JCI COP chăm sóc bệnh nhân

Việc cung cấp chăm sóc thích hợp nhất trong một đơn vị vốn hỗ trợ và đáp ứng các nhu cầu khác biệt của mỗi các nhân cần có một mức độ lập kế hoạch và điều phối cao.. Đối với tất cả các n

Chăm Sóc Bệnh Nhân (COP)

Tổng Quan

Mục đích chính của tổ chức chăm sóc y tế là chăm sóc bệnh nhân Việc cung cấp chăm sóc thích hợp nhất trong một đơn vị vốn hỗ trợ và đáp ứng các nhu cầu khác biệt của mỗi các nhân cần có một mức độ lập kế hoạch và điều phối cao

Một số hoạt động là cơ bản đối với chăm sóc bệnh nhân Đối với tất cả các nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân, những hoạt động này bao gồm

• lập kế hoạch và cung cấp chăm sóc cho mỗi bệnh nhân;

• theo dõi (xem Thuật Từ) bệnh nhân để biết được các kết quả chăm sóc;

• điều chỉnh việc chăm sóc khi cần thiết;

• hoàn tất việc chăm sóc; và

• lập kế hoạch theo dõi

Nhiều bác sĩ, điều dưỡng viên, dược sĩ, nhà trị liệu phục hồi chức năng và các nhân viên chăm sóc sức khỏe khác có thể thực hiện những hoạt động này Mỗi nhân viên chăm sóc có vai trò rõ ràng trong chăm sóc bệnh nhân Vai trò đó được xác định thông qua giấy phép (xem Thuật Từ); bằng cấp chuyên môn (xem Thuật Từ); chứng nhận (xem Thuật Từ); luật pháp và qui định; các kỹ năng đặc biệt, kiến thức và kinh nghiệm của một cá nhân; và chính sách tổ chức hoặc các bảng mô tả công việc Một số chăm sóc có thể được thực hiện bởi bệnh nhân, gia đình của bệnh nhân hoặc các nhân viên chăm sóc được tập huấn khác

Các tiêu chuẩn Đánh Giá Bệnh Nhân (AOP) (xem trang 71-93) mô tả cơ bản về việc cung cấp chăm sóc – một kế hoạch cho mỗi bệnh nhân dựa trên việc đánh giá về các nhu cầu của bệnh nhân Chăm sóc đó có thể là phòng ngừa (xem Thuật Từ), nâng đỡ (xem Thuật Từ), điều trị hoặc phục hồi chức năng và có thể bao gồm gây mê, phẫu thuật, thuốc men, các liệu pháp hỗ trỡ hoặc kết hợp những chăm sóc này Một kế hoạch chăm sóc (xem Thuật Từ) không

đủ để đạt được các kết quả tối ưu (xem Thuật Từ) Việc cung cấp các dịch vụ này phải được điều phối và kết hợp bởi tất cả các cá nhân chăm sóc bệnh nhân

Các Tiêu Chuẩn

Sau đây là danh mục tất cả các tiêu chuẩn cho hoạt động này Các tiêu chuẩn được nêu ở đây không bao gồm mục tiêu hay các yếu tố đánh giá để quí vị tiện tham khảo Để biết thêm thông

tin về các tiêu chuẩn này, vui lòng xem phần tiếp theo trong chương này, Các Tiêu Chuẩn, Các Mục Tiêu và Các Yếu Tố Đánh Giá

COP.1 Các chính sách và các thủ tục và các luật pháp và qui định hiện hành hướng dẫn chăm

sóc bệnh nhân đồng nhất

COP.2 Cần có một qui trình kết hợp và điều phối chăm sóc được cung cấp đến mỗi bệnh nhân

COP.2.1 Việc chăm sóc được cung cấp đến mỗi bệnh nhân được lập kế hoạch và ghi

nhận trong hồ sơ bệnh án

COP.2.2 Những ai được phép viết y lệnh bệnh nhân thì viết y lệnh trong hồ sơ bệnh án

tại một vị trí thống nhất

COP.2.3 Các thủ thuật được thực hiện được viết trong hồ sơ bệnh án

COP.2.4 Bệnh nhân và gia đình được thông báo về các kết quả chăm sóc và điều trị

bao gồm các kết quả không kỳ vọng

COP.3 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân có rủi ro cao và cung cấp các

COP.3.4 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân cần hỗ trợ sự sống

hoặc bệnh nhân hôn mê

COP.3.5 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân bị bệnh lây nhiễm

và những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

COP.3.6 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân chạy thận nhân

tạo

COP.3.7 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn áp dụng việc giam giữ và chăm sóc

bệnh nhân bị giam giữ

COP.3.8 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân già, các các nhân

khuyết tật, trẻ em và những người bị lạm dụng

COP.3.9 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân được hóa trị hoặc

các loại thuốc có rủi ro khác

COP.4 Các lựa chọn thực phẩm khác nhau, phù hợp với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

và với chăm sóc lâm sàng của bệnh nhân thường xuyên hiện hữu

COP.4.1 Khâu chuẩn bị, xử lý, dự trữ và phân phối thực phẩm phải đảm bảo an toàn và

tuân thủ luật pháp, qui định và các thực hành được chấp nhận hiện thời

COP.5 Các bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng được điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng

COP.6 Các bệnh nhân được hỗ trợ trong việc kiểm soát đau một cách hiệu quả

COP.7 Tổ chức nêu ra việc chăm sóc cuối đời

COP.7.1 Khi phù hợp với việc chăm sóc và các dịch vụ được cung cấp, việc đánh giá và

đánh giá lại bệnh nhân sắp chết và gia đình được thiết kế để đáp ứng các nhu cầu cá nhân

COP.7.2 Việc chăm sóc bệnh nhân sắp chết tối ưu hóa sự khỏa khuây và phẩm giá của

bệnh nhân

Các Tiêu Chuẩn, Các Mục Tiêu và Các Yếu Tố Đánh Giá

Cung Cấp Chăm Sóc cho Tất Cả Bệnh Nhân

Tiêu Chuẩn

COP.1 Các chính sách và các thủ tục và các luật pháp và qui định hiện hành hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân đồng nhất

Mục Tiêu của COP.1

Bệnh nhân có cùng một vấn đề sức khỏe và nhu cầu chăm sóc có quyền nhận được chất lượng chăm sóc như nhau trong tổ chức Để thực hiện nguyên tắc “một mức độ chất lượng chăm sóc” yêu cầu các nhà lãnh đạo lập kế hoạch và điều phối việc chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt, các dịch vụ được cung cấp đến dân cư bệnh nhân tương tự trong nhiều phòng ban hoặc đơn vị được hướng dẫn bởi các chính sách và thủ tục giúp mang lại việc chăm sóc đồng nhất Ngoài

ra, các nhà lãnh đạo đảm bảo rằng mức độ chăm sóc như nhau hiện hữu mỗi ngày trong tuần

và tất cả các ca làm việc mỗi ngày Những chính sách và thủ tục đó tuân thủ luật pháp và qui định hiện hành vốn hình thành qui trình chăm sóc và được phối hợp phát triển tốt nhất Việc chăm sóc đồng nhất được phản ảnh trong các nội dung sau:

1 Việc tiếp cận và sự phù hợp về chăm sóc và điều trị không phụ thuộc vào khả năng chi trả của bệnh nhân hoặc nguồn chi trả

2 Việc tiếp cận chăm sóc và điều trị phù hợp không phụ thuộc vào ngày trong tuần hoặc giờ trong ngày

3 Mức độ bệnh của bệnh nhân quyết định các nguồn lực được sử dụng để đáp ứng các nhu cầu của bệnh nhân

4 Mức độ chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân (ví dụ, chăm sóc gây mê) giống nhau trong

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.1

❒ 1 Các nhà lãnh đạo của tổ chức điều phối cung cấp các qui trình chăm sóc đồng nhất (xem ACC.1.1 và AOP.4,ME 1)

❒ 2 Các chính sách và các thủ tục hướng dẫn chăm sóc đồng nhất và phản ánh các luật pháp

và qui định hữu quan

❒ 3 Việc chăm sóc đồng nhất được cung cấp nhằm đáp ứng các yêu cầu từ đến trong phần mục tiêu (xem ASC.3, ME 1)

ui trình chăm sóc bệnh nhân (xem Thuật Từ) là một qui trình đa dạng và thu h t sự tham gia của nhiều nhân viên cung cấp chăm sóc và có thể thu h t các đơn vị, phòng ban và các dịch vụ khác nhau Việc kết hợp và điều phối các hoạt động chăm sóc bệnh nhân là các mục tiêu vốn mang lại các qui trình chăm sóc hiệu quả, sử dụng nhân lực và các nguồn lực khác hiệu quả hơn và khả năng mang lại kết quả chăm sóc bệnh nhân tốt hơn o đó, các nhà lãnh đạo sử dụng các c ng cụ và kỹ thuật để kết hợp và phối hợp tốt hơn việc chăm sóc cho bệnh nhân (ví

dụ, việc chăm sóc được cung cấp theo nhóm, các tua bệnh nhân đa phòng ban departmental patient rounds), các hình thức lập kế hoạch chăm sóc kết hợp, hồ sơ bệnh án kết hợp (xem Thuật Từ), các nhân viên quản lý ca bệnh) (xem mục tiêu AOP.4)

ồ sơ bệnh án hỗ trợ và phản ảnh việc kết hợp và điều phối việc chăm sóc Đặc biệt, mỗi nhân viên cung cấp chăm sóc ghi nhận việc theo dõi và điều trị trong hồ sơ bệnh án Đồng thời, mọi kết quả hoặc kết luận từ các cuộc hội chẩn nhóm chăm sóc bệnh nhân phối hợp hoặc các thảo luận tương tự được viết trong hồ sơ bệnh án (xem COP.5, ME 2)

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.2

❒ 1 Việc lập kế hoạch chăm sóc được kết hợp và điều phối giữa các đơn vị, phòng ban và các dịch vụ (xem ACC.2, ME 3)

❒ 2 Việc cung cấp chăm sóc được kết hợp và điều phối giữa các đơn vị, phòng ban và các dịch

Mục Tiêu của COP.2.1

Các qui trình chăm sóc bệnh nhân được lập kế hoạch cẩn thận nhằm đạt kết quả tối ưu ui trình lập kế hoạch này sử dụng dữ kiện (xem Thuật Từ) từ cuộc đánh giá ban đầu và từ các cuộc đánh giá lại định kỳ nhằm xác định và thiết lập thứ tự ưu tiên về điều trị, các thủ thuật,

chăm sóc điều dưỡng và chăm sóc khác để đáp ứng các nhu cầu của bệnh nhân Bệnh nhân và gia đình tham gia vào qui trình lập kế hoạch ế hoạch được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án ế hoạch chăm sóc được phát triển trong vòng giờ nhập viện nội tr (xem Thuật Từ) ựa vào việc đánh giá lại bệnh nhân do các nhân viên chăm sóc bệnh nhân thực hiện, kế hoạch chăm sóc được cập nhật khi ph hợp nhằm phản ánh tình trạng diễn tiến bệnh của bệnh nhân

Việc chăm sóc được lập kế hoạch cho một bệnh nhân phải liên quan đến các nhu cầu được xác định hững nhu cầu này có thể thay đổi khi có kết quả về cải thiện lâm sàng, th ng tin mới từ việc đánh giá thường qui (ví dụ, các kết quả x t nghiệm hoặc x-quang bất thường) hoặc có thể thực chứng từ sự thay đổi đột ngột tình trạng bệnh của bệnh nhân (ví dụ, bất tỉnh) hi các nhu cầu thay đổi, kế hoạch chăm sóc bệnh nhân c ng thay đổi theo Các thay đổi này được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án như các ghi ch đối với kế hoạch ban đầu, như được tái x t hoặc các mục tiêu chăm sóc mới hoặc có thể dẫn đến thiết lập một kế hoạch mới

ưu Một kế hoạch tổng hợp đơn thuần được lựa chọn để tiếp cận kế hoạch chăm sóc riêng biệt bởi mỗi nhân viên chăm sóc ế hoạch chăm sóc cho mỗi bệnh nhân nên phản ảnh các mục tiêu chăm sóc cá nhân, khách quan và thực tế nhằm hỗ trợ việc tái đánh giá và tái x t

kế hoạch chăm sóc

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.2.1

❒ 1 Việc chăm sóc mỗi bệnh nhân được lập kế hoạch bởi bác sĩ, điều dưỡng viên và nhân viên chuyên m n y tế khác có trách nhiệm trong vòng giờ nhập viện nội tr

❒ 2 Việc chăm sóc được lập kế hoạch được cá nhân hóa và dựa vào dữ kiện đánh giá ban đầu của bệnh nhân

❒ 3 ế hoạch chăm sóc được cập nhật hoặc tái x t khi ph hợp, dựa vào việc đánh giá lại bệnh nhân do các nhân viên chăm sóc bệnh nhân thực hiện

❒ 4 Việc chăm sóc được lập kế hoạch cho mỗi bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

❒ 5 Cung cấp chăm sóc có kế hoạch

❒ 6 Việc chăm sóc được cung cấp cho mỗi bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án bởi nhân viên chuyên m n y tế cung cấp chăm sóc (xem ASC.7.2; ASC.5.2, ME 1; và COP.2.3, ME 1)

Tiêu Chuẩn

COP.2.2 Những ai được phép viết y lệnh bệnh nhân thì viết y lệnh trong hồ sơ bệnh án tại một

vị trí thống nhất

Mục Tiêu của COP.2.2

Các hoạt động chăm sóc bệnh nhân bao gồm các y lệnh, ví dụ, về x t nghiệm lâm sàng, d ng thuốc, chăm sóc điều dưỡng và liệu pháp dinh dưỡng (xem Thuật Từ) Các thủ thuật chẩn đoán, phẫu thuật và các thủ thuật khác được ra lệnh bởi các các nhân có chuyên m n đảm trách hững y lệnh này phải dễ dàng tiếp cận nếu ch ng cần được thực hiện theo giờ Việc định vị các y lệnh trên một bảng giấy chung hoặc ở một vị trí thống nhất trong hồ sơ bệnh án

hỗ trợ việc thực hiện các y lệnh Các y lệnh được viết gi p nhân viên hiểu nội dung cụ thể nội dung của y lệnh khi y lệnh chuẩn bị được thực hiện, và ai s thực hiện y lệnh Các y lệnh có thể viết trong bảng y lệnh và s được chuyển vào hồ sơ bệnh án theo định kỳ hoặc l c xuất viện Mỗi tổ chức xác định

• y lệnh nào phải được viết hơn là lời nói;

• y lệnh về chẩn đoán hình ảnh và x t nghiệm lâm sàng nào phải cung cấp thông số/nguyên tắc phân tích lâm sàng ;

• mọi trường hợp ngoại lệ trong các đơn vị chuyên khoa ch ng hạn như phòng cấp cứu và đơn

vị chăm sóc đặc biệt ;

• ai được ph p viết y lệnh; và

• các y lệnh được viết ở phần nào trong hồ sơ bệnh án

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.2.2

❒ 1 Các y lệnh được viết khi được yêu cầu và tuân thủ chính sách tổ chức (xem MMU.4)

❒ 2 lệnh về chẩn đoán hình ảnh và x t nghiệm lâm sàng bao gồm thông số/nguyên tắc phân tích lâm sàng khi được yêu cầu giải thích

❒ 3 Chỉ những ai được ph p viết y lệnh mới viết y lệnh

❒ 4 Các y lệnh được tìm thấy ở phần thống nhất chung trong hồ sơ bệnh án

Tiêu Chuẩn

COP.2.3 Các thủ thuật được thực hiện được viết trong hồ sơ bệnh án

Mục Tiêu của COP.2.3

Các thủ tục chẩn đoán và khác được thực hiện và các kết quả được viết trong hồ sơ bệnh án hững thủ tục này bao gồm nội soi, th ng tim và các thủ tục chẩn đoán và điều trị xâm lấn và

kh ng xâm lấn (xem Thuật Từ) khác (Đối với các thủ tục phẫu thuật, xem ASC.7.2, ME 2, và COP.2.1, ME 6)

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.2.3

❒ 1 Các thủ tục được thực hiện và được viết trong hồ sơ bệnh án

❒ 2 Các kết quả của các thủ tục được thực hiện được viết trong hồ sơ bệnh án

Tiêu Chuẩn

COP.2.4 Bệnh nhân và gia đình được thông báo về các kết quả chăm sóc và điều trị bao gồm các kết quả không kỳ vọng

Mục Tiêu của COP.2.4

ui trình chăm sóc và điều trị là một chu kỳ diễn tiến của việc đánh giá và đánh giá lại, lập kế hoạch và cung cấp chăm sóc, và đánh giá kết quả Bệnh nhân và gia đình được th ng báo về kết quả của qui trình đánh giá, được th ng báo về hướng chăm sóc và điều trị và tham gia vào các quyết định chăm sóc o đó, để hoàn tất chu kỳ th ng tin với bệnh nhân, họ cần được

th ng báo về kết quả chăm sóc và điều trị Điều này bao gồm việc được th ng báo về mọi kết quả chăm sóc kh ng kỳ vọng

Các Yếu Tố Đánh Giá của COP.2.4

❒ 1 Bệnh nhân và gia đình được th ng báo về kết quả chăm sóc và điều trị (xem PFR.2.1.1,ME 1)

❒ 2 Bệnh nhân và gia đình được th ng báo về về mọi kết quả chăm sóc và điều trị kh ng kỳ vọng (xem PFR.2.1.1, ME 2)

Chăm Sóc Bệnh Nhân Có ủi o Cao Và Cung Cấp Các Dịch Vụ ủi o Cao

Tiêu Chuẩn

COP.3 Các chính sách và thủ tục hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân có rủi ro cao và cung cấp các dịch vụ rủi ro cao

Mục Tiêu của COP.3

Các tổ chức chăm sóc y tế chăm sóc nhiều bệnh nhân khác nhau có các nhu cầu chăm sóc y tế khác nhau Một số bệnh nhân được xem là có rủi ro cao do tuổi, tình trạng bệnh hoặc bản chất nguy kịch về các nhu cầu của họ Trẻ em và người già thường được xếp vào nhóm này bởi vì

họ thường kh ng thể nói, kh ng hiểu qui trình chăm sóc và kh ng thể tham gia vào các quyết định liên quan đến chăm sóc Tương tự, bệnh nhân cấp cứu h n mê, l lẫn hoặc sợ hãi kh ng thể hiểu được qui trình chăm sóc khi chăm sóc sắp cần được cung cấp một cách hiệu quả và nhanh chóng

Các tổ chức chăm sóc y tế c ng cung cấp các dịch vụ khác nhau, một số đó được xem

có rủi ro cao do trang thiết bị phức tạp cần để điều trị bệnh l đe dọa tính mạng (bệnh nhân chạy thận nhân tạo), bản chất điều trị (sử dụng máu và các sản phẩm máu), khả năng tiềm tàng nguy hại cho bệnh nhân (bị giam giữ) hoặc tác dụng độc hại của một số thuốc có rủi ro cao (ví dụ, hóa trị xem Thuật Từ)

Các chính sách và thủ tục là các c ng cụ quan trọng đối với nhân viên để hiểu những bệnh nhân và những dịch vụ này và đáp ứng một cách cẩn thận, chuyên m n và đồng nhất Các lãnh đạo có nhiệm vụ

• xác định bệnh nhân và các dịch vụ được xem có rủi ro cao trong tổ chức;

• sử dụng một qui trình phối hợp để phát triển các chính sách và thủ tục hữu quan; và

• đào tạo nhân sự trong việc thực hiện các chính sách và thủ tục này

Bệnh nhân và các dịch vụ được xác định trong C đến COP.3.9, khi hiện diện trong

tổ chức, được bao hàm trong qui trình Các bệnh nhân và dịch vụ thêm vào được bao hàm khi được đại diện trong dân cư bệnh nhân và các dịch vụ của tổ chức

Các tổ chức c ng có thể yêu cầu xác định nguy cơ thêm do kết quả của bất cứ thủ thuật hoặc kế hoạch chăm sóc nào (ví dụ, nhu cầu phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu, lo t tì và

t ngã) hững rủi ro này, khi hiện diện, có thể được phòng ngừa bằng cách giáo dục nhân viên và phát triển các chính sách và thủ tục ph hợp (xem PFR.1.5, MEs 1 và 2)