TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG

Bác sĩ kê đơnDược sĩ kiểm tra điều dưỡng thực hiện y lệnh VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng Theo dõi đáp ứng điều trị và ADR Cung cấp thông tin về phân bố các lần dùng thuốc cho bệnh nhân

Nguyễn Mai Hoa Trung tâm DI & ADR Quốc gia

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG

NỘI DUNG

 Tầm quan trọng của tương tác thuốc

 Khái quát về tương tác thuốc

 Quản lý tương tác thuốc:

o Phòng tránh tương tác thuốc

o Xử trí tương tác thuốc

 Kết luận

Tương tác thuốc-thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại

trong thời gian nằm viện

KHOA CẤP CỨU

Tỷ lệ gặp tương tác thuốc-thuốc là 70,3%

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng

1 Classen DC, et al JAMA.1997;277:301-306

2 Jankel CA, et al DICP 1990;24:982-989.

Hậu quả của tương tác thuốc

Gây phản ứng có hại trên bệnh nhân

Nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong

Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện

TƯƠNG TÁC THUỐC

BẤT LỢI

Clarithromycin + simvastatin:

 tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin

 tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ,

yếu cơ…)

Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc

GÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂN

Kanjanarat P, et al Am J Health Syst Pharm 2003;60:1750-59

Digoxin + calci clorid IV:

 nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạch

NGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONG

Ciprofloxacin + antacid:

 giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin

Ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp

các ADR liên quan đến tương tác thuốc

NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN

Becker ML, et al Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:641-651.

Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ

– điều dưỡng trong quản lý tương tác.

Bác sĩ kê đơn

Dược sĩ kiểm tra

điều dưỡng thực hiện

y lệnh

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng

Theo dõi đáp ứng điều trị và ADR

Cung cấp thông tin về phân bố

các lần dùng thuốc cho bệnh nhân

Chủ động phát hiện tương tác

Trao đổi với bác sĩ/

dược sĩ về bệnh nhân

và về các thuốc sử dụng

Tương tác dược động học là tương tác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân

bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc

Hấp thu

Phân phối Chuyển hóa

Thải trừ

KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác do thay đổi trong quá trình hấp thu

Tương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi

dùng đồng thời

Al 3+ /Mg 2+ (antacid)/Ca 2+ (sữa)/Fe 2+ /Fe 3+ +

kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin

 tạo phức chelat hóa

 giảm hấp thu kháng sinh

 uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Tương tác do thay đổi trong quá trình phân bố

 Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với

huyết tương

Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống nhóm sulfonylurea

(glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin

 Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết trong huyết tương

 Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý

 Nguy cơ hạ đường huyết

 Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh liều nếu cần thiết

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Tương tác do cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan

Phenobarbital + nifedipin

Phenobarbital gây cảm ứng enzym gan

Tăng chuyển hóa của nifedipin

Giảm hiệu quả điều trị của nifedipin

Hiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của

bệnh nhân

Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Một số thuốc gây cảm ứng enzym gan:

phenobarbital, carbamazepin, rifampicin

Tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan

Erythromycin + theophylin

Erythromycin gây ức chế enzym gan

Giảm chuyển hóa của theophylin

Tăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn,

buồn nôn, đánh trống ngực, co giật)

Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc, hiệu

chỉnh liều theophylin nếu cần thiết

Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Một số thuốc gây ức chế enzym gan: allopurinol, erythromycin/clarithromycin, cimetidin, isoniazid, fluoroquinolon

Tương tác do thay đổi quá trình bài tiết

Tương tác do thay đổi bài tiết chủ động

qua ống thận

Methotrexat + aspirin

Giảm đào thải methotrexat

Tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm

tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm

mạc)

Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế

tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóa

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Tương tác dược lực học là tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược

lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau:

Tương tác được sử dụng với mục đích

điều trị (giải độc thuốc) (ví dụ: naloxon + morphin)

Tương tác làm tăng độc tính

TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC

 Furosemid + gentamicin

Tăng độc tính trên thận và trên tai

Tăng nguy cơ suy thận và điếc

Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều

Amiodaron + erythromycin

Tăng tác dụng kéo dài khoảng QT

Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch

Tránh dùng phối hợp

TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC

Thức ăn có thể đến thuốc:

Làm thay đổi hấp thu / chuyển hóa / bài xuất của thuốc

Thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc

 Chỉ dẫn thời điểm uống thuốc hợp lý so với bữa ăn

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin )

Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo

dài

Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon /

tetracyclin có khả năng tạo phức chất với sữa / các chế phẩm sắt

UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID)

Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin

A, D, E, K

UỐNG NGAY SAU ĂN

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

Tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng

 Thức ăn nuôi dưỡng chủ yếu làm ảnh

hưởng đến hấp thu của thuốc

 Biện pháp: ngừng nuôi dưỡng trong 1-2h trước và sau khi đưa thuốc

TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

Nguyễn Lê Trang Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông

dạ dày tại khoa hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ 2011.

Phát hiện tương tác thuốc

Xử trí tương tác thuốc

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

Xây dựng bảng tra cứu tương tác

thuốc-thuốc và thuốc-thuốc-thức ăn quan trọng dành

cho điều dưỡng

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàng

Giảm hiệu quả điều trị

BẢNG TRA CỨU TƯƠNG TÁC THUỐC QUAN TRỌNG

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

BẢNG HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐC

BẢNG HƯỚNG DẪN ĐƯA THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

Chỉ đưa ra lưu ý về các tương tác

có ý nghĩa lâm sàng

“Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp”

The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995),

Note for guidance on the investigation of drug interactions

Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bệnh nhân.

Tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc – thức ăn

Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng

Số lượng thuốc tăng  số lượng tương tác tăng lên.

Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc

Đối tượng bệnh nhân:

 Bệnh tim mạch (suy tim xung

huyết, loạn nhịp tim)

 Đái tháo đường

 Động kinh

 Bệnh gan

 Tăng lipid máu

 Suy giáp

 Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)

 Rối loạn tâm thần

 Suy giảm chức năng thận

 Bệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra tương tác thuốc:

 Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin,

tobramycin)

 Carbamazepin

 Phenobarbital

 Insulin

 Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm

sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid)

Tra cứu thông tin về tương tác thuốc:

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

Dược thư Quốc gia Việt Nam

MIMS, VIDAL Vietnam Tra cứu/ hỏi ý kiến của khoa Dược

Dược thư Quốc gia Việt Nam tuyến cơ sở

Phụ lục 1: Tương tác thuốc

DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở

Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

Dược thư QG VN tuyến cơ sở: dấu * chỉ tương tác có nguy cơ cao, nên tránh hoặc thận trọng khi phối hợp

DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở

MIMS ONLINE

Nhập 1 thuốc  tra cứu tất cả tương tác của thuốc đó

Nhập > hoặc = 2 thuốc  tra cứu tương tác các thuốc với nhau

MIMS ONLINE

Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

MIMS online: phân loại mức độ nặng của tương tác

Mức 1 < Mức 2 < Mức 3 < Mức 4 < Mức 5

MIMS ONLINE

Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

Phát hiện tương tác thuốc

Xử trí tương tác thuốc

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh

nhân đang sử dụng

Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân

Theo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhân

Chú ý những thuốc phối hợp có tương tác nhưng vẫn phải sử dụng trong điều trị

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

 Rifampicin + isoniazid:

 Điều trị: lao phổi

 Tương tác: tăng độc tính trên gan

 Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan

 Điều trị: hội chứng mạch vành cấp tính

 Tương tác: tăng nguy cơ chảy máu

 Xử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và biểu hiện xuất huyết

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

 Ức chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril /

perindopril / quinapril / imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali:

Điều trị: tăng huyết áp

Tương tác: tăng nồng độ kali máu

Xử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ

 Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim /

cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon /

cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin /

Cung cấp thông tin / dặn dò bệnh nhân phân

bố các lần dùng thuốc

Ví dụ:

Tetracyclin + antacid/sữa/thức ăn:

uống cách xa nhau tối thiểu 2 giờ

Vitamin C:

uống ngay sau ăn, vào buổi sáng

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

 Chủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương

pháp thay thế thuốc cho bác sĩ/ dược sĩ

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

KẾT LUẬN

 Tương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốc

 Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong

việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn

bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc

 Cần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan

trọng cho điều dưỡng

 Điều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi thực hiện y lệnh