Vai trò của siêu âm tại giường trong đánh giá bệnh nhân sốc

Siêu Âm Tại Giường Trong Ngừng Tim (Point of Care US in Cardiac Arrest) Bs Đỗ Hồng Anh Khoa HS - BV ĐHYD TPHCM Bộ môn HSCC-ĐHYD TPHCM A quick Disclaimer I am not an ultrasound expert, I did not a fellowship US (just a few short training courses in Malaysia & Korea) but I am passionate about it’s application in our sickest patients Mở đầu • ACLS Guideline Mỹ & Châu Âu khuyến cáo mục tiêu HS là: chẩn đoán nhanh, hồi sức sớm & phát sớm nguyên nhân gây ngừng tim • Các protocol ACLS khuyến cáo ECG (nhịp)là phương tiện chẩn đốn lại LS & bệnh sửtất phương tiện phức tạp khác hạn chế • Point of Care US (POCUS) tất BSLS chấp nhận rộng khắp đặc biệt POCUS qua SA tim & phổi cải thiện hiệu điều trị BN tụt HA khơng rõ ngun nhân • Sự đời hệ máy siêu âm xách tay đáp ứng nhu cầu đạt hình ảnh nhanh, chất lượng cao bệnh cảnh cấp cứu ngừng tim nhiều NC thực vấn đề để tìm thỏa hiệp giảm thời gian ngừng ép tim & đạt hình ảnh SA rõ Tại cần POCUS ngừng tim • Chẩn đốn phân biệt ngun nhân điều trị PEA:  Chèn ép tim  Thuyên tắc phổi lớn  Tràn khí màng phổi áp lực  Sốc giảm thể tích (mất máu) nặng • Theo dõi đánh giá huyết động • Tiên lượng • Thủ thuật: siêu âm (guided ultrasound) & xác định vị trí NKQ POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA TAMPONADE Tràn dịch màng tim + dấu đè sụp RV tâm trương IVC plethora POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA MASSIVE PULMONARY EMBOLISM RV giãn lớn RV giãn + D shape vách liên thất POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA TENSION PNEUMOTHORAX Absence Lung sliding & M mode “Stratosphere” sign Lung sliding & M mode “Sea shore” sign POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân: pneumothorax POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA SEVERE HYPOVOLEMIA IVC collapse >50 % Kissing papillary 10 Theo dõi đánh giá huyết động: Siêu âm phổi A line anterior chest = hypovolemia or euvolemia B line anterior chest = volume overload 11 Chẩn đốn Cardiac Standstill • ACLS khuyến cáo dùng time-limit để định ngừng CPRkhi ngừng CPR vấn đề nan giải mà nhịp tim/monitor • Nếu ngừng CPR sớm nguy hiểm cho BN & BS & Nếu ngừng muộn lãng phí nhân lực ICU/ED • Khơng guideline đưa phương pháp xác để chẩn đốn xác định ngừng tim thực • POCUS cho thơng tin co bóp tim thực (real contractility) /BN vơ mạch(pulseless) cho dù nhịp gì/monitor 12 POCUS Tiên lượng: Cardiac Standstillmột tiêu chuẩn để ngừng HS Cardiac stand still M mode : absence of any motion Vài NC quan sát nhóm BN CA VF or PEA ghi nhận rằng: 100% BN có cardiac standstill/US khơng sống sót dù nỗ lực HS áp dụng tiêu chuẩn vào ACLS guideline để định ngừng HS: siêu âm đánh giá “real cardiac kinetic activity” 13 Thủ thuật siêu âm & xác định vị trí NKQ • Các thủ thuật siêu âm CPR: đặt catheter TM đùi, dẫn lưu màng tim • Xác định vị trí NKQ: ACLS khuyến cáo:LS (nghe phổi) & EtCO2  khơng xác • Siêu âm phổi giúp xác định vị trí NKQ: Khí quản: lung sliding bên phổi Phế quản P: lung sliding bên - T Thực quản: dấu lung sliding bên phổi 14 15 POCUS Algorithm 16 Rapid Ultrasound in Shock & Hypotension (RUSH) exam 17 Vị trí người làm POCUS ACLS • Vị trí tối ưu máy siêu âm & người làm POCUS đứng ACLS team • Mặt cắt thường dùng cho tim subcostal 4AC 18 Máy siêu âm chuyên dụng Đầu dò & Mặt cắt 19 Pulse-check pause • Trong CA asytole or shockable, ACLS khuyến cáo ngừng ép tim (no-flow) tối thiểu • PEA algorithm cho phép 10s pulse check • Trong khoảng thời gian này: siêu âm nhanh theo mục tiêu HEART, LUNG & VASCULAR (real-time) 20 Áp dụng siêu âm trình ép tim liên tục • Những khó khăn: tay người ép tim liên tục (100 /min) ngực BN cản trở tìm mặt cắt tối ưu, chẩn đốn sai real cardiac motion • ACLS khuyến cáo siêu âm pulse-check pause (PEA) or 1st pulse-check NC siêu âm CRP liên tục • Bẫy siêu âm: mặt cắt khơng tối ưu, real cardiac motion, intravascular volume (collapse IVC & RV/LV) 21 Kết luận • CA bệnh cảnh rối loạn đột ngột cần nỗ lực HS sớm & chẩn đốn xác • Time-limit u cầu người làm siêu âm đào tạo POCUS • Siêu âm tim, phổi giúp chẩn đốn ngun nhân CA • Cardiac stanstill chẩn đốn qua siêu âm với độ xác cao • Siêu âm phổi thời gian thực: giúp chẩn đốn tình trạng xung huyết phổi trước & sau CAgiúp hướng dẫn truyền dịch CPR • Vai trò SA hướng dẫn thủ thuật: đặt catheter TM đùi , dẫn lưu dịch màng tim, SA phổi xác định vị trí ống NKQ sử dụng thường quy trình HS • Cần có nhiều NC tương lai áp dụng siêu âm lúc trình ACLS 22 23 ... vào ACLS guideline để định ngừng HS: siêu âm đánh giá “real cardiac kinetic activity” 13 Thủ thuật siêu âm & xác định vị trí NKQ • Các thủ thuật siêu âm CPR: đặt catheter TM đùi, dẫn lưu màng... đoán phân biệt nguyên nhân: pneumothorax POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân PEA SEVERE HYPOVOLEMIA IVC collapse >50 % Kissing papillary 10 Theo dõi đánh giá huyết động: Siêu âm phổi A line anterior... ưu, chẩn đốn sai real cardiac motion • ACLS khuyến cáo siêu âm pulse-check pause (PEA) or 1st pulse-check NC siêu âm CRP liên tục • Bẫy siêu âm: mặt cắt không tối ưu, real cardiac motion, intravascular