Đánh giá hiệu qủa điều trị bệnh gút bằng natri các bon nát

Nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng acid uric AU máu, dẫn đến tìnhtrạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô.. Điều trị gút hiện nay là dựa trên cơ chế bệnh sinh, với hai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH GÚT BẰNG NATRI BICARBONAT

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2007

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU TRANG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆNH GÚT BẰNG NATRI BICARBONAT

Chuyên ngành: Nội khoa

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình lμm luận văn một cách khoa học, chính xác vμ trung thực.

Các kết quả, số liệu có trong luận văn nμy đều có thật, thu đ−ợc trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi vμ ch−a đăng tải trên bất kỳ tμi liệu khoa học nμo.

Hμ Nội, 05 - 2007

Nguyễn Thu Trang

đã giúp đỡ tôi trong quá trình lμm luận văn.

Tôi xin được bμy tỏ lời cảm ơn chân thμnh vμ sâu sắc đến Tiến

sĩ Nguyễn Thị Ngọc Lan - Phó chủ nhiệm bộ môn Nội Đại học Y Hμ Nội, phó chủ nhiệm khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai - người đã tận tình dạy dỗ vμ truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện đề tμi Sự hướng dẫn nhiệt tình của cô đã giúp cho tôi những kiến thức quý báu để hoμn thμnh luận văn nμy.

Tôi xin chân thμnh cảm ơn các thầy cô, bác sỹ khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, Kho lưu trữ hồ sơ vμ phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi hoμn thμnh luận văn nμy.

Tôi xin chân thμnh cảm ơn Thạc sỹ Bác sỹ Hoμng Văn Dũng, bác

giúp đỡ

đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

Tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn, tình cảm yêu thương sâu sắc đến ông

bμ, cha mẹ vμ gia đình đã dμnh cho tôi tình thương vô bờ bến, sự chăm sóc vμ động viên để tôi có điều kiện học tập, phấn đấu vμ trưởng thμnh như ngμy hôm nay.

Cuối cùng, tôi xin chân thμnh cảm ơn bạn bè tôi, những người luôn bên cạnh chia sẻ, động viên vμ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vμ hoμn thμnh luận văn nμy.

Hμ Nội 05 - 2007

Nguyễn Thu Trang

Lời cam đoan

1.6 Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và Việt Nam 16

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

3.1.6 Các điều trị chống viêm giảm đau đã dùng cho bệnh nhân gút 29

3.2.4 Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị 35

Chương 4: Bàn luận

Bảng 1.1: Phân loại và nguyên nhân tăng acid uric máu và gút 3

Bảng 3.2: Liên quan giữa lạm dụng rượu và tăng acid uric máu 24

Bảng 3.5: Đặc điểm huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28Bảng 3.6: Các kết quả xét nghiệm sinh hóa khác của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29Bảng 3.7: Thay đổi nồng độ acid uric máu trước và sau điều trị 30Bảng 3.8: Sự thay đổi acid uric máu ở bệnh nhân có hoặc không có suy thận 31Bảng 3.9: Sự thay đổi acid uric máu liên quan đến hạt tô phi 31Bảng 3.10: Thay đổi số lượng nước tiểu trước và sau điều trị 32Bảng 3.11: Thay đổi tỷ trọng nước tiểu trước và sau điều trị 32

Bảng 3.13: Thay đổi lượng acid uric niệu trước và sau điều trị 33Bảng 3.14: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân suy thận và không suy thận 34Bảng 3.15: Thay đổi lượng acid uric niệu ở bệnh nhân có và không có hạt tô phi 34

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của gút 5Hình 1.2: Hình ảnh vi thể lắng đọng tinh thể urat gây tổn thương sụn khớp 7Hình 1.3: Diễn biến tự nhiên của gút tiến triển qua ba giai đoạn 8Hình 1.4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái 9

Hình 1.7: Các tinh thể urat trong hạt tô phi dưới kính hiển vi chiết quang, nhuộm 10

HE, × 150

Hình 1.8: Tinh thể urat, × 160 và lắng đọng urat ở nhu mô thận 12Hình 1.9: Tinh thể monosodium urat lưỡng chiết quang trong dịch khớp, quan sát 12

Hình 1.10: Vị trí tác dụng của thuốc điều trị gút và tăng acid uric máu 15

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22

Hình 3.10: Các thuốc chống viêm giảm đau đã dùng cho bệnh nhân gút 29Hình 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân tăng acid uric máu trước điều trị 30

dưới kính hiển vi phân cực

AU Acid uric

APRT Adenine phosphoribosyltransferase

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá thường gặp ở mọi quốc gia trên thếgiới Tại Mỹ, tỷ lệ mắc gút trong dân cư nói chung từ 0,7 – 1,4% ở nam giới và 0,5– 0,6% ở nữ giới, tỷ lệ này tăng lên theo tuổi Tại Việt Nam, gút cũng là một bệnh

lý thường gặp trong số các bệnh lý xương khớp Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnhviện Bạch Mai, từ năm 1991 đến 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc gút điều trị nội trú là8,57%[9] Tuy nhiên, bệnh nhân gút Việt Nam thường không được chẩn đoán ngay

từ đợt gút cấp đầu tiên và không được điều trị đúng cách mà phần lớn là tự điều trị

Vì thế chỉ khi bệnh nặng, bệnh nhân mới đến bệnh viện và khi đó, bệnh đã ở nhữnggiai đoạn tiến triển và thường xuất hiện các biến chứng

Hiện nay, y học hiện đại đã có nhiều hiểu biết sâu sắc về cơ chế bệnh sinhcủa gút Nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng acid uric (AU) máu, dẫn đến tìnhtrạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô Lắng đọng tinh thể urat tại khớpgây phản ứng viêm cấp, biểu hiện lâm sàng là đau khớp cấp Lắng đọng ở mô dưới

da gây ra hạt tô phi Đặc biệt, lắng đọng vi tinh thể urat tại thận sẽ gây nên bệnhthận urat, sỏi thận và cuối cùng dẫn đến suy thận

Điều trị gút hiện nay là dựa trên cơ chế bệnh sinh, với hai mục tiêu chính: (1)điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp nhằm làm giảm phản ứng viêm cấp tạikhớp và (2) điều trị hạ AU máu bằng cách tăng thải AU qua đường niệu, hoặc giảmsản xuất AU máu kết hợp và điều chỉnh chế độ ăn

Điều trị kiềm hoá nước tiểu là một điều trị kinh điển đã được nhắc đến nhiềutrong các sách giáo khoa về khớp học Tại Việt Nam cũng thường xuyên áp dụngphương pháp này, bằng cách cho bệnh nhân uống các loại nước khoáng kiềm Một

số tác giả đề xuất truyền dung dịch kiềm cho bệnh nhân gút Có nhiều ý kiến chorằng phương pháp truyền hoặc uống dung dịch natri bicacbonat có thể làm giảm

nồng độ AU máu, tăng thải AU qua thận, đặc biệt với bệnh nhân suy thận Tuynhiên, đánh giá cụ thể hiệu quả của các phương pháp này thì chưa có đề tài nàonghiên cứu.

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài:

“Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh gút bằng Natri bicacbonat”

Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả của truyền và uống Natri bicarbonat trong điều trị bệnh gút dựa trên các thông số nồng độ acid uric máu, lượng acid uric niệu, pH niệu, số lượng và tỷ trọng nước tiểu.

Chương 1TỔNG QUAN

1 1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH GÚT

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Gút là tình trạng viêm khớp gây nên bởi sự lắng đọng các tinh thể Natri urat(Monosodium urat – MSU) trong dịch khớp hoặc mô

Gút được chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:

- Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hoặc giảm khả năngđào thải AU của thận mà không có tổn thương thực thể tại thận

- Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lý khác hoặc do thuốc

Trong cả hai loại, tình trạng tăng AU máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế

Bảng 1 1: Phân loại và nguyên nhân tăng AU máu và gút

Sản sinh AU

quá nhiều

Tăng AU máu nguyên phát: tự phát; thiếu một phần hoặc hoàn

toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động

Tăng AU máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tủy tăng

sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự trữ glycogen týp 1,3,5,7

− Thiếu men Glucose-6-phosphatase

− Thiếu men Fructose-1-phosphate-aldolase

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [1,

3, 34, 45] Nghiên cứu ở Rochester, Minnesota (2004) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh gút

có xu hướng tăng lên trong hơn hai thập kỷ qua [19]

Tỷ lệ hiện mắc gút là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [24] Tỷ

lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [34].Một nghiên cứu trên các bác sỹ nam trong thời gian trung bình 28 năm sau tốtnghiệp, tỷ lệ mắc gút là 5,8% ở người da trắng và 10,9% ở người Mỹ gốc Phi [24]

Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gầnbằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam Nghiên cứucủa Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ nam/nữ = 4,3; nữ có tuổi trungbình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam (58 ± 14 tuổi) với p< 0,001 và nữ mắcnhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu nhiều hơn (77% và 40%, p< 0,001) [37]

Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và hiện mắccủa tình trạng tăng AU máu trong cộng đồng Tăng AU máu có liên quan rõ rệt vớităng nguy cơ mắc bệnh gút Những người có nồng độ AU máu trên 10 mg/dl (595μmol/l), tỷ lệ mới mắc gút hàng năm là 70/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là30%, trong khi những người có nồng độ AU máu dưới 7 mg/dl (416 μmol/l) thì tỷ

lệ mới mắc hàng năm chỉ là 0,9/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 0,6% [21].Nguy cơ tiến triển bệnh gút và độ tuổi khởi phát liên quan đến khoảng thời gian vàmức độ tăng AU máu Ở những người có nồng độ AU máu trong khoảng 7,0 – 8,0mg/dl (416 – 476 μmol/l) tỷ lệ mới mắc gút tích lũy là 3%, còn những người cónồng độ AU trên 9,0 mg/dl (535 μmol/l) thì tỷ lệ mới mắc tích lũy trong 5 năm là22% [34, 45] Các yếu tố khác có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ AU máu và

tỷ lệ mắc bệnh gút là nồng độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp

và lượng rượu sử dụng [24]

1.1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh

Sự xuất hiện gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng AU máu mạn tính,tuy nhiên chỉ khoảng 25% các trường hợp tăng AU máu sẽ dẫn đến bệnh gút[24,34,45] Con người là một trong số ít loài có men uricase không hoạt động, kếtquả là tăng nồng độ AU máu AU bảo vệ cơ thể chống lại quá trình thoái hóa bằngcách hoạt động tương tự chất chống oxy hóa Nồng độ urat cao và trong các điềukiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU và khi những tinh thể này lắngđọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút

Từ lâu gút đã được xem là một bệnh rối loạn chuyển hoá có tính chất gia đình,khoảng 40% các bệnh nhân gút có tiền sử gia đình [50] Cơ chế di truyền đến nayvẫn chưa được biết rõ nhưng các nghiên cứu đã tiến hành gợi ý rằng nồng độ AUmáu được kiểm soát bởi nhiều gen liên quan đến quá trình sản xuất và đào thải AU.

Hình 1 1: Cơ chế bệnh sinh của gút [46]

1.1.3.1 Tình trạng tăng AU máu

Nồng độ AU máu được duy trì ở mức tương đối hằng định trong cơ thể là nhờ

sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất và đào thải AU có nguồn gốc ngoại sinh vànội sinh, là sản phẩm cuối của quá trình chuyển hóa purin trong thức ăn và acidnucleic trong quá trình đổi mới TB Hầu hết AU máu được lọc tại cầu thận, 80%được tái hấp thu tại ống lượn gần, một số ít tại ống lượn xa, sau đó một phần lạiđược bài tiết vào lòng ống thận Kết quả là khoảng 10% AU được đào thải qua thận

AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải AU quathận 80% - 90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải AU niệumặc dù chức năng thận bình thường, có thể do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thuhoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa được rõ ràng

AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tủy tăng sinh,béo phì, nghiện rượu và thuốc) Tổn thương thận gây tăng AU máu chủ yếu do giảmkhối lượng lọc ở cầu thận và giảm bài tiết ở ống thận [38] Những bệnh nhân mắcbệnh thận do nhiễm độc chì dường như có xu hướng đặc biệt tiến triển thành bệnhgút Các nghiên cứu gần đây thấy phơi nhiễm với chì có thể góp phần gây tăng AUmáu và gút trong một số trường hợp [36] Cơ chế tại thận là nguyên nhân của hầuhết các trường hợp tăng AU máu liên quan đến thuốc Aspirin liều thấp làm thay đổikhả năng giữ urat của thận trong vòng một tuần sau điều trị, đặc biệt là ở người già[22] Cyclosporin tác động đến dòng máu qua thận và chức năng ống thận

Khoảng 10% đến 20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫnđến tăng sản sinh AU Có 4 loại rối loạn di truyền trong tổng hợp purin là: (1) Tănghoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiếu men glucose-6-phosphatase, (3) Thiếumen fructose-1-phosphate aldolase, và (4) Thiếu men HGPRT Trong các rối loạn ditruyền này thì thiếu hụt HGPRT được biết đến nhiều nhất Thiếu hụt hoàn toàn mennày gây ra hội chứng Lesch-Nyhan ở trẻ em và thiếu hụt một phần liên quan vớibệnh gút khởi phát sớm và sỏi thận

Hầu hết các bệnh lý liên quan đến tình trạng tăng AU máu thứ phát có đặc trưng

là sản xuất quá mức AU do tăng đổi mới TB như đa u tủy xương, đa hồng cầu, thiếumáu huyết tán, rối loạn sinh tủy và tăng sinh lympho, và các bệnh lý ác tính khác

Ngoài ra, tình trạng tăng AU máu ở một số bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch do hậu quả của quá trình giáng hóa adenosine triphosphate xảy ra nhanh.

1.1.3.2 Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể

Ở nồng độ dưới 7,0mg/dl (416 μmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hòa tan hoàntoàn dưới dạng ion dương urat Khi nồng độ AU trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượtquá nồng độ hòa tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU [ 34] Các điềukiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở cáckhớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào, và giảm khả năng gắn urat của proteinmáu Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăngnhanh do sự huy động của nước từ mô ở ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)

Hình 1 2: Hình ảnh vi thể lắng đọng tinh thể urat gây tổn thương sụn khớp [24]

Các yếu tố có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàntoàn hiểu rõ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào cácimmunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào

cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giảiphóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung gian khác Tiếp theo là quá

trình hóa ứng động tế bào thực bào đặc biệt là bạch cầu trung tính vào mô viêm.Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóngarachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá Yếu tố góp phần kết thúc quá trìnhviêm bao gồm sự phân hủy các tinh thể bởi men myeloperoxidase, tăng nhiệt độ vàtưới máu dẫn đến các tinh thể bị phá hủy và đào thải ra khỏi khớp.

1.2 CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Hình 1 3: Diễn biến tự nhiên của gút tiến triển qua ba giai đoạn [34]

1.2.1 Tăng AU máu không triệu chứng

Tăng AU máu được định nghĩa khi nồng độ AU máu trên 7,0 mg/dl (416μmol/l) ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 6,0 mg/dl (360 μmol/l) ở phụ nữ chưamãn kinh [6]

Thời gian từ khi tăng AU máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng 10 đến

30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương của bất kỳ cơ quan nàotrong giai đoạn này Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn cònchưa được sáng tỏ [34]

1.2.2 Cơn gút cấp và gút giữa các đợt cấp

Cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, đau dữ dội,kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau8-12 tiếng

Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85%-90% bệnh nhân) vàhơn 1/2 các trường hợp là ở khớp bàn ngón chân cái Trong giai đoạn sớm của gút,các khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, gót chân và khớp gối cũng có thể bị tổnthương Các khớp cổ tay, bàn ngón tay và khớp khuỷu là vị trí tổn thương thườnggặp trong những đợt cấp ở giai đoạn sau Ở phụ nữ lớn tuổi, tổn thương các khớpnhỏ ở ngón tay (các khớp đã bị tổn thương trước đó do viêm xương khớp) thườngthấy sớm hơn trong đợt gút cấp.

Hình 1 4: Bức tranh kinh điển mô tả cơn gút cấp ở khớp bàn ngón chân cái[43]

Viêm nhiều khớp trong cơn gút đầu tiên chiếm khoảng 10 - 15% các trường hợp.Nếu không điều trị thì cơn gút cấp thường giảm sau vài ngày, tuy nhiên có thể kéodài vài tuần Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệuchứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vàitháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát

ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn Rất hiếmbệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Trong một nghiên cứu được tiến hànhtrước khi sử dụng các thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơngút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [25].Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng,nhưng các vi tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng Vì vậy có thể tìm thấy tinh thểurat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang.Cuối cùng, sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thànhgút mạn có hạt tô phi

1.2.3 Gút mạn có hạt tô phi

Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt vượng cấp, các khớp bị tổn thương không trở

về bình thường và có thể vẫn sưng Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tô phi

Hình 1 5: Hạt tô phi ở bàn tay và vành tai [24]

Hình 1 6: Hạt tô phi dưới kính hiển vi,

nhuộm HE, x 75 [43] Hình 1 7: Các tinh thể urat trong hạt tô phi dưới kính hiển vi chiết quang,

nhuộm HE, x 150 [43]

Hạt tô phi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặcbiệt là quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanhcác khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay Các hạt tô phi thường chắc và di động, daphủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chấtlắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc vàng nhạt Hạt tô phi có thể xuấthiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như cơ tim,ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống

Tiến triển hình thành hạt tô phi khác nhau tùy từng bệnh nhân, nhưng nói chungnếu bệnh nhân không được điều trị giảm nồng độ AU huyết thanh, thời gian trungbình từ cơn gút đầu tiên đến giai đoạn gút mạn có hạt tô phi là khoảng 12 năm [24]

1.2.4 Các bệnh lý liên quan

Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng AU máu (cả hailoại nguyên phát và thứ phát), hay gặp là bệnh thận Hầu hết tổn thương thận ở bệnhnhân gút tiên phát là xơ hóa thận do tăng huyết áp Tuy nhiên, tăng AU máu có thể

là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp

Bệnh lý thận cấp tính do AU có liên quan với hội chứng ly giải khối u gặp ởbệnh nhân lơ xê mi hoặc u lympho đang điều trị hóa chất Hậu quả dẫn đến hộichứng suy thận cấp

Mối liên quan giữa gút với bệnh thận và nhiễm độc chì mạn tính được chú ý ởmột số cộng đồng dân cư Ở Mỹ người ta cho rằng mối liên quan này là do uốngrượu whisky sản xuất lậu có chứa chì cũng như nghề nghiệp tiếp xúc với chì [39].Gút cũng liên quan với béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu, và xơ vữa độngmạch Nghiện rượu làm thúc đẩy cơn gút cấp ở người nhạy cảm Nghiện rượu nặngtrong thời gian dài dẫn đến tăng AU máu do giảm khả năng đào thải của thận vàtăng sản xuất AU; một số đồ uống có cồn đặc biệt là bia, cũng là một nguồn thựcphẩm giàu purin

Suy thận: trước kia, suy thận tiến triển rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút

tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều [34] Tăng huyết

áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tốquan trọng góp phần gây ra biến chứng này Tuy nhiên trong thực tế mặc dù đãkiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch ở bệnh nhân gút nhưng vẫn xuất hiện suythận Bệnh lý thận mạn tính do urat được mô tả là một tình trạng bệnh lý riêng gây

ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể MSU trong nhu mô và tháp thận [34]

Hình 1 8: Tinh thể urat, x160 [40] và lắng đọng urat ở nhu mô thận [43]

1.3 CHẨN ĐOÁN BỆNH GÚT

Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặchạt tô phi Tinh thể urat hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giaiđoạn cấp nhưng có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữacác đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực)

Hình 1 9: Tinh thể monosodium urat lưỡng chiết quang trong dịch khớp, quan sát dưới kính hiển vi phân cực, (a) tự do, (b) trong bạch cầu đa nhân [24].

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, không phải lúc nào cũng có điều kiện đểchứng minh được có các tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc hạt tô phi Chính vìvậy, Bennett và Wood năm 1968 đã đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968):

Chẩn đoán xác định gút khi có tiêu chuẩn A hoặc ít nhất hai yếu tố của tiêu chuẩn B

A Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi

B Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tínhchất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vònghai tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái vớitính chất như tiêu chuẩn trên

+ Tìm thấy hạt tô phi

+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicintrong tiền sử hoặc hiện tại

1.4 ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT

Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân gút bao gồm điều trị cơn gút cấp; ngănngừa các cơn gút tiếp theo; đánh giá các yếu tố liên quan và yếu tố ảnh hưởng; điềutrị hạ AU máu dài hạn nếu cần

1.4.1 Cơn gút cấp

Điều trị cơn gút cấp càng sớm càng tốt, mục đích là hạn chế đau và các triệuchứng khác Các thuốc để điều trị cơn gút cấp bao gồm colchicin, thuốc chống viêmkhông steroid (CVKS), ACTH và corticoid Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợtcấp không phải là loại thuốc mà là thời điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh Nếudùng ngay trong những phút đầu thì các triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúcđợt cấp Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngàymới kiểm soát được bệnh [34]

CVKS là thuốc được sử dụng nhiều nhất để điều trị gút vì khả năng dung nạptốt Nên bắt đầu điều trị với liều tối đa và giảm dần khi các triệu chứng được cảithiện Không nên dùng CVKS ở bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng, thận trọng vớibệnh nhân suy thận hoặc các bệnh lý có giảm tưới máu thận

Colchicin là thuốc có hiệu quả điều trị tốt nhưng khả năng dung nạp kém hơnCVKS Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch Tác dụng phụ trên tiêu hóa:đầy hơi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau quặn bụng Chống chỉ định tuyệt đối: bệnhnhân suy gan, suy thận, MLCT dưới 25 ml/phút, tắc mật ngoài gan Thuốc gây ứcchế tủy xương, nếu dùng không đúng có thể gây ngộ độc nặng, thậm chí tử vong

Corticoid thường chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùngcolchicin, CVKS hoặc điều trị nhưng không hiệu quả Ở Việt Nam, vì bệnh nhânthường không tuân thủ điều trị, nên để đề phòng các tác dụng phụ không kiểm soátđược, corticoid toàn thân được chỉ định rất hạn chế Corticoid có thể được dùngđường tiêm nội khớp.

Phòng cơn gút cấp tái phát bằng colchicin liều thấp hoặc uống một liều CVKS

cơ bản hàng ngày Nếu chỉ phòng bệnh bằng colchicin thì không kiểm soát đượctình trạng tăng AU máu nên sự hình thành hạt tô phi và quá trình phá hủy khớp vẫntiếp tục tiến triển mà không có các dấu hiệu của đợt gút cấp Liều Colchicin 0,5-0,6

mg 1-3 lần/ngày giảm sự xuất hiện cơn gút cấp xuống 75-85% [34] Liều này ít gâytác dụng phụ đường tiêu hóa, nhưng dùng kéo dài có thể gây biến chứng thần kinh

cơ ở bệnh nhân suy thận, người già Biểu hiện là yếu cơ gốc chi, dị cảm đau, tăngcreatinin kinase, bất thường điện cơ, tuy nhiên có thể khỏi sau khi ngừng thuốc

1.4.2 Điều trị gút mạn tính

Điều chỉnh chế độ ăn rất cần thiết để kiểm soát các tình trạng bệnh lý liên quanvới gút nhưng không làm nồng độ AU máu thay đổi nhiều Thuốc hạ AU máu giúpngăn ngừa các đợt cấp, ngăn sự hình thành và làm giảm các hạt tô phi Mục tiêu làduy trì nồng độ AU máu ≤ 5,0 mg/dl (300 μmol/l), ở nồng độ này các tinh thể sẽ bịphân ly và đào thải Nếu AU máu luôn cao hơn 7,0 mg/dl (8,0 –10,0 mg/dl; 476 –

595 μmol/l) thì sự lắng đọng urat vẫn tiếp tục nhưng với tốc độ chậm hơn

Thuốc ức chế tổng hợp AU

Allopurinol: Thuốc ức chế men xanthine oxidase, làm giảm AU máu ở bệnhnhân tăng AU máu do giảm đào thải và đặc biệt là do tăng sản sinh AU Chỉ định:bệnh nhân có hạt tô phi, sỏi thận, và không dung nạp thuốc tăng thải AU niệu Liềudùng 300 mg/ngày (tối đa là 800 mg/ngày), giảm liều nếu có suy thận Tác dụngphụ: sốt, đau đầu, ỉa chảy, khó tiêu, viêm màng phổi, viêm da dị ứng, tăng phản ứng

da, thúc đẩy cơn gút cấp và hội chứng quá mẫn do Allopurinol

Febuxostat là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơnAllopurinol Thuốc chuyển hóa tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹđến vừa Thuốc cũng an toàn khi điều trị cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến

vừa và không gây ra phản ứng quá mẫn Thuốc hiện nay đang được nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng pha III và chưa có tại Việt Nam.

Thuốc tăng thải AU đường niệu.

Cơ chế: tăng thải AU qua thận, ức chế tái hấp thu ở ống thận, làm giảm AUmáu Chỉ định: bệnh nhân có chức năng thận bình thường (MLCT trên 60 ml/phút),không có tiền sử sỏi thận, không sử dụng salicylat, và trên 65 tuổi Thuốc:Probenecid, Sulfinpyrazon, Benzbromarone [34] Thuốc làm tăng AU niệu có nguy

cơ dẫn đến tăng lắng đọng các vi tinh thể urat ở ống thận và tăng nguy cơ hìnhthành sỏi Hạn chế nguy cơ này bằng cách duy trì lượng nước tiểu trên 2 lít/ngày,kiềm hóa nước tiểu, khởi liều thấp và tăng dần liều

Hình 1 10: Vị trí tác dụng của thuốc điều trị gút và tăng AU máu [38]

1.5 NATRI BICACBONAT VÀ BỆNH GÚT

1.5.1 Tính chất và tác dụng

Natri bicarbonat có trọng lượng phân tử 84,01, là thành phần trong phức hợpđệm bicarbonat/acid carbonic của dịch ngoại bào Natri bicarbonat là một chất

kiềm, ở dạng tinh thể có màu trắng, vị hơi chua, có khả năng hoà tan trong nước, không tan trong rượu Một gam Natri bicarbonat có 12 mEq HCO3-.

Natri bicarbonat đường tiêm là dung dịch vô khuẩn Dung dịch 8,4% ưu trương1ml có 1mEq HCO3- và dung dịch 1,4% đẳng trương, 1ml có 0,167 mEq HCO3-

Cơ chế tác dụng của thuốc là làm tăng nồng độ HCO3- máu, do đó có tác dụngđệm và tăng pH máu; mặt khác thuốc có tác dụng kiềm hoá nước tiểu (làm tăng pHniệu) bằng cách đào thải ion HCO3- tự do qua nước tiểu Kiềm hoá nước tiểu sẽ làmtăng khả năng hoà tan của một số a xít yếu như cystine, AU

Hình 1 11: Cấu trúc phân tử natri bicarbonat

Natri bicarbonat được sử dụng đường tĩnh mạch để kiềm hoá máu điều trị toanchuyển hoá Nó cũng được sử dụng như là yếu tố kiềm trong cấp cứu ngừng tuầnhoàn, trong điều trị một số ngộ độc (methyl alcohol, phenobarbital, salicylate) đểlàm giảm hấp thu các thuốc này và sửa chữa tình trạng toan Với mục đích làm kiềmhoá nước tiểu, Natri bicarbonat thường được dùng đường uống Lưu ý: Natribicarbonat đường uống còn có tác dụng trung hoà acid ở dịch vị, tuy có tác dụngngắn nhưng có khả năng trung hoà cao

1.5.2 Kiềm hóa nước tiểu trong bệnh gút

Kiềm hóa nước tiểu bằng uống các loại nước khoáng kiềm hoặc truyền dungdịch Natri bicarbonat 1,4% 500ml/24giờ [6] Kiềm hoá nước tiểu vẫn được nhắcđến trong các tài liệu y văn kinh điển và sách giáo khoa Tại Việt Nam, phươngpháp này vẫn được áp dụng theo kinh nghiệm bằng cách cho bệnh nhân uống cácdung dịch kiềm với mục đích là tăng thải AU niệu, giảm nồng độ AU máu

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH GÚT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bệnh gút đã được nói đến từ thế kỷ V trước công nguyên, tuy nhiên phải đến năm 1683, bệnh gút mới được mô tả đầy đủ về lâm sàng bởi tác giả Syndenham

- Năm 1848, Garrod phát hiện ở bệnh nhân gút có sự tăng AU máu.

- Năm 1898, tác giả Fisher chứng minh AU là sản phẩm chuyển hoá củanhân purin

- Năm 1961, các tinh thể urat đã được phát hiện trong gút mạn tính bởi tácgiả Mc Carty

- Sau đó, tiếp tục xuất hiện hàng loạt các công trình nghiên cứu báo cáo vềđặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố nguy cơ và điều trị của gút

Tại Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về bệnh gút Đặc biệt trong 10 năm gần đây đã có một số nghiên cứu về gút được công bố

- Năm 1996, Vũ Thị Loan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút

- Năm 2000, Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ đã nghiên cứutìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ở bệnh nhân gút tại Bệnh việnBạch Mai

- Năm 2003, Hoàng Thị Phương Lan nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của hạt tô phi trên bệnh nhân bị gút mạn tính

- Năm 2004, Dương Thị Phương Anh đã nghiên cứu về triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong gút mạn tính.Các nghiên cứu trên chủ yếu tập trung vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng mà chưa nghiên cứu về điều trị bệnh gút

Gần đây nhất, năm 2006, tác giả Lê Thị Viên đã nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tô phi Tác giả đãđánh giá hiệu quả điều trị chung bằng phối hợp các nhóm thuốc CVKS, thuốc hạ

AU máu và chế độ ăn Tác giả này cũng chưa đề cập chi tiết tác dụng của Natribicarbonat trong điều trị gút

Trong quá trình tìm hiểu và thu thập thông tin, chúng tôi cũng chưa tìm thấyđược một công trình khoa học nào đánh giá tác dụng riêng của Natri bicarbonattrong điều trị gút cả trong và ngoài nước Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu này cũngđáp ứng được yêu cầu thực tiễn

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 54 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh gút theo tiêu chuẩncủa Bennett và Wood (Mỹ) đề xuất năm 1968

Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)

A Hoặc tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc trong các u cục (hạt tô phi)

B Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp vớitính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trongvòng 2 tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái vớitính chất như tiêu chuẩn trên

+ Tìm thấy hạt tô phi

+ Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicintrong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định gút khi có tiêu chuẩn A hoặc ít nhất hai yếu tố của tiêu

chuẩn B.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Bennett và Wood

- Không có chống chỉ định dùng Natri bicarbonat: tình trạng nhiễm kiềm

hô hấp hoặc chuyển hoá, bệnh nhân hạ can xi máu

- Đồng ý điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ: Không lấy vào nhóm nghiên cứu các bệnh nhân gút có các

bệnh lý nội khoa nặng khác: viêm phổi, lao, suy tim, xơ gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Quy mô đề tài: Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trịthuốc

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu, có so sánh trước – sau điều trị

2.2.3 Thời gian tiến hành: từ 09/2006 đến 03/2007.

2.2.4 Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai,

Hà Nội

2.3 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

2.3.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên:

- Nhóm 1: n = 29, điều trị truyền Natri bicarbonat đường tĩnh mạch

- Nhóm 2: n = 25, điều trị Natri bicarbonat đường uống

Chọn ngẫu nhiên bằng cách lấy tất cả các bệnh nhân, dù nặng hay nhẹ, cấp haymạn vào nhóm 1 trước Sau khi đủ nhóm 1, các bệnh nhân tiếp theo sẽ được chọnvào nhóm 2

Do thời gian có hạn, nghiên cứu phải làm xét nghiệm nhiều lần với mẫu nướctiểu 24h nên sẽ gặp khó khăn đối với bệnh nhân ngoại trú vì vậy chúng tôi chỉ tiếnhành nghiên cứu với các bệnh nhân nội trú và chúng tôi không tính cỡ mẫu mà sẽlấy toàn bộ bệnh nhân nội trú đủ tiêu chuẩn chấn đoán gút như trên vào đề tài này

2.3.3 Thu thập thông tin

Khám bệnh nhân theo mẫu điều tra chung

Các thông số lâm sàng quan tâm:

- Thời điểm khởi phát

- Tình trạng khớp viêm: Được đánh giá trước và sau can thiệp về vị tríkhớp tổn thương, các mức độ sưng, nóng, đỏ, đau (đánh giá theo thangđiểm VAS)

- Hạt tô phi: Vị trí, số lượng, tính chất

Các thông số cận lâm sàng quan tâm:

- Công thức máu

- AU máu trước và sau điều trị Đổi đơn vị AU theo công thức:

AU máu (mg/dl) x 59,48 = AU máu (μmol/l) [28]

- Tổng phân tích nước tiểu và protein niệu 24 giờ trước và sau điều trị

- Các xét nghiệm sinh hoá chung: chức năng thận, men gan, mỡ máu

- Tính mức lọc cầu thận theo công thức:

Các xét nghiệm được làm tại khoa sinh hoá, bệnh viện Bạch Mai

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu được xử lý theo phần mềm EPI info 6.04 WHO

Các test thống kê sử dụng:

- Kiểm định Student đối với trường hợp so sánh 2 trung bình

- Kiểm định χ2 đối với so sánh 2 tỷ lệ

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê nếu p ≤ 0,05

Đánh giá trước liệu trình

Điều trị giảm đau chống viêm bằng colchicin, CVKS, Paracetamol hoặc corticoid theo mức độ đau của BN

2.5 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ

Sai số quan sát: do nhận định chủ quan của người đánh giá

Cách hạn chế: tất cả các bệnh nhân đều do tác giá thăm khám và đánh giá triệu chứng cùng với một bác sĩ chuyên khoa khớp, đảm bảo tính thống nhất

Các xét nghiệm cùng được làm tại một phòng thí nghiệm, đó là khoa sinh hoá và huyết học, bệnh viện Bạch Mai

2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Các bệnh nhân được giải thích về đề tài nghiên cứu, chỉ khi bệnh nhân đồng ý tham gia đề tài nghiên cứu mới chọn vào nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gút

AU máu

TPTNT 24h

TRUYỀN KIỀM

Trong 4 ngày UỐNG KIỀM Trong 4 ngày

Lâm sàng Đánh giá cuối liệu trình

AU máu

AU niệu 24hTPTNT 24h

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu được 54 bệnh nhân chẩn đoán gút phù hợp tiêu chuẩn Bennett

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố theo giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nam 100%

n = 54

Hình 3 1: Phân bố theo giới nhóm BN nghiên cứu

Nhận xét: 100% bệnh nhân nghiên cứu ở hai nhóm là giới nam

3.1.2 Phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình chung là 54,1 ± 9,6 tuổi (thấp nhất 37 tuổi, cao nhất 78 tuổi)

< 40 T 40 - 49T 50 - 59T 60 - 69T >= 70T

Hình 3 2: Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Phần lớn các BN vào viện trong độ tuổi từ 40 đến 70 tuổi, chiếm

tỷ lệ 87% (47/54 BN)

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3 1: Phân bố BN theo nghề nghiệp

0 1 1

Nhóm 1 Nhóm 2 Chung

< 40 T 40 - 49 T 50 - 59T 60 - 69T >= 70 T

Hình 3 3 Tuổi khởi phát bệnh

Nhận xét: Tuổi khởi phát bệnh thường gặp nhất là từ 40 – 49 tuổi, chiếm48,1% (26/54 BN)

3.1.4.2 Yếu tố nguy cơ

n

Hình 3 4: Yếu tố nguy cơ

Nhận xét: Yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là nghiện rượu 55,6% (30/54 BN)

và chế độ ăn nhiều protein 29,6% (16/54 BN)

Bảng 3 2 : Liên quan giữa uống nhiều rượu và tăng AU máu

AU máu (μmol/l)

Tổng

> 420 ≤ 420

Uống nhiều rượu