ sinh ≥ ngày tuổi: 11,0 ± 1,95 G/l Trong VPSS số lượng bạch cầu tăng > 20 G/l giảm < G/l, chủ yếu số lượng bạch cầu giới hạn bình thường chiếm 63,4%, tăng bạch cầu chiếm 25,4%, giảm bạch cầu chiếm 11,2% chủ yếu trẻ đẻ non 19,3% trẻ đủ tháng 5,2% [12], [14] + Bạch cầu hạt trung tính trẻ sơ sinh đầu (8 – 12h sau sinh) chiếm khoảng 65% Sau bắt đầu giảm từ ngày thứ -7 sau sinh khoảng 45%, thấp lúc -10 tháng tuổi chiếm khoảng 30% Từ tuổi bạch cầu hạt tăng dần đến khoảng -7 tuổi đạt khoảng 45%, sau tiếp tục tăng đến lúc 14 tuổi ổn định giống người lớn khoảng 65% [33] Trong VPSS bạch cầu hạt trung tính tăng ≥ G/l chiếm khoảng 2/3 (67,2%) có 2,2% giảm ≤ 1,5 G/l [14] Hemoglobin: trẻ sơ sinh ngày đầu sau sinh Hb cao khoảng 170 – 190 g/l, sau giảm dần [33].Hb giảm < 140 g/l trẻ sơ sinh đẻ non bị viêm phổi 12/57 (21,1%) [14].Cần quan tâm đến số Hb trẻ có thêm biểu thiếu máu tính trạng suy hô hấp trở nên nặng nề C-Reactive Protein (CRP): chất protein miễn dịch có vai trò quan trọng giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu Bình thường CRP < mg/l, CRP tăng từ đầu bắt đầu có trình viêm, nồng độ đỉnh đạt 48 – 50 trở bình thường sau hết viêm [68] Hầu hết CRP giới hạn bình thường (76,8%), tăng > 10mg/l chiếm 23,25% [14] Khí máu độ bão hòa O2 qua da: Theo Duke T cs SpO2 < 95% gọi giảm O2 máu cần can thiệp Nếu SpO2 < 80% coi giảm O2 máu nặng đe dọa tử vong [60] Xét nghiệm khí máu giúp phát rối loạn thăng kiềm toan, tình trạng nhiễm toan biểu hay gặp viêm phổi thường toan hỗn hợp 1.2.4.2 X-quang phổi: Những tổn thương X-quang phổi thường biểu hiện: • Các nốt mờ rải rác • Các nốt mờ theo định khu giải phẫu bệnh • Các nốt mờ mô kẽ lan tỏa • Tổn thương phối hợp Kết có khoảng 51% hình ảnh nốt mờ rải rác phế nang [14] Nhưng nhiều trường hợp triệu chứng X-quang không rõ trẻ đẻ non chiếm tới 21,4% [35] 1.2.4.3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn Bệnh nhân lấy dịch tỵ hầu dịch nội khí quản (nếu thở máy) để soi, nuôi cấy xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi Tuy nhiên, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn không cao, nghiên cứu phân lập vi khuẩn từ trẻ em VP điều trị khoa Nhi BV Bạch Mai cho thấy kết dương tính 41,4% [4], kết bênh viện Nhi Trung Ương 20,8% [9] 1.2.5 Điều trị Đối với trẻ tháng tuổi viêm phổi viêm phổi nặng nặng nên không điều trị nhà hay tuyến y tế sở mà phải điều trị bệnh viện theo nguyên tắc sau [8], [12], [40]: • Chống nhiễm khuẩn • Chống suy hô hấp • Chống hạ thân nhiệt • Đảm bảo dinh dưỡng • Điều trị biến chứng rối loạn khác ( có ) 1.2.5.1 Chống nhiễm khuẩn Nguyên nhân gây VPSS chủ yếu vi khuẩn Lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị quan trọng, tốt lựa chọn theo kết kháng sinh đồ (KSĐ) Tuy nhiên, xác định nguyên gây bệnh khó khăn Theo Nguyễn Thị Vân Anh kết xét nghiệm dịch tỵ hầu trẻ em có 8,63% cho kết dương tính [3], soi cấy dịch phế quản có 48/231 (20,8%) trường hợp tìm thấy vi khuẩn gây bệnh VP trẻ em tuổi [9].Do vậy, điều trị VP chủ yếu lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm Một nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa Nhi BV Bạch Mai năm 2006 cho thấy 100% trẻ chẩn đoán VP vào viện điều trị kháng sinh [3] Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi: + Nếu có KSĐ: lựa chọn kháng sinh theo kết KSĐ + Nếu KSĐ: Với trẻ < ngày tuổi: Benzyl Penicillin 50.000đv/kg/lần × lần/ngày phối hợp với Gentamycin mg/kg/ngày, tiêm bắp Với trẻ ≥ ngày: Benzyl Penicillin 50.000đv/kg/lần × lần/ngày + Gentamycin 7,5mg/kg/lần/ngày, tiêm bắp.Nếu điều trị ngày không tiến triển có 10 thể dùng Cloramphenicol liều 100mg/kg/ngày chia lần, tiêm bắp tĩnh mạch Hoặc phối hợp Cefalosporin Gentamycin với Amylosid khác 1.2.5.2 Chống suy hô hấp Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót Hút thông đường thở Thở oxy bệnh nhân có tím tái, khó thở thở nhanh ≥ 70 l/p, cho thở oxy qua sonde 0,5 – 1,0 l/p liên tục hết tím tái phải thường xuyên theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở… để kịp thời xử trí Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở đặt ống nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ 1.2.5.3 Điều trị triệu chứng đảm bảo dinh dưỡng Đảm bảo dinh dưỡng: + Nếu trẻ bú bình thường cho trẻ bú mẹ theo nhu cầu + Nếu trẻ bú không bú đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ cách cho trẻ ăn sữa mẹ qua sonde - Đảm bảo thân nhiệt: + Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ cầm ủ ấm cho trẻ hay cho trẻ nằm lồng ấp + Nếu có sốt cần hạ sốt phương pháp vật lý dùng thuốc hạ sốt Paracetamol liều 10 – 15mg/kg/lần cách 6-8 nhiệt độ ≥ 37,5°C - Chống nhiễm toan: nhiễm toan chuyển hóa bù Bicarbonat: + Nếu có Astrup: Natribicarbonat (mEq) = BE × P × 0,3 ( BE: kiềm dư; P: trọng lượng thể tính kg ) + Nếu Astrup: Natribicarbonat 4,2% – ml/kg truyền với Glucose 10% Hoặc Natribicarbonat 14,5% 10 – 15 ml/kg truyền tĩnh mạch giọt/kg/phút 1.2.6 Tiêu chuẩn khỏi bệnh Trẻ sử dụng kháng sinh ≥ 7ngày Trẻ tự thở môi chi hồng Hết ho 23 Số lần đổi KS n % Không đổi 8,7% Đổi lần 36 39,1% Đổi lần 44 47,8% Đổi lần 4,4% Tổng 92 100% Nhận xét: Có 84/92 (chiếm 91,3%) bệnh nhân phải đổi kháng sinh, chủ yếu đổi lần (36 bệnh nhân) đổi lần (44 bệnh nhân), có bệnh nhân phải đổi kháng sinh lần Cụ thể tỷ lệ đổi KS lần 39,1%, đổi KS lần 47,8%, đổi KS lần 4,4% Bảng 3.14 KS có hiệu điều trị viêm phổi trẻ sơ sinh đẻ non Thuốc kháng sinh n % Meropenem + Colistin 5/9 55,6% Meropenem + Vancomycin Meropenem + Ciprofloxacin Vancomycin + Colistin Ciprofloxacin + Colistin Cefotaxim + Tobramycin Meropenem + Tobramycin Tobramycin + Colistin Cefotaxim + Meropenem 10/20 2/18 3/13 4/15 6/42 2/7 1/4 2/28 50,0% 11,1% 23,1% 26,7% 14,3% 28,6% 25% 7,1% Nhận xét: Kháng sinh hiệu điều trị VP trẻ sơ sinh đẻ non là: Meropenem + Colistin (55,6%); Meropenem + Vancomycin (50,0%) Bảng 3.15 Thời gian sử dụng kháng sinh Thời gian dùng kháng sinh n % ≤ ngày 8,7% Từ đến 14 ngày 14 15,2% 24 Từ 15 đến 21 ngày 21 22,8% ≥ 21 ngày 49 53,3% Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh chủ yếu ≥ 21 ngày chiếm 53,3%, từ 15 đến 21 ngày 22,8% sử dụng kháng sinh ≤ ngày chiếm 8,7% Thời gian điều trị trung bình: Thời gian sử dụng kháng sinh ngắn ngày thuộc nhóm nặng – xin lâu 58 ngày Thời gian điều trị trung bình trẻ đẻ non cao 23,55 ngày Hình 3.4 Điều trị hô hấp hỗ trợ Nhận xét: 100% bệnh nhân cần thở máy hỗ trợ tỷ lệ thở oxy hỗ trợ 38,4% 25 Hình 3.5 Kết điều trị Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi 38%, bệnh nhân nặng – xin chiếm 34,8% Tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến chiếm 27,2% 26 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học Trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2015, tiến hành nghiên cứu 92 trẻ sơ sinh đẻ non bị viêm phổi khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Trẻ em Hải Phòng Tỷ lệ mắc bệnh theo giới nam nhiều nữ (Bảng 3.1) Ở nhóm đẻ non tỷ lệ mắc bệnh nam cao nữ, tỷ lệ nam/nữ 1,3/1 Ở nghiên cứu khác cho kết tỷ lệ nam lớn nữ 1,68/1 [14]; 2/1 [59]; 1,7/1 [22] Bệnh nhân đến từ ngoại thành chiếm 50%; bệnh nhân nội thành chiếm 34,8% tỉnh chiếm 15,2% (Hình 3.1) Có thể giải thích chênh lệch nội thành ngoại thành dân số ngoại thành cao nội thành Bệnh nhân đến từ tỉnh có 14/92 bệnh nhân, tất bệnh nhân đến từ huyện Kim Thành, huyện Kinh Môn – Hải Dương huyện giáp danh với Hải Phòng nên số lượng bệnh nhân (15,2%) Theo Khu Thị Khánh Dung, tỷ lệ bệnh nhân VPSS đến từ vùng nông thôn 74,6% [14], kết nghiên cứu Bùi Văn Chân viêm phổi tuổi 67,9% bệnh nhân thuộc khu vực nông thôn [9] 4.1.2 So sánh tiền sử sản khoa Trong nghiên cứu tiền sử sản khoa hay gặp ngạt sau đẻ ối vỡ sớm chiếm tỷ lệ 12% 9,8% Nghiên cứu viêm phế quản phổi trẻ sơ sinh non tháng thấp cân Nguyễn Thành Trung cs cho kết ngạt sau đẻ 14,2% [47] William D nghiên cứu viêm phổi sơ sinh, kết ối vỡ sớm 11,0% [78] Chúng thu thập thông tin yếu tố sản khoa qua giấy chuyển viện có thông tin đầy đủ tiền sử sản khoa 27 Apgar đẻ: Đa số bệnh nhân có apgar đẻ bình thường chiếm 88%; có 11/92 trẻ ngạt nhẹ (apgar – điểm) chiếm tỷ lệ 12% bệnh nhân có apgar < điểm 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng VPSS không điển trẻ lớn trẻ sơ sinh đẻ non có dấu hiệu giống bệnh cảnh nhiễm trùng khác 4.1.3.1 Triệu chứng toàn thân Tím: Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu tím cao (96,7%) tím toàn thân có trường hợp chiếm 4,3% tím môi – đầu chi 92,4 (Bảng 3.4) Theo nghiên cứu khác cho thấy dấu hiệu tím chiếm 45,5% trẻ đẻ non 69,2% cao so với trẻ đủ tháng 33,0% [22] Dấu hiệu tím biểu tình trạng bệnh nặng, trẻ sơ sinh thiếu oxy biểu tím thường muộn trẻ sơ sinh tồn huyết sắc tố HbF bào thai nên khả gắn kết với oxy cao hơn, lâm sàng thường biểu tím muộn hơn; trẻ có biểu tím tức bệnh nặng Nhận xét phù hợp với nhận xét Trần Văn Nam, Khu Thị Khánh Dung [14], [36] Li bì: Berman S có đưa lý luận dấu hiệu li bì thường hay gặp trẻ sơ sinh đẻ non chức điều hòa hô hấp vỏ não chưa phát triển hoàn thiện, trẻ nhạy cảm với thiếu oxy, giai đoạn kích thích hô hấp qua nhanh thay vào tình trạng ức chế hô hấp dẫn đến ngủ lịm, khó đánh thức ngừng thở [54] Theo kết dấu hiệu li bì chiếm tỷ lệ cao 97,8% (Bảng 3.5) Theo kết nghiên cứu Nguyễn Phương Hạnh cho thấy 61,5% trẻ đẻ non có dấu hiệu li bì cao trẻ đủ tháng 15,0% [22] Một số nghiên cứu khác có kết tương tự [14], [2] Nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng VP trẻ tuổi, kết dấu hiệu li bì chiếm 5,3% [13] Đây đặc điểm khác biệt viêm phổi trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ đẻ non với trẻ lớn 28 Thân nhiệt: Sốt chế tự bảo vệ thể tác nhân gây bệnh Ở trẻ em, sốt dấu hiệu nhiễm khuẩn, hay gặp viêm phổi Tuy nhiên, trẻ sơ sinh trung tâm điều nhiệt chưa phát triển hoàn chỉnh, khả phản ứng thể với nhiễm khuẩn nên nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh thướng sốt Theo kết nghiên cứu đa số thân nhiệt trẻ giới hạn bình thường 93,5% Ở trẻ đẻ non có trường hợp hạ nhiệt độ (chiếm 1,1%); sốt chiếm 5,4% (Hình 3.2) Nghiên cứu trước cho kết thân nhiệt bình thường chiếm 78,4% sốt 11,2% VPSS, hạ nhiệt độ gặp chủ yếu trẻ đẻ non 21,1% 2,6% trẻ đủ tháng [14] Theo nghiên cứu khác cho nhận xét đa số bệnh nhân có thân nhiệt nằm giới hạn bình thường, nhóm sơ sinh đẻ non hạ nhiệt độ 36,3% cao nhóm đủ tháng 8,8% [36] Theo kết Nguyễn Phương Hạnh 90% trẻ đủ tháng sốt, trẻ đẻ non 61,5%; có 12,1% trẻ bị sốt 9,1% trẻ có biểu hạ thân nhiệt trẻ đẻ non [22].Trong nghiên cứu 331 trường hợp VPSS BV Nhi đồng năm 2007, Nguyễn Thị Kim Anh nhận thấy dấu hiệu sốt chiếm tỷ lệ thấp 26,4% [36] Nghiên cứu VP trẻ em tuổi, Bùi Văn Chân cho thấy sốt gặp 61,5% hạ nhiệt độ gặp 6,1% [9], Phạm Trung Kiên gặp sốt 66,7% [36] Như VPSS trẻ lớn có khác thân nhiệt VPSS thân nhiệt bình thường chủ yếu, viêm phổi trẻ lớn phần lớn có sốt 4.1.3.3 Triệu chứng hô hấp Ho: Trong nghiên cứu sơ sinh đẻ non chủ yếu không ho chiếm 89,1% (Bảng 3.6) Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Anh cs gặp dấu hiệu ho 68,9% trường hợp VPSS [1] Theo Khu Thị Khánh Dung dấu hiệu ho gặp trẻ đẻ non thấp (19,3% ) [14] Nghiên cứu Phạm Trung Kiên VP trẻ – tháng tuổi cho thấy ho chiếm 72,7% [36] 29 Sự khác triệu chứng ho đẻ non đủ tháng giải thích sơ sinh đẻ non phản xạ ho yếu, chí phản xạ ho, hệ hô hấp trẻ đẻ non chưa hoàn chỉnh nên phản xạ với kích thích đường hô hấp yếu nên trẻ đẻ non thường ho Nhịp thở: Theo kết nghiên cứu thở nhanh ≥ 60 l/p chiếm 59,8%, thở chậm < 40 l/p gặp 1/92 trường hợp (1,1%) (Bảng 3.6) Kết nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung thở nhanh chiếm tỷ lệ 54,5%, nhóm trẻ đẻ non 29,8% nhóm đủ tháng 59,7% [14] Một số nghiên cứu khác cho thấy có khác thay đổi nhịp thở VPSS trẻ đẻ non, Nguyễn Thành Trung gặp thở nhanh 50,0% [47], Trần Văn Nam thấy tỷ lệ thở nhanh VPSS 50,0% tỷ lệ cao nhóm đủ tháng (63,6%) so với nhóm đẻ non (22,7%) [37]; theo kết Nguyễn Phương Hạnh tỷ lệ 69,5%, 85% 46,1% [22] Theo nghiên cứu tác giả Khu Thị Khánh Dung độ nhạy độ đặc hiệu dấu hiệu 30% 40% Nghiên cứu trẻ < tuổi, Nguyễn Tiến Dũng nhận thấy dấu hiệu thở nhanh có độ nhạy độ đặc hiệu cao > 80% [13] Kết tương tự Cheria T [56] Vì vậy, TCYTTG khuyến cáo nên dựa vào hai dấu hiệu thở nhanh rút lõm lồng ngực mạnh để chẩn đoán viêm phổi sớm cộng đồng Khi viêm phổi, thông khí phế nang giảm làm thiếu oxy, tăng CO2 dẫn đến kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Ở trẻ sơ sinh, trung tâm hô hấp chưa hoàn thiện nên khả điều hòa nhịp thở nên đáp ứng tăng nhịp thở với tình trạng thiếu oxy thời gian ngắn sau nhanh chóng dẫn đến thở chậm ngừng thở Cơn ngừng thở: Do trẻ sơ sinh, trung tâm hô hấp chưa hoàn thiện nên thường xuất ngừng thở 15s coi bình thường Nhưng phổi bị tổn thương viêm nhanh dẫn đến ngừng thở kéo dài 30 15s Cơn ngừng thở gặp 13/92 trường hợp (14,1%) Cơn ngừng thở dấu hiệu bệnh nặng, có dấu hiệu bệnh tình trạng nguy kịch Đây dấu hiệu để tiên lượng tử vong [10], [14] Rút lõm lồng ngực: Kết cho thấy dấu hiệu RLLN gặp 84/92 trường hợp chiếm 91,3% (Bảng 3.6) Kết phù hợp với kết nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung năm 1994 81,4% 64,1% [15], năm 2003 57,1% 29,8% [14] Dấu hiệu gặp trẻ đủ tháng nhiều trẻ đẻ non trẻ đẻ non chưa phát triển hoàn thiện hô hấp, đặc biệt lồng ngực liên sườn, nên trẻ thở nông, không dễ nhận thấy dấu hiệu lâm sàng [65], [77] Nguyễn Thị Kim Anh nhận thấy RLLN triệu chứng hô hấp thường gặp nghiên cứu 331 trẻ sơ sinh viêm phổi với tỷ lệ 78% [1] Vũ Thị Xuyên, Phạm Bích Chi có nhận xét tương tự [52], [10] Thở rên: Chúng thấy dấu hiệu thở rên gặp 27,1% Theo nghiên cứu Nguyễn Phương Hạnh, thở rên gặp trẻ đẻ non 61,5%, kết Khu Thị Khánh Dung, VPSS nói chung thở rên gặp 54,5% trẻ đẻ non 68,4% [14] Kết cao kết bệnh nhân điều trị Bệnh viện Nhi Trung Ương có nhiều bệnh nhân nặng chuyển từ tỉnh khác đến, dấu hiệu thở rên hay gặp Bình thường dây âm mở hít vào đóng lại thở để trì dung tích cặn chức giúp cho phổi không bị xẹp Nhưng trẻ sơ sinh khả năng hạn chế, suy hô hấp trẻ phải gắng để khép dây âm thở làm cho không khí nhanh chóng vào phổi cuối thở tạo nên tiếng thở rên [14] Trẻ đẻ non hay gặp dấu hiệu trẻ đủ tháng phổi trẻ đẻ non dễ xẹp hoàn toàn cuối thở thiếu hụt Sunfactant 31 Triệu chứng đặc hiệu trẻ sơ sinh, không gặp trẻ lớn Phổi có ran ẩm: phổi có ran ẩm gặp 40,2% (Bảng 3.6) Kết nghiên cứu trước cho thấy dấu hiệu ran ẩm gặp nhiều nghiên cứu Ran ẩm gặp VPSS chung 70,6% [27], nghiên cứu khác 66,4%, trẻ đẻ non 49,1% [14], nghiên cứu khác thấy ran ẩm nhóm đẻ non 46,1% [22] 4.1.3.4 Triệu chứng quan khác Rối loạn nhịp tim: gặp 5/92 trường hợp nhóm đẻ non (chiếm 5,4%) có biểu rối loạn nhịp tim (Bảng 3.7) Trong VPSS gặp triệu chứng rối loạn nhịp tim; số nghiên cứu trước không đề cập tới triệu chứng Bỏ bú bú kém: Do cấu tạo đường thở ngắn hẹp, hô hấp chưa phát triển đầy đủ nên trẻ sơ sinh thường thở bụng nhiều thở ngực Bên cạnh viêm phổi thường có xuất tiết, phù nề làm bít tắc mũi gây cản trở hô hấp trẻ sơ sinh, trẻ phải thở miệng nên bú Mặt khác, trẻ hít nhiều vào dày làm chường bụng ảnh hưởng đến kiểu thở gây rối loạn tiêu hóa cho trẻ Do đó, bú bỏ bú dấu hiệu thường gặp VPSS, dấu hiệu hô hấp lại dấu hiệu để tiên lượng nặng bệnh Khi trẻ bị viêm phổi có dấu hiệu chứng tỏ trẻ tình trạng nặng Khu Thị Khánh Dung, Bùi Văn Chân Demers A M có nhận xét [9], [14], [58] Trong nghiên cứu gặp 70,7% trẻ có biểu bỏ bú, bú Theo số nghiên cứu khác, bỏ bú trẻ đẻ non 71,9% [14], nghiên cứu trước nhận thấy dấu hiệu gặp 85,2% trẻ đẻ non [47] Thiếu máu: Thiếu máu tình trạng giảm nồng độ Hemoglobin hay khối hồng cầu giới hạn bình thường người khỏe mạnh giới, tuổi, môi trường sống Theo số sinh học người Việt Nam nồng độ Hemoglobin bình thường trẻ sơ sinh là: 32 – ngày: 180 ± 18 (g/l) Sơ sinh > ngày: 170 ± 14 (g/l) [69] Trong nghiên cứu có 88 bệnh nhân có biểu thiếu máu chiếm 55,4% (Hemoglobin < 140 g/l) (Bảng 3.7) Kết phù hợp với nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ thiếu máu VPSS 45,5% 56,1% trẻ đẻ non [14] Nghiên cứu VP trẻ tuổi, Đào Minh Tuấn CS kết luận đa số trẻ VPN (60,3%) VPRN (67,2%) có biểu thiếu máu [48] 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.4.1 Số lượng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính Số lượng BC: Trong nghiên cứu cho thấy VPSS số lượng BC chủ yếu giới hạn bình thường 55,4% Số lượng BC giảm < G/l gặp 10/92 trường hợp (10,9%), tăng BC > 20 G/l có tỷ lệ 33,7% (Bảng 3.8) Nguyễn Thị Kim Anh CS thấy BC giới hạn bình thường 85,8% [1], theo kết Phạm Hồng Thanh số lượng BC trung bình 13,3 G/l VPSS [44] Kết nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung VPSS cho thấy số lượng BC nằm giới hạn bình thường chiếm 63,4% [14] Trong nghiên cứu khác VP trẻ em tuổi cho nhận xét VP đa số có tăng số lượng BC 10 G/l chiếm 75,3% [9] Đây điểm khác biệt VP trẻ sơ sinh trẻ lớn Bạch cầu đa nhân trung tính: Mặc dù số lượng BC giới hạn bình thường chiếm đa số tỷ lệ BC đa nhân trung tính tăng > G/l chiếm 55,4%; giảm BC < 1,5 G/l chiếm 15,2% (Bảng 3.9) Theo nghiên cứu VPSS Nguyễn Phương Hạnh cho kết tương tự tăng BC đa nhân trung tính chiếm 51,5%, BC đa nhân trung tính giới hạn bình thường 39,4% giảm BC < 1,5 G/l chiếm 15,1% nhóm đẻ non [22] 4.1.4.2 Kết X–quang tim phổi 33 X-quang tim phổi xét nghiệm để chẩn đoán xác định viêm phổi Nghiên cứu 92 bệnh nhân thấy tổn thương nốt mờ lan tỏa 58,7% Một số tác giả thấy tổn thương nốt mờ rải rác phế nang chiếm tỷ lệ 67,2% [14] 46,7% [66] Tỷ lệ tổn thương phối hợp X-quang phổi trẻ đẻ non 3,2% Mặc dù X-quang phổi xét nghiệm để chẩn đoán xác định viêm phổi, song trường hợp thấy hình ảnh tổn thương X-quang phổi mà thấy hình ảnh đậm phế huyết quản phổi Trong kết nghiên cứu thấy đậm phế huyết quản phổi tỷ lệ 41,3% (Hình 3.3) Thực tế khó phân biệt tổn thương lan tỏa viêm phổi sơ sinh sớm trẻ đẻ non bệnh màng đặc biệt giai đoạn thấy nốt mờ nhu mô phổi Dựa vào kết điều trị tiến triển nhanh X-quang kết hợp đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phân biệt [14], [57] 4.1.4.3 CRP Trong 92 trẻ nghiên cứu có 28 trẻ có CRP mức bình thường chiếm 30,4%, CRP tăng 10 mg/dl chiếm tỷ lệ 69,6% (Bảng 3.10) Kết nghiên cứu trước VPSS cho thấy CRP bình thường chiếm 76,8% tăng 23,2% [14], độ nhạy xét nghiệm CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh 29% [37] CRP có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn nói chung vi khuẩn, tăng cao sau nhiễm khuẩn – 24 giờ, giảm nhanh sau 48 điều trị kháng sinh có kết [67] Lê Nam Trà CS nghiên cứu giá trị CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm có kết luận CRP có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh vòng 12 sau sinh Giá trị chẩn đoán CRP > 10mg/dl tăng dần từ 12 (độ nhạy thấp 48,9%) đến 24 (độ nhạy tương đối cao 83,3%) Định lượng CRP để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tốt làm lúc 24 tuổi [30] Như giá trị CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn phụ thuộc vào thời 34 điểm làm xét nghiệm, giá trị CRP thấp chưa loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn 4.1.4.4 Vi khuẩn Trong nghiên cứu chúng tôi, nuôi cấy dịch nội khí quản 28 bệnh nhân cho kết dương tính 12/28 (42,9%) trường hợp vi khuẩn Gr (-) chiếm 58,3% Gr (+) 16,7% (Bảng 3.12) Như nguyên gây VPSS vi khuẩn Gr (-) chiếm ưu Một số tác giả nghiên cứu trước cho nhận xét [14], [26], [36], [72] 4.2 Phân loại viêm phổi Trong nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân nghiên cứu phân loại VPRN (Hình 3.4) Theo nghiên cứu VPSS BV Nhi Trung Ương tỷ lệ VPRN 69% tất trẻ đẻ non VPRN trẻ đủ tháng 45,4% [14] Một nghiên cứu khác khoa sơ sinh BV Trẻ em Hải Phòng cho thấy 84,2% VPN [44] 4.3 Kết điều trị 4.2.1 Kháng sinh sử dụng bắt đầu nhập viện Trong nghiên cứu 100% trẻ VPSS sử dụng KS nhập viện, sử dụng KS khởi đầu điều trị có 34/92 (37,0%) bệnh nhân dùng đơn độc kháng sinh nhập viện gồm 33,7% Cefotaxim, 3,3% Meropenem Phối hợp KS lựa chọn nhiều nhiều Cefotaxim + Tobramycin 28,3% Cefotaxim + Meropenem 23,9% (Bảng 3.12) Trong nghiên cứu trước viêm phổi nước ta việc sử dụng kháng sinh để điều trị 100% [3], [14], [36] Trong nghiên cứu Phạm Trung Kiên cho thấy phối hợp loại KS điều trị VP cho trẻ tháng tuổi 90,0%, phối hợp KS sử dụng nhiều Ampicillin + Gentamicin Cefotaxim + Gentamicin [36] 35 4.2.2 Hiệu thuốc kháng sinh điều trị VPSS Tỷ lệ phải đổi KS trình điều trị 91,3% đổi lần 39,1%, đổi lần 47,8% đổi lần 4,4% (Bảng 3.13) Hiệu thuốc KS theo vi khuẩn điều trị VPSS nhóm trẻ đẻ non là: Meropenem + Colistin (55,6%); Meropenem + Vancomycin (50,0%) (Bảng 3.14) 4.2.3 Thời gian điều trị Thời gian điều trị trung bình 23,55 ngày, thời gian điều trị 21 ngày chiếm 53,3%, thời gian điều trị từ – 14 ngày 15,2% có 8,7% bệnh nhân điều trị KS ngày (Bảng 3.15) Theo khuyến cáo số bác sỹ Nhi khoa thời gian điều trị cho VPSS 10 – 14 ngày [2], [12], [40] 4.2.4 Điều trị hô hấp hỗ trợ Phương pháp hô hấp hỗ trợ gồm có thở oxy thở máy Tỷ lệ bệnh nhân cần thở máy thở oxy 100% 38,4% (Hình 3.5) Theo kết nghiên cứu Rosan R.M cs (Brazin) có tỷ lệ thở máy nhóm sơ sinh đẻ non 45,4% [70] Nguyễn Thị Kim Anh cho kết VPSS chung tỷ lệ thở máy 41% thở oxy 37,4% [1] 4.2.5 Kết điều trị Tỷ lệ khỏi xuất viện 38,0%, tỷ lệ trẻ bệnh nặng- xin 34,8% có 27,2% bệnh nhân chuyển tuyến Tỷ lệ tử vong VPSS trẻ đẻ non nghiên cứu BV Nhi Trung Ương cho kết 9,7% [14] Các nghiên cứu trước không thấy đề cập tới bệnh nhân nặng xin về, có tỷ lệ tử vong khỏi bệnh KẾT LUẬN 36 Qua nghiên cứu 92 trẻ sơ sinh đẻ non bị viêm phổi điều trị khoa HSCC BV Trẻ em Hải Phòng thời gian 2014 – 2015, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh đẻ non đủ tháng TCLS VPSS không điển trẻ lớn, VPSS trẻ đẻ non trẻ đủ tháng có nhiều điểm khác nhau: Triệu chứng toàn thân: Dấu hiệu tím, bỏ bú – bú kém, li bì triệu chứng thường gặp tỷ lệ 96,7%; 70,7% 97,8% Thân nhiệt chủ yếu bình thường (93,5%) có 1,1% hạ thân nhiệt Triệu chứng hô hấp: Ở trẻ sơ sinh đẻ non, triệu chứng hô hấp nghèo nàn, hay gặp thở rên chiếm 27,2%, co rút lồng ngực 91,3% Cận lâm sàng: SLBC giới hạn bình thường 55,4%; tăng BCĐNTT ≥ 5G/l chiếm 55,4%; BCĐNTT giảm ≤ 1,5 G/l chiếm 15,2% XQ phổi có hình ảnh tổn thương nốt mờ lan tỏa tổn thương phối hợp 62% CRP > 10 mg/dl chiếm tỷ lệ 69,6% Kết điều trị VPSS trẻ đẻ non Sử dụng kháng sinh: 100% bệnh nhân vào viện điều trị kháng sinh từ đầu 73,0% phối hợp loại kháng sinh; tỷ lệ phải đổi KS 91,3% Kháng sinh hiệu điều trị VP trẻ sơ sinh đẻ non là: Meropenem + Colistin (55,6%); Meropenem + Vancomycin (50,0%) Hô hấp hỗ trợ: Tỷ lệ thở máy hỗ trợ 100%, thở oxy chiếm tỷ lệ 38,4% Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình 23,55 ngày Kết điều trị: Tỷ lệ khỏi bệnh 98,9%; tỷ lệ bệnh nặng – xin 34,8% KIẾN NGHỊ 37 Qua nghiên cứu VPSS gồm hai nhóm đẻ non đẻ đủ tháng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị có vài kiến nghị sau: Do đặc điểm viêm phổi trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh đẻ non triệu chứng lâm sàng không điển trẻ lớn, bệnh thường diễn biến nhanh nặng, cần phải hướng dẫn cho gia đình đặc biệt người trực tiếp chăm sóc nuôi dưỡng trẻ biết cách phát sớm triệu chứng bệnh để đưa đến sở y tế kịp thời, đồng thời cán y tế sở y tế có thái độ xử trí đắn Kháng sinh nên lựa chọn điều trị cho VPSS đẻ non Meropenem + Colistin Meropenem + Vancomycin Cần nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ từ khicòn bụng mẹ chăm sóc bà mẹ mang thai để giảm tỷ lệ đẻ non, giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng sơ sinh Như vậy, cần phối hợp chăm sóc sản nhi cách chặt chẽ