Bài giảng sinh lý bệnh và phân loại bệnh mạch vành BS nguyễn thanh hiền

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ• Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim – Do hẹp lòng mạch vành gây giảm tuyệt đối tưới máu cơ tim ở tình trạng bình thường hay hạn chế tăng thích

Sinh lý bệnh và phân loại bệnh

mạch vành

Bs Nguyễn Thanh Hiền

SINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNH

• Xác định tiêu thụ O2 cơ tim

– Cơ tim đòi hỏi lưu lượng mạch vành 70-90mL/mg cơ tim/phút để

cung cấp cho việc tiêu thụ 8-15mL O2/100mg cơ tim/phút lúc nghỉ.

– Lúc gắng sức hay cường giao cảm nhu cầu này tăng 5-6 lần

– Lúc nghỉ, cơ tim tiêu thụ gần hết lượng O2 chứa trong dòng máu 

như vậy khi tăng nhu cầu  chỉ có cách là tăng lưu lượng máu.

– Các yếu tố sinh lý kiểm soát sức đề kháng và lưu lượng mạch vành

là yếu tố kiểm soát bằng chuyển hóa và tự động: nồng độ oxy, adenosin, pH, NO, CO, áp lực ĐMC, yếu tố co mạch tại chỗ, thần kinh…

SINH LÝ TUẦN HOÀN VÀNH

Xác định yếu tố nguy cơ mạch vành

• Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được chủ yếu:

• Yếu tố nguy cơ không thay đổi được:

– Tuổi cao– Giới nam– Tiền sử gia đình mắc bệnh MV sớm

• Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được khác:

– Tăng Triglycerid– Giảm HDL

– Tăng Lipoprotein (a)– Tăng Homocystein– Các yếu tố tạo thrombose (thrombogenic factors)

CÁC GIAI ĐOẠN KHÁC NHAU CỦA SỰ PHÁT TRIỂN MẢNG XƠ VỮA

DIỄN TIẾN ĐiỂN HÌNH CỦA QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀNH

Mảng xơ vữa phát triển

Sang Thương ban đầu Mảng xơ vữa biến chứng

STARY I-IV STARY V Bong tách huyết

khối trong thành

Bong tách huyết khối tắc nghẽn

Không Bong huyết khối tắc nghẽn

Tắc nghẽn

xơ hoá cũ

Sinh lí bệnh mạch vành hẹp

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

• Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy

cơ tim:

– Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu

cầu oxy cơ tim: Tăng tần số tim, tăng lực

co bóp và tăng sức căng thành tâm thu

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

• Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim

– Do hẹp lòng mạch vành gây giảm tuyệt đối tưới máu cơ

tim ở tình trạng bình thường hay hạn chế tăng thích hợp tưới máu khi cần tăng lưu lượng mạch vành.

– Do co thắt, huyết khối.

– Bất thường bẩm sinh động mạch vành.

– Giảm thể tích lưu thông: mất nhiều máu và mất nhanh.

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

methemoglobin (hiếm gặp).

– Giảm cung lượng tim do suy bơm thất trái hoặc

loạn nhịp tim chậm (hay nhanh mà vô hiệu quả) nhất là khi kéo dài.

– Giảm áp suất tưới máu ĐM vành từ gốc động

mạch do hạ HA đột ngột (vd: ngậm nifedipine dưới lưởi ở cơ địa quá nhạy cảm với thuốc này) nhất là trên nền bệnh van động mạch chủ.

– Thì tâm trương quá ngắn (nhịp tim quá nhanh).

• Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; cơn đau thắt

ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp.

– Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên

đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN

– Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có

hẹp lòng ĐMV do xơ vữa ĐM, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic -obstruction) do các ộng học (dynamic -obstruction) do các

chất co mạch rất mạnh.

– CĐTN gọi là hổn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng

cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi.

Sinh lí bệnh CĐTNOĐ

CÁC YẾU TỐ GÂY VỠ MẢNG VƠ VỮA:

YẾU TỐ NỘI TẠI

VIÊM VÁCH CỦA THÀNH MẠCH MÁU Macrophage được hoạt hoá sản sinh cytokine gây viêm

SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

UA / NQMI :

HK gây tắc không hoàn toàn ( tiểu cầu )

HK bên trong mảng xơ vưã

Nhồi máu cơ tim với ST cao :

HK gây tắc hoàn toàn ( TC, HC, Fibrin )

ĐỘT TỬ

SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

SINH LÍ BỆNH HỘI

CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1201

SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

SINH LÍ BỆNH HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1185

Hậu quả của thiếu máu cục bộ

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1188

Hậu quả của thiếu máu cục bộ

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1188

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1189

Braunwald’s Heart Disease 8 th 2008: 1189

Danh pháp bệnh

mạch vành

SUY VÀNH BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH BỆNH TIM DO ĐM VÀNH BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ HỘI CHỨNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

Danh pháp bệnh mạch vành

PHÂN LỌAI

+không điển hình +tương đương.

-Các biểu hiện khác của bệnh ĐMV:

+TMCBCT yên lặng.

+ +Prinzmetal Prinzmetal

+Đau ngực với hình MV bình thường.

+Suy tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

-Bệnh cơ tim TMCB (ischemic cardiomyopathy)

PHÂN LỌAI

+ CĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH + NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN +NMCT ST CHÊNH LÊN.

+

+Đau ngực Prinzmetal Đau ngực Prinzmetal

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

• TMCBCT yên lặng:

– Phân loại Braunwald.

– Phân loại Eric topol:

- Không đau ngực.

- Sau NMCT.

- Đau ngực với test gắng sức không đau ngực.

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

– TMCT yên lặng là rối loạn thoáng qua hay vĩnh viễn

nhưng hồi phục được của cơ tim được xác định bằng bất thường ECG, bất thường tái tưới máu hay chuyển hóa,

tăng áp lực đổ đầy thất hoặc phát triển các vùng vận động bất thường thành tim không kèm theo hội chứng đau thắt ngực ở người đã biết có bệnh động mạch vành hay co thắt mạch vành

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

– Type I:

- Xảy ra ở bệnh nhân tắt nghẽn ĐMV, đôi khi rất nặng

nhưng không có cơn đau ngực ở bất cứ lúc nào.

- Những bệnh nhân này thường được cho là có khuyết

tật của hệ thống cảnh báo đau Cả bệnh nhân và thầy thuốc không được báo trước về sự hiện diện của bệnh ĐMV và cho đến khi có biến cố tim mạch xảy ra

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

– Type II: xuất hiện ở bệnh nhân sau NMCT.

– Type III:

- Thường gặp hơn, xuất hiện ở bệnh nhân với các thể

thông thường của CĐTN định, không ổn định, Prinzmetal Khi theo dõi monitor những BN này có biểu hiện những đợt thiếu máu trên ECG, có lúc đi kèm với đau ngực và có lúc không

CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH

-Thay đổi ST trong hoạt động bình thường.

-TMCT trong gắng sức,thuốc lá,hoạt động tự

phát.

-Rối loạn thành tim không đau ngực

-Ambulatory ECG

-Exercise test ECG -ECG

-Thalium Scintygraphy -ECG và catheter ĐM phổi.

-Echo tim và echo tim gắng sức.

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

– Bệnh nhân tiểu đường.

– Bệnh nhân thiếu máu cơ tim yên lặng có ngưỡng đối với

các thể đau khá cao mà do hậu quả của sốc điện

– Bệnh nhân sử dụng á phiện.

– Bệnh nhân type III, cơn không đau ngực có thể ít thiếu

máu hơn so với lúc đau ngực.

THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM YÊN LẶNG

– NỘI KHOA: như cơn đau ngực ổn định.

– Điều trị tái tưới máu có thể có lợi hơn nhưng cần chờ thêm

kết quả của các thử nghiệm lâm sàng.

– Điều trị tái tưới máu cần quan tâm cho bệnh nhân: test

gắng sức (+) rõ hay dưới 4 METS trong test gắng sức

ở hình ảnh chụp ĐMV , nơi co thắt cũng thường có mảng

xơ mỡ động mạch khi làm giải phẫu bệnh hay khi làm siêu

âm trong lòng mạch vành

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

BIẾN THÁI

– Co thắt ĐMV nặng sẽ làm thiếu máu cơ tim xuyên thành

dẫn đến rối loạn vận động khu trú và ST chênh lên, trở lại bình thường ngay khi cho ngậm Nitroglycerin Có khi

co thắt ĐMV tạo ra ST chênh xuống hay sóng T trở lại bình thường ( ở bệnh nhân ngoài cơn đau có sóng T đảo)

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

BIẾN THÁI

– ECG 12 chuyển đạo

– ECG liên tục trong 24 - 48h

– Trắc nghiệm Ergonovine (tiêm tĩnh mạch ) or acetyl-

coline tiêm TM kết hợp chụp động mạch vành giúp thấy

co ĐMV trong 90% trường hợp

ĐMV bệnh nhân và biết không có hẹp ĐMV

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

BIẾN THÁI

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

BIẾN THÁI

CƠN ĐAU THẮT NGỰC

BIẾN THÁI

– Không điều trị, trong vòng 3 tháng thường có biến chứng

NMCT cấp Điều trị thường khó vì cơn đau xảy ra bất thường và thường vào lúc nghỉ

– Thuốc ức chế bêta không có hiệu quả và có thể nguy hiểm

(do làm co mạch ).

– Hai thuốc có hiệu quả nhất là nitrat và ức chế calci, đơn

độc hay phới hợp Có thể kết hợp hai loại ức chế calci

(TD:Nifedipin và Diltiazem ) Dùng nitrat ngậm cắùt cơn đau và cả nitrat có tác dụng kéo dài

CƠN ĐAU THẮT NGỰC BIẾN THÁI

• Đặt ICD cho bệnh nhân từng có RT do thiếu máu cục bộ

mà vẫn còn biểu hiện TMCB dù điều trị nội khoa tối đa.

Đau ngực chụp mv bình thường

TENS: transcutaneous

electrical nerve stimulation

SCS: spinal cord stimulation.

SUY TIM TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

– Là tổn thương cơ tim do bệnh mạch vành biểu hiện bằng

giảm phân suất tống máu ( <40 % ) với bất thường vận động khu trú.

– Là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh cơ tim dãn nở ở

Mỹ.

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

tim suy giảm) > dãn và suy tim.

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

– Một số bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn, đau ngực

có thể là biểu hiện lâm sàng chính yếu ở thời điểm này

nhưng sau đó giảm đi hay thậm chí không còn nữa khi tim suy là triệu chứng chủ yếu.

– Các bệnh nhân không có tiền sử đau ngực hay NMCT

(TMCT yên lặng) thì thể bệnh này dễ lầm với bệnh cơ tim dãn nở tự phát.

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

BCT dãn

do TMCT

BCT không do TMCT

• Rối loạn vận động khu trú theo vùng

4/chụp thất đồ bằng đồng vị phóng xạ

• PXTM thất P >30%

+ +

+/-

+/-+

+/-CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

BCT dãn

do TMCT

BCT không do TMCT

5/ Xạ hình tưới máu và đồng vị phóng xạ

6/ Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin

+/-BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

– Nặng đối với BN BCTTM là thứ phát sau NMCT hay

loạn nhịp.

– Tốt hơn nếu BCTTM là hậu qủa của cơ tim ngủ đông.

PHÌNH THẤT TRÁI

– Khi một phần thành thất cử động nghịch thường

( Dyskinetic) dãn ra vào kỳ tâm thu.

– Cần phải phân biệt với phình giả

– Tỉ lệ phình phụ thuộc vào tỉ lệ của NMCT xuyên thành và

suy tim xung huyết Phình thất trái có thể là hậu quả của NMCT thứ phát sau chấn thương ngực Hơn 80% ở thành trước gầøn mõm

PHÌNH THẤT TRÁI

echo tim.

hướng xuất hiện trong vòng 04-06 tháng đầu sau NMCT

PHÌNH THẤT TRÁI

– ECG: ST chênh lên hằng định.

– Xquang: túi phình khu trú dọc thành thất gần mõm có hay

không có lớp vôi hóa mỏng.

– Hai điều kiện này khi rõ, tương đối đặc hiệu nhưng độ

nhạy cảm hạn chế.

– Echo tim: giúp xác định vị trí và phân biệt với phình giả,

Echo màu và Dopller giúp xác định chẩn đoán.

– CT scan và MRI.

PHÌNH THẤT TRÁI

– thường do rối loạn chức năng cơ trụ do thiếu máu cục bộ

hay xơ hóa kết hợp với vận động bất thường thành và thay đổi hình dạng thất ở vùng trụ và/ hoặc dãn vòng van hai lá

HỞ HAI LÁ THỨ PHÁT DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

– Dấu hiệu của suy tim trái, dãn thất trái.

– Tiếng thổi tâm thu thô ở mõm tim.

– Echo flail hay sa của các lá van hai lá.

– Echo dopller và echo màu giúp xác định và đánh giá mức

độ hở van hai lá.

– Nhĩ trái thường không lớn trừ khi kéo dài > 06 tháng.

– ECG thường không đặc hiệu.

– Chụp động mạch vành: tổn thương nhiều nhánh.

HỞ HAI LÁ THỨ PHÁT DO BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

– Những bệnh nhân hở nặng, lớn tuổi, có rối loạn kèm theo

như suy thận, phù phổi, suy chức năng thất > cần điều trị tích cực.

– CABG và sửa /thay van.

– Hở hái lá thứ phát do dãn vòng van thường gặp ở bệnh

nhân BCTTM CB điều trị nội khoa thì có thể cải thiện, phẫu thuật không được chỉ định ở bệnh nhân này

Bệnh mạch vành không do xơ vữa:

-Rối loạn bẩm sinh động mạch vành

– Bất thường xuất phát của ĐMV.

– Dò động mạch-tĩnh mạch vành.

– Phình động mạch vành.

Chân thành cám ơn