Bài giảng sinh lý bệnh tim trong thai kỳ

NỘI DUNG 1. Đại cương 2. Những thay đổi hệ tim mạch lúc mang thai 3. Những thay đổi hệ tim mạch lúc chuyển 4. Những thay đổi hệ tim mạch sau sanh 5. Phân tầng nguy tiền sản 6. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim 7. Kết luận I. ĐẠI CƯƠNG - Bệnh lý tim mạch: nguyên nhân tử vong tàn phế quan trọng không sản khoa phụ nữ mang thai (0,4-4%). - Thay đổi huyết động học hệ tuần hoàn lúc mang thai, chuyển sau sanh thúc đẩy triệu chứng biến chứng người có bệnh tim I. ĐẠI CƯƠNG - Hệ tim mạch thay đổi nhiều thai kỳ: SV ↑ 40-50%, CO ↑ 30-50% - Thay đổi thời điểm khác thai - Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2 Bệnh lý tim mạch biểu rõ - Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ - Tử vong cao bệnh nặng I. ĐẠI CƯƠNG PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ BỆNH TIM BẨM SINH Shunt T->P: TLN, TLT, COĐM, TCĐM Tắc nghẽn buồng tống: hẹp VĐMC mảnh, hẹp phổi, hẹp eo ĐMC Tím: Fallot, Eissenmenger, Chuyển vị ĐĐM, bất thường Ebstein, bệnh tim tím phức tạp BỆNH TIM MẮC PHẢI: BVT hậu thấp, BCT, MNT, VNTMNK, RLN… II. Những thay đổi lúc mang thai 1. Tăng thể tích máu - Sớm, w 4, đạt đỉnh: 28-34w, trì suốt thai kỳ - V huyết tương tăng nhiều hồng cầu Hct  nhẹ, thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w - Cuối thai kỳ: Hct ↑ 20-30% (+ Fe); 15 – 20% (Không + Fe) Thay đổi V huyết tương hồng cầu thai kỳ bình thường II. Những thay đổi lúc mang thai 1. Tăng thể tích máu Lợi ích: - Thiếu máu sinh lý:  độ nhớt máu  kháng lực dòng chảy, ↑ tưới máu thai,  công tim - V máu ↑ 50% cuối thai kỳBù trừ cho máu lúc sanh (300-500 ml/sanh thường, 6001000 ml/sanh mổ) băng huyết sau sanh II. Những thay đổi lúc mang thai 1. Tăng thể tích máu - Bị ảnh hưởng tư thế: Nằm ngửa: chèn TM chủ   CO, ±  HA nằm ngửa  ± có THBH quanh đốt sống - Do ↑ Estrogen ↑ Renin Giữ muối nước - Các H khác: prolactin, PG, H tăng trưởng… Ảnh hưởng tư cung lượng tim V. Phân tầng nguy tiền sản Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515–521 V. Phân tầng nguy tiền sản Management of High-Risk Pregnancy . An Evidence-Based Approach VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim - Nên chẩn đoán bệnh tim trước mang thai -Tư vấn tiền sản cho sản phụ chồng  vai trò BS sản khoa, tim mạch gây mê  Tránh thai kỳ ý muốn rủi ro trì chấm dứt thai kỳ -Điều trị trước mang thai Điều tri nội: suy tim, RLN Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinh VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim - Giảm công tim - θ yếu tố làm tăng công tim: lo lắng, thiếu máu, NK, RLN… - Tránh hoạt động thể lực nặng - Tối ưu hóa tưới máu cho mô, nhau-thai - Theo dõi sát từ tam cá nguyệt 3: mổi 1-2 tuần VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim - Shunt: Tránh làm tăng shunt P-T: Giảm áp lực ĐMP Tránh giảm oxy máu Tránh Valsalva kéo dài - Tắc nghẽn: -ß, tránh giảm thể tích, trì tiền tải VI. Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim - Suy tim: Giảm hậu tải, lợi tiểu dùng phù phổi - RLN: kiểm soát tần số nhịp, kháng đông cần, tăng liều digoxin - Marfan: -ß -Chuyển sanh: * Tắc nghẽn: nằm nghiêng * Suy tim: nằm ngửa - Nên theo dõi sát 72 sau sanh VII. KẾT LUẬN - Thai kỳ gây thai đổi huyết động học đáng kể làm tăng tải cho BN tim mạch, lúc chuyển sanh - Cần tư vấn kỹ cho thai phụ nguy Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ - Tử vong cao bệnh nặng VII. KẾT LUẬN - Những thay đổi HĐH VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP Lesion Hemodynamic defect MS ↓LV filling AS ↑PVR, HTN Effect on preg Fixed CO, tachy- or brady will ↓ LV filling & ↓CO Management Maintain preload, but avoid central blood volume Avoid ↓ SVR Left atrial dilation leading to Avoid tachycardia and bradycardia Beta-blocker for persistent HR pulmonary congestion >90–100 b/min Arrhythmias Epidural Thrombus formation Central hemodynamic monitoring Maintain wedge pressure 14– 20mmHg Assisted vaginal delivery Elevate head of bed immediately after delivery VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP Lesion Mitral valve insufficiency Hemodynamic defect Effect on preg LV volume overload Complications occur late in life; Eventual LV failure generally asymptomatic during Eventual pulmonary pregnancy HTN The ↓ SVR of pregnancy improves forward flow Management Treat symptomatic prolapse with betablocker Avoid ↑ SVR ↑SVR during labor increases Avoid myocardial depressants regurgitation Treat arrhythmias Aortic LV volume The ↓ SVR and ↑ HR of Avoid ↑ SVR insufficiency overload, left heart pregnancy reduce regurgitant Avoid bradycardia failure, pulmonary flow congestion Avoid myocardial During labor, ↑ intravascular depressants volume, ↑SVR, and stress of labor can lead to LV dysfunction VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP Lesion Hemodynamic Effect on preg Management defect Right-toleft shunt Blood shunted away from lungs, cyanosis ↓ SVR worsens shunt ↑PVR during labor worsens shunt Increased hypoxia, cyanosis Avoid hypotension Maintain preload; avoid ↓ SVR Avoid decreases in blood volume Avoid myocardial depressants Give oxygen. Air filters on IV lines Prostaglandin contraindicated Sympathetic agent contraindicated Monitor systemic saturation Vaginal delivery preferred Aggressive use of pulmonary vasodilatorsa Aggressive blood loss management Labour—opioid epidural Cesarean indicated—monitored recovery for 10 days VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP Lesion Hemodynamic Effect on preg Management defect Left-to-right ↑ Pulmonary flow, Small lesions: Avoid ↑ SVR shunt eventual asymptomatic Avoid ↑ HR pulmonary HTN Large VSD associated and LV failure with aortic insufficiency If pulmonary HTN, treat as rightto- left shunt; avoid ↓ SVR CHF; Arrhythmia; Pulmonary HTN Cardiomyop- LV dysfunction Increased cardiac ↓ Afterload -athy Global chamber demand may lead to Careful volume administration dilation decompensation and diuresis Inotropic support to maximize cardiac output VII. KẾT LUẬN - THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HỌC Ở MỘT SỐ BỆNH TIM THƯỜNG GẶP Lesion Aortic issection/rupture risk Marfan syndrome Ehlers–Danlos syndrome Coarctation Takayasu’s aortitis Fixed cardiac output Avoid hypovolemia Hypertrophic cardiomyopathy Pulmonary hypertension Management Epidural Beta-adrenergic blockade-pressure Elective cesarean delivery (preferred) Assisted vaginal delivery Central hemodynamic monitoring Epidural—maintain filling pressures Assisted vaginal delivery Cesarean delivery — epidural or general analgesia Aggressive use of pulmonary vasodilators in pulmonary hypertension VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP ASD Atrial fibrillation; Atrial flutter Supraventricular tachycardia Right ventricular failure Non-restrictive VSD Pulmonary hypertension; Arrhythmias Congestive heart failure; Thrombosis Large PDA Pulmonary hypertension, Thrombosis Eisenmenger Increased cyanosis; Thrombosis Coarctation of aorta Dissection; Congestive heart failure Cerebral vascular accident Hypertrophic cardiomyopathy Pulmonary edema Marfan or Ehlers– Aortic dissection Danlos or Takayasu’s VII. KẾT LUẬN – BIẾN CỐ NẶNG THƯỜNG GẶP Tetralogy of Fallot (uncorrected) Cyanosis; Erythrocytosis; Thrombosis Right ventricular hypertension; Pulmonic stenosis Right ventricular failure Ebstein’s anomaly Mitral stenosis Right-sided enlargement Right ventricular failure; Pulmonary edema Mitral insufficiency Atrial fibrillation Aortic stenosis Fixed cardiac output; Pulmonary edema; Angina Myocardial infarction Arrhythmias; Congestive heart failure XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN. [...]... sóc sản phụ với bệnh tim - Nên chẩn đoán bệnh tim trước khi mang thai -Tư vấn tiền sản cho sản phụ và chồng  vai trò BS sản khoa, tim mạch và gây mê  Tránh thai kỳ ngoài ý muốn và các rủi ro do duy trì hoặc chấm dứt thai kỳ -Điều trị trước khi mang thai Điều tri nội: suy tim, RLN Điều trị ngoại: thay, sửa van, tim bẩm sinh VI Nguyên tắc chăm sóc sản phụ với bệnh tim - Giảm công của tim - θ các yếu... cuối thai kỳ, ± giảm nhẹ trước sanh - Do ↑ SV và tần số tim: Ở giai đoạn đầu: ↑ SV >> ↑ tần số tim Ở giai đoạn muộn: ↑ tần số tim >> ↑ SV  Bất lợi ở người có nhỊp tim nhanh lúc nghỉ, dự trữ vành giảm (không có khả năng ↑ SV) II Những thay đổi lúc mang thai II Những thay đổi lúc mang thai 4 Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp - ↑ tiêu thụ Oxy 20-30% - EF không thay đổi so với trước khi mang thai ... (T) -Người có bệnh tim nền (không thể tăng CO hoặc phải tăng áp lực đổ đầy để tăng CO như hẹp van) ->Suy tim -> Tai biến cho mẹ và con -BMV: TC thiếu máu cục bộ rõ hơn - Marfan: nguy cơ bóc tách ĐMC II Những thay đổi lúc mang thai 5 Tần số tim, nhịp tim và huyết áp - Tăng 10-20 nhịp/ph, tối đa vào cuối tam cá nguyệt 2 -Thường nhịp xoang, NTT nhĩ và thất thường xuyên hơn -RLN trước thai kỳ: ± biến cố... đổi lúc mang thai 6 Các yếu tố thần kinh-hocmon - PG và nitric oxid: giảm kháng lực ngoại biên, tăng lưu lượng máu thận và tử cung, hoạt hóa hệ RAA và hệ TK giao cảm do phản xạ, tăng peptide bài niệu -Bình thường: ANP và BNP tăng suốt thai kỳ II Những thay đổi lúc mang thai 7 Các thay đổi của hệ đông máu YT đông máu tăng và giảm tiêu sợi huyết Tăng thuyên tắc, nc cao nếu suy tim nặng, tim bs tím II... chậm đến lúc sanh, bằng hoặc cao hơn trước lúc mang thai - Do tác dụng của các H làm giãn mạch - Tăng lưu lượng máu đến thận, các chi, mũi, vú ↑ GFR, chi ấm hồng, sung huyết mũi, ATTT ở ĐM vú Thay đổi huyết động học trong thai kỳ bình thường II Những thay đổi lúc mang thai 2 Giảm kháng lực mạch máu ngoại biên và hậu tải - Không ảnh hưởng nhiều đến CN tim mạch - Giảm độ nặng của hở van - Hẹp chủ: ↑ chênh... thở ở người không có bệnh tim phổi và ít hoạt động thể lực III Những thay đổi lúc chuyển dạ - Đau, lo lắng, co bóp tử cung, xuất huyết làm thay đổi huyết động lúc chuyển dạ và sanh - Sanh ngã âm đạo: Mất 10% máu Mổ lấy thai: mất 29% - Sổ nhau không ảnh hưởng nhiều - Khi có cơn co tử cung, máu từ tử cung vào hệ tuần hoàn  Tăng tiền tải, HA, nhịp tim, CO -> tăng gánh ở người có bệnh tim và mất bù  Nguy... Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tải III Những thay đổi lúc chuyển dạ - Nhịp tim, HA TT và TTr ↑ mỗi lần có co bóp tử cung, dùng ocytocin - CO ↑ 10% do ↑ nhịp tim và SV CO tăng nhiều hơn ở giai đoạn 2 của chuyển dạ và ở vị trí nghiêng trái -Ngay sau sanh, CO tăng nhiều trong thời gian ngắn (80%) do giảm chèn TM chủ dưới và máu từ nhau thai, trở lại bình thường... thất (T) suy TT - Eisenmenger và bệnh tim tím: ↑ shunt PT  Tím ↑ và oxy máu  - Ảnh hưởng phân bố và thải trừ của thuốc Ảnh hưởng liều lượng II Những thay đổi lúc mang thai 3 Những thay đổi giải phẫu - Giãn 4 buồng tim ± RLN -Tăng bề dày thành thất trái và khối cơ -Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ĐM phổi -TDMNT lượng ít II Những thay đổi lúc mang thai 4 Chức năng cơ tim và tình trạng co bóp - CO ↑ 30-50%... lúc chuyển dạ: Mê NKQ ảnh hưởng hệ tim mạch nhiều nhất: THA nặng và tăng nhịp tim lúc đặt NKQ  Nguy cơ cao (hẹp 2 lá, bệnh cơ tim giãn nở): không thích ứng được với tăng tiền tải Marfan: nc bóc tách ĐMC khi HA tăng Giảm nhu cầu chuyển hóa của mẹ và ổn định thể tích tuần hoàn III Những thay đổi lúc chuyển dạ Gây tê ngoài màng cứng: ↓ đau và lo lắng  ↓ tăng nhịp tim, ↓ huyết áp và ↓ tiêu thụ O2 ±... dõi sát - Huyết động học trở về giá trị trước sanh chậm, hồi phục hoàn toàn 6 tháng sau sanh - V máu giảm 10% trong 3 ngày đầu sau sanh - Hb và Hct tăng dần trong 2 tuần đầu sau sanh và ổn định sau đó -HA tâm thu và tâm trương không đổi từ cuối thai kỳ đến 12 tuần sau sanh, sau đó, HA tăng lại Trong 2 tuần sau sanh, kháng lực mạch máu hệ thống tăng 30% V Phân tầng nguy cơ tiền sản Siu SC, Sermer M, . tam cá nguyệt thứ 2 Bệnh lý tim mạch nền biểu hiện rõ - Chăm sóc tốt: an toàn cho mẹ và con - Tử vong cao khi bệnh nặng PHÂN LOẠI BỆNH TIM TRONG THAI KỲ BỆNH TIM BẨM SINH Shunt T->P: TLN,. bệnh tim nền I. ĐẠI CƯƠNG - Hệ tim mạch thay đổi nhiều trong thai kỳ: SV ↑ 40-50%, CO ↑ 30-50% - Thay đổi tại các thời điểm khác nhau của thai - Thường đạt đỉnh cuối tam cá nguyệt thứ 2 Bệnh. thiếu máu sinh lý, đỉnh điểm: 30 – 34 w - Cuối thai kỳ: Hct ↑ 20-30% (+ Fe); 15 – 20% (Không + Fe) II. Những thay đổi lúc mang thai Thay đổi V huyết tương và hồng cầu trong thai kỳ bình thường 1.