Bài giảng suy tim cấp BS nguyễn thanh hiền

Giảm tưới máu thậnTăng Aldosteron Tổn thương thất T Tăng áp lực đổ đầy thất T Rối loạn chức năng thất trái Giảm cung lượng tim Tăng angiotensin II Tăng angiotensinII Giảm CL tim SINH L

Suy tim cấp

BS NGUYỄN THANH HIỀN

Mục tiêu bài giảng

1. Nhận biết thế nào là suy tim cấp và các thể LS của suy tim cấp?

4. Biết cách sử dụng các loại thuốc vận mạch

5. Điều trị sốc tim

6. Điều trị đợt cấp của suy tim mạn.

Nội dung trình bày

1 Định nghĩa suy tim cấp

2 Nguyên nhân suy tim cấp

3 Sinh lý bệnh các thể lâm sàng suy tim cấp

4 Chẩn đoán sốc tim & đợt cấp suy tim mạn

5 Các biện pháp điều trị suy tim cấp

6 Điều trị các thể suy tim cấp

7 Kết luận

ĐỊNH NGHĨA ( T heo ACC/ AHA )

Suy tim cấp là một hội chứng suy tim xảy ra trong vòng vài giờ tới vài ngày ở người trước đây không có bệnh tim hay suy tim đang ổn định, bao gồm:

Nguyên nhân

1. Quá tải áp lực: Tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại

tắc nghẽn…

2. Quá tải thể tích: Hở van ĐMC (do chấn thương bóc tách ĐMC, viêm nội tâm mạc

cấp), suy tim cung lượng cao (nhiễm độc giáp, Beriberi), ngưng lợi tiểu đột ngột…

3. Suy đổ đầy thất (T): Hẹp van 2 lá( hậu thấp,vôi hoá van, myxoma ), chèn ép tim

cấp, bệnh cơ tim hạn chế…

4. Bệnh cơ tim: Viêm cơ tim, bệnh cơ tim dãn,Bệnh mạch vành, bệnh chuyển hoá…

5. Loạn nhịp tim: nhanh, chậm

SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ LÂM

SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

1. PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI CẤP (đã được hướng dẫn ở bài riêng)

2. SỐC TIM

3. ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)

Giảm tưới máu thận

Tăng Aldosteron

Tổn thương thất (T)

Tăng áp lực đổ đầy thất (T)

Rối loạn chức năng thất trái

Giảm cung lượng

tim

Tăng angiotensin II Tăng angiotensinII

Giảm CL tim

SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (2)

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (3)

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

Hậu quả suy tim cấp

SINH LÝ BỆNH

CỦA ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

 Xảy ra ở bệnh nhân có suy tim từ trước.

 Nguyên nhân: Bệnh CTTMCB, bệnh ĐMV, tăng HA kéo dài, bệnh van tim, bệnh

cơ tim dãn

 Đang được điều trị bằng UCMC, lợi tiểu, digoxin, dãn mạch để duy trì và ổn định lâm sàng, nhưng vẫn thường có dấu hiệu suy tim nhẹ và quá tải thể tích, tâm thất dãn, sức căng thành thất tăng và có hoạt động bù trừ của thần kinh thể dịch

 Khi đợt cấp xảy ra thì những bất thường này sẽ nặng hơn

 Như vậy, sự khác nhau giữa suy tim cấp không có suy tim mạn từ trước và đợt cấp của suy tim mạn thường là: tim không to, không có quá tải thể tích, không có bù trừ thần kinh thể dịch trước đó

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

Suy tim cấp Đợt cấp

suy tim mạn

Suy tim mạn ổn định

Triệu chứng lâm sàng

Phù phổi

Phù toàn thân

Thể tích toàn cơ thể

Tim to

Suy tâm thu thất trái

Sức căng thành thất

Hoạt động thần kinh giao cảm

Hoạt động hệ RAA

Tổn thương có thể sửa chữa,

chữa trị được (thrombus mạch

vành, IM cấp)

Rõ - nặng Thường xuyên Hiếm

Không thay đổi hay tăng nhẹ

Không thường xuyên

Co bóp có thể bình thường, tăng hay giảm

Tăng rõ Bất thường cấp tính Rất thường xuyên

Rõ - nặng Thường xuyên Thường xuyên Tăng rõ

Thường xuyên Giảm

Tăng rõ Tăng rõ Tăng rõ Đôi khi

Nhẹ - vừa Hiếm Thường xuyên Tăng

Rất thường xuyên Giảm rõ

Tăng Tăng nhẹ  rõ Tăng nhẹ  rõ Hiếm

SO SÁNH CÁC THỂ SUY TIM CẤP

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP

CHẨN ĐOÁN SỐC TIM

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

5 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỐC

 Shock tim kèm SIRS (Systemic Inflammatory

Response Syndrome): vai trò của hệ cytokine

 Tăng sản xuất: hiệu ứng Pasteure → chuyển hóa yếm khí

 Giảm đào thải

 Giảm sử dụng

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỐC TIM

CHẨN ĐOÁN SỐC DO TIM

 Thường có tiền căn bệnh tim: dấu hiệu đau ngực do NMCT

cấp, NMCT cũ, ngất do nghẽn đường ra thất (T) (như: hẹp

2 lá, bệnh cơ tim phì đại)

 Nghe tim có tiếng ngựa phi T3, có âm thổi hở 2 lá, thông

liên thất, hoặc âm thổi của bệnh tim khác.

 Cần làm các CLS : ECG, SA Tim, đo CVP, đặt ống thông

Swan-Ganz, đo HA ĐM xâm lấn, XQ tim phổi tại giường, CKMB, Troponin I, KMĐM, đường huyết, chức năng thận, điện giải đồ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SỐC TIM

 Xuất huyết: do vết thương ở ĐM, xuất huyết tiêu hóa

 Mất nước : tiêu chảy, nôn ói, tiểu nhiều, bỏng nặng

 Tụ dịch khoang thứ 3: tắc ruột, viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo SỐC DO RỐI LOẠN PHÂN PHỐI

 Sốc nhiễm trùng

 Sốc nhiễm độc

 Sốc phản vệ

Chẩn đoán nguyên nhân và các kiểu huyết động

3 LOẠI SỐC VÀ CÁC KiỂU HUYẾT ĐỘNG

Dấu phản hồi gan-cảnh (+) (áp lực TM cảnh tăng/không tăng) S3 (+)

Tái phân bố mạch máu phổi (+) trên XQ

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SỐC TIM

diện rộng lần đầu tiên hay NMCT tái phát.

đứt cơ nhú, vỡ cô tim, NMCT thất (P).

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1)

 YẾU TỐ THÚC ĐẨY: nhiễm trùng, loạn nhịp, thiếu máu, cường giáp, mang thai, không tuân thủ điều trị (ăn mặn, uốnng thuốc không đủ, tự ngưng thuốc), tăng

HA, rối loạn điện giải, dùng thuốc kháng viêm NSAID.

 Triệu chứng cơ năng:

Khó thơ:û khi nằm, kịch phát về đêm, liên tục cả khi nghỉ Phù chân, tiểu ít, mệt.

 Triệu chứng thực thể:

Tim: tim to, nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi T3, T2 mạnh, âm thổi;

Phổi: có ran ẩm, tràn dịch màng phổi Gan to, báng bụng, phù chân, TM cổ nổi, …

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (2)

 CẬN LÂM SÀNG

 XQ phổi dấu hiệu phù mô kẽ hoặc phế nang

 ECG : dày, lớn buồng tim, loạn nhịp

 Siêu âm tim : rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương

 Các XN thường qui, XN tìm nguyên nhân thúc đẩy suy tim nặng lên.

 XN BNP (Brain natriuretic peptide):

Giá trị chẩn đoán suy tim với độ nhạy cảm 90%, đặc hiệu 73%:

• BNP > 400 pg/l :suy tim cấp

• BNP 100 – 400 pg/l :suy tim mạn

• BNP < 100 pg/l : gia 1trị tiên đoán âm là 98%

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY TIM

cấp

 Khám và hỏi bệnh

 ECG 12 chuyển đạo (chuyển đạo bên (P) , thành sau)

 Theo dõi monitor ECG liên tục, SaO2

 Thử máu : CTM, điện giải , Bun-Creatinin, Glycemie

 Khí máu ĐM

 XQ tim phổi, Siêu âm tim

 Đặt thông tiểu, đặc biệt là trong trường hợp sốc tim

 Thử men tim và 1 số XN đặc biệt khác khi cần

 Chỉ định theo dõi catheter động mạch phổi (Swan – Ganz)

 Phù phổi đáp ứng kém với điều trị ban đầu

 Sốc tim không đáp ứng với điều trị ban đầu.

 Cần đánh giá về tình trạng thể tích.

 Cần loại bỏ phù phổi không do tim.

 Đo HA ĐM xâm lấn: khi cần đo HA ĐM liên tục, đặc biệt trong sốc tim.

 Thông tim , chụp và can thiệp mạch vành trong NMCT cấp

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY

TIM CẤP

1. MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

3. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

MỤC ĐÍCH & NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

1 Giảm triệu chứng.

2 Phục hồi rối loạn huyết động.

3 Bảo tồn lưu lượng máu mạch vành cho tim.

4 Thuốc được sử dụng đườnng TM, hiệu quả nhanh,

thời gian bán hủy ngắn dễ điều chỉnh liều.

5 Các thuốc điều trị suy tim cấp: thuốc dãn mạch, tăng

sức co bóp cơ tim, co mạch, lợi tiểu.

6 Các biện pháp điều trị bổ trợ khác ngoài thuốc.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY

TIM CẤP

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

1. THUỐC DÃN MẠCH

2. THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ

TIM

3. THUỐC LỢI TIỂU

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY

TIM CẤP

·Tăng dung tích tĩnh mạch, giảm sung huyết phổi và khó thở.

·Cải thiện lưu lượng mạch vành, kháng lực mạch vành

·Giảm áp lực đổ đầy tâm trương, cải thiện chức năng tâm trương

·Tăng dần 5 - 10 µg/ph/5-10 ph cho đến khi cải thiện triệu chứng hay xuất hiện giảm HA

Lưu ý: tình trạng kháng Nitrat khi truyền TM liên tục Khi cần truyền TM liên tục kéo dài cần dùng chiến thuật ngắt quãng để tạo khoảng trống.

ISOSORBID DINITRAT: ISOKET 0,1%

Liều : 1mg/h có thể tăng lên 10mg/h truyền TM

Liều: 0,3 µg/kg/ph, tăng

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (1)

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (2)

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

Giảm sức cản động mạch chủ

cơ bản nhất giữa Dobutamin và Dopamin (tăng sức cản ngoại vi)

Trong điều trị:

áp lực đổ đầy tâm trương không thấp - sung huyết phổi

Có thể đơn độc hoặc kèm với lợi tiểu hay các thuốc khác (Digoxin, Dopamin…)

Liều lượng:

2,5-5g/kg/phút, tăng dần 1-2g/kg/phút mỗi 20-30 phút cho tới khi đạt hiệu quả

Ít khi dùng liều > 15g/kg/phút

Thuốc tăng sức co bĩp cơ tim (3)

Thuốc chủ yếu được chọn trong suy tim cấp khi cĩ giảm huyết áp cĩ ý nghĩa bất chấp bù dịch và áp lực thất thích hợp Ngồi ra thuốc được sử dụng khi cần tăng lưu lượng máu qua thận

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

CẤP

 DOPAMIN DOPAMIN

Liều và tác dụng của Dopamin

Liều µg/kg/ph

Tác dụng Thụ thể kích thích Ghi chú

Thấp < 5 Dãn ĐM não,

thận

Dopaminergic “liều lượng thận”

bài niệu được cải thiện

Vừa 5 – 10 Tăng co bóp cơ

tim

Bêta 1 - Adrenergic

“liều lượng co sợi cơ”

Cao >15 Co mạch , tăng

huyết áp

Alpha - adrenergic Tăng liều có nguy cơ làm

tình trạng bài niệu xấu đi

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (4)

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

- Tăng dần/15 ph đến khi HA đạt yêu cầu.

- Có thể phối hợp với Dopamin hoặc Dobutamin

Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (5)

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

CẤP

- Dùng trong đợt cấp suy tim mạn,

- Chống loạn nhịp ( để kiểm soát tần số thất ) trong trường hợp suy tim

cấp có nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát trên thất).

Liều:

- 0,5 mg Tiêm TM chậm / 10 phút,

- Lặp lại 0,25mg /3- 6 giờ nếu cần,

- Tổng liều ngày đầu < 1,25 mg

THUỐC Lợi tiểu

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

- Liều rất thay đổi và tùy thuộc theo từng bệnh nhân.

- 20-40mg/TM (chưa dùng thuốc lợi tiểu trước đó & chức năng thận bình thường)

đã dùng lợi tiểu uống trước đó

- Bn kháng trị với lợi tiểu TM  chuyển sang truyền TM với liều 5-20mg/giờ

- Có thể kết hợp với Dobutamin hay Nitroprusside để tăng tưới máu thận

(tăng công tim), hay giảm sức kháng mạch thận bằng Dopamin liều thấp.

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM

CẤP

Phối hợp thuốc thường có hiệu quả hơn là điều trị đơn độc một thuốc vì những bệnh này thường kết hợp với nhiều bất thường huyết động học mà không thể điều trị bằng một thuốc Ví dụ sử dụng thuốc tăng sức co bóp sẽ cải thiện được chức năng tâm thu nhưng làm tăng áp lực đổ đầy

và kháng lực mạch hệ thống

Các phối hợp thường dùng ờng dùng:

Lợi tiểu + Nitroprusside hay Nitroglycerine

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

 Suy thận

 Kháng thuốc lợi tiểu.

 Thường được đặt xuyên da ở ĐM bẹn Bóng được đều đặn bơm phồng vào kỳ tâm

trương và xẹp vào kỳ tâm thu.

 Giúp hổ trợ tuần hoàn vành, giảm hậu tải, tăng cung lượng tim (10% -20%).

 Chỉ định đặt bóng gồm:

• - Huyết động không ổn, cần trợ giúp tuần hoàn để thông tim chụp ĐMV

• - Sốc tim không đáp ứng với điều trị nội

 Dụng cụ này chỉ tạm bợ trong khi chờ nong van, thay van

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY

TIM CẤP

BÓNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC

TL: Heart Failure Management, Martin Dunitz Ltd 2000, p 176

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

DỤNG CỤ TRỢ TÂM THẤT & TIM NHÂN TẠO

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.605-606

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP

1 SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ

2 ĐIỀU TRỊ SỐC TIM CẤP

3 ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ

DẤU HIỆU LÂM SÀNG (sốc, giảm tưới máu, suy tim ứ huyết, phù phổi cấp)

Tụt HA, mạch nhanh nhẹ khó bắt Tay chân lạnh, vã mồ hôi

Gan to, phổi rale ẩm.

ĐÁNH GIÁ HUYẾT ÁP TÂM THU

HA TT < 70mmHg

HA TT 70 – 100 mmHg KHÔNG DẤU HIỆU SỐC

XEM XÉT

Catheter ĐM phổi Bơm bóng nội ĐMC Chụp ĐMV

NITROGLYCERN

10 – 20 g/ Kg / ph IV NITROPRUSSIDE 0,1 - 5 g/ Kg / ph IV

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP

ĐIỀU TRỊ SỐC TIM

 Sốc tim là một cấp cứu nội ngoại khoa

 Phải điều trị trong phòng cấp cứu hay săn sóc đặc biệt

 Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc do nguyên nhân khác

 Điều trị chuyên biệt theo nguyên nhân

CÁC BIỆN PHÁP CHUNG

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP

OXY LIỆU PHÁP

 có thể cần thở máy với PEEP, CPAPĐặt 1-2 đường truyền TM

TRUYỀN DỊCH

(T) ví dụ khi NMCT thất (P) hoặc khi tăng áp ĐMP đã có từ trước thì đều có ALTM cao mà có thể vẫn không đủ một tiền tải cho thất (T) tạo 1 cung lượng tim bình thường  cần phải bù dịch.

khi áp lực ĐM phổi bít đạt 15-18 mmHg.

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN

 Tìm chiến lược điều trị lâu dài tối ưu

- Có thể dùng lợi tiểu uống hay TM

- Điều chỉnh liều Nitrat, Digitalis

- Điều chỉnh các rối loạn đi kèm: tăng- giảm Na+, K+

- Điều trị biến chứng và yếu tố khởi phát

- Theo dỏi trong phòng cấp cứu

- Điều trị tương tự như phù phổi cấp hay sốc tim

- Sau 24- 48 giờ ổn định, chuyển đường TM  đường uống hay ngưng

- Các biện pháp khác như trên.

ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP

Cám ơn sự theo dõi của quý vị

SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)

 Các dấu hiệu của giảm tưới máu cơ quan và tổ chức:

Lơ mơ, rối loạn tri giác Chi lạnh, vã mồ hôi Giảm HA

Suy chức năng thận

RL chuyển hoá

Có thể kèm phù phổi

 Nếu không điều trị  suy chức năng tim liên tục và suy tuần hoàn.

Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP