ĐẶC điểm DỊCH tễ lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN VIÊM PHỔI mắc PHẢI tại BỆNH VIỆN ở TRẺ sơ SINH đẻ NON tại BỆNH VIỆN TRẺ EM hải PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM VĂN HƯNG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HẢI PHÒNG - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM VĂN HƯNG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN Ở TRẺ SƠ SINH ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi Khoa Mã số: 62720135 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Văn Thức HẢI PHÒNG – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa có công bố công trình nghiên cứu Tác giả Phạm Văn Hưng LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn cho phép gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Ban lãnh đạo Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng, tập thể Bác sĩ, điều dưỡng khoa Hồi sức cấp cứu khoa phòng khác Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập làm luận văn tốt nghiệp Với tất lòng kính trọng, xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, người cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đinh Văn Thức người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi, giành nhiều thời gian, công sức, tận tình bảo trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, tập thể Bác sĩ Khoa Y, Bộ môn Nhi Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập Tôi vô biết ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, chia sẻ, tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu Hải Phòng, ngày 20 tháng 10 năm 2016 Phạm Văn Hưng CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CDC Center for disease control ( Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ) CS Cộng ĐTTC Điều trị tích cực Gr (+) Gram dương Gr (-) Gram âm HSCC Hồi sức cấp cứu KS Kháng sinh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện RLLN Rút lõm lồng ngực VPBV Viêm phổi bệnh viện WHO World health Organization ( Tổ chức Y Tế Thế Giới) MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng 1.2 Bệnh viêm phổi trẻ sơ sinh đẻ non 1.3 Viêm phổi mắc phải bệnh viện 1.4 Tình hình NKBV Việt Nam Thế Giới Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc 3 13 19 22 22 23 27 phải trẻ sơ sinh đẻ non 27 3.2 Một số yếu tố liên quan tới viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ 43 sơ sinh đẻ non Chương 4: BÀN LUẬN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO, PHỤ LỤC 47 60 62 63 DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 28 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện 29 Bảng 3.3: Địa dư 30 Bảng 3.4: Tuổi 31 thai Bảng 3.5: Cân nặng lúc 31 sinh Bảng 3.6: Thời gian khởi 32 bệnh Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân Bảng 3.8: Triệu chứng hô hấp Bảng 3.9: Nhịp tim Bảng 3.10: Phân loại viêm phổi theo mức độ Bảng 3.11: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi Bảng 3.12: Số lượng tiểu cầu Bảng 3.13: Định lượng CRP máu Bảng 3.14: X quang phổi Bảng 3.15: Kết cấy dịch nội khí quản Bảng 3.16: Các loại vi khuẩn gây bệnh Bảng 3.17: Mức nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn Klebsielle Bảng 3.18: Mức nhạy cảm kháng sinh P.aeruginosa Bảng 3.19: Mức nhạy cảm kháng sinh S.aureus Bảng 3.20: Liên quan tuổi thai với mức độ nặng viêm phổi Bảng 3.21: Liên quan cân nặng lúc sinh với mức độ nặng viêm phổi Bảng 3.22: Liên quan ngày xuất viêm phổi với mức độ nặng viêm phổi Bảng 3.23: Liên quan thở máy với mức độ nặng viêm phổi Bảng 3.24: Liên quan đặt catherer tĩnh mạch rốn với mức độ nặng viêm phổi 33 34 35 36 36 37 37 38 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Trẻ đẻ non trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung, có tuổi thai 37 tuần có khả sống Trẻ có khả sống trẻ sinh sống từ 22 tuần tuổi cân nặng 500 gam (WHO) Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ nước sang nước khác nước thay đổi từ vùng sang vùng khác Tỷ lệ trẻ đẻ non nước phát triển %, tỷ lệ trẻ đẻ non đến % số trẻ sinh Tại Mỹ có khoảng 440 000 trẻ đẻ non sinh năm, tỷ lệ trẻ đẻ non nước phát triển chiếm 12 % số trẻ sinh [8] Nhiễm khuẩn bệnh viện xác định nhiễm khuẩn phát triển thời gian bệnh nhân điều trị bệnh viện sau 48 biểu ủ bệnh vào thời điểm bệnh nhân nhập viện [1] Viêm phổi bệnh viện loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số loại nhiễm khuẩn bệnh viện (30- 70 %), kéo dài thời gian chi phí nằm viện Theo nghiên cứu nước phát triển, viêm phổi bệnh viện chiếm 15% tổng số loại nhiễm khuẩn bệnh viện , chiếm 27% nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức tích cực [3] Tại Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2005 19 bệnh viện cho thấy viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ cao số nhiễm khuẩn bệnh viện khác (55,4%) [3] Theo Lê Thanh Duyên, nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện số yếu tố liên quan khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung 52% [11] Hà Mạnh Tuấn, Hoàng Trọng Kim nghiên cứu tần suất nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức cấp cứu Nhi bệnh viện Nhi Đồng năm 2005 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 22,9 % [9] Theo Dương Văn Linh nghiên cứu tần suất, vi khuẩn số yếu tố liên quan tới viêm phổi trẻ thở máy bệnh viên Trẻ em Hải Phòng năm 2011 cho thấy tần suất mắc viêm phổi sau đặt ống nội khí quản thở máy 58,8% nhóm tuổi sơ sinh có tỷ lệ mắc viêm phổi sau đặt ống nội khí quản thở máy cao với 86,6% [4] Viêm phổi mắc phải trẻ sơ sinh đẻ non nhiễm khuẩn thường gặp khoa hồi sức sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao Ở trẻ sơ sinh non tháng cấu trúc quan chưa trưởng thành để thích nghi với sống bên nên trẻ non tháng có nguy cao bệnh tật gặp nhiều biến chứng Vì trẻ đẻ non sau sinh thường phải nằm viện điều trị lâu dài, diễn biến bệnh thường nặng phức tạp Trong trình điều trị trẻ dễ bị bội nhiễm thêm vi khuẩn bệnh viện, đặc biệt hay gặp viêm phổi mắc phải bệnh viện Tại Hải Phòng chưa có nghiên cứu vấn đề Xuất phát từ thực tiễn trên, nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ sơ sinh đẻ non Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ sơ sinh đẻ non điều trị đơn nguyên hồi sức sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ tháng 01/2016 đến tháng 08/2016 Nhận xét số yếu tố liên quan đến viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ sơ sinh đẻ non Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng 1.1.1 Định nghĩa - Trẻ đẻ thiếu tháng gọi trẻ đẻ non trẻ đời trước thời hạn bình thường tử cung, có tuổi thai từ 22 – đến 37 tuần tính từ ngày kỳ kinh cuối (theo định nghĩa WHO) Những trẻ 22 tuần gọi sảy thai, gần thập kỉ số nước Mỹ, Đức, Anh, Pháp, Canada nuôi sống số trẻ có tuổi thai 25 tuần, cân nặng 1000gam [8] - Người ta chia ra: Tuổi thai (tuần) Tiên lượng Cân nặng (gam) Chiều dài (cm) Vòng đầu (cm) Vòng ngực (cm) 1.1.2 - < 22 Sảy thai 500 25 45 32-35 30-33 Những dấu hiệu trẻ đẻ non Cân nặng thường < 2500 gam Chiều dài: 1/4), rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng, lồng ngực dẹp Cơ nhẽo, trương lực giảm Tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển - Các chi tư duỗi (càng non duỗi thẳng) - Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn chưa phát triển không che kín âm vật môi nhỏ Không có tượng biến động sinh dục (sưng vú, huyết) 52 xâm nhập phát triển Ống nội khí quản đường dẫn thuận lợi cho xâm nhập vi khuẩn mà bình thường chúng bị ngăn lại chế bảo vệ vật chủ Như thở máy yếu tố làm cho mức độ viêm phổi nặng 4.2.4 Trẻ đặt Catheter tĩnh mạch rốn Trong nghiên cứu nhóm trẻ đặt catheter tĩnh mạch rốn tỷ lệ viêm phổi nặng 94,1% Nhóm trẻ không đặt catheter viêm phổi nặng 60,0% viêm phổi nặng 32,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Phù hợp với nghiên cứu Đặng Văn Quý [5] Như VPBV tỷ lệ thuận với tỷ lệ can thiệp thủ thuật đặt nội khí quản thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Hoàn toàn phù hợp với y văn, nhiễm khuẩn bệnh viện tăng cao bệnh nhân chịu nhiều thủ thuật xâm lấn 53 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu cho phép rút số kết luận sau: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ sơ sinh đẻ non 1.1 Đặc điểm dịch tễ - Trẻ nam nhiều trẻ nữ, tỷ lệ nam /nữ = 1,62/1 - Tuổi lúc nhập viện đa số trẻ nhập viện trước 24 tuổi, trung bình 3,4 - Đa số trẻ ngoại thành (57,1%), nội thành (42,9%) - Tuổi thai trung bình 30 tuần - Cân nặng lúc sinh phần lớn < 1500 gam (59,5%), thấp 800 gam, cao 2500 gam 1.2 Đặc điểm lâm sàng - Thời gian khởi bệnh phần lớn bệnh nhi xuất viêm phổi trước ngày - Triệu chứng toàn thân chủ yếu li bì (90,4%), tím (73,8%), thân nhiệt chủ yếu bình thường - Triệu chứng hô hấp chủ yếu thở nhanh (85,7%), RLLN mạnh (88,1%) tăng tiết (100%), gặp ho (16,7%) ran ẩm nhỏ hạt (23,8%) - Tim nhanh >170 chu kỳ/phút chiếm 45,2% - Phân loại viêm phổi: viêm phổi nặng (26,2%), viêm phổi nặng (73,8%) 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 54 - Tỷ lệ bất thường số lượng bạch cầu 40,5%, tiểu cầu < 100 G/l 38,0% CRP >10 mg/l 47,6% - Xquang tim phổi 83,4% có hình ảnh thâm nhiễm tiến triển, xẹp phổi 7,1%, hình ảnh tràn khí 9,5% - Kết cấy dịch nội khí quản vi khuẩn Gram âm (54,7%) chủ yếu Klebsiella (31%), P.aeruginosa (16,7%) Vi khuẩn Gram dương (31,0%) chủ yếu S areus (21,4%) Các vi khuẩn kháng hầu hết với loại kháng sinh Một số yếu tố liên quan tới viêm phổi mắc phải bệnh viện trẻ sơ sinh đẻ non - Trẻ sơ sinh đẻ non, cân nặng thấp, phải đặt ống nội khí quản thở máy, đặt catheter tĩnh mạch rốn có mối liên quan rõ rệt (có ý nghĩa thống kê) đến viêm phổi mắc phải bệnh viện, yếu tố làm mức độ viêm phổi nặng 55 KIẾN NGHỊ Trẻ đẻ non vào viện cần phải theo dõi sát để chẩn đoán sớm viêm phổi mắc phải bệnh viện Trong trường hợp chẩn đoán xác định VPBV nên cấy dịch NKQ dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, chưa có kết kháng sinh đồ ưu tiên KS nhóm carbapenem, quinolon vacomycin, amikacin Thực tốt quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện Tránh lạm dụng kháng sinh để hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh 56 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Họ tên BN: Tuổi: Giờ Ngày Giới tính: Nam □ Nữ □ Cân nặng lúc sinh gam Địa chỉ: Xã,phường Quận,huyện .Tỉnh,TP Ngày vào viện: ngày tháng năm Nơi chuyển đến: - BV Phụ sản □ - BV Kiến An □ - BV Quận, huyện □ - Trạm Y tế xã □ - Tự đến □ Chẩn đoán nơi chuyển đến: Tiền sử sản khoa - Đẻ non tuần - Đẻ ngạt: Có □ không □ 10 Cách thức đẻ - Đẻ thường □ - Đẻ mổ □ - Đẻ huy □ - Đẻ fooxep □ 11 Lý vào viện: 12 Chẩn đoán khoa: 13 Xuất viêm phổi ngày thứ sau nhập viện 14 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân - Cân nặng gam - Nhiệt độ: Sốt□ Bình thường□ Hạ nhiệt độ□ - Tinh thần: Tỉnh táo□ Kích thích□ Li bì□ - Co giật: Có□ không □ - Da, niêm mạc: + Hồng hào□ + Tím môi, đầu chi □ + Tím toàn thân □ Triệu chứng hô hấp - Ho: Có□ Không□ - Đờm mủ: Có □ Không□ 57 - Tăng tiết: Có □ Không□ Thở khò khè: Có □ Không□ Thở rên: Có□ Không□ Nhịp thở phút: