NGHIÊN cứu sự THAY đổi NỒNG độ GLUCOSE máu TRONG KHI lọc máu ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN tạo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRƯỜNG KHOA NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU TRONG KHI LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TRƯỜNG KHOA NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ GLUCOSE MÁU TRONG KHI LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN CHẠY THẬN NHÂN TẠO Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hà Phan Hải An TS.BS Nguyễn Hữu Dũng HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện giới bệnh nhân STC mạn ngày gia tăng, theo số liệu thống kê công bố số nước tần suất tăng trung bình hàng năm khoảng 80-260 BN triệu dân, kèm theo số lượng BN STM giai đoạn cuối phải điều trị lọc máu lọc máu thận tăng theo [5][3] Chỉ tính riêng 3683 trung tâm lọc máu Hoa Kỳ năm 2000 có 241.113 BN phải điều trị lọc máu thận, tăng 15.887 bệnh nhân so với năm 1999 [7] Ở Việt Nam có khoảng 1000 BN suy thận giai đoạn cuối điều trị lọc máu thận chu kỳ [6] Kỹ thuật lọc máu thận ngày hoàn thiện nhờ tiến không ngừng khoa học kỹ thuật, năm gần chất lượng sống bệnh nhân lọc máu chu kỳ cải thiện đáng kể Lọc máu phương pháp điều trị STC mãn tính, sử dụng kết hợp máy TNT với lọc thận, lọc máu trình đào thải chất tồn dư máu, khôi phục cân nước điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch tế bào qua màng bán thấm lọc Dịch lọc máu yếu tố quan trong kỹ thuật lọc máu, tiếp xúc trực tiếp với máu bệnh nhân để thực trao đổi chất, lập lại cân điện giải, dự trữ kiềm, thải bỏ chất giáng hóa protein máu BN suy thận, hạ đường huyết thông báo lọc máu đến chưa có báo cáo nước thay đổi glucose máu BN sau lọc máu Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ glucose máu lọc máu bệnh nhân chạy thận nhân tạo” với hai mục tiêu sau: Mục tiêu Khảo sát biến đổi nồng nồng độ glucose máu bệnh nhân chạy thận nhân tạo trình lọc máu Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến thay đổi nồng độ glucose máu bệnh nhân lọc máu chạy thận nhân tạo CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Glucose máu 1.1.1 Glucose máu - Định nghĩa: nồng độ glucose tự máu - Glucose phân bố huyết hồng cầu định lượng glucose với máu toàn phần 1.1.2 Các yếu tố điều hòa glucose máu Ở người bình thường nồng độ glucose máu giao động khoảng hẹp từ 4,3-6mmol/l Mức glucose máu trì ổn định nhờ có điều hòa xác thể có vai trò gan hormon Vai trò gan điều hòa nồng độ glucose máu: Khi nồng độ glucose máu xuống mức bình thường, glucose tự sản sinh từ glycogen gan để giải phóng vào máu đưa đến mô Glycogen Phosphorylase Glucose phosphatase G1P Phosphoglucose mutase G6P G tự Hoạt động enzym phosphorylase kiểm soát glucagon, hormon giả phóng từ tụy cách chuyển phosphorylase dạng hoạt động thành dạng hoạt động Vai trò hormon điều hòa glucose máu + Insulin: • Được tiết từ tế bào B tiểu đảo Langerhans tuyến tụy đáp ứng với tình trạng tăng glucose máu Cơ chế tăng tiết insulin: Glucose gắn lên receptor chúng • màng tế bào B, hoạt hóa receptor kích thích receptor truyền vào màng tế bào, kích thích tế bào tổng hợp insulin giải phóng vào máu Tại tế bào đích (Gan, cơ, mô mỡ nhiều mô khác) insulin gắn với • receptor màng tế bào, khởi động trình làm giàu chất vận chuyển glucose màng tế bào đích, làm tăng cường độ vận chuyển glucose từ tế bào vào tế bào, nhờ insulin có tác dụng làm giảm glucose máu Insulin đóng vai trò họat hóa men hexokinase chống lại tác • dụng kìm hãm kích tố phát triển (GH) tiền yên Hexokinase G G6P ATP ADP Insulin(+) GH(-) + Các hormon đối kháng insulin: • Glucagon: tiết từ tụy, tác dụng làm tăng glucose máu thông qua vai trò gan • Catecholamins tiết tủy thượng thận, não, hệ thần kinh, đáp ứng với tình trạng tress, xúc động Tác dụng làm tăng glucose máu thông qua vai trò gan • T3, T4 tiết tuyến giáp, làm tăng hấp thu đường ruột tăng phân hủy glycogen gan • Cortisol tiết vỏ thượng thận ngăn cản glucose thấm vào màng tế bào (Trừ tế bào não), tăng tân tạo glucose từ protid, tăng hạt hóa glucose phosphatase gan làm tăng giải phóng glucose gan vào máu 1.1.3 Sự chuyển hóa glucose lọc máu - Trong trình lọc máu không tránh khỏi mất số chất dinh dưỡng Trong lọc máu 4h có khoảng 25g glucose bị qua dịch lọc, hạ glucose gặp thường xuyên lọc máu đặc biệt BN bị ĐTĐ - Trong trình lọc máu xảy số rối loạn hormon: + Kháng insulin + Tăng glucagon + Cường cận giáp thứ phát: làm giảm đáp ứng tổ chức với insulin ức chế tiết insulin tế bào tuyến tụy Tất rối loạn nói làm tăng nồng độ glucose máu làm cho chệnh lệch nồng độ glucose máu dịch lọc tăng dẫn đến glucose khuếch tán thụ động qua màng lọc tăng hậu làm giảm glucose máu Trên BN bị ĐTĐ: Sự glucose máu nhiều do: Nồng độ glucose máu nhiều nguyên nhân gây ĐTĐ thiều hụt tuyệt đối (Sự phá hủy tế bào β tuyến tụy) thiếu hụt insulin tương đối (do kháng insulin thiếu hụt tiết) cộng với rối loạn trình lọc máu nói làm cho đường máu tăng cao chệnh lệch nồng độ glucose lớn việc glucose trình lọc lớn nguy giảm glucose đối tượng phổ biến 1.2 Lọc máu vấn đề lọc máu 1.2.1 Khái niệm lọc máu thận chế vật lý, sinh học trình lọc máu * Khái niệm: Lọc máu phương pháp điều trị thay thận suy cấp mạn tính, sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với lọc thận Máy thận nhân tạo thực chức năng: trì tuần hoàn thể, kiểm soát đường dịch lẫn đường máu, thiết lập trao đổi qua màng lọc nhân tạo cho phân tử hoà tan (Ure, Creatinin, chất điện giải ) khoang máu khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nước khỏi khoang máu cách có hiệu [10] * Cơ chế: Lọc máu trình đào thải chất tồn dư máu, khôi phục cân nước điện giải, kiềm toan với dịch lọc có thành phần giống với dịch tế bào qua màng bán thấm lọc Sự trao đổi chất hoà tan nước hai bên màng lọc thực theo nguyên lý sau [10]: + Khuyếch tán: trình dịch chuyển chất hoà tan qua lại hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch nồng độ Các chất chuyển vận tự do, khuyếch tán từ khoang máu có nồng độ cao sang khoang dịch có nồng độ thấp Mức độ trao đổi chất hoà toan phụ thuộc vào hệ số khuyếch tán chất qua màng trở kháng máu, màng lọc dịch lọc Tốc độ trao đổi chất phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó, trọng lượng phân tử bé trao đổi nhanh + Siêu lọc: trao đổi đồng thời nước chất qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch áp suất thuỷ tĩnh thẩm 10 thấu Có siêu lọc thuỷ tĩnh siêu lọc thẩm thấu, siêu lọc thuỷ tĩnh chất vận chuyển đối lưu qua màng Còn siêu lọc thẩm thấu để rút nước cho BN, người ta dùng biện pháp làm tăng áp lực thẩm thấu khoang dịch lọc cao áp lực thẩm thấu máu bệnh nhân, nên nước vận chuyển từ máu qua màng lọc dịch lọc để loại Khối lượng vận chuyển chất phụ thuộc vào hệ số trao đổi chất qua màng (Coefficient de tamisage – Transmittance) áp lực xuyên màng + Hấp phụ: trình hấp phụ chất bề mặt màng điện tích Màng kỵ nước: có đặc tính hấp phụ chất protein albumin, fibrin, B2 microglobulin, loại bổ thể, cytokines Than hoạt tính có lỗ nhỏ từ 20-500A có bề mặt tiếp xúc lớn, 1gram than hoạt tính có diện tích 1000m2 than hoạt tính nguyên liệu chủ yếu hấp phụ máu + Quá trình trao đổi chất qua màng gồm: trao đổi chiều, trao đổi cân bằng, vận chuyển nước, chất không vận chuyển 1.2.2 Các phương tiện tiến hành lọc máu * Bộ lọc: Được cấu tạo từ màng bán thấm, màng bán thấm, theo chất liệu màng gồm có loại khác nhau: + Cellulose: loại màng sử dụng sản xuất từ polysaccharide, chất thu từ trình sử lý sợi bông, loại chất liệu hay dùng làm màng lọc nên lọc làm từ chất liệu gọi lọc Cellulose thông thường Các màng lọc giá thành thấp, hiệu thấp, tính hoà hợp sinh học thấp Ví dụ màng: cuprophan 14 Tan máu * Biến chứng khác: - Tim mạch: Vữa xơ mạch máu, suy tim, THA, tràn dịch tràn máu màng tim, tai biến mạch máu não Đa số bệnh nhân lọc máu chu kỳ tử vong biến chứng tim mạch - Tâm thần kinh: Bệnh não Ure máu cao, viêm đa dây thần kinh, bệnh não ứ nhôm - Về huyết học: thiếu máu, rối loạn đông máu, hạ đường máu - Về xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, vôi hoá phần mềm - Về miễn dịch: Bệnh nhân dễ bị bệnh nhiễm trùng như:lao,viêm nội tâm mạc, viêm gan (HBV, HCV); Nhiễm bột ứ đọng Beta2microglobulin… 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân suy thận định chạy thận nhân tạo - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Không phân biệt nam nữ + Ở lứa tuổi + Những bệnh nhân chọn làm đối tượng nghiên cứu phải đảm bảo đồng về: • Dịch lọc dịch Bicarbonate • Màng lọc sử dụng lần • Thuốc chống đông heparin • Thời gian lọc 4giờ 2.1.2 Cỡ mẫu: n= 150 BN, lấy cách ngẫu nhiên 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu cắt ngang - Mỗi bệnh nhân lập bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (Xem phụ lục trang cuối) - Chất liệu nghiên cứu: + Lấy máu mao mạch để làm XN + Lấy 2ml máu tĩnh mạch nền, mẫu máu tiến hành ly tâm tách huyết tương để làm XN 16 + Kit định lượng glucose máu hãng Bech mancoul per (Nhật) cung cấp - Cách lấy bảo quản bệnh phẩm tiến hành làm xét nghiệm để đảm bảo kết xét nghiệm: + Thời điểm lấy máu trình lọc máu đối tượng nghiên cứu giống Lấy máu đối tượng nghiên cứu thời điểm trước chạy TNT, chạy TNT chạy TNT + Ống nghiệm lấy máu có chất chống đông Fluorure có tác dụng chống phân hủy đường không bị vỡ hồng cầu + Vận chuyển bệnh phẩm tiến hành làm XN vòng tính từ lấy máu khỏi thể BN + Mẫu xét nghiệm đo máy AU480 (Sản xuất Nhật), lô hóa chất - Các mẫu máu đựơc tiến hành định lượng glucose theo phương pháp GOD – PAP [2] Nguyên tắc phương pháp là: Glucoseoxydase (GOD) oxy hóa glucose thành acid gluconic peroxyd hydrogen Peroxyd hydrogen tạo thành bị enzym peroxydase (POD) phân hủy giải phóng oxy Oxy giải phóng oxy hóa aminophenazon phenol tạo phức chất Redquinon có màu, cường độ màu tỷ lệ thuận với hàm lượng glucose Glucose oxydase Glucose Acid gluconic+ H2O2 Peroxydase 2H2O2+ Phenol + amino.4antipyrin Redquinon+ 4H2O - Tiến hành làm xét nghiệm định lượng glucose máu: mẫu máu sau lấy tiến hành ly tâm tách huyết tương 17 Ống trắng Ống chuẩn Ống mẫu Huyết tương - - 10M l Chuẩn gucose5,55mmol/l - 10M l - 1ml 1ml Nước cất 10M l Thuốc thử Lml Trộn đều, ủ 370C 10 phút, tiến hành đo mật độ quang lọc máy bước sóng 500nm đối chiếu với ống trắng + Thời điểm lấy máu trình lọc máu đối tượng nghiên cứu giống Lấy máu đối tượng nghiên cứu thời điểm trước chạy TNT, chạy TNT chạy TNT 4giờ + Cách lấy máu: 2.3 Thời gian nghiên cứu: 10/2015- 09/2016 2.4 Xử lý kết nghiên cứu Các số liệu nghiên cứu sử lý theo thuật toán thống kê y hoc SPSS16 chương trình Excel 2010 18 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Tính Tính Tính X X X glucose máu bệnh nhân trước chạy TNT( glucose máu bệnh nhân chạy TNT 2giờ ( X1 X2 glucose máu bệnh nhân chạy TNTđược giờ( So sánh So sánh So sánh So xánh X1 X1 X2 và ) X3 ) X2 X3 X3 X1 X , ) X3 3.2 Mối liên quan giới bệnh nhân với biến đổi glucose máu trình lọc máu Bảng 3.1 Sự thay đổi glucose máu theo giới tính Glucose máu Giới Nam Nữ X1 X2 X3 p 3.3 Mối liên quan loại dịch lọc khác với biến đổi glucose máu trình lọc máu Bảng 3.2 Sự thay đổi glucose máu sử dụng loại dịch khác 19 Glucose máu X1 X3 X2 p Dịch lọc Dịch loại Dịch loại 3.4 Mối liên quan tuổi bệnh nhân với biến đổi glucose máu trình lọc máu Bảng 3.3 Sự thay đổi glucose máu theo Tuổi Glucose máu TB X1 p1 X3 X2 Tuổi