KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA

Tầm quan trọng của giao tiếp trong y khoa Rõ ràng là giao tiếp tốt mang lại sự chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân.. Sau đây là các lợi ích mà các bác sĩ giao tiếp tốt có được: - Giao ti

KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA

MỤC TIÊU SINH VIÊN Y KHOA NĂM 2 CẦN ĐẠT:

KIẾN THỨC:

1 Hiểu được tiến trình giao tiếp và các yếu tố gây ảnh hưởng

2 Nhớ các chức năng của giao tiếp bác sĩ - bệnh nhân

3 Nhớ các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân

KỸ NĂNG

4 Thực hiện được kĩ năng thu thập thông tin

THÁI ĐỘ

5 Nhận thức được tầm quan trọng của giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân trong thực hành y học

A ĐẠI CƯƠNG:

1 Kỹ năng giao tiếp cơ bản:

Giao tiếp là quá trình tác động qua lại giữa con người với con người thể hiện sự tiếp xúc tâm lý giữa người với người thông qua đó con người trao đổi thông tin, trao đổi cảm xúc, tác động và ảnh hưởng qua lại lẫn nhau

Giao tiếp là một tiến trình, trong đó người này tìm cách thay đổi thái độ (và/ hoặc) hành vi của người kia

Giao tiếp là một tiến trình - hình

Giao tiếp có lời (Verbal communication ) và Giao tiếp không lời (Non-verbal communication) Các thông điệp không chỉ truyền đi bằng âm thanh và tiếp nhận bởi thính giác, mà còn thông qua các điệu bộ, cử chỉ, nét mặt được tiếp nhận bởi thị giác

Tác giả Albert Mehrabian phát hiện ra rằng trong tổng tác dụng của một thông điệp thì lời nói (xét về mặt ngôn từ) chỉ chiếm khoảng 7%, thanh âm (tức là giọng nói, ngữ điệu, các âm thanh đệm thêm…) chiếm 38%, còn ngôn ngữ không lời chiếm đến 55%

Giao tiếp có lời mang lại thông tin, giao tiếp không lời củng cố ấn tượng, cảm xúc của người nhận thông tin khiến cho họ đi đến kết luận có chấp thuận, tin tưởng vào thông tin và người

mang đến thông tin đó hay không Xét ví dụ: cùng một nội dung diễn giải về phương pháp điều trị, nhưng bác sĩ nói chuyện rõ ràng, không kèm các âm thanh ậm ừ, có tư thế tự tin sẽ tạo niềm tin với bệnh nhân hơn khi so sánh với bác sĩ trình bày dài dòng, nói chuyện ngắt quãng, giọng nói yếu ớt, khi trình bày không nhìn bệnh nhân

Các thành phần của giao tiếp không lời:

- Cử chỉ (gesture): tác dụng tạo ấn tượng bổ sung cho ngôn từ Các cử chỉ thông dụng như: gật đầu thể hiện sự đồng ý, lắc đầu, giơ một ngón tay cái hướng lên thể hiện sự khen ngợi…

- Vẻ mặt (biểu hiện khuôn mặt- facial expressions ): thể hiện các cảm xúc như vui vẻ (cười), tức giận ( chau mày, trừng mắt, mím môi), buồn bã (mi trên hơi sụp xuống, hai khóe miệng hướng xuống)

- Giao tiếp mắt (eye-contact): nhìn vào ánh mắt của người đối diện, đặc biệt vào lúc nói hoặc nghe các thông tin quan trọng, tạo ra cảm giác chú ý vào cuộc nói chuyện, và tôn trọng người đối diện, nên tránh cái nhìn chằm chằm

- Vẻ bề ngoài (appearance): kiểu tóc, trang phục

- Tư thế (posture): dáng đứng, dáng ngồi, ví dụ: khoanh tay trước ngực khi nói chuyện thường gây ấn tượng là người khó bắt chuyện

- Giọng nói (voice): tốc độ nói, những tiếng vô nghĩa đệm thêm vào, giọng nói êm ái, hoặc to lớn, sự nhấn giọng

Hình: Các kiểu biểu hiện

khuôn mặt

2 Tầm quan trọng của giao tiếp trong y khoa

Rõ ràng là giao tiếp tốt mang lại sự chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân

Sau đây là các lợi ích mà các bác sĩ giao tiếp tốt có được:

- Giao tiếp tốt giúp thu thập thông tin về tình trạng của bệnh nhân chính xác, phù hợp hơn, có sự thông hiểu lẫn nhau, điều đó dẫn đến các chẩn đoán chính xác hơn Có các bằng chứng cho thấy rằng các bác sĩ được huấn luyện kỹ năng giao tiếp chẩn đoán chính xác đặc biệt với các trường hợp liên quan đến tâm lý hơn các bác sĩ không được huấn luyện

- Phát hiện các vấn đề về cảm xúc trên bệnh nhân và đáp ứng phù hợp

- Bệnh nhân của họ nhận được sự hài lòng trong quá trình chăm sóc, và giảm bớt lo âu về các vấn đề liên quan đến bệnh tật, cũng ít có phàn nàn về các sơ xuất trong chữa bệnh hơn

- Bệnh nhân của họ đồng ý và tuân thủ điều trị tốt hơn

Tuy vậy, các nghiên cứu cũng cho thấy không phải tất cả các bác sĩ đều có kỹ năng giao tiếp tốt Không thiếu những ý kiến cho rằng khả năng giao tiếp là khả năng trời phú, có người “khéo ăn khéo nói” hơn người khác Nhưng các nghiên cứu cho thấy rằng Kỹ năng giao tiếp có thể được cải thiện thông qua việc huấn luyện Như vậy trường y phải đóng vai trò chính trong việc phát triển kỹ năng giao tiếp cho các bác sĩ tương lai

B KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA

1.Các vấn đề chính trong giao tiếp y khoa:

Giao tiếp trong y khoa hàm chứa nhiều đối tượng giao tiếp với nhau trong môi trường làm việc ngành y, như: thầy thuốc với bệnh nhân, thầy thuốc và thân nhân người bệnh, giữa các nhân viên

y tế với nhau… phần chính yếu là Giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân

1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân:

Về phía bệnh nhân:

- Triệu chứng cơ năng hiện tại (về thể chất)

- Tình trạng tâm lý ( bệnh nhân có thể có sẵn bệnh về tâm lý – hoặc liên quan đến chất lượng chăm sóc y tế, ví dụ: bệnh nhân bực bội vì nằm ghép giường có thể phản ứng với bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác)

- Kinh nghiệm về chăm sóc y tế (trong quá khứ - hiện tại)

Về phía bác sĩ:

- Được huấn luyện về kỹ năng giao tiếp

- Tự tin vào khả năng giao tiếp

- Các đặc điểm tính cách

- Yếu tố thể chất ( Sự mệt mỏi…)

- Yếu tố tinh thần ( Lo lắng, buồn, tức giận…)

Về không gian xung quanh:

- Không gian riêng tư

- Cảm giác thoải mái: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn

- Sắp xếp vị trí ngồi phù hợp

Hình : các kiểu sắp xếp chỗ ngồi

1.2 Chức năng hay là mục đích của giao tiếp thầy thuốc bệnh nhân

CHỨC NĂNG GIAO TIẾP GIỮA BS VÀ BN

1 Fostering the Relationship (Củng cố quan hệ BS – BN/ Thiết lập quan hệ tốt)

2 Gathering Information ( Thu thập thông tin của BN)

3 Providing Information ( Cung cấp thông tin cho BN)

4 Helping the Patient with Making Decisions ( Giúp BN quyết định)

5 Supporting Emotions (Nâng đỡ, cân bằng, cảm xúc cho BN)

6 Helping Patient with Behavior Change ( Giúp BN thay đổi hành vi) BS: Bác Sĩ - BN: Bệnh Nhân

(H.de Haes and J Bensing 2009)

1.3 Giao tiếp Thầy thuốc là trung tâm - Bệnh nhân là trung tâm:

Thầy thuốc là trung tâm:

Truyền thống giao tiếp y khoa đặt bác sĩ đóng vai trò chính trong việc tư vấn cho bệnh nhân, nghĩa là ít chú ý đến các mối quan tâm và khả năng hiểu của bệnh nhân về bệnh trạng của họ, và bệnh nhân không tham gia vào quá trình quyết định phương pháp điều trị

Bệnh nhân là trung tâm:

Ngày nay đa số bệnh nhân muốn có một mối quan hệ mà họ có quyền/phần trách nhiệm Bệnh nhân muốn biết nhiều hơn về tình trạng bệnh của họ và được tham gia vào quyết định điều trị

Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân là trung tâm trong quá trình tư vấn tăng mức độ hài lòng và tăng khả năng theo đuổi điều trị

Tuy nhiên trong một số bối cảnh cụ thể như bệnh nhân cấp cứu thì cách tiếp cận Thầy thuốc làm trung tâm sẽ phù hợp hơn

1.4 Những vấn đề cụ thể trong giao tiếp thầy thuốc – bệnh nhân :

- Khai thác bệnh sử : Kỹ năng thu thập thông tin

- Tư vấn : Kỹ năng cung cấp thông tin, giúp bệnh nhân ra quyết định, giúp bệnh nhân thay đổi hành vi

- Thông báo tin xấu : Kỹ năng cung cấp thông tin, nâng đỡ ổn định cảm xúc cho bệnh nhân

2.Các vấn đề khó trong giao tiếp y khoa:

Giao tiếp với trẻ em, với người vị thành niên

Giao tiếp khi có sai sót y khoa

Giao tiếp với người không có hay kém khả năng giao tiếp hiệu quả (do lý do thể chất hoặc tinh thần)

-Thể chất: Chậm phát triển/ Câm, điếc/ Lú lẫn do tuổi già

-Tinh thần: Trầm cảm/ Lo âu, hoảng sợ/ Tức giận, hung hăng

3 Các khía cạnh khác của giao tiếp y khoa:

Giao tiếp với đồng nghiệp: bao gồm bác sĩ và nhân viên y tế khác

Giao tiếp với cấp trên

Giao tiếp với gia đình và thân nhân người bệnh

Giao tiếp với cộng đồng

KỸ NĂNG THU THẬP THÔNG TIN

Khai thác bệnh sử (The medical history)

Khai thác bệnh sử là một giai đoạn quan trọng trong quy trình khám và điều trị của bác sĩ Hình minh họa một quy trình điển hình trong chẩn đoán và điều trị

Hình: Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân

Để có được thông tin của bệnh nhân chính xác, đầy đủ phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) cần làm tốt các việc sau:

- Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân

- Đặt câu hỏi rõ ràng và chính xác

- Lắng nghe chủ động

Trong bài này sẽ giới thiệu Cấu trúc bệnh sử thường dùng, tuy nhiên cần biết rằng một số bác sĩ thuộc các cơ sở y tế khác nhau có thể sử dụng các cấu trúc có thay đổi đôi chỗ

1.Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân:

Những đức tính nền tảng để thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân: thấu cảm, chân thành, chấp nhận

Thấu cảm là sự nhận biết rõ ràng chính xác cảm xúc của người khác, và thể hiện sự nhận biết

này

Chân thành là thái độ quan tâm một cách tự nhiên xuất phát từ nhu cầu của bệnh nhân hơn là

đến vì nhiệm vụ, cố gắng làm cho xong việc, hoặc có ẩn chứa mục đích vụ lợi

Chấp nhận là với thái độ tôn trọng bác sĩ tạo ra một mối tương giao mang tính hỗ trợ

(supportive relationship) trong đó bệnh nhân cảm thấy an tâm từ đó có thể bộc lộ những nỗi lo

âu, bức xúc của mình Tuy nhiên tôn trọng, chấp nhận không có nghĩa là tán thành, đồng tình Ngược với chấp nhận là kỳ thị, phê phán

2 Đặt câu hỏi chính xác, dễ hiểu

Sử dụng hợp lý dạng câu hỏi đóng, câu hỏi mở, cũng như các câu hỏi thăm dò, làm rõ các thông tin

Câu hỏi mở: Câu hỏi mở được dùng để hỏi về những thông tin chung chung Loại câu hỏi này

được dùng khi mở đầu cuộc phỏng vấn hoặc khi muốn đổi đề tài

Câu hỏi mở có ưu điểm là: Giúp khai thác được NHIỀU THÔNG TIN hơn Người trả lời sẽ cảm thấy LÔI CUỐN VÀ GẮN KẾT hơn trong cuộc nói chuyện Họ có thể tự nhiên bày tỏ ý kiến, suy nghĩ và mong đợi của mình

Khuyết điểm là: Người được hỏi có thể sẽ nói nhiều, mất thời gian và đôi khi khó kiểm soát được nội dung câu chuyện Đôi khi họ nói về những vấn đề không cần thiết

Câu hỏi đóng: câu hỏi đóng thường được trả lời bằng một từ hoặc một câu ngắn Khuyết điểm

là thông tin giới hạn Người trả lời ít có cơ hội bày tỏ ý kiến, cảm xúc Nội dung cuộc nói

chuyện hoàn toàn phụ thuộc vào người hỏi Người hỏi có thể tạo định hướng cho người trả lời Tuy nhiên khi cần khai thác thông tin trong một thời gian ngắn: các chấn thương do tai nạn, các trường hợp bệnh cấp cứu…thì câu hỏi đóng có vai trò quan trọng Mặt khác, sau giai đoạn hỏi những câu hỏi mở, bác sĩ trực tiếp chú ý vào “vấn đề” đặc biệt đã thu được trong suốt giai đoạn hỏi câu hỏi mở bằng việc sử dụng câu hỏi đóng

(Xem ví dụ về câu hỏi đóng và câu hỏi mở ở cuối bài)

3 Lắng nghe chủ động

Khi bác sĩ lắng nghe hiệu quả tức là bác sĩ tập trung để hiểu được nội dung cũng như cảm xúc của bệnh nhân Thể hiện sự tập trung lắng nghe bằng giao tiếp có lời và không lời.Tránh ngắt lời bệnh nhân khi không cần thiết

Những lỗi thường gặp khi lắng nghe bệnh nhân

- Hỏi quá nhiều câu hỏi một lúc

- Không để người bệnh kể lại chuyện theo ngôn ngữ của họ

- Ngắt lời bệnh nhân không cần thiết

- Không nắm bắt được những biểu hiện giao tiếp có lời và không lời quan trọng của bệnh nhân

4 Cấu trúc của bệnh sử:

Các thành phần của bệnh sử

- Thông tin cơ bản về bệnh nhân: tên, tuổi, chủng tộc, nghề, nơi ở, tình trạng hôn nhân

- Mô tả vấn đề hiện tại: khai thác các triệu chứng cơ năng và diễn biến (xoay quanh

lí do nhập viện, hoặc than phiền chính)

- Lược qua các cơ quan ( Review of body systems)

- Tiền sử y khoa của người bệnh

- Tiền sử gia đình

- Các vấn đề về đời sống xã hội

Mô tả các triệu chứng cơ năng:

Bằng cách đặt câu hỏi, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) có thể mô tả đầy đủ, chính xác các triệu chứng cơ năng phục vụ cho chẩn đoán Nội dung các câu hỏi xoay quanh một triệu chứng được minh họa qua hình sau

Lược qua các cơ quan:

Phần này, bác sĩ sẽ đặt câu hỏi một cách hệ thống, hướng đến các hệ cơ quan trong cơ thể Mục đích là phát hiện các triệu chứng mà bệnh nhân quên kể ra do cho rằng triệu chứng không quan trọng hoặc không liên quan đến triệu chứng chính

Sinh viên cần phải lập ra thứ tự các hệ cơ quan và các câu hỏi liên quan, để đảm bảo hỏi đầy đủ Hình minh họa các hệ cơ quan, và các triệu chứng có thể:

Tiền sử y khoa của người bệnh và gia đình:

Tiền sử y khoa của người bệnh:

Trong phần này, bác sĩ cần thu thập các thông tin về bệnh lý đã mắc kèm theo phương pháp, kết quả điều trị, các chấn thương và di chứng sau đó Thông tin về các thuốc đang sử dụng, các thuốc mà bệnh nhân dị ứng cũng rất quan trọng

Tiền sử gia đình:

Thông tin này quan trọng vì:

_ Nghĩ đến các bệnh lý có tính di truyền

_ Hiểu được các lo lắng của bệnh nhân có thể xuất phát từ bệnh lý của các thành viên trong gia đình

Cần hỏi đến: cha, mẹ ruột; anh, chị, em ruột; các con ruột

Các vấn đề về đời sống, xã hội:

Vì lí do hạn hẹp về thời gian, các bác sĩ bỏ quên phần thông tin này, tuy nhiên đây cũng là thông tin quan trọng giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân chính xác và phù hợp

Có nhiều bệnh lý liên quan đến lối sống: hút thuốc lá, uống rượu bia, chế độ ăn, căng thẳng kéo dài trong công việc

Tình trạng bệnh lý cũng gây ảnh hưởng tiêu cực lên chất lượng sống và các quan hệ xã hội của bệnh nhân: hạn chế giao tiếp, mất việc, thay đổi cảm xúc, thói quen, ảnh hưởng đời sống tình dục…

CÁC TÌNH HUỐNG MINH HỌA

- Câu hỏi đóng – Câu hỏi mở:

Bác sĩ chỉ sử dụng câu hỏi đóng

Bs.A: Tôi thấy ghi chú nhập viện của ông là “đau ngực” Ông còn đau không?

BN: Không, giờ thì không

Bs.A: Ông đau dữ dội hay âm ỉ?

BN: Có lẽ là âm ỉ

Bs.A: Nó có lan xuống cánh tay của ông không?

BN: Tôi nghĩ là không

Bs.A: Nó có nặng lên khi ông gắng sức không?

BN: Không có

Bác sĩ sử dụng câu hỏi mở

Bs.B: Tôi được thông báo là ông bị đau ngực Ông hãy nói kĩ hơn về cơn đau?

BN: Chà, cơn đau bắt đầu ở ngực và nó xuất hiện mỗi khi tôi làm việc Nó là cơn đau ngầm ở

giữa ngực Nó đã xuất hiện vài lần gần đây và luôn luôn vào lúc tôi làm việc

Bs.B: Ông cho tôi biết điều gì mang cơn đau đến?

BN: Vâng Tôi đã nghĩ về điều này Gần đây tôi rất bận rộn, và cơn đau dường như xuất hiện khi tôi gấp rút hoàn thành công việc Nó cũng xuất hiện khi tôi lo lắng về điều gì đó

(Nguồn: Margaret L, Robert B – Communication Skills for Medicine, 2 nd Edition, Churchill

Livingstone, p 15, Case example 2.2)

Hỏi bệnh sử bệnh nhân đau ngực:

Tình huống: Bệnh nhân nam, 56 tuổi, đến phòng khám với than phiền đau ở giữa ngực

Bảng kiểm 1 trình bày các vấn đề cần hỏi theo thứ tự và cấu trúc, bảng kiểm 2 trình bày các yêu cầu về ngôn ngữ không lời cần đạt

BẢNG KIỂM 1

Mở đầu:

Chào bệnh nhân

Tự giới thiệu

Chào bác, tôi là bác sĩ Huy, tôi sẽ phụ trách ca bệnh của bác Tôi sẽ hỏi bác những thông tin liên quan đến bệnh của bác, bác trả lời chính xác sẽ giúp tôi chẩn đoán và điều trị kịp thời cho bác

Khai thác thông tin hành

chánh

Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở _ Nguyễn Văn An

_ 56 tuổi _ Nhân viên ngân hàng _ Tp Hồ Chí Minh

Bệnh sử:

- Mô tả vấn đề hiện tại:

Đau ngực

Sau đây là các đặc điễm

cần khai thác của một

cơn đau:

+ Hướng lan

+ Đặc tính

+ Mức độ

+ Khởi phát và diễn tiến

+ Yếu tố khởi phát/ yếu tố

làm tăng đau – giảm đau

+ Các triệu chứng đi kèm

- (Chú ý triệu chứng đi kèm

với đau ngực: ói, khó thở,

khò khè, ho, đánh trống

ngực…)

+ Cơn đau tương tự

trước đây?

- + Điều trị như thế nào

trước khi đến khám?

_ Bác đến đây khám vì khó chịu gì?

_ Bác hãy kể chi tiết diễn biến của cơn đau?

_ Cơn đau có lan đi vị trí khác không?

_ Bác có thấy yếu tố gì đặc biệt làm cơn đau xuất hiện?

_ Cơn đau sẽ giảm (bớt) khi bác làm gì?

_ Bác có biểu hiện gì khác cùng lúc cơn đau không?

_ Không tính những cơn đau trong 3 ngày vừa qua, trước đây có những cơn đau tương tự không?

_ Trước khi đến đây khám, bác đã điều trị

gì chưa?

_ Tôi bị những cơn đau ở giữa ngực _ Tôi đau ở giữa ngực từ 3 ngày nay, đau khoảng 5 phút thì đỡ, cảm giác như đè ép chặt

_ Tôi cảm giác đau lan lên hàm và vai bên trái

_ Khi cố sức như khi đi bộ nhanh, leo lên cầu thang, hoặc khi ăn quá no thì cơn đau xuất hiện

_ Khi nghỉ ngơi

_ Trong cơn đau tôi có cảm giác sợ hãi, hồi hộp, vã mồ hôi

_ Chưa từng có cơn đau tương tự

_ Có uống thuốc giảm đau Panadol nhưng không bớt đau

Tiền sử bản thân :

_Các bệnh đã mắc Bác đã từng mắc các bệnh gì ?

_ Được chẩn đoán Tăng huyết áp cách đây 3 năm ở bệnh viện quận, nhưng tự ý ngưng điều trị hơn 1 năm