Bài giảng monitoring sản khoa BS nguyễn trọng lưu

ĐỊNH NGHĨA Monitoring sản khoa hay EFM nói đến sự ghi lại đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của tử cung.. CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI Các tình trạng trong chuyển dạ - Chuyển dạ k

MONITORING SẢN KHOA

Bs Nguyễn Trọng Lưu

MỤC LỤC

I VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ

II ĐỊNH NGHĨA

III CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA

IV CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

V CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI

VI CÁC HÌNH THỨC GHI CTG

VII CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

VIII GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG

IX GIÁ TRỊ CỦA CTG

X ỨNG DỤNG THỰC TẾ

Kết luận

SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

- 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là “cha đẻ” của EFM đã báo cáo ECG thai ghi từ thành bụng mẹ

- Caldeyro-Barcia (Uruguay) và Hammacher (Đức)

đã mô tả nhiều kiểu nhịp tim thai khác nhau có liên quan đến suy thai

SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ

- Thuật ngữ vẫn chưa thống nhất

- Châu Âu: Electronic FHR Monitoring =

Cardiotocography (CTG); chạy giấy 1 cm/ phút

- Mỹ: EFM = Cardiotocography (CTG); chạy giấy 3 cm/ phút

- Cuối 1960 CTG điện tử xuất hiện

- Giữa 1970 CTG được sử dụng rộng rãi ở Mỹ

- Ngày này, hầu hết phụ nữ được sử dụng CTG trong chuyển dạ ở Mỹ

ĐỊNH NGHĨA

Monitoring sản khoa hay EFM nói đến sự ghi lại

đồng thời nhịp tim thai và hoạt động của tử cung Đường biểu diễn thu được được gọi là

Cardiotocogram (CTG)

Đánh giá môt CTG phải là một đánh giá có tính chất hệ thống và toàn diện

CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA

Bao gồm 2 phần:

-Thân máy

-Thiết bị ngoại vi: đầu dò

tim thai, đầu dò cơn co tử

CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA

Thân máy là bộ phận tiếp

nhận và xử lý tín hiệu

từ các đầu ghi

Máy in hay màn hình

CẤU TẠO MONITOR SẢN KHOA

- Đầu dò cơn co tử cung:

một màng cảm biến thu

nhận sự thay đổi về áp

lực

- Đầu dò tim thai: nguồn

phát và thu sóng siêu âm

sử dụng hiệu ứng

Doppler

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

- Hệ thần kinh thực vật

- Hệ thần kinh trung ương

- Các phản xạ

- Cơ chế thể dịch

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

1 Hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh tự động : S : 

S´ : 

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

2 Hệ thần kinh TW:

- Hành não: (TTUCT) thông qua

dây X đến nút xoang và nút A-V

Xung TK X tăng -> giảm nhịp tim

Xung TK X giảm -> tăng nhịp tim

- Võ não: cảm xúc, thông qua

TTUCT/HN

- Vùng dưới đồi: Cảm xúc

Nhiệt độ

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

3 Phản xạ:

- Cảm thụ quan nằm trong quai động

mạch chủ xoang ĐM cảnh

- Hoá cảm thụ quan : [O2]  cấp   S´   NTT

CÁC YẾU TỐ ĐIỀU HÒA TIM THAI

4 Cơ chế thể dịch:

- Hormon : Tuyến giáp, Tuyến

thượng thận-> Tăng NT

- Khí trong máu: giảm O2,

tăng CO2, giảm pH/ máu ->

tăng nhịp tim

- Nhiệt độ tăng -> tăng nhịp

tim

CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI

Các tình trạng của mẹ trước sinh

CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI

Các tình trạng của thai trước sinh

CÁC CHỈ ĐỊNH THEO DÕI TIM THAI

Các tình trạng trong chuyển dạ

- Chuyển dạ kéo dài

- Mất máu

- Nước ối nhuộm phân su

- Khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển

dạ

- Nhịp tim thai bất thường khi bắt đầu có chuyển dạ

- Ngôi mông

- Nhiễm trùng

CÁC HÌNH THỨC GHI CTG

GHI NGOÀI

- Tư thế Fowler đầu cao 45 độ

- Nghiêng 15 độ sang trái

CÁC HÌNH THỨC GHI CTG

GHI NGOÀI

- Bộ phận ghi Cơn co tử cung

- Bộ phận ghi tim thai

HIỂN THỊ TRÊN BĂNG GHI

HIỂN THỊ TRÊN BĂNG GHI

Theo NICHD, 1997 (Mỹ, National of Institute of Child Health and Human Development) Các chuyên gia

đã đưa ra chuẩn của giấy ghi là:

‐ Tốc độ 3 cm/ phút

‐ Trục dọc thang đo 30-240 nhịp/ phút, mổi cm là

30 nhịp

Danh pháp Amsterdam 1972:

Nhịp tim thai căn bản nhanh Tachycardia

Nhịp tim thai căn bản chậm Bradycardia

 Dao động nội tại kém

Biểu đồ hình sin/ giả hình sin Sinusoidal

Nhịp giảm bất định Variable Deceleration

Nhịp giảm muộn Late deceleration

Nhịp giảm bất định Variable deceleration Nhịp giảm kéo dài Prolonged deceleration Biểu đồ hình sin Sinusoidal pattern

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

NHỊP TIM THAI CĂN BẢN

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

ối, bào thai

(2)thuốc như atropine hay các

- Đo nhiệt độ mẹ, nếu có nhiễm trùng thì điều trị

- Đo ph máu thai nhi

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

Các dao động nội tại của nhịp tim thai:

- - Biên độ dao động: khoảng cách giữa tần số tối đa và tần số tối thiểu, trung bình biên độ 6-25 nhịp/ phút

- DĐNT giảm khi biên độ DĐ ≤5 nhịp/ phút

- DĐNT giảm 3 – 5 nhịp/p ( DĐNT tối thiểu)

- tim thai phẳng <3 nhịp/ p ( Không có dao động nội tại )

Nguyên nhân:

1.Thai ngủ: DĐNT giảm nhưng không được lầm với không đáp

ứng, không kéo >30p, sau đó TT trở về bình thường

2 Mẹ dùng thuốc: pethidin, an thần nhưng chỉ khoảng 30-40p

3 Tuổi thai < 32 tuần

4 Thiếu oxy nặng

Xử trí: tìm nguyên nhân để loại trừ ( dùng pethidin) nếu không có thì phải nghỉ đến thai thiếu oxy

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

DĐNT và tim thai cơ bản dự báo một cách tin cậy không có toan chuyển hóa tại thời điểm khảo sát

DĐNT bình thường chứng tỏ chức năng hệ TK còn đầy đủ, ngay

cả khi có một nhịp tim thai bất thường nghi đến thiếu oxy thì kết quả thường tốt

Trong trường hợp thiếu oxy não mản tính có thể chỉ xuất hiện đơn độc của DĐNT tối thiểu hay không có DĐNT.Tuy nhiên điều

ngược thì không chắc

- DĐNT tăng khi biên độ > 25 nhịp/ phút =>nhịp tim thai dao động

Ý nghĩa của DĐNT tăng cao không được biết rõ có thể do thiếu oxy thoáng qua kích thích hệ phó giao cảm

Ta thấy biểu đồ dù phẳng nhưng vẫn

còn các biến đổi nhịp theo nhịp

Đây là một trường

hợp giảm dao động nội tại do dùng

MgSO4

CÁC TIÊU CHUẨN CỦA MỘT TIM THAI HÌNH SIN

THẬT (Theo Modanlou và Freeman, 1982)

1. Nhịp tim thai căn bản ổn định 120-160 nhịp/ phút với dao

động đều đặn

2. Biên độ 5-15 nhịp/ phút, hiếm khi cao hơn

3. Tần số DĐNT dài hạn 2-5 chu kỳ phút

4. DĐNT ngắn hạn dẹt hoặc cố định

5. Dao động của sóng sin nằm trên hoặc dưới đường căn bản

6. Không có đoạn nào khác cho thấy có nhịp tăng

7. Tồn tại ≥20 phút

Phân biệt với biểu đồ giả hình sin, chỉ thỏa một phần các đặc

điểm trên

CÁC ĐIỀU KIỆN CÓ NHỊP TIM THAI HÌNH SIN VÀ

NHỊP TIM THAI GIỐNG HÌNH SIN

Nhịp hình sin

 Thai thiếu máu

 Thai bị nhiễm toan

 Mấp máy miệng đều đặn

 Nhịp tăng xuất hiện đều đặn

 Nhịp giảm biến đổi xuất hiện đều đặn

Xử trí: - đo ph máu thai nhi

-Nếu kéo dài hay kèm một nhịp tim thai bất thường khác thì nên lấy thia ra ngay

Tăng dao động nội tại là một tình huống thường gặp trên lâm sàng

Dạng giả hình sin thể hiện một sự gia tăng của cả biến đổi nhịp theo nhịp lẫn dao động nội tại ngắn hạn và dài hạn, thường được quan sát thấy trong 25% các chuyển

dạ bình thường.

1. Không có dao động nội tại

2. Dao động nội tại <= 5 nhịp/ phút

3. Dao động nội tại 6-25 nhịp/ phút

4. Dao động nội tại > 25 nhịp/ phút

5. Kiểu hình sin (NICHD, 1997)

A. Không có dao động nội tại dài hạn ở thai 31

tuần, mẹ bị Ketoacidosis (pH 7.09)

B. Hồi phục sau khi điều trị

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

Nhịp tăng Một sự gia tăng tần số nhịp tim thai lên hơn 15 nhịp và kéo dài hơn

15 giây

Thường là sau CĐT, Cơn co TC, KT đầu thai khi thăm âm đạo,

chèn ép dây rốn

Nhịp tăng ( acceleration)

Biến động nhất thời của giá trị thức thời của tim thai:

- biến động tăng đột ngột so với TTCB

Ở thai < 32 tuần tăng >10 nhịp kéo dài >10 s nhưng không quá 2 phút

Ở thai >32 tuần tăng >15 nhịp kéo dài >15s nhưng không quá 2 phút

- Nhịp tăng kéo dài trên 2 phút và < 10 phút gọi là nhịp tăng kéo dài Nếu kéo dài >10 phút thì không gọi là nhịp tăng mà được gọi là thay đổi trị số TTCB

CÁC KIỂU NHỊP TIM THAI

Bất luận có liên hệ với cơn co: nhịp giảm bất định

Giảm kéo dài , bất chấp kiểu và liên hệ với cơn co:

Nhịp giảm kéo dài Các tính chất nhịp giảm có thể có giá trị dự báo tình trạng thai

NHỊP GIẢM SỚM

Khởi đầu và kết thúc cùng lúc với cơn co

Cực tiểu (điểm Nadir) trùng với cực đại của

cơn co, tức chênh lệch về thời gian không quá

15 giây

Nguyên nhân

- Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X,

xảy ra khi đầu thai bị chèn ép và vì thế thường

xuất hiện muộn trong chuyển dạ

Nhịp giảm sớm không đe dọa thai nếu biên độ

của nó không quá sâu (<30 nhịp/ phút)

Xử trí:

- Thay đổi tư thế sản phụ

NHỊP GIẢM SỚM

NHỊP GIẢM MUỘN

Nhịp giảm muộn được đặc trưng bằng Nadir lệch

> 30 giây ( 15 giây )so với đỉnh cơn co tử cung

và phục hồi chậm > 30 giây ( 15 giây ) sau

khi cơn co kết thúc

Nguyên nhân giảm sự trao đổi tử cung-nhau:

1 Giảm máu từ mẹ sang con

- Nhau bong non, Mẹ tụt HA, TC gò quá mức

2 Bịnh lý gây anh hưởng chức năng bánh nhau

Mẹ tiểu đường- THA do thai – Bịnh thận

3 Bịnh lý ở thai

Thai chậm tăng trưởng- Non tháng- Bất đồng

nhóm máu – Truyền máu thai – thai

NHỊP GIẢM MUỘN

Xử trí: làm tăng cung cấp oxy từ mẹ sang con

1. Thay đổi tư thế mẹ

2. Truyền dịch ( lactate)

3. Thở oxy qua mask

4. Ngưng truyền oxytocine

5. Đo ph máu thai nhi

6. Chuẩn bị lấy thai ra Đặc biệt nếu có kèm giảm DĐNT hay

nhịp TTCB tăng hay giảm giữa 2 nhịp giảm muộn

NHỊP GIẢM MUỘN

Nhịp giảm muộn do nhau bong non; pH động mạch rốn

7.05 và pO2 11 mmHg

NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH

Các đặc điểm của nhịp giảm bất định

Bao gồm: giảm đột ngột, khởi phát thường

thay đổi liên tiếp với cơn co Nhịp giảm ≥

15 nhịp/ phút kéo dài hơn 15 giây., thời

gian kéo dài < 2 phút

Nguyên nhân: liên quan đến dây rốn

5 Thở oxy qua mask

6 Nếu vẫn còn phải lấy thai ra

NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH

NHỊP GIẢM BẤT ĐỊNH

NHỊP GIẢM KÉO DÀI

Nhịp giảm kéo dài khi nhịp giảm kéo dài trên 2 phút và dưới 10phút

NHỊP GIẢM KÉO DÀI

Nguyên nhân:

1 Tắc nghẽn hoàn toàn dây rốn ( ví dụ : sa dây rốn )

2 Mẹ tụt HA ( như trong gây tê ngoài màng cứng )

3 Tử cung tăng trương lực

4 Cũng có thể thấy sau bấm ối, có thể do thay đổi áp lực trên đầu thai

Xử trí:

1 Thay đổi tư thế sản phụ

2 Truyền dịch ( lactate)

3 Thở oxy qua mask

4 Khám âm đạo để loại trừ SDR

5 Đo HA mẹ, đặc biệt là trong gây tê ngoài màng cứng

6 Chuẩn bị lấy thai ra

GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG

Việc đánh giá cơn co tử cung trong CTG luôn luôn phải thực hiện đồng thời với việc ghi tim thai

Đánh giá cơn co tử cung bao gồm:

GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG

Tần số: số lần cơ TC

co trong 10 phút

GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG

Tương quan co-nghỉ:

thể hiện hoạt độ của tử

cung

GHI HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ TỬ CUNG

Trương lực cơ bản: áp lực

trong buồng tử cung ngoài

cơn co được duy trì bằng

sức căng của cơ tử cung ở

trạng thái nghỉ

Cường độ (mmHg): đỉnh cơn

co

Biên độ = cường độ - TLCB

GIÁ TRỊ CỦA CTG

- Độ nhạy cao (95%), khi nói rằng thai nhi không bị đe dọa có nghĩa là thai nhi không bị đe dọa với độ chính xác là 95%

- Độ đặc hiệu thấp (50%), khi nói rằng thai nhi hiện tại đang

có vấn đề về sức khỏe có nghĩa là 50% các trường hợp đó

là thực sự có vấn đề bệnh lý CTG không thể được xem là yếu tố duy nhất quyết định chẩn đoán suy thai hay toan

Khi nào thực hiện kiểm tra tim thai ( EFM)

CTG dùng theo dõi các trường hợp bịnh lý

- Đối tượng nguy cơ cao

- Thai nhi đang có vấn đề nghi ngờ Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu thấp của CTG

ỨNG DỤNG THỰC TẾ

Trước khi thực hiện ghi CTG, cần phải kiểm tra các điều kiện:

Kiểm tra xem thời gian có được cập nhật không;

để bảo đảm giá trị về mặt pháp lý, băng ghi CTG phải có một khoảng trống trước khi bắt đầu và sau khi kết thúc, trên khoảng trống này có thể hiện

ngày giờ

Định tốc độ ghi băng CTG và mang các thông tin

cá nhân của sản phụ gồm tên, tuổi và số nhập

viện

Xếp loại băng ghi CTG

- 1970: mô tả biến động EFM và ý nghĩa

ACOG 2009 Biểu đồ loại I

- Đặc điểm

- TTCB 110 – 160 nhịp/p

- DĐNT bình thường

- Không nhịp giảm muộn hay bất định

- Có hay không có nhịp giảm sớm

- Có hay không có nhịp tăng

Biểu đồ loại I dự báo mạnh 1 tình trạng kiềm – toan thai nhi bình thường ở thời điểm quan sát

Không cần bất cứ can thiệp nào

Biểu đồ loại III

Xử trí: Cần xem xét nguyên nhân có thể dẫn tới, và

Biểu đồ loại II

- Gồm các biểu đồ không xếp vào loại I và III

- Biểu đồ loại II

- chưa đủ dự báo tình trạng kiềm – toan bất thường

- Có ý nghĩa tại thời điểm hiện tại, dữ kiện không rõ

để xếp vào loại I hay III

Cần được đánh giá cũng như theo dõi liên tục, và kết hợp với bối cảnh lâm sàng Trong 1 số trường hợp cần thực hiện thêm:

- Test bảo đảm thai đang an toàn

- Biện pháp hồi sức thai

Nhịp tăng:

- Không có nhịp tăng sau kích thích thai

Nhịp giảm

- Nhịp giảm bất định lập lại kèm theo DĐNT tối thiểu

- Nhịp giảm kéo dài

- Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường

- Nhịp giảm bất định với các đặc điểm khác

KẾT LUẬN

Phân tích một biểu đồ CTG theo đúng trình

tự và đầy đủ, đặt trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể là chìa khóa để lý giải một

cách đúng đắn vấn đề lượng giá sức

khỏe thai nhi ngoài và trong chuyển dạ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Williams Obstetric 2005, Chương 4, mục 18

2. H Michael Runge, Modul 14, Fetal Monitoring I, II

3. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, Churchill

Livingstone, 5th EDIT., Chương 15, tr 364-392

4. Practice Guidelines, ACOG 2000

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP