JCI AOP đánh giá bệnh nhân

Mục Tiêu của AOP.1.1 Để đánh giá nhu cầu bệnh nhân một cách nhất quán, tổ chức xác định, trong các chính sách, phạm vi và nội dung đánh giá được thực hiện bởi các bác sĩ, điều dưỡng viê

Đánh Giá Bệnh Nhân (AOP)

• Thu thập thông tin và dữ liệu về tình trạng thể chất, tâm lý, xã hội và bệnh sử của bệnh nhân

• Phân tích dữ kiện (xem Thuật Từ) và thông tin, bao gồm các kết quả xét nghiệm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân

• Phát triển kế hoạch chăm sóc (xem Thuật Từ) để đáp ứng những nhu cầu được xác định của bệnh nhân Việc đánh giá bệnh nhân phù hợp khi nó xem xét bệnh lý, tuổi, nhu cầu sức khỏe

và các yêu cầu hoặc sự lựa chọn của bệnh nhân Những qui trình này được thực hiện hiệu quả nhất khi nhiều nhân viên chuyên môn y tế đảm trách bệnh nhân cùng nhau làm việc

Các Tiêu Chuẩn

Sau đây là danh mục tất cả các tiêu chuẩn cho hoạt động này Các tiêu chuẩn được nêu ở đây không bao gồm mục tiêu hay các yếu tố đánh giá để quí vị tiện tham khảo Để biết thêm thông tin về các tiêu chuẩn này, vui lòng xem phần tiếp theo trong chương này, Các Tiêu Chuẩn, Các Mục Tiêu và Các Yếu Tố Đánh Giá

AOP.1 Tất cả bệnh nhân được chăm sóc bởi tổ chức có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe được

xác định qua một qui trình đánh giá được thiết lập

AOP.1.1 Tổ chức xác định phạm vi và nội dung đánh giá, dựa vào pháp luật và qui định

và các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành

AOP.1.2 Việc đánh giá ban đầu của mỗi bệnh nhân bao gồm đánh giá về các yếu tố thể

chất, tâm lý, xã hội và kinh tế, bao gồm thăm khám thực thể và bệnh sử

AOP.1.3 Các nhu cầu y khoa và điều dưỡng của bệnh nhân được xác định qua việc

đánh giá ban đầu

AOP.1.3.1 Việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu của bệnh nhân cấp cứu

phù hợp với nhu cầu và bệnh lý của họ

AOP.1.4 Các đánh giá được hoàn tất trong khung thời gian do tổ chức qui định

AOP.1.4.1 Việc đánh giá y khoa ban đầu được hoàn tất trong vòng 24 giờ đầu

sau khi bệnh nhân nhập viện nội trú hoặc sớm hơn do biểu hiện bệnh lý của bệnh nhân hoặc theo chính sách bệnh viện

AOP.1.5 Các kết quả đánh giá được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và hiện hữu đối với

những ai có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân

AOP.1.5.1 Việc đánh giá y khoa ban đầu được ghi nhận trước khi gây mê hoặc

điều trị ngoại khoa

AOP.1.6 Bệnh nhân được sàng lọc về tình trạng dinh dưỡng và các nhu cầu chức năng

và được tham vấn thêm về đánh giá và điều trị khi cần thiết

AOP.1.7 Tổ chức thực hiện việc đánh giá ban đầu mang tính cá nhân đối với các dân số

đặc biệt được chăm sóc bởi tổ chức

AOP.1.8 Việc đánh giá ban đầu bao gồm việc xác định nhu cầu cho việc đánh giá

chuyên khoa thêm

AOP.1.8.1 Việc đánh giá ban đầu bao gồm việc xác định nhu cầu về việc lập kế

hoạch xuất viện

AOP.1.8.2 Tất cả bệnh nhân được sàng lọc đối với đau và được đánh giá khi bị

đau

AOP.2 Tất cả bệnh nhân được đánh giá lại vào các khoảng thời gian phù hợp nhằm xác định

sự đáp ứng của họ đối với điều trị và nhằm lập kế hoạch cho điều trị tiếp tục hoặc xuất viện

AOP.3 Các cá nhân có chuyên môn thực hiện việc đánh giá và đánh giá lại

AOP.4 Các bác sĩ, điều dưỡng viên và các cá nhân khác và dịch vụ đảm trách việc chăm sóc

bệnh nhân phối hợp phân tích và tổng hợp việc đánh giá bệnh nhân

AOP.4.1 Các nhu cầu chăm sóc quan trọng và cấp bách nhất được xác định

AOP.5 Các dịch vụ xét nghiệm hiện hữu để đáp ứng nhu cầu bệnh nhân, và tất cả các dịch vụ

đáp ứng các tiêu chuẩn, luật pháp và qui định hiện hành của quốc gia và địa phương

AOP.5.1 Một chương trình an toàn phòng xét nghiệm hiện hữu, được tuân thủ và ghi

nhận

AOP.5.2 Các cá nhân được tập huấn đầy đủ, có kỹ năng, định hướng và kinh nghiệm

thực hiện và đọc các kết quả xét nghiệm

AOP.5.3 Các kết quả xét nghiệm được trả theo lịch do tổ chức xác định

AOP.5.4 Tất cả các trang thiết bị được sử dụng cho xét nghiệm thường xuyên được

thẩm định, bảo dưỡng, và kiểm chuẩn và ghi nhận phù hợp được duy trì cho những hoạt động này

AOP.5.5 Các thuốc thử thiết yếu và các hàng khác thường xuyên hiện hữu

AOP.5.6 Các thủ tục thu thập, xác định, xử lý, vận chuyển an toàn và thải bỏ các mẫu

xét nghiệm được tuân thủ

AOP.5.7 Các tiêu chuẩn và các trị số giới hạn được thiết lập được sử dụng để đọc và

báo kết quả xét nghiệm lâm sàng

AOP.5.8 Một cá nhân có chuyên môn có nhiệm vụ quản lý dịch vụ xét nghiệm lâm sàng

hoặc dịch vụ giải phẩu bệnh

AOP.5.9 Các thủ tục kiểm soát chất lượng hiện hữu, được tuân thủ và ghi nhận

AOP.5.9.1 Có một qui trình cho việc kiểm tra mức độ chuẩn xác

AOP.5.10 Tổ chức thường xuyên tái kiểm tra các kết quả kiểm soát chất lượng đối với

tất cả các nguồn dịch vụ xét nghiệm bên ngoài

AOP.5.11 Tổ chức tham vấn chuyên gia về ngành chẩn đoán chuyên khoa khi cần

thiết

AOP.6 Các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và bức xạ học hiệu hữu để đáp ứng nhu cầu bệnh

nhân, và tất cả những dịch vụ này đáp ứng các tiêu chuẩn, luật pháp và qui định hiện hành của quốc gia và địa phương

AOP.6.1 Các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và bức xạ học được cung cấp bởi tổ chức

hoặc sẵn sàng hiện hữu qua việc thỏa thuận với các nguồn bên ngoài

AOP.6.2 Một chương trình an toàn phóng xạ hiện hữu, được tuân thủ và ghi nhận AOP.6.3 Các cá nhân được tập huấn đầy đủ, có kỹ năng, định hướng và kinh nghiệm

thực hiện các chẩn đoán hình ảnh, đọc và báo các kết quả xét nghiệm

AOP.6.4 Các kết quả chẩn đoán hình ảnh và bức xạ học được trả theo lịch do tổ chức

qui định

AOP.6.5 Tất cả các trang thiết bị được sử dụng để thực hiện chẩn đoán hình ảnh và

bức xạ học thường xuyên được thẩm định, bảo dưỡng, và kiểm chuẩn và ghi nhận phù hợp được duy trì cho những hoạt động này

AOP.6.6 Phim x-quang và các nguồn khác thường xuyên hiện hữu

AOP.6.7 Một cá nhân có chuyên môn có nhiệm vụ quản lý dịch vụ chẩn đoán hình ảnh

và bức xạ học

AOP.6.8 Các thủ tục kiểm soát chất lượng hiện hữu, được tuân thủ và ghi nhận

AOP.6.9 Tổ chức thường xuyên tái kiểm tra các kết quả kiểm soát chất lượng đối với

tất cả các nguồn dịch vụ chẩn đoán bên ngoài

AOP.6.10 Tổ chức tham vấn chuyên gia về ngành chẩn đoán chuyên khoa khi cần

Mục Tiêu của AOP.1

Khi một bệnh nhân nhập viện để được chăm sóc (ACC.1), sau đó nhân viên cần đánh giá tổng thể bệnh nhân để thiết lập lý do tại sao bệnh nhân vào viện Thông tin cụ thể mà tổ chức yêu cầu tại giai đoạn này, và thủ tục để có nó, phụ thuộc vào các nhu cầu của bệnh nhân và bệnh cảnh mà chăm sóc được cung cấp, ví dụ, chăm sóc nội trú hoặc ngoại trú Chính sách và thủ tục của tổ chức xác định qui trình này hoạt động như thế nào và thông tin nào cần được thu thập và ghi nhận

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1

❒ 1 Chính sách và thủ tục của tổ chức xác định thông tin đánh giá được thu thập cho bệnh nhân nội trú

❒ 2 Chính sách và thủ tục của tổ chức xác định thông tin đánh giá được thu thập cho bệnh nhân ngoại trú

❒ 3 Chính sách tổ chức xác định thông tin được ghi nhận cho việc đánh giá

Tiêu Chuẩn

AOP.1.1 Tổ chức xác định phạm vi và nội dung đánh giá, dựa vào pháp luật và qui định và các tiêu chuẩn chuyên môn hiện hành

Mục Tiêu của AOP.1.1

Để đánh giá nhu cầu bệnh nhân một cách nhất quán, tổ chức xác định, trong các chính sách, phạm vi và nội dung đánh giá được thực hiện bởi các bác sĩ, điều dưỡng viên và các lĩnh vực lâm sàng khác Bất cứ mọi hình thức đánh giá được sử dụng cho việc đánh giá phản ánh chính sách này Tổ chức xác định các hoạt động đánh giá trong cả bệnh cảnh nội trú và ngoại trú mà chăm sóc được cung cấp Tổ chức xác định những nhân tố chung cho tất cả các đánh giá, và xác định sự khác biệt, khi được phép trong phạm vi của việc đánh giá dịch vụ chuyên khoa và

đa khoa Việc đánh giá được xác định trong chính sách có thể được hoàn tất bởi nhiều hơn một

cá nhân chuyên môn (xem Thuật Từ) và ở các thời điểm khác nhau Tất cả nội dung phải hiện hữu khi điều trị bắt đầu

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.1

❒ 1 Phạm vi và nội dung của việc đánh giá bởi mỗi chuyên khoa lâm sàng được xác định trong các chính sách (xem ASC.4, ME 1)

❒ 2 Phạm vi và nội dung của việc đánh giá được thực hiện trong bệnh cảnh nội trú và ngoại trú được xác định trong các chính sách

Tiêu Chuẩn

AOP.1.2 Việc đánh giá ban đầu của mỗi bệnh nhân bao gồm đánh giá về các yếu tố thể chất,

tâm lý, xã hội và kinh tế, bao gồm thăm khám thực thể và bệnh sử

Mục Tiêu của AOP.1.2

Việc đánh giá ban đầu của một bệnh nhân, ngoại trú hoặc nội trú quan trọng đối với việc xác định nhu cầu và khởi đầu qui trình chăm sóc Việc chăm sóc ban đầu cung cấp thông tin để

• hiểu được chăm sóc mà bệnh nhân đang tìm kiếm;

• lựa chọn chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân;

• hình thành chẩn đoán sơ bộ; và

• nắm được đáp ứng của bệnh nhân với mọi chăm sóc trước đó

Để cung cấp thông tin này, đánh giá ban đầu bao gồm đánh giá tình trạng y khoa của bệnh nhân thông qua khám thực thể và bệnh sử Đánh giá tâm lý xác định tình trạng cảm xúc của bệnh nhân (ví dụ, nếu bệnh nhân bị trầm cảm, sợ hãi hoặc hung hăng và có thể gây hại cho chính họ hoặc người khác) Thu thập thông tin xã hội về một bệnh nhân không có mục đích

“phân loại” bệnh nhân Đúng hơn, tình trạng xã hội, văn hóa, gia đình và kinh tế là những nhân

tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân đối với bệnh lý và điều trị Gia đình có thể giúp ích trong các khâu đánh giá và trong việc hiểu được sự mong muốn và lựa chọn của bệnh nhân trong qui trình đánh giá Tình trạng kinh tế được đánh giá như một phần trong đánh giá xã hội và được đánh giá riêng biệt khi bệnh nhân và gia đình có trách nhiệm chi trả toàn bộ hoặc một phần cho việc chăm sóc khi nằm viện nội trú hoặc sau đó xuất viện Nhân

tố quan trọng nhất là việc đánh giá được hoàn tất và hiện hữu (xem MCI.7, ME 2) đối với những ai chăm sóc bệnh nhân (xem AOP.1.8.2, ME 1 liên quan đến việc đánh giá đau.)

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.2

❒ 1.Tất cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú được đánh giá ban đầu vốn đáp ứng chính sách tổ chức

❒ 2 Đánh giá tình trạng y khoa của bệnh nhân bao gồm khám thực thể và bệnh sử phù hợp với phạm vi và nội dung được xác định trong chính sách bệnh viện

❒ 3 Mỗi bệnh nhân được đánh giá tâm lý ban đầu phù hợp với nhu cầu của họ

❒ 4 Mỗi bệnh nhân được đánh giá tình trạng xã hội và kinh tế ban đầu phù hợp với nhu cầu của họ

❒ 5 Việc đánh giá ban đầu giúp nắm được mọi chăm sóc trước đó và chăm sóc mà hiện tại bệnh nhân đang tìm kiếm

❒ 6 Việc đánh giá ban đầu giúp lựa chọn thiết lập tốt nhất cho chăm sóc

❒ 7 Việc đánh giá ban đầu giúp chẩn đoán sơ bộ

Tiêu Chuẩn

AOP.1.3 Các nhu cầu y khoa và điều dưỡng của bệnh nhân được xác định qua việc đánh giá ban đầu

AOP.1.3.1 Việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu của bệnh nhân cấp cứu phù hợp với

nhu cầu và bệnh lý của họ

Mục Tiêu của AOP.1.3 and AOP.1.3.1

Kết quả đầu tiên (xem Thuật Từ) từ việc đánh giá ban đầu về bệnh nhân là sự hiểu biết về các nhu cầu y khoa và điều dưỡng để bắt đầu chăm sóc và điều trị Để đạt được điều này, tổ chức xác định phạm vi và nội dung của việc đánh giá y khoa và điều dưỡng và các đánh giá khác (AOP.1.1), khung thời gian để hoàn thành việc đánh giá (AOP.1.4) và các yêu cầu lưu hồ sơ cho việc đánh giá (AOP.1.5)

Trong khi việc đánh giá y khoa và điều dưỡng diễn ra trước việc chăm sóc, có thể cần đánh giá thêm bởi các nhân viên cung cấp chăm sóc khác bao gồm đánh giá đặc biệt (AOP.1.8), và đánh giá mang tính cá nhân (AOP.1.7) Những đánh giá này phải được kết hợp (AOP.4) và các nhu cầu chăm sóc khẩn cấp nhất được xác định (AOP.4.1)

Trong trường hợp cấp cứu, việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu có thể giới hạn đối với nhu cầu và bệnh lý rõ ràng của bệnh nhân Đồng thời, khi không đủ thời gian để ghi nhận bệnh

sử và khám thực thể hoàn chỉnh về một bệnh nhân cấp cứu cần phẩu thuật, ghi chú chẩn đoán tiền phẫu được ghi nhận trước cuộc phẫu thuật

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.3

❒ 1 Việc đánh giá ban đầu giúp xác định các nhu cầu y khoa của bệnh nhân

❒ 2 Các nhu cầu y khoa được xác định dựa trên bệnh sử và thăm khám thực thể được ghi nhận cũng như các đánh giá khác được yêu cầu căn cứ vào chính sách bệnh viện

❒ 3 Việc đánh giá ban đầu giúp xác định các nhu cầu điều dưỡng của bệnh nhân

❒ 4 Các nhu cầu chăm sóc điều dưỡng của bệnh nhân được xác định dựa vào đánh giá được ghi nhận của điều dưỡng viên, đánh giá y khoa và các đánh giá khác được yêu cầu căn cứ vào chính sách bệnh viện

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.3.1

❒ 1 Đối với bệnh nhân cấp cứu, đánh giá y khoa phù hợp với nhu cầu và bệnh lý của họ

❒ 2 Đối với bệnh nhân cấp cứu, đánh giá điều dưỡng phù hợp với nhu cầu và bệnh lý của họ

❒ 3 Nếu cuộc phẫu thuật được thực hiện, ít nhất có ghi chú tóm tắt và chẩn đoán tiền phẫu được lưu hồ sơ trước khi phẫu thuật

Tiêu Chuẩn

AOP.1.4 Các đánh giá được hoàn tất trong khung thời gian do tổ chức qui định

Mục Tiêu của AOP.1.4

Để bắt đầu điều trị đúng cho bệnh nhân càng sớm càng tốt, đánh giá ban đầu phải được hoàn tất càng nhanh càng tốt Tổ chức chăm sóc y tế (xem Thuật Từ) xác định khung thời gian để hoàn tất việc đánh giá, đặc biệt đánh giá y khoa và điều dưỡng Khung thời gian chính xác phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại bệnh nhân do tổ chức chăm sóc, sự phức tạp và thời lượng chăm sóc, và tính biến đổi bệnh lý bao quanh việc chăm sóc Nhận biết được điều này, tổ chức có thể thiết lập các khung thời gian khác nhau cho việc đánh giá các khâu hoặc dịch vụ khác nhau

Khi việc đánh giá được hoàn tất một phần hoặc toàn bộ bên ngoài tổ chức (ví dụ, tại phòng của một phẫu thuật viên tư vấn), triệu chứng thực thể được tái kiểm tra và/hoặc xác minh khi nhập viện nội trú, phù hợp với thời gian giữa việc đánh giá bên ngoài và nhập viện (xem AOP.1.4.1), bản chất quan trọng của các triệu chứng thực thể, tính phức tạp của bệnh nhân và hướng chăm sóc và điều trị (ví dụ, tái kiểm tra xác nhận sự rõ ràng của việc chẩn đoán

và mọi thủ thuật hoặc điều trị được lập kế hoạch, sự hiện diện của hình X-quang cần trong phẫu thuật, mọi thay đổi về bệnh lý bệnh nhân chẳng hạn như kiểm soát đường huyết và xác định mọi xét nghiệm quan trọng mà có thể cần làm lại)

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.4

❒ 1 Các khung thời gian phù hợp cho việc thực hiện đánh giá được thiết lập cho tất cả các khâu và dịch vụ

❒ 2 Các đánh giá được hoàn tất trong khung thời gian do tổ chức thiết lập

❒ 3.Các triệu chứng thực thể của tất cả các đánh giá được thực hiện bên ngoài tổ chức được tái đánh giá và/ hoặc xác minh vào thời điểm nhập viện đối với tình trạng bệnh nhân nội trú (xem AOP.1.4.1 cho việc cập nhật và làm lại các phần đánh giá y khoa hơn 30 ngày trước đó; xem MCI.6, ME 1)

Tiêu Chuẩn

AOP.1.4.1 Việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu được hoàn tất trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện nội trú hoặc sớm hơn do biểu hiện bệnh lý của bệnh nhân hoặc theo chính sách bệnh viện

Mục Tiêu của AOP.1.4.1

Việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu được hoàn tất trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện và hiện hữu cho việc sử dụng bởi tất cả những ai chăm sóc cho bệnh nhân Khi bệnh lý của bệnh nhân biểu hiện, việc đánh giá y khoa và điều dưỡng ban đầu được thực hiện

và hiện hữu sớm hơn Do đó, bệnh nhân cấp cứu được đánh giá ngay lập tức, và chính sách có thể xác định rằng các nhóm bệnh nhân khác được đánh giá sớm hơn 24 giờ

Khi việc đánh giá y khoa ban đầu được thực hiện tại phòng tư của bác sĩ hoặc cơ sở ngoại trú khác trước khi được chăm sóc trong tổ chức với tư cách là một bệnh nhân nội trú, việc đánh giá phải trong vòng 30 ngày trước đó Nếu vào thời điểm nhập viện nội trú, đánh giá

y khoa lâu hơn 30 ngày, bệnh sử phải được cập nhật và khám thực thể được thực hiện lại Đối với các đánh giá y khoa được thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viên, bất cứ mọi thay đổi quan trọng về bệnh lý của bệnh nhân kể từ khi đánh giá được ghi nhận lúc nhập viện Việc cập nhập và/hoặc tái thăm khám này có thể được thực hiện bởi bất kỳ cá nhân có chuyên môn nào (xem bảng mục tiêu của AOP.4)

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.4.1

❒ 1 Việc đánh giá y khoa ban đầu được hoàn tất trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện nội trú hoặc sớm hơn do biểu hiện bệnh lý của bệnh nhân hoặc theo chính sách bệnh viện

❒ 2 Việc đánh giá điều dưỡng ban đầu được hoàn tất trong vòng 24 giờ đầu sau khi bệnh nhân nhập viện nội trú hoặc sớm hơn do biểu hiện bệnh lý của bệnh nhân hoặc theo chính sách bệnh viện

❒ 3 Các đánh giá y khoa ban đầu được thực hiện trước khi nhập viện nội trú hoặc trước một thủ tục ngoại trú trong tổ chức, không hơn 30 ngày hoặc bệnh sử được cập nhận và thăm khám thực thể được thực hiện lại

❒ 4 Đối với các đánh giá y khoa được thực hiện trong vòng 30 ngày, bất cứ mọi thay đổi quan trọng về bệnh lý của bệnh nhân kể từ khi đánh giá được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án lúc nhập viện nội trú

Tiêu Chuẩn

AOP.1.5 Các kết quả đánh giá được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và hiện hữu đối với những ai

có trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân

Mục Tiêu của AOP.1.5

Các kết quả đánh giá được sử dụng qua qui trình chăm sóc để đánh giá tiến triển của bệnh nhân và nắm được nhu cầu cần tái đánh giá Do đó, điều cần thiết là các đánh giá về y khoa, điều dưỡng và các đánh giá có ý nghĩa khác được lưu lại tốt và có thể xem lại dễ dàng và nhanh chóng trong hồ sơ bệnh án hoặc vị trí được chuẩn hóa khác và được sử dụng bởi những

ai chăm sóc bệnh nhân Đặc biệt, việc đánh giá y khoa và điều dưỡng của bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án trong vào 24 giờ đầu nhập viện nội trú Điều này không loại trừ việc cất giữ các đánh giá chi tiết khác ở các vị trí riêng biệt so với hồ sơ bệnh án với điều kiện chúng vẫn có thể tiếp cận được bởi các những ai chăm sóc bệnh nhân

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.5

❒ 1 Các kết quả đánh giá được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

❒ 2 Những ai chăm sóc bệnh nhân có thể tìm thấy và xem lại các đánh giá khi cần trong hồ sơ bệnh án hoặc vị trí được chuẩn hóa có thể tiếp cận khác (xem MCI.7, ME 2)

❒ 3 Việc đánh giá y khoa của bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án trong vào 24 giờ đầu nhập viện

❒ 4 Việc đánh giá điều dưỡng của bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án trong vào

24 giờ đầu nhập viện

Tiêu Chuẩn

AOP.1.5.1 Việc đánh giá y khoa ban đầu được ghi nhận trước khi gây mê hoặc điều trị ngoại khoa

Mục Tiêu của AOP.1.5.1

Các kết quả của việc đánh giá y khoa và bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán được ghi nhận trong hồ

sơ bệnh án trước khi gây mê hoặc phẫu thuật

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.5.1

❒ 1 Bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật được đánh giá y khoa trước khi phẫu thuật (xem ASC.7, ME 2)

❒ 2 Đánh giá y khoa của bệnh nhân phẫu thuật được ghi nhận trước khi phẫu thuật

Tiêu Chuẩn

AOP Bệnh nhân được sàng lọc về tình trạng dinh dưỡng và các nhu cầu chức năng và được

tham vấn thêm về đánh giá và điều trị khi cần thiết

Mục Tiêu của AOP.1.6

Thông tin được thu thập khi đánh giá y khoa và/hoặc điều dưỡng ban đầu, qua việc áp dụng các tiêu chuẩn sàng lọc (xem Thuật Từ), có thể cho biết bệnh nhân cần đánh giá thêm hoặc sâu hơn nữa về tình trạng dinh dưỡng hoặc tình trạng chức năng (xem Thuật Từ) bao gồm đánh giá nguy cơ té ngã Đánh giá sâu hơn có thể cần thiết để xác định những bệnh nhân cần can thiệp dinh dưỡng, và bệnh nhân cần các dịch vụ phục hồi (xem Thuật Từ) hoặc các dịch vụ khác liên quan đến hoạt động chức năng độc lập hoặc ở mức tiềm năng cao nhất của họ

Cách hiệu quả nhất để xác định bệnh nhân có nhu cầu dinh dưỡng (xem Thuật Từ) hoặc chức năng là thông qua các tiêu chuẩn sàng lọc Ví dụ, hình thức đánh giá điều dưỡng ban đầu

có thể bao gồm các tiêu chuẩn này Trong mỗi trường hợp, các tiêu chuẩn sàng lọc được phát triển bởi các cá nhân có chuyên môn có thể đánh giá thêm và nếu cần thiết, cung cấp bất kỳ điều trị được yêu cầu Ví dụ, các tiêu chuẩn sàng lọc đối với nguy cơ dinh dưỡng có thể được phát triển bởi các điều dưỡng viên người sẽ áp dụng các tiêu chuẩn này, các chuyên gia dinh dưỡng người sẽ cung cấp can thiệp về chế độ ăn được khuyên dùng và các nhà dinh dưỡng có thể kết hợp các nhu cầu dinh dưỡng với các nhu cầu khác của bệnh nhân (xem COP.5)

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.6

❒ 1 Các cá nhân có chuyên môn phát triển các tiêu chuẩn để xác định bệnh nhân cần đánh giá về dinh dưỡng thêm nữa

❒ 2 Các bệnh nhân được sàng lọc về nguy cơ dinh dưỡng như một phần trong đánh giá ban đầu

❒ 3 Các bệnh nhân có nguy cơ về các vấn đề dinh dưỡng căn cứ theo các tiêu chuẩn này được đánh giá về dinh dưỡng

❒ 4 Các cá nhân có chuyên môn phát triển các tiêu chuẩn để xác định bệnh nhân cần đánh giá về chức năng thêm nữa (xem Mục Tiêu An Toàn Bệnh Nhân Quốc 6, ME 1, liên quan đến đánh giá nguy cơ té ngã)

❒ 5 Các bệnh nhân được sàng lọc về nhu cầu đánh giá chức năng thêm nữa như một phần trong đánh giá ban đầu ((xem Mục Tiêu An Toàn Bệnh Nhân Quốc 6, ME 2)

❒ 6 Bệnh nhân cần đánh giá chức năng căn cứ theo các tiêu chuẩn này được tham vấn về đánh giá này

Tiêu Chuẩn

AOP.1.7 Tổ chức thực hiện việc đánh giá ban đầu mang tính cá nhân đối với các dân số đặc biệt được chăm sóc bởi tổ chức

Mục Tiêu của AOP.1.7

Đánh giá ban đầu về dân số bệnh nhân nào đó trong cộng đồng của tổ chức yêu cầu rằng qui trình chăm sóc được điều chỉnh Việc điều chỉnh này dựa trên đặc tính của mỗi dân số bệnh nhân hoặc tình huống đặc biệt Mỗi tổ chức xác định những dân số và tình huống đặc biệt được thể hiện trong số bệnh nhân của tổ chức và qui trình đánh giá được điều chỉnh hợp lý Đặc biệt, đối với dân số do tổ chức phục vụ, tổ chức thực hiện đánh giá mang tính cá nhân này đối với

• những bệnh nhân rất trẻ;

• người già yếu;

• những bệnh nhân bệnh giai đoạn cuối và bị đau;

• phụ nữ sinh đẻ;

• bệnh nhân bị rối loạn cảm xúc hoặc tâm thần;

• bệnh nhân nghi ngờ nghiện ma túy và/hoặc rượu; và

• các nạn nhân bị lạm dụng và bỏ bê

Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bị nghiện ma túy và/hoặc rượu và các nạn nhân bị lạm dụng và bỏ bê được hình thành bởi văn hóa của dân số bệnh nhân Những đánh giá này không phải là một qui trình tìm kiếm ca bệnh chủ động Đúng hơn, đánh giá về những bệnh nhân này đáp ứng nhu cầu và bệnh của họ theo cách được chấp nhận về mặt văn hóa và bảo mật Qui trình đánh giá được điều chỉnh phù hợp với luật pháp và qui định địa phương và các tiêu chuẩn chuyên môn liên quan đến những dân số và tình huống này và thu hút gia đình tham gia khi phù hợp hoặc cần thiết

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.7

❒ 1 Tổ chức xác định những dân số bệnh nhân và tình huống đặc biệt mà qua đó qui trình đánh giá ban đầu được điều chỉnh

❒ 2 Những dân số bệnh nhân đặc biệt này, bao gồm những dân số liên quan được ghi chú trong bảng mục tiêu, được đánh giá mang tính cá nhân

Tiêu Chuẩn

AOP.1.8 Việc đánh giá ban đầu bao gồm việc xác định nhu cầu cho việc đánh giá chuyên khoa thêm

Mục Tiêu của AOP.1.8

Qui trình đánh giá ban đầu có thể xác định nhu cầu cho việc đánh giá khác chẳng hạn như về răng, thính lực và ngôn ngữ và v.v Tổ chức giới thiệu bệnh nhân cho những đánh giá này khi

có trong tổ chức hoặc cộng đồng

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.8

❒ 1 Khi xác định nhu cầu cho việc đánh giá chuyên khoa thêm, bệnh nhân được tham vấn bên trong hoặc bên ngoài tổ chức (xem ACC.3, ME 2)

❒ 2 Các đánh giá chuyên khoa được thực hiện trong tổ chức được hoàn tất và ghi nhận trong

hồ sơ bệnh án

Tiêu Chuẩn

AOP.1.8.1 Việc đánh giá ban đầu bao gồm việc xác định nhu cầu về việc lập kế hoạch xuất viện

Mục Tiêu của AOP.1.8.1

Sự liên tục trong chăm sóc (xem Thuật Từ) cần sự chuẩn bị và đánh giá đặc biệt đối với một số bệnh nhân, chẳng hạn như đối với việc lập kế hoạch xuất viện Tổ chức phát triển một cơ chế, chẳng hạn như danh sách các tiêu chuẩn, nhằm xác định những bệnh nhân mà đối với họ việc lập kế hoạch xuất viện quan trọng do tuổi, mất khả năng vận động, các nhu cầu y khoa và điều dưỡng liên tục, cần hỗ trợ với các hoạt động sống hằng ngày, v.v Vì việc sắp xếp cho xuất viện

có thể cần một khoảng thời gian, qui trình đánh giá và qui trình lập kế hoạch được khởi động càng sớm càng tốt sau khi nhập viên nội trú

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.8.1

❒ 1 Có một qui trình nhằm xác định những bệnh nhân mà đối với họ việc lập kế hoạch xuất viện quan trọng (xem ACC.3, ME 2)

❒ 2 Việc lập kế hoạch cho xuất viện cho những bệnh nhan này bắt đầu sớm sau khi nhập viên nội trú (xem ACC.3, ME 4)

Tiêu Chuẩn

AOP.1.8.2 Tất cả bệnh nhân được sàng lọc đối với đau và được đánh giá khi bị đau

Mục Tiêu của AOP.1.8.2

Trong quá trình đánh giá ban đầu và tái đánh giá, tổ chức xác định bệnh nhân bị đau Khi đau được xác định, bệnh nhân có thể được điều trị trong tổ chức hoặc tham vấn điều trị Phạm vi điều trị căn cứ vào việc chăm sóc và các dịch vụ được cung cấp

Khi bệnh nhân được điều trị trong tổ chức, một cuộc đánh giá toàn diện hơn được thực hiện Cuộc đánh giá này phù hợp với tuổi của bệnh nhân và đánh giá cường độ và tính chất đau chẳng hạn như, kiểu đau, tần số, vị trí và thời gian kéo dài Cuộc đánh giá này được ghi

nhận theo cách hỗ trợ tái đánh giá và theo dõi thường xuyên căn cứ vào các tiêu chuẩn được phát triển bởi tổ chức và các nhu cầu của bệnh nhân

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.1.8.2

❒ 1 Bệnh nhân được sàng lọc đối với đau (xem COP.6, ME 1)

❒ 2 Khi đau được xác định, bệnh nhân được tham vấn, một cuộc đánh giá toàn diện hơn được thực hiện, phù hợp với tuổi của bệnh nhân và đánh giá cường độ và tính chất đau chẳng hạn như kiểu đau, tần số, vị trí và thời gian đau

❒ 3 Cuộc đánh giá này được ghi nhận theo cách hỗ trợ tái đánh giá và theo dõi thường xuyên căn cứ vào các tiêu chuẩn được phát triển bởi tổ chức và các nhu cầu của bệnh nhân

Tiêu Chuẩn

AOP.2 Tất cả bệnh nhân được đánh giá lại vào các khoảng thời gian phù hợp nhằm xác định sự đáp ứng của họ đối với điều trị và nhằm lập kế hoạch cho điều trị tiếp tục hoặc xuất viện

Mục Tiêu của AOP.2

Việc tái đánh giá bởi tất cả các nhà cung cấp chăm sóc của bệnh nhân là chìa khóa để hiểu liệu rằng các quyết định chăm sóc có phù hợp và hiệu quả hay không Bệnh nhân được tái đánh giá qua qui trình chăm sóc vào các khoảng thời gian phù hợp với nhu cầu của họ và kế hoạch chăm sóc hoặc được xác định trong chính sách và thủ tục của tổ chức Kết quả của việc tái chăm sóc này được ghi chú trong hồ sơ bệnh án cho việc cung cấp thông tin và sử dụng cho tất cả những

ai chăm sóc bệnh nhân

Việc tái đánh giá bởi một bác sĩ cần thiết đối với chăm sóc bệnh nhân tiếp tục Bác sĩ đánh giá bệnh nhân chăm sóc cấp tính hằng ngày, kể cả cuối tuần Tổ chức có thể sử dụng các tiêu chuẩn dựa trên sinh lý (xem Thuật Từ), xác định các hoàn cảnh độc nhất, hoặc xác định loại bệnh nhân hoặc dân số bệnh nhân qua đó thời gian tái đánh giá ít thường xuyên hơn hằng ngày Do đó, việc tái đánh giá ít thường xuyên hơn có thể phù hợp với bệnh nhân trong các đơn vị phục hồi, sau một cuộc sinh thường, bệnh nhân phẫu thuật nhỏ miệng và hàm mặt hoặc bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc tâm thân dài hạn hoặc các đơn vị tương tự khác, trong

đó tiêu chuẩn chăm sóc là các dịch vụ y khoa và điều dưỡng ít đặc biệt Các tiêu chuẩn, hoàn

cảnh, loại bệnh nhân hoặc dân số bệnh nhân và thời kỳ tái đánh giá phù hợp được xác định trong chính sách

Việc tái đánh giá được thực hiện và kết quả được đưa vào hồ sơ bệnh án

• vào các khoảng thời gian thường xuyên trong quá trình chăm sóc (ví dụ, nhân viên điều dưỡng ghi nhận định kỳ dấu sinh hiệu khi cần dựa vào tình trạng bệnh của bệnh nhân);

• hằng ngày bởi bác sĩ cho các bệnh nhân chăm sóc cấp tính hoặc ít thường xuyên hơn như được mô tả trong chính sách tổ chức;

• nhằm đáp ứng lại sự thay đổi có nhiều tình trạng bệnh của bệnh nhân;

• nếu chẩn đoán của bệnh nhân thay đổi và nhu cầu chăm sóc cần lập kế hoạch điều chỉnh; và

• để xác định liệu rằng thuốc và các điều trị khác có thành công hay không và bệnh nhân có thể được thuyên chuyển hoặc xuất viện hay không

Các Yếu Tố Đánh Giá của AOP.2

❒ 1 Bệnh nhân được tái đánh giá để xác định đáp ứng của họ với điều trị (xem ASC.5.3, ME 1; MMU.7, ME 1; COP.5, ME 3; và ASC.7.3, MEs 1 và 2)

❒ 2 Bệnh nhân được đánh giá lại nhằm lập kế hoạch cho điều trị tiếp tục hoặc xuất viện (xem ACC.3, MEs 2 và 3; và COP.7.1, ME 2)

❒ 3 Bệnh nhân được tái đánh giá vào các khoảng thời gian phù hợp với tình trạng bệnh của

họ và kế hoạch chăm sóc và các nhu cầu cá nhân hoặc căn cứ theo chính sách và thủ tục của

❒ 6 Việc tái đánh giá được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

Tiêu Chuẩn

AOP.3 Các cá nhân có chuyên môn thực hiện việc đánh giá và đánh giá lại