Bài viết này nghiên cứu trên 54 bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), 38 BN hen phế quản (HPQ) và 14 người bình thường. BN được khám lâm sàng, X quang phổi, đo thông khí phổi. Đo nồng độ FeNO ở tất cả đối tượng nghiên cứu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRONG ĐỢT BÙNG PHÁT Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng**; Nguyễn Viết Nhung*** TÓM TẮT Nghiên cứu 54 bệnh nhân (BN) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT), 38 BN hen phế quản (HPQ) 14 người bình thường BN khám lâm sàng, X quang phổi, đo thơng khí phổi Đo nồng độ FeNO tất đối tượng nghiên cứu Kết quả: giá trị trung bình FeNO nhóm BPTNMT 19 ppb (14,7 – 25) cao rõ rệt so với nhóm người bình thường, thấp nhóm hen (19 so với 27,5 ppb) với p = 0,001 Giá trị trung bình FeNO nhóm BPTNMT có sử dụng ICS 15,5 (12,12 - 18,75), thấp rõ rệt so với nhóm khơng sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 ppb) Có mối tương quan nghịch nồng độ FeNO với FEV1 (r = -0,46, p = 0,001) FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002) Nồng độ FeNO có giá trị đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở trình viêm đường thở BPTNMT * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Đợt bùng phát; Nồng độ nitric oxide khí thở STUDY OF THE ROLE OF FRACTIONAL EXHALE NITRIC OXIDE IN EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE SUMMARY This study was carried out in order to determine the level of FeNO in asthma and COPD patients and the correlation of FeNO and lung function in exacerbation of COPD The study was conducted in 106 subjects (54 patients with COPD, 38 with asthma, 14 healthy control) They were evaluated FeNO and underwent spirometry, data on the patient’s characteristics, level of FeNO, FEV1, FEV1/FVC Results: Subjects with COPD had significantly higher values of FeNO (19 [14.7 - 25] ppb) compared to the normal group, but lower than the asthma group (19 vs 27.5 ppb, p = 0.001) The level of FeNO in COPD patients using ICS was 15.5 (12.12 - 18.75) and this level was lower than those not using ICS (15.5 vs 20.5) Among the patients with COPD or asthma, FeNO was inversely correlated with FEV1, FEV1/FVC (r = -0.32, p = 0.049 in asthma group and r = -0.46, p = 0.001 in COPD group) The level of FeNO can reflect the severity of airway obstruction and inflammation in COPD * Key words: COPD; Exacerbation; FeNO * Đại học Y Dược Cần Thơ ** Bệnh viện 103 *** Bệnh viện Phổi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Võ Phạm Minh Thư (pminhthu76@yahoo.com) Ngày nhận bài: 1/10/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 5/11/2013 Ngày báo đăng: 8/11/2013 163 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nitric oxide chất điểm tốt cho trình viêm đường hơ hấp Nồng độ nitric oxide khí thở (Fractional exhale nitric oxide-FeNO) sử dụng rộng rãi chẩn đốn tình trạng viêm kiểm soát điều trị HPQ Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò FeNO BN BPTNMT đề cập kết nghiên cứu có khác [1] Một số nghiên cứu thấy FeNO tăng BN BPTNMT, kể giai đoạn ổn định, số nghiên cứu khác lại thấy số giảm bình thường [2, 3, 4, 5, 6] Các nghiên cứu cho thấy tình trạng đáp ứng với điều trị BN BPTNMT khác phụ thuộc vào giá trị FeNO [7] Trong đợt bùng phát, FeNO tăng có ý nghĩa tỷ lệ thuận theo độ nặng bệnh [5, 8] Vì thế, cần theo dõi nồng độ FeNO để đánh giá, quản lý tiên lượng cho bệnh nhân BPTNMT Do vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá thay đổi nồng độ FeNO mối liên quan FeNO với thông khí phổi BN BPTNMT đợt bùng phát ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm nghiên cứu: 54 BN chẩn đốn xác định BPTNMT đợt bùng phát - Nhóm chứng: 38 BN chẩn đoán xác định HPQ 14 người bình thường - BN điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ từ 01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Chẩn đoán xác định BPTNMT, đợt bùng phát phân giai đoạn theo tiêu chuẩn Chiến lược Toàn cầu chẩn đốn, điều trị dự phòng BPTNMT (GOLD, 2010) BN ngưng hút thuốc năm khơng có đợt bùng phát vòng tháng gần - Chẩn đoán xác định HPQ dựa vào tiền sử dị ứng thân gia đình, triệu chứng lâm sàng gợi ý: thở khò khè, nặng ngực, khó thở diễn biến xấu đêm sáng sớm hay tiếp xúc dị nguyên, khám phổi có ran rít, ran ngáy; đo thơng khí phổi có rối loạn thơng khí tắc nghẽn hồi phục (FEV1 giảm, tỷ số Gansler < 0,7, test hồi phục phế quản dương tính) - Người khỏe mạnh người khơng có bệnh lý hơ hấp bệnh lý khác, khám kiểm tra sức khỏe Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ Loại trừ BN sau: BN dị dạng lồng ngực, nhiễm trùng hô hấp cấp vòng tuần, chẩn đốn lao phổi giãn phế quản; BN có bệnh lý tim mạch, bệnh tồn thân chưa ổn định; BN hút thuốc không đồng ý tham gia 165 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Khám lâm sàng, ghi nhận bệnh sử, triệu chứng thực thể, tiền sử (hút thuốc lá, dị ứng, dùng thuốc oxy liệu pháp), bệnh kèm theo Tiền sử dùng corticoid đường hít tồn thân, thuốc giãn phế quản 2-agonists tháng vừa qua Chụp X quang phổi chuẩn cho tất BN Đo thông khí phổi máy Koko, đánh giá số FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF làm test hồi phục phế quản với salbutamol Đo nồng độ FeNO theo quy trình khuyến cáo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) [9]: sử dụng máy NO breath (FeNO monitor, Bedfont Scientific Ltd, Kent, Anh), phát ppb BN phải ngừng sử dụng thuốc giãn phế quản nhóm 2-agonists vòng 12 trước đo Đo tư BN ngồi, miệng ngậm ống nối với máy Đầu tiên, BN hít đến dung tích tối đa, sau thở kéo dài khoảng 10 - 15 giây chống lại kháng lực cố định Trong trình đo, lưu lượng kiểm soát cố định mức 50 ml/giây Giá trị FeNO ghi nhận số trung bình lần đo, khoảng cách lần đo phút * Số liệu nhập, xử lý phần mềm SPSS thuật toán thống kê y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu NHÓM BPTNMT ĐẶC ĐIỂM (n = 54) NGƯỜI BÌNH (n = 38) THƯỜNG (n = 13) HPQ Tuổi trung bình (năm) Giới tính (nam/nữ) 53/1 20/18 7/6 Tiền sử hút thuốc (gói-năm) 37,8 ± 12,7 29,5 ± 11,9 28,2 ± 15,1 Sử dụng ICS 14/40 15/23 Bệnh đồng phát 5/49 0/38 Nhẹ 13 Trung bình 15 20 Nặng 22 Rất nặng FEV1 (lít) 1,17 ± 0,6 1,74 ± 0,57 2,14 ± 0,52 PEF (%) 41,9 ± 19,8 61,9 ± 20,7 73,5 ± 22,2 FVC (%) 76,7 ± 19,6 88,9 ± 14,4 96,6 ± 17,6 FEV1/FVC 0,48 ± 0,13 0,63 ±0,13 0,72 ± 0,07 Mức độ rối loạn thơng khí tự nhiên: FeNO (ppb) 19 27,5 (4 - 7,5) (14,7 - 25) (19,7 - 38) 166 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 9-2013 Tuổi trung bình nhóm BPTNMT cao so với nhóm hen nhóm chứng Tuổi trung bình nhóm BPTNMT phù hợp với đa số nghiên cứu BPTNMT: thường lứa tuổi > 40 Tiền sử hút thuốc trung bình 38 gói-năm Bệnh đồng phát hay gặp BN BPTNMT đái tháo đường, suy tim (9%) Giá trị FEV1 (l) 1,17 ± 0,6 nhóm BPTNMT; 1,74 ± 0,57 nhóm hen Mức độ tắc nghẽn nhóm BN BPTNMT hen tập trung chủ yếu giai đoạn trung bình nặng, đó, BPTNMT có rối loạn thơng khí nặng chiếm 22/54 (40,7%), giai đoạn trung bình: 15/54 (27,77%) Tỷ số FEV1/FVC nhóm BPTNMT 0,48 ± 0,13, nhóm hen: 0,63 ± 0,13 Thay đổi nồng độ FeNO BN BPTNMT Biểu đồ 1: Nồng độ FeNO nhóm BPTNMT nhóm chứng Kết cho thấy giá trị trung bình FeNO nhóm BPTNMT 19 (14,7 - 25) ppb), cao rõ rệt so với nhóm người bình thường (6 [4 - 7,5] ppb), thấp nhóm hen (27,5 [19,7 38] ppb) với p = 0,001 Các nghiên cứu trước ghi nhận NO nội sinh có vai trò quan trọng điều hồ hoạt động bình thường bệnh lý đường thở [10] NO khí thở xem dấu ấn viêm quan trọng, tương tự phản ứng oxy hoá mức Nhiều nghiên cứu cho thấy, FeNO tăng bật BN hen có mối tương quan với số lượng eosinophils đờm Ở BN BPTNMT, mối tương quan khơng có ý nghĩa Các kết luận giá trị FeNO BPTNMT thường khơng thống Điều giải thích: (1) nghiên cứu thực trước kỹ thuật đo FeNO đường hô hấp chuẩn hoá lưu lượng thở 50 ml/giây, (2) số mẫu nhỏ, (3) chưa loại yếu tố gây nhiễu hút thuốc lá, sử dụng ICS gây giảm FeNO, (4) không nhận xét chức phổi BN hen BPTNMT thời điểm nghiên cứu để đánh giá thơng khí phổi có ảnh hưởng đến giá trị FeNO Vì thế, nghiên cứu mơ tả giá trị FeNO từ bình thường tăng BPTNMT mối tương quan thuận, nghịch với độ nặng tình trạng tắc nghẽn Tuy nhiên, mối liên quan FeNO BPTNMT BN có bất thường chức phổi ghi nhận [1] 167 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Liên quan nồng độ FeNO với tiền sử dùng ICS Biểu đồ 2: Liên quan nồng độ FeNO với sử dụng ICS Giá trị trung bình FeNO nhóm nghẽn lưu lượng thở (giá trị FEV1 BPTNMT có sử dụng ICS 15,5 (12,12 thấp dự đoán so với triệu chứng lâm - 18,75) thấp rõ rệt so với nhóm sàng); khơng xác định thể lâm sàng không sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 nhóm BPTNMT; phương pháp đo ppb) (p = 0,015) nhóm nhóm hen có NO đo NO từ đường thở không sử dụng ICS (15,5 so với 19 không phản ánh nồng độ FeNO 35 với p = 0,0001) Điều phản ánh BN có tổn thương phế nang lan toả; nguyên nhân gây tăng FeNO chủ yếu chế viêm đường thở BPTNMT chủ trình viêm eosinophil BN hen yếu bạch cầu trung tính, khác với bật so với BPTNMT Một số nghiên chế viêm HPQ; nghiên cứu hầu hết cứu giới nhận thấy khơng có mối liên quan điều trị ICS thay mô tả cắt ngang nên không thực đổi nồng độ FeNO BN BPTNMT [3], chọn mẫu ngẫu nhiên, bắt cặp tương khác với BN HPQ Lý giải khác đồng biến số (như mức độ tắc biệt do: khơng có tương xứng nghẽn) nên khơng loại trừ sai lầm biểu lâm sàng mức độ tắc thống kê Mối tƣơng quan nồng đọ FeNO với thơng khí phổi Bảng 2: Mối tương quan nồng độ FeNO với giá trị FEV1/FVC, FEV1 đối tượng nghiên cứu NHÓM BPTNMT NGƯỜI BÌNH THƯỜNG HEN THƠNG KHÍ PHỔI r p r p r p FEV1 (%) - 0,46 0,001 - 0,32 0,049 -0,39 0,18 FEV1/FVC (%) - 0,42 0,002 - 0,28 0,043* 0,055 0,858 168 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Trong nghiên cứu chúng tơi, có mối liên quan nghịch nồng độ FeNO với FEV1 FEV1/FVC nhóm BPTNMT HPQ (với r -0,46, -0,42 -0,32, -0,28), riêng nhóm BPTNMT, có mối tương quan nghịch chặt chẽ Kết phù hợp với nghiên cứu nước ngồi ghi nhận có mối tương quan nồng độ FeNO suy giảm chức phổi BN BPTNMT [1, 3] FeNO có tương quan nghịch với FEV1, DLCO Sa02 tương quan thuận với tỷ số RV/TLC BN BPTNMT Mức độ tắc nghẽn đường thở BPTNMT liên quan chủ yếu đến độ dày thành đường thở nhỏ, tượng tái cấu trúc đường thở Ở BN BPTNMT tiếp xúc với khói thuốc kéo dài, tổn thương phổi thường lan toả, nên FeNO tăng cao Tại phế nang, NO nhanh chóng kết hợp với Hb khử vào tuần hoàn phổi Khi tỷ lệ thơng khí/tưới máu bất thường, kết hợp hiệu quả, làm gia tăng NO khí thở Kết quả, nồng độ FeNO tương quan nghịch với mức độ tắc nghẽn đường thở cho thấy NO phế nang phản ánh trình viêm tái cấu trúc đường thở ngoại vi, dẫn đến sức cản đường thở ngoại vi Như vậy, FeNO dấu ấn đơn giản phát sớm mức độ tắc nghẽn đường thở xem cơng cụ hiệu chẩn đốn sớm q trình viêm đường thở BPTNMT KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu thay đổi nồng độ FeNO BN BPTNMT đợt bùng phát, bước đầu nhận thấy: - Giá trị trung bình FeNO nhóm BPTNMT 19 ppb (14,7 - 25) cao rõ rệt so với nhóm người bình thường, thấp nhóm hen (19 so với 27,5 ppb) với p = 0,001 - Giá trị trung bình FeNO nhóm BPTNMT có sử dụng ICS 15,5 (12,12 - 18,75), thấp rõ rệt so với nhóm khơng sử dụng ICS (15,5 so với 20,5 ppb) - Có mối tương quan nghịch nồng độ FeNO với FEV1 (r = -0,46, p = 0,001) FEV1/FVC (r = -0,42, p = 0,002) TÀI LIỆU THAM KHẢO Beg, M.F et al Exhaled nitric oxide in stable chronic obstructive pulmonary disease Ann Thorac Med 2009, (2), pp.65-70 Corradi, M et al Increased exhaled nitric oxide in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1999, 54 (7), pp.572-575 Ansarin K et al Exhaled nitric oxide in chronic obstructive pulmonary disease: relationship to pulmonary function Eur Respir J 2001, 17 (5), pp.934-938 Brindicci C et al Exhaled nitric oxide from lung periphery is increased in COPD Eur Respir J 2005, 26 (1), pp.52-59 169 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Clini E et al Endogenous nitric oxide in patients with stable COPD: correlates with severity of disease Thorax 1998, 53 (10), pp.881-883 Delen F.M et al Increased exhaled nitric oxide in chronic bronchitis: comparison with asthma and COPD Chest 2000, 117 (3), pp.695-701 Papi A et al Partial reversibility of airflow limitation and increased exhaled NO and sputum eosinophilia in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2000, 162 (5), pp.1773-1777 Agusti A.G et al Serial measurements of exhaled nitric oxide during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 1999, 14 (3), pp.523-528 American Thoracic S and S European Respiratory ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171 (8), pp.912-930 10 Barnes P et al Pulmonary biomarkers in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2006, 174 (1), pp.6-14 170 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 171 ... mục tiêu: Đánh giá thay đổi nồng độ FeNO mối liên quan FeNO với thơng khí phổi BN BPTNMT đợt bùng phát ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nhóm nghiên cứu: 54 BN chẩn đoán...TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Nitric oxide chất điểm tốt cho q trình viêm đường hơ hấp Nồng độ nitric oxide khí thở (Fractional exhale nitric oxide- FeNO) sử dụng rộng rãi... BN BPTNMT Mức độ tắc nghẽn đường thở BPTNMT liên quan chủ yếu đến độ dày thành đường thở nhỏ, tượng tái cấu trúc đường thở Ở BN BPTNMT tiếp xúc với khói thuốc kéo dài, tổn thương phổi thường lan