Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đường ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001 - 2007

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đường ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001 - 2007

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y phan lê thu hng nghiên cứu Một số đặc đIểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền bắc việt nam, 2001-2007 Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.70.10 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học H Nội - 2009 Công trình đợc hon thnh Tại học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. Phạm Ngọc Đính PGS. TS. Nguyễn Thị Hiền Thanh Phản biện 1: GS.TS. Lê Đức Hinh Phản biện 2: GS.TS. Nguyễn Đình Bảng Phản biện 3: PGS. TS. Phạm Nhật An Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại Học viện Quân y, vào hồi 8 giờ 30 phút Ngày 07 tháng 7 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân y Danh mục các công trình đ công bố của tác giả có liên quan đến luận án 1. Phan Lê Thu Hằng, Nguyễn Thu Yến, Nguyễn Thị Hiền Thanh, Phạm Ngọc Đính (2008), Một số đặc điểm dịch tễ liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc, 2001- 2007, Tạp chí Y học Thực hành- Bộ Y tế, 12 (633+634), tr.33-36. 2. Phan Lê Thu Hằng, Nguyễn Thị Hiền Thanh (2008), Xác định tác nhân gây liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở bệnh nhân liệt mềm cấp(LMC) năm 2005-2006 Tạp chí Y học Thực hành- Bộ Y tế, 12 (633+634), tr.72-75. 1 Đặt vấn đề Liệt mềm cấp là một hội chứng bệnh lý, biểu hiện bằng sự hạn chế hoặc mất khả năng vận động ở chi thể (liệt), nơi cơ bị liệt mềm, nhẽo (mềm), biểu hiện liệt mềm thờng xảy ra đột ngột và diễn biến nhanh (cấp), trong vòng 3 4 ngày đạt mức liệt tối đa rồi hồi phục dần, chỉ một tỷ lệ nhỏ để lại di chứng. Liệt mềm cấp thờng gặp ở trẻ em dới 15 tuổi. Trong số những nguyên nhân khác nhau gây liệt mềm cấp thì nguyên nhân thờng gặp liệt mềm cấp là do nhiễm vi rút, đặc biệt là vi rút polio gây bệnh bại liệt sau đó là một số loại vi rút đờng ruột (VRĐR) khác nh Echo, Coxsackie nhóm A và B, vi rút EV 71, và một số loại vi rút Adeno . Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, số trờng hợp liệt mềm cấp mới mắc hàng năm rất cao, đặc biệt ở các nớc đang phát triển. ở Việt Nam, theo số liệu của Chơng trình giám sát bại liệt Quốc gia, mỗi năm có từ 350 tới 400 ca liệt mềm cấp do mọi nguyên nhân. Việt Nam đã thanh toán bệnh bại liệt đợc hơn 7 năm nhng đến nay vẫn cha có những công trình đánh giá về dịch tễ liệt mềm cấp một cách hệ thống và thực sự khách quan. Chúng ta cần có những nghiên cứu sâu, có hệ thống về dịch tễ học và căn nguyên vi rút học đối với liệt mềm cấp. Xuất phát từ những yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam, 2001-2007 với các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau: 1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc giai đoạn sau thanh toán bại liệt (2001-2007). 2 Xác định cơ cấu và đặc điểm của các chủng vi rút đờng ruột phân lập đợc từ bệnh nhân liệt mềm cấp ở miền Bắc giai đoạn 2005- 2007. 2 Những đóng góp mới của Luận án 1. Đnh dng phõn t VRR t cỏc chng phõn lp trờn bnh nhõn LMC min Bc Vit Nam bằng k thut Seminested PCR- Sequencing. 2. Đã xác nh c kiu gen ca loi EV71 v xỏc lp cõy di truyn ca cỏc chng EV71 phõn lp trờn bnh nhõn LMC min Bc nc ta. 3. Da trờn ngun thụng tin giỏm sỏt chun xỏc ca Chng trỡnh TCMR, nghiờn cu mụ t mt cỏch khoa hc, khỏch quan cỏc ch s dch t quan trng v LMC min Bc nc ta trong giai on 7 nm sau thanh toỏn bnh bi lit, gúp phn chng minh tớnh bn vng, n nh ca chng trỡnh thanh toỏn bi lit Vit Nam. Bố CụC CủA LUậN áN Luận án gồm 153 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27 trang, kết quả nghiên cứu 39 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 2 trang, 1 trang kiến nghị, 1 trang danh mục bài báo, 108 tài liệu tham khảo (33 tài liệu tiếng việt, 75 tài liệu tiếng Anh), 6 phụ lục, 37 bảng, 8 hình, 6 biểu đồ. 3 Chơng 1: tổng quan ti liệu 1.1. Dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột 1.1.1. Khái niệm liệt mềm cấp Liệt mềm cấp (LMC; AFP = Acute Flaccid Paralysis) là một hội chứng bệnh lý đa nguyên nhân, thể hiện bằng: Có sự hạn chế hoặc mất khả năng vận động ở chi thể (liệt/bại liệt); Có biểu hiện cơ chỗ liệt bị mềm, nhẽo, giảm trơng lực (mềm); Biểu hiện liệt thờng xảy ra đột ngột và diễn ra nhanh trong vòng 3-4 ngày đạt mức liệt tối đa (cấp). Liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột để chỉ hội chứng bệnh lý LMC gây ra do một số nhóm VRĐR, bao gồm cả các týp của vi rút bại liệt (VRBL) Polio gây ra bệnh bại liệt Polio và một số nhóm vi rút khác. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu liệt mềm cấp trên thế giới và Việt Nam 1.1.2.1. Tình hình liệt mềm cấp trên thế giới: Giai đoạn trớc thanh toán bại liệt ở khu vực Tây Thái Bình Dơng: Năm 2000, toàn cầu còn 3 khu vực lu hành VRBL hoang dại với 843 trờng hợp bại liệt trên tổng số 17.515 trờng hợp LMC. Giai đoạn sau thanh toán bại liệt ở khu vực Tây Thái Bình Dơng: Sau năm 2000 đến nay, trên toàn cầu vẫn còn 3 khu vực luôn lu hành VRBL hoang dại. Tuy nhiên, các nớc còn VRBL hoang dại đã thay đổi, số trờng hợp LMC do VRBL hoang dại cũng thay đổi rất nhiều trong các năm từ 2001 đến 2006. 1.1.2.2. Tình hình liệt mềm cấp ở Việt Nam Giai đoạn trớc thanh toán bại liệt: Việt Nam đã thanh toán bại liệt (TTBL) trên toàn lãnh thổ vào năm 2000, ở miền Bắc, trờng hợp LMC cuối cùng phân lập đợc VRBL hoang dại năm 1993. Giai đoạn sau thanh toán bại liệt: Hàng năm số LMC nhập viện vẫn ở tỷ lệ cao dao động trong khoảng 2/100.000 trẻ dới 15 tuổi, với khoảng 500 bệnh nhân nhập viện hàng năm. 4 1.1.3. Nguyên nhân của liệt mềm cấp Có một số nhóm căn nguyên chính sau đây: Các tác nhân vi rút, chủ yếu là các VRĐR: vi rút polio hoang dại, vi rút polio chủng Sabin (trong chế phẩm vắc xin uống); Các tác nhân vi sinh - nhiễm độc nh: viêm não Nhật Bản, dại, viêm tủy - não tủy sau tiêm chủng vắc xin ; Hậu quả một số loại chấn thơng nh chấn thơng tủy sống; Bệnh lý về rối loạn chuyển hoá - điện giải; Một số căn nguyên khác, hiện cha đợc biết rõ nguyên nhân. 1.1.4. Giám sát liệt mềm cấp ở Việt Nam 1.1.4.1. Chọn điểm giám sát liệt mềm cấp Điểm giám sát phát hiện LMC phải đợc đặt tại những cơ sở điều trị đã nêu của từng cấp đợc phân công quản lý. 1.1.4.2. Quy định trờng hợp liệt mềm cấp đợc điều tra đầy đủ: Liệt mềm cấp phải đợc điều tra theo mẫu in sẵn trong 48 giờ sau khi đợc báo cáo và gửi ngay về trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Lấy đủ hai mẫu phân để phân lập VRĐR theo quy định. 1.1.4.3. Giám sát vi rút học: Tất cả các trờng hợp LMC đợc lấy 2 mẫu phân đầy đủ, đúng quy định để gửi tới phòng thí nghiệm phân lập vi rút, bao gồm các VR Polio, các VR Echo, Coxsackie và các VRĐR khác. 1.1.5. Dự phòng liệt mềm cấp ở Việt Nam Dự phòng chủ động bệnh bại liệt cũng đồng nghĩa với việc dự phòng chủ động tình trạng LMC trong cộng đồng cần thể hiện qua: - Báo cáo kết quả thờng kỳ hàng tháng; Báo cáo khẩn cấp; Cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh bại liệt polio để nhân dân biết phát hiện LMC, xử lý phòng bệnh và cho trẻ đi uống đủ 3 liều OPV; Cho trẻ em dới 1 tuổi đợc uống đủ 3 liều OPV và triển khai chiến dịch uống OPV bổ sung khi cần thiết theo chỉ định giám sát LMC nguy cơ cao hoặc ở vùng nguy cơ cao. 5 1.2. Các vi rút đờng ruột và phơng pháp chẩn đoán 1.2.1. Phân loại vi rút đờng ruột: thuộc họ Picornaviridae gồm 3 chi: VR đờng ruột, VR rhino và các VRĐR cha xếp loại. - Phân loại theo các typ huyết thanh: Vi rút polio gồm typ 1 3; Vi rút coxsackie A gồm A1 - A22, 24 (không có A23); và vi rút coxsackie B gồm B1 - B6; Vi rút echo (E) ở ngời từ E1 - 7, 9, 11 - 21, 24 - 27, 29 - 33 (không có echo 8, 10, 22, 23 hoặc 28); Vi rút đờng ruột mới: EV68 - 71. - Phân loại kiểu gen vùng VP1: nhóm A đến nhóm D: Nhóm A: CA2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, CA12, 14, 16, và EV71; Nhóm B: echo 1 - 33 (trừ echo 8, 10, 22, 23, 28), vi rút CB1 - 6, CA9, EV69; Nhóm C: vi rút polio 1 - 3, CA1, 11, 13, 15, CA17 - 22, và 24; Nhóm D: vi rút EV68, 70 1.2.2. Một số phơng pháp chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng: thờng là rất khó khăn. Chẩn đoán phòng thí nghiệm: gồm 3 phơng pháp Chẩn đoán vi rút học - Phân lập vi rút: VRĐR thờng đợc phân lập từ bệnh phẩm. - Định týp vi rút bằng phơng pháp trung hòa vi lợng. Chẩn đoán huyết thanh học: xác định kháng thể IgG đặc hiệu. Phơng pháp di truyền phân tử: xác định các týp và giải mã gen. - Phơng pháp RT-PCR/ RFLP chẩn đoán vi rút bại liệt - Phơng pháp RT- PCR dùng để xác định vi rút bại liệt mới phân lập là vi rút Sabin hay vi rút hoang dại. - Phơng pháp Enzym cắt đoạn giới hạn (RFLP) - Phơng pháp seminested PCR/Sequencing khuyếch đại vùng vật liệu di truyền VP1 của vi rút. - Phơng pháp PCR/Sequencing xây dựng cây di truyền vi rút EV71. 6 Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu - Trẻ em mắc liệt mềm cấp; Trẻ mắc LMC đợc xác định có căn nguyên là VRĐR; Ngời tiếp xúc gần (ông, bà, bố, mẹ hoặc ngời nuôi dạy trực tiếp) của một số trẻ mắc LMC. - Các chủng VRĐR (132 chủng) phân lập đợc từ 690 bệnh nhân LMC đợc giám sát phát hiện trong 3 năm, 2005-2007 tại miền Bắc. *. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng - Tất cả các trẻ em 15 tuổi trở xuống đợc chẩn đoán lâm sàng là LMC nghi bại liệt ở 29 tỉnh miền Bắc Việt nam theo tiêu chuẩn của TCYTTG về định nghĩa ca LMC. 2.2. Địa bàn và thời gian nghiên cứu: - Địa bàn nghiên cứu : 29 tỉnh, thành phố miền Bắc Việt Nam theo hệ thống phân chia hành chính trớc tháng 8 năm 2008. - Thời gian nghiên cứu: thực hiện trong 7 năm, 2001-2007. 2.3. Chất liệu nghiên cứu: - Các mẫu phiếu nghiên cứu: Phiếu điều tra ca bệnh LMC; Phiếu xét nghiệm phân bệnh nhân LMC; Phiếu xét nghiệm huyết thanh bệnh nhân LMC. Các báo cáo tổng hợp kết quả giám sát LMC của chơng trình TCMR Việt Nam trong các năm 2001-2007. - Các chơng trình phần mềm và trang bị văn phòng phục vụ việc giám sát, thống kê, xử lý, phiên giải số liệu nghiên cứu thu đợc. - Các mẫu bệnh phẩm (2.972 mẫu phân; bệnh phẩm huyết thanh); Tế bào (Dòng tế bào thờng trực RD, HEp2 và L20B); Sinh phẩm và hóa chất (Kháng nguyên vi rút bại liệt; Kháng thể kháng EV71 (BrCr và C7); Kháng thể đơn dòng; Sinh phẩm khác (hãng Roche) gồm muối đệm: 5xRT buffer; 10xPCR buffer + MgCl2 buffer; dNTP 20mM; DTT (0,1 M) ) 7 2.4. Phơng pháp nghiên cứu - Thiết kế điều tra hồi cứu (số liệu 2001-2006), kết hợp theo dõi tiếp diễn (2006-2007) toàn bộ số liệu giám sát ca bệnh LMC trong các năm 2001 - 2007. - Thiết kế điều tra tiếp diễn mô tả toàn bộ ca bệnh LMC. - Phơng pháp nghiên cứu vi rút học trong phòng thí nghiệm: bao gồm: Phơng pháp lấy mẫu bệnh phẩm (phân và máu) và bảo quản, vận chuyển mẫu; Phơng pháp xác định chủng loại các VRĐR; Phơng pháp sinh học phân tử định loại vi rút Polio và EV71 bằng RT-PCR và kỹ thuật enzym cắt đoạn giới hạn (RFLP). 2.4.1. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu trên 1.468 trẻ liệt mềm cấp. Số liệu trẻ < 15 tuổi làm mẫu số cho các tỷ lệ mắc và chết tinh trên 100.000 trẻ là số trung bình giữa kỳ của giai đoạn giám sát. Kỹ thuật chọn mẫu : phơng pháp chọn mẫu toàn bộ. 2.4.2. Kỹ thuật thu thập số liệu dịch tễ học Phiếu điều tra ca bệnh LMC do cán bộ chuyên trách TCMR của trung tâm YTDP tuyến tỉnh hoàn thành. Kết quả xét nghiệm tại phòng xét nghiệm vi rút Polio chuẩn thức quốc gia . 2.4.3. Các kỹ thuật nghiên cứu vi rút học trong phòng thí nghiệm - Phơng pháp phân lập, chẩn đoán vi rút học - Phơng pháp sinh học phân tử RT- PCR/RFLP xác định VRBL - Phơng pháp huyết thanh học: phản ứng trung hòa vi lợng 2.4.4. Phơng pháp xử lý số liệu Các s liệu nghiên cứu đợc nhập trên phần mềm EPI 6.04 và phân tích với phần mềm STATA 9.02, Excel và tại Bộ môn Dịch tễ, Học viện Quân y và Khoa Dịch tễ, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng. [...]... chứng một cách khoa học kết quả duy trì thành quả thanh toán bệnh bại liệt của khu vực miền Bắc nói riêng, của Vi t Nam nói chung 23 Kết luận 1 Một số đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc Vi t Nam giai đoạn sau thanh toán bại liệt (200 1- 2007) Một số chỉ số nghiên cứu về một số đặc điểm dịch tễ học của liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc Vi t Nam giai đoạn... 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc năm 200 1- 2007 3.1.1 Tình trạng mắc, tử vong và di chứng bởi liệt mềm cấp do mọi nguyên nhân Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc và tử vong bởi liệt mềm cấp do mọi nguyên nhân ở trẻ dới 15 tuổi tại miền Bắc, năm 200 1- 2007 Mắc liệt mềm cấp Tử vong do liệt mềm cấp Năm Số Tỷ lệ mắc/ Số Tỷ lệ Tỷ lệ chết/ mắc 100.000 trẻ chết... bố của các chủng vi rút đờng ruột phân lập đợc từ bệnh nhân liệt mềm cấp ở miền Bắc giai đoạn 200 5-2 007 Tỷ lệ mắc liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở miền Bắc giai đoạn 200 5-2 007 là tơng đối cao chiếm 19,1% Các týp vi rút đờng ruột phân lập đợc bao gồm vi rút Echo (53,0%), vi rút Coxsackie B(17,4%), vi rút CoxsackieA (15,9%), vi rút Polio (7,6%) và vi rút EV71 (6,1%) .Vi rút polio phân lập đợc ở 24 tỷ... trạng mắc liệt mềm cấp bởi các vi rút đờng ruột theo giới Bảng 3.7 Tỷ lệ mắc và chết bởi liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột phân bố theo giới tính Số mắc LMC do các Số tử vong bởi LMC do VRĐR, 200 1- 2007 các VRĐR, 200 1- 2007 Giới Số lợng Tỷ lệ (%) Số lợng TL chết /mắc (%) Nam 139 50,7 2 1,44 Nữ 135 49,3 2 1,48 Cộng/Tỷ số 274 1,03 : 1 4 1:1 12 Số trẻ nam mắc LMC do các VRĐR nhiều hơn số trẻ nữ, tuy... 2 0 2007 210 3 0 3 0 Tổng 1.486 22 0 22 0 Trong 7 năm, 200 1- 2007, phát hiện 22 trờng hợp LMC có căn nguyên do vi rút Polio, chiếm 1,5% tổng số ca LMC do mọi nguyên nhân 3.1.2 Tình trạng liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột 3.1.2.1 Tình trạng mắc liệt mềm cấp Bảng 3.4 Tỷ lệ mắc liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột Năm 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Tổng ở trẻ em dới 15 tuổi ở miền Bắc, năm 200 1- 2007. .. vi rút Polio phân lập đợc đều đợc xác định là chủng vi rút Polio Sabin Vi rút đờng ruột týp 71 phân lập đợc ở bệnh nhân liệt mềm cấp thuộc nhóm gen C, dới nhóm C5 cùng nhóm gen với chủng vi rút EV71 phân lập đợc ở bệnh nhân tay chân miệng ở miền Nam Vi t Nam, góp phần trong vi c cảnh báo dịch bại liệt giống bại liệt polio do vi rút đờng ruột týp 71 Kết quả nghiên cứu huyết thanh học xác định 100% số. .. 1,66 0 1,36 0 0,014 0 0 0,007 0,007 0 0,004 3.1.2.3 Tình trạng di chứng sau liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột Bảng 3.6 Tỷ lệ di chứng sau liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột Năm 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Tổng ở miền Bắc, năm 200 1- 2007 Tình trạng có di chứng sau LMC Số mắc LMC do Số có di Tỷ lệ Tỷ lệ có di chứng các VRĐR chứng (%) /100.000 (*) 14 1 7,1 0,007 45 3 6,7 0,02 42 4 9,5 0,027... hợp LMC do các VRĐR, chiếm 18,4% Tỷ lệ mắc LMC do các VRĐR tính trên 100.000 trẻ dới 15 tuổi là 0,183 Bảng 3.5 Tỷ lệ tử vong bởi liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc, năm 200 1- 2007 Tử vong LMC do các VRĐR Năm Số chết LMC do mọi nguyên nhân Số chết Tỷ lệ (%) trên số chết Tỷ lệ (%) chết/mắc Tỷ lệ chết/ 100.000 (*) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Tổng 1 4 4 0 3 3 1 16 0 2 0 0 1 1 0 4 0 50,0... bệnh vào tháng 4 và tháng 10 3.2 Đặc điểm về cơ cấu của các chủng vi rút đờng ruột phân lập từ bệnh nhân liệt mềm cấp ở miền Bắc, năm 200 5-2 007 3.2.1 Kết quả thu thập mẫu bệnh phẩm liệt mềm cấp Kết quả thu thập mẫu bệnh phẩm của các ca LMC đợc báo cáo từ các tỉnh miền Bắc trong 3 năm 200 5-2 007 là 690 mẫu bệnh phẩm phân 13 Bảng 3.8 Số bệnh phẩm thu thập phân bố theo tháng Số Tháng Năm mẫu 1 2 3 4 5 6 7... Chơng 4 : Bn luận 4.1 Đặc điểm dịch tễ học liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột giai đoạn sau thanh toán bệnh bại liệt, 200 1- 2007 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi liên tục trong 7 năm sau thanh toán bệnh bại liệt tại 29 tỉnh thành phố miền Bắc cho thấy tỷ lệ giám sát ca mắc LMC đạt đợc chung là 1,43/100.000 trẻ dới 15 tuổi, cao hơn so với chuẩn quy định của quốc gia và TCYTTG là 1,0 Số liệu này có phần . liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền Bắc Vi t Nam, 200 1- 2007 với các mục tiêu nghiên cứu cụ thể sau: 1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của liệt mềm cấp do các vi rút. Học vi n quân y phan lê thu hng nghiên cứu Một số đặc đIểm dịch tễ học liệt mềm cấp do vi rút đờng ruột ở trẻ em tại các tỉnh miền bắc vi t nam, 200 1- 2007 Chuyên ngành: Dịch tễ. Quân y và Khoa Dịch tễ, Vi n Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng. 8 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ liệt mềm cấp do các vi rút đờng ruột ở miền Bắc năm 200 1- 2007. 3.1.1. Tình