phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, chấn thương chỉnh hình

Vị trí tổn thương xương và mạch máu :1/3 dưới thân xương đùi, trật khớp gối, gãy mâm chày, 1/3 trên hai xương cẳng chân có thể đi kèm với tổn thương ĐMK 5.. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN  HỎI B

 Vết thương phần mềm là tổn thương da, cơ, mạch máu và thần kinh Trong

đó tổn thương mạch máu làm ảnh hưởng đến tuần hoàn ở đầu xa của chi

II Nguyên nhân:

 Tai nạn giao thông

 Nguyên nhân gây ra tổn thương?

 Thời gian từ lúc bị thương đến bệnh viện?

 Màu sắc của da: nhợt nhạt, tím tái,

 Niêm mạc mắt: hồng hay tái nhợt

 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp

 Dấu hiệu nhiểm trùng toàn thân: Sốt, môi khô, lưởi dơ

2

 Bắt mạch ở đầu xa, dễ bắt nhất là mạch quay: rõ, yếu, không bắt được

 Khám vận động và cảm giác để đánh giá có tổn thương thần kinh

và gân cơ kèm theo?

 Cận lâm sang:

 Công thức máu: xem mất máu? Rối loạn đông máu?

 Công thức bạch cầu: xem có nhiễm trùng?

 Chức năng gan thận: xem có ảnh hưởng đến gan và thận?

 Ion đồ: xem có ảnh hưởng đến điện giải ?

 Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 24 giờ

 Dịch truyền NaCl 9‰, lactate ringer, cao phân tử

 Máu: hồng cầu lắng cùng nhóm, nếu trường hợp khẩn cấp có thể truyền hồng cầu lắng nhóm máu O+

 Hồi sức cho đến khi mạch và huyết áp ổn định HA > 90 mmHg, chuyển bệnh nhân mổ

 Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch

 Băng ép vết thương có trọng điểm, nếu thương chảy máu nhiều chúng ta

có thể garo, kê chi cao Nhưng không được garo > 60 phút Nếu cần thiết phải garo lâu hơn 60 phút thì chúng ta mở garo 5 – 10 phút sau đó tiếp tục garo

b Choáng nhiễm trùng nhiễm độc:

 Điều trị như choáng mất máu nhưng phải cấy máu trước khi cho kháng sinh và phải sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, đường tĩnh mạch, có

3

thể phối hợp hai hoặc ba kháng sinh cho đến khi có kháng sinh đồ chúng

ta điều chỉnh theo kháng sinh đồ

 Nếu có suy chức năng gan và thận, rối loạn yếu tố đông máu thì mời các chuyên khoa hổ trợ

 Nếu chi có dấu hiệu hoại tử mặc dù đã hồi sức tích cực huyết áp không lên thì chúng ta quyết định mổ cắt cụt chi càng sớm càng tốt Để cứu mạng bệnh nhân

 Lượng dịch và máu tryền tùy thuộc vào lượng máu mất của bệnh nhân

 Trước khi quyết định khâu nối mạch máu giử chi chúng ta phải đánh giá bệnh nhân dựa vào chỉ số M.E.S.S.( Mangled Extremity Severity Score )

 MESS = 6 – 7 : Hồi sức tốt mổ khâu nối mạch máu

 MESS = 8 có nguy cơ đoạn chi

 MESS ≥ 9 đoạn chi tuyệt đối

 Dùng kẹp mạch máu kẹp đầu các mạch máu

 Nếu test âm tính: máu đầu xa không chảy hoặc chảy rất yếu Thì chúng ta bắt buộc phải khâu nối mạch máu

 Trước khi khâu nối chúng ta phải rạch giải ép tất cả các khoang, kiểm tra cơ còn tốt?

 Nếu cơ còn tốt thì tiếp tục khâu nối mạch máu, nếu cơ xấu thì chúng ta không nên khâu nối mà quyết định cắt cụt chi để cứu mạng bệnh nhân

 Tĩnh mạch thường lấy ghép là tĩnh mạch hiển hoặc tĩnh mạch nền vùng gần khuỷu tay

 Có thể nối thêm tĩnh mạch hoặc không nối tùy thuộc vào sự đánh giá của phẫu thuật viên

 Khâu cơ, gân, thần kinh Nếu không có thời gian thì thần kinh có thể khâu thì 2, sau 2 hoặc 3 tuần

 Dẫn lưu

 Đóng vết mổ không quá căng, chỉ khâu che mạch máu, thần kinh, gân và xương, có thể khâu da thì 2 hoặc ghép da sau

 Làm nẹp bột bất động 3 tuần

 Máu: nếu còn mất máu thì tiếp tục truyền hồng cầu lắng

 Kháng sinh: nếu cuộc mổ kép dài > 6 tiêm thêm 1 lần kháng sinh

 Chỉ: tùy thuộc vào vị trí của mạch máu mà có thể sử dụng Ethilon hoặc Prolene 7.0, 8.0, 9.0 và 10.0

 Dùng Heparin 5000 UI pha trong 500 ml NaCl 9‰ bơm rửa trong lúc mổ

và 5000 UI pha truyền tĩnh mạch tốc độ 10 – 20 giọt/ phút

 Sau mổ có thể dùng tiêm Heparin 5000 UI dưới da mổi ngày từ 5 – 7 ngày, sau đó ngưng Heparin chuyển sang Aspegic 0.1g ngày uống 1 gói trong 3 tháng

 Kháng sinh: tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng từ 5 -7 ngày hoặc theo kháng sinh đồ và lâu hơn tùy thuộc vào thăm khám và đánh giá mổi ngày

3 Theo dõi và chăm sóc sau mổ:

 Ngay sau mổ làm lại các xét nghiệm: CTM, chức năng gan và thận, ion đồ,

TQ, TCK và INR

 Trong 24 giờ đầu:

 Dấu hiệu mất máu còn?

 Dấu hiệu tắc mạch:

 Nếu có thì phải can thiệp ngay

 Theo dõi 3 – 5 ngày:

 Dấu hiệu nhiễm trùng và nhiễm độc

 Suy chức năng gan và thận, rối loạn yếu tố đông máu

 Theo dõi nước tiểu trong 24 giờ

 Bệnh nhân ổn định có thể xuất viện từ 10 -15 ngày

 Hẹn tái khám lần đầu:

 Sau 2 tuần:

 Đánh giá lại mạch máu và chi sau khâu nối

 Hướng dẩn tập vật lí trị liệu

 Sau 3 tháng: Đánh giá lại chúc năng chi

Tài liệu tham khảo:

4 Nguyễn Quang Quyền, bài giảng giải phẫu học, tập 1, NXB Y học, 1999

5 Nguyễn Quang Long, triệu chứng học cơ quan vận động, NXB Y học, 1993

6 Nguyễn Thế Luyến, Vết thương phần mềm, bài giảng bệnh học, CTCH & phục hồi chức năng

7 Võ Văn Châu, vi phậu thuật mạch máu thần kinh, hội Y dược học TP HCM,

2000

8 Bùi Văn Đức, chấn thương chỉnh hình chi trên, 2003

9 Nguyễn Khánh Dư, phẫu thuật mạch máu lớn ngoại biên, NXB Y học

10 Nguyễn Văn Thọ, vết thương động mạch, bệnh học ngoại khoa, tập 1, NXB

Q Đ 2002

11 Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed

12 Johansen, Daines: J Trauma 30, 569, 1990

TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO TRONG

CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI

BS Dương Hồng Nam

TS BS Nguyễn Vĩnh Thống

MỤC TIÊU:

1 Chẩn đoán tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối

2 Điều trị tổn thương động mạch khoeo và xương gãy

3 Theo dõi và hướng dẫn tập VLTL

I ĐẠI CƯƠNG :

1 Đặc điểm: Tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối là tổn thương quyết định sự sống còn của chi, ngoài ra yếu tố thời gian 6 giờ và tuần hoàn bàng hệ quanh gối cũng đóng vai trò rất quan trọng trong việc kéo dài sự sống của chi

2 Giải phẫu : Vùng gối được giới hạn phía trên bởi một đường vòng cách nền xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay, phía dưới bởi đường vòng qua lồi củ xương chày, phía trước thứ tự có bánh chè, lồi cầu, mâm chày, các dây chằng, phía sau cùng là hố khoeo Trong hố khoeo có bó mạch khoeo : ĐM – TM –TK ĐMK bắt đầu vòng gân cơ khép đi dọc bên trong sâu nhất của hố khoeo, tận hết tại chổ chia nhánh động mạch chày trước, động mạch chày sau ngay cung gân cơ dép

3 Tần suất : Tổn thương ĐMK chiếm tỉ lệ 10% đến 15% trong các chấn thương gãy xương vùng gối Trong đó tỉ lệ cắt cụt chiếm tỉ lệ 20 đến 23 %

4 Vị trí tổn thương xương và mạch máu :1/3 dưới thân xương đùi, trật khớp gối, gãy mâm chày, 1/3 trên hai xương cẳng chân có thể đi kèm với tổn thương ĐMK

5 Khi có tổn thương ĐMK, thì máu xuống nuôi vùng cẳng chân phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ quanh gối, nếu mô mềm quanh gối bị tổn thương nặng nề làm ảnh hưởng đến tuần hoàn bàng hệ thì vùng cẳng chân bên dưới bị thiếu máu cấp tính; nếu mô mềm quanh gối tổn thương mức độ nhẹ thì vùng cẳng chân bên dưới thiếu máu bán cấp, thời gian sống sót của chi sẽ được kéo dài thêm

II NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

- Đa số là do tai nạn giao thông, lực mạnh đụng trực tiếp vào gối ở người trẻ gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương mạch khoeo và mô mềm Ngoài ra nguyên nhân còn do té cao, đá banh

- Một số trường hợp bị vết vật sắc nhọn đâm trúng

III CHẨN ĐOÁN

1 CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN

 HỎI BỆNH SỬ :

- Nguyên nhân và cơ chế gây chấn thương

- Thời điểm bị chấn thương

- Xử trí của tuyến trước

 KHÁM LÂM SÀNG :

- Khám toàn diện bệnh nhân, xác định thời điểm, cơ chế tổn thương và các tổn thương phối hợp

- Xác định vị trí ổ gãy xương, gãy kín, gãy hở

- Các dấu hiệu lâm sàng : mạch, vận động, cảm giác, tưới máu mao mạch, độ ấm lạnh của

chi( các dấu hiệu này giảm hoặc mất đồng loạt)

- Chú ý đến chỉ số MESS ( liên quan đến đoạn chi và tổn thương mô mềm)

- kế hoạch điều trị, tránh đánh mất thời gian vàng

 XÉT NGHIỆM: XN THƯỜNG QUY :

α) XQ, XN máu ß) Siêu âm Doppler củng cố cho chẩn đoán

Đôi khi kết quả siêu âm mạch máu cho kết quả chưa chính xác do tổn thương mô mềm, phù nề, nhưng nên kết hợp với lâm sàng thì kết quả sẽ chính xác hơn

2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Chẩn đoán vị trí gãy xương, vị trí tổn thương mạch khoeo

- Giờ bị tổn thương, nguyên nhân và cơ chế bị tổn thương

3 TIÊN LƯỢNG :

- Tiên lượng mức độ nặng của chi

- Giải thích thân nhân bệnh nhân

IV ĐIỀU TRỊ:

1 Các trạng thái thiếu máu :

- Để biết được chính xác các trạng thái thiếu máu nuôi vùng cẳng chân bên dưới khi

có tổn thương ĐMK, thì hãy đánh giá lưu lượng máu đỏ tươi chảy ra từ phần xa của ĐMK chuẩn bị nối, sau khi lấy huyết khối ( nghiệm pháp Lexer-Kenen- Henler) Từ đó sẽ có các trạng thái máu chảy ra như sau:

•) Máu đầu xa của ĐMK(+) : chảy thành tia, theo nhịp đập

•) Máu đầu xa của ĐMK(±) : chày rỉ rả

•) Máu đầu xa của ĐMK(-) : không chảy

- Từ đó có 3 hình thức điều trị ( theo sơ đồ sau)

Sơ đồ 1: Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTĐMK

Sơ đồ 2 Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTMK:

Máu đầu xa ĐMK chảy mạnh và tổn thương xương, mô mềm

vùng gối mức độ nhẹ ( theo chỉ số MESS)

Sơ đồ 3 Chẩn đoán và điều trị CTVG-TTMK : Máu đầu xa ĐMK chảy rỉ rả

và tổn thương xương, mô mềm vùng gối mức độ vừa

Sơ đồ 4 Chẩn đốn và điều trị CTVG-TTMK: Máu đầu xa ĐMK khơng chảy và tổn

thương xương, mơ mềm quanh gối mức độ nặng

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Hậu phẫu theo dõi sát chi các dấu hiệu : mạch, vận động ngón-bàn chân, độ ấm lạnh,

tưới máu mao mạch mỗi 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 10 giờ…1 ngày đầu, ngày thứ 2, ngày thứ

3…… 1 tuần đầu, 2 tuần…

- Cho làm các XN cận lâm sàng như siêu âm Doppler, XQ kiểm tra

- Thuốc kháng đông Heparin 100 UI/kg nên dùng 3 ngày liên tục

- Thử lại chức năng đông máu kiểm tra mỗi ngày cho đến khi ngưng Heparin

- Các XN chức năng thận : Bun, Creatinin, theo dõi tình trang suy thận cấp trước thận

- Trong trường hợp theo dõi tại hậu phẫu các dấu hiệu lâm sàng, nếu thấy nghi ngờ lập

tức cho siêu âm Doppler, DSA, nếu thấy tắc lại ĐMK thì mổ lại, để kiểm tra, nối lại mạch

khoeo hoặc ghép mạch

- Kháng sinh toàn thân từ 3 đến 7 ngày

- Thuốc giảm đau giảm sưng nề, kê chân cao

- Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ

ẢNH : Sau mổ 2 tuần

Trường hợp 1: gãy 1/3 dưới thân xương đùi, tổn thương ĐMK giờ thứ 5, cĩ máu đầu xa của ĐMK chảy mạnh, tổn thương mơ mềm quanh gối nhẹ, được điều trị bằng KHX nẹp vít, ghép tĩnh mạch, khơng rạch giải áp khoang

Trường hợp 2: trật khớp gối, mâm chày di lệch ra sau, tổn thương ĐMK giờ thứ 6, cĩ máu đầu xa chảy mạnh, tổn thương mơ mềm quanh gối nhẹ, được cố định khớp gối, ghép tĩnh mạch hiển, khơng rạch giải áp khoang

ẢNH : kiểm tra sau 6 tuần

Trường hợp 3: Trật khớp gối mâm chày di lệch ra sau (tự nắn vào) tổn thương động mạch khoeo giờ thứ 11, đã được thám sát mạch máu ổ gãy, thấy máu đầu xa của ĐMK chảy rỉ rả, rạch cân mạch phòng ngừa, cố định khớp gối trật, ghép tĩnh mạch hiển, mô mềm quanh gối tổn thương mức độ nhẹ, tránh tối đa làm tổn thương mô mềm quanh gối vì ảnh hưởng đến tuần hoàn bàng hệ

Trường hợp 4 : gãy 1/3 dưới thân xương đùi và 1/3 trên xương chày, tổn thương ĐMK giờ thứ

15, lóc da gối rộng, khi thám sát thấy máu đầu xa của ĐMK không chảy ra, đã được đặt cầu nối tạm 30 phút, kiểm tra cơ qua các đường rạch giải áp khoang thấy cơ hồng trở lại, vẫn còn 1/3 số cơ hoại tử, kích thích điện co ít ở nhóm cơ hồi sinh, quyết định giữ chi, cố định ngoài qua gối

Sau mổ 1 ngày bàn chân hồng ấm, mạch rõ, nhưng không vận động được các ngón chân, sau mổ 1 tuần trường hợp này đã được mổ cắt lọc lần 1 các nhóm cơ hoại tử, sau mổ 4 tuần đã được mổ cắt lọc lần 2 và ghép da mỏng, vận động nhẹ các ngón chân và bàn chân

Sau 4 tháng bệnh nhân đã có thể đi lại được nhưng còn cứng gối, giới hạn vận động cổ chân (T)

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trịnh Công Bình (2009) “Cầu nối mạch máu tạm thời thế hệ thứ 4” Báo cáo hội nghị

chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Nguyễn Khánh Dư (1978) “ Phẫu thuật mạch máu lớn ngoại biên”Nhà xuất bản y học,

trang 264-265

3 Nguyễn Vĩnh Thống (2006) “Cố định khớp gối trật bằng đinh Steinmann” Hội nghị

chấn thương chỉnh hình các tỉnh phía nam

4 Eric Wahlberg, Parolofson, Jerry Goldstone (2007).“ Vascular injuries in the leg,

Emergency Vascular Surgery” Springer, pp 120-133

5 Green NE, Allen BL (1977) “Vascular injuries associated with dislocation of the knee”

J Bone Joint Surg Am, vol 59, pp 236-239

6 Kennedy J C (1963).“ Complete Dislocation Of The Knee Joint” J Bone Joint Surg Am,

vol 45, pp 889-904

7 Tam T.T Huynh, M.D ; Mai Pham, M.D ; Lance W Griffin,B.Sc (2006).” Management

Of Distal And Popliteal Arterial Injuries” An Update J Amjsurg, vol 08, pp.043

Mục tiêu

1 Hiểu rõ cơ chế gây di lệch Ứng dụng trong nắn chỉnh

2 Nắm vững các chỉ định cận lâm sàng trợ giúp chẩn đoán

3 Ứng dụng của phân lọai Neer trong chẩn đoán và điều trị

Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khỏang

4-5% các trường hợp gãy xương Có thể gặp ở

mọi lứa tuổi nhưng đa số gặp ở người nhiều

tuổi, ở người trẻ là hậu quả của chấn thương

mạnh Nữ gãy nhiều hơn nam với tỉ lệ 2:1

1 GIẢI PHẪU

Khớp vai có biên độ vận động lớn nhất cơ

thể nhờ có ổ chảo khá nông, diện khớp tiếp xúc

chỉ chiếm 25% chỏm xương cánh tay Do vậy sự

vững chắc của khớp vai phụ thuộc chủ yếu vào

dây chằng, bao khớp và các gân cơ bao quanh

khớp vai

Có thể xem đầu trên xương cánh tay là

nơi hợp nhất của 4 thành phần: chỏm xương

cánh tay, mấu động lớn, mấu động bé và thân

xương cánh tay

Hình 7-1 4 phần của đầu trên xương cánh tay

a) mấu động lớn ; b) mấu động bé ; c) chỏm

xương cánh tay ; d) thân xương cánh tay

Mạch máu chính nuôi chỏm xuất phát từ nhánh

xuống của động mạch mũ cánh tay trước và đi

vào rãnh nhị đầu Vì vậy gãy cổ giải phẫu có

Thần kinh nách qua khoảng tứ giác rồi đi phía trước và sau khớp bả vai cánh tay, có nguy

cơ cao bị tổn thương khi chấn thương vùng vai Các cơ quanh khớp vai co kéo tạo biến dạng điển hình trong gãy xương

– Mấu động lớn di lêch lên trên và ra sau

do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài – Mấu động bé di lệch vào trong do cơ dưới vai

– Thân xương cánh tay bị cơ ngực lớn kéo vào trong

2 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

– Chủ yếu: ngã té chống tay ở người nhiều tuổi, ở người trẻ lực gây gãy xương từ chấn thương mạnh, do đó mô mềm tổn thương nặng và có thể có nhiều tổn thương phối hợp

– Ít gặp: chấn thương trực tiếp, dạng vai quá mức, điện giật, động kinh, u xương

3 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Lâm sàng khó chẩn đoán chính xác loại gãy vì các dấu hiệu gãy xương có thể giống nhau:

– Bệnh nhân đến viện trong tư thế chi trên áp sát thành ngực, tay lành nâng đỡ tay đau

– Vùng vai đau, sưng nề – Dấu bầm tím mặt trong cánh tay và thành ngực, lan xuống vùng hông lưng (bầm tím Hennequin)

– Đau khi vận động – Có thể sờ thấy tiếng lạo xạo xương Cần đánh giá cẩn thận tỉ mĩ tình trạng mạch máu, thần kinh Tổn thương thần kinh nách dễ bị bỏ qua do:

– Đau làm lu mờ triệu chứng tê, mất cảm

GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

– Đau làm bệnh nhân từ chối co cơ delta

(tét vận động)

– Di lệch xương gãy làm cơ delta mất

trương lực

Cận lâm sàng giúp xác định lọai gãy

– Chụp khớp vai bình diện mặt (hình 8-2),

bình diện bên (hình ảnh nách) (hình 8-3)

và xương bả vai tiếp tuyến (hình 8-4)

– Chụp khớp vai bình diện bên Velpeau

(hình 8-5) khi bình diện bên không thực

hiện được

– CT Scanner rất hữu ích trong đánh giá

tổn thương mặt khớp, viền ỗ chảo, gãy

lún

Hình 7-2 Chụp khớp vai bình diện mặt

Hình 7-3 Chụp khớp vai bình diện bên (nách)

Hình 7-4 Chụp khớp vai bình diện bên tiếp tuyến

4 PHÂN LỌAI CỦA NEER

Đầu trên xương cánh tay gồm 4 phần: chỏm, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé, thân xương cánh tay

Một phần được gọi là di lệch nếu nó di lệch lớn hơn 1cm hoặc gập góc trên 45 độ

Tối thiểu phải chụp 2 bình diện khớp vai trước khi phân loại

Neer phân gãy đầu trên xương cánh tay thành 6 nhóm

Nhóm I: tất cả gãy xương vùng này không hoặc

di lệch tối thiểu Nhóm II:gãy 2 phần

- Gãy cổ giải phẫu: hiếm, nguy cơ họai tử vô mạch chỏm

- Gãy cổ phẫu thuật: gãy cài gập góc trên

450 gãy không vững, di lệch

- Gãy mấu động lớn: hay kết hợp với trật khớp vai ra trước

- Gãy mấu động bé: lưu ý đi kèm với trật khớp vai ra sau

Nhóm III: gãy 3 phần

- Gãy cổ (giải phẫu hoặc phẫu thuật) kết hợp với gãy 1 mấu động (lớn hoặc bé)

- Đây là loại gãy không vững do lực kéo của các cơ đối nghịch nhau

- Trường hợp gãy mấu động lớn cơ dưới vai xoay đầu xương cánh tay vào trong làm diện khớp hướng ra sau

- Trường hợp gãy mấu động bé đầu trên xương cánh tay bị kéo xoay ngoài nên diện khớp hướng ra trước

Nhóm IV : gãy 4 phần.Nguy cơ họai tử vô mạch chỏm

Nhóm V: gãy trật

Hình 7-5 Chụp khớp vai bình diện bên (tư thế Velpeau)

- Gãy trật 2 phần: gãy mấu động lớn trật

khớp vai ra trước và gãy mấu động bé

trật khớp vai ra sau

- Gãy trật 3-4 phần

Nhóm VI: chỏm bị tách thành nhiều mãnh Gặp

thường nhất trong trật khớp vai ra sau

Hình 7-6 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay

theo Neer

5 BIẾN CHỨNG

Tổn thương mạch

- Tần xuất 5-6%

- Vị trí thường gặp: Động mạch nách,

phía trên động mạch mũ trước

- Mạch quay bắt được không có nghĩa là

mạch nách bình thường vì vòng nối

quanh vai khá phong phú

Tổn thương thần kinh:

- Vị trí : thần kinh nách, đám rối cánh tay

Cứng khớp vai

Viêm cơ cốt hóa : gặp trong gãy nhiều phần

không nắn, nắn nhiều lần, xoa bóp

Họai tử chỏm vô mạch: 3-14% trong gãy 3 phần,

13-34% trong gãy 4 phần

Can lệch Can lệch mấu động lớn có thể gây hội

chứng va chạm khớp vai

Hình 7-7 Băng treo tay và áp cánh tay

Hình 7-8 Băng Velpeau

Nhóm II:

Gãy cổ giải phẫu khó nắn kín Do vậy nên

nắn mở và kết hợp xương bên trong đối với bệnh nhân trẻ.Với người già thay khớp vai bán

phần là phương pháp được lựa chọn ở các nước

tiên tiến

Gãy cổ phẫu thuật

Nắn kín, tốt nhất là dưới màn tăng sáng

Gãy cổ phẫu thuật không phải là loại “gãy

dạng” như Watson-Jones mô tả; biến dạng chủ

yếu là gập góc mở ra sau và thân xương cánh

tay bị kéo vào trong do cơ ngực lớn và các cơ

xoay trong.Vì vậy khi nắn không nhất thiết phải

để cánh tay ở tư thế dạng tối đa Cần trung hòa

lực kéo vào trong của cơ ngực lớn và các cơ

xoay trong bằng cách khép cánh tay trước khi

nắn các di lệch khác Do đó chỉ cần gấp, khép

cánh tay, kéo dãn nhẹ nhàng để phần thân

xương gài vào đầu trên cánh tay Sau đó nắn

các di lệch còn lại Kiểm tra sau nắn nếu vững

thì bất động khớp vai bằng băng Velpeau hoặc

nẹp dạng vai 20-300 trong 3-6 tuần Nếu không

vững sử dụng kỹ thuật xuyên đinh qua da (3

đinh răng) và băng Velpeau hoặc Desault 3

tuần

Nắn mở khi nắn kín thất bại Chú ý gân cơ nhị

đầu bị kẹt trong khe gãy Có nhiều phương tiện

kết xương: đinh nội tủy, ốc, nẹp ốc néo ép,

chùm đinh đơn thuần hoặc phối hợp Gãy mấu

động lớn đơn thuần có di lệch nắn kín khá khó

khăn Sau nắn mở có thể kết xương néo ép hoặc

ốc xốp Gãy mấu động bé nếu mãnh gãy không

cản trở xoay trong thì điều trị bảo tồn

Nhóm III

Các xương gãy di lệch nên được mở nắn

và kết hợp xương bên trong trừ trường hợp có

chống chỉ định phẫu thuật Chú ý tránh bóc tách

mô mềm nhiều để bảo tồn các mạch nuôi

xương Ở người già có thể thay khớp bán phần

Hình 7-9.Các gãy đầu trên xương cánh tay điều

trị phẫu thuật kết hợp xương

Nhóm IV Khó nắn kín Mở nắn và kết hợp xương bên trong đối với người trẻ.Người già nên thay khớp bán phần

Nhóm V Gãy trật hai phần có thể điều trị không mổ sau khi nắn kín các phần không di lệch

Gãy trật 3,4 phần phải mở nắn và kết hợp xương bên trong đối với người trẻ.Với người già chọn giải pháp thay khớp bán phần

Nguy cơ viêm cơ cốt hóa cao nếu nắn nhiều lần hoặc nắn muộn (sau 5 ngày)

Mở nắn kết hợp xương bên trong nên cố

gắng thực hiện ở người trẻ Nếu hơn 40% mặt

khớp gãy nát thì xem xét khả năng thay khớp

bán phần

*Lưu ý

Dù điều trị không phẫu thuật hay phẫu

thuật phục hồi chức năng có vai trò rất quan

trọng đối với kết quả điều trị Chương trình phục

hồi thay đổi tùy vào loại gãy, phương pháp điều

trị, sự vững chắc của xương gãy và khả năng

hiểu biết của bệnh nhân Nhìn chung chương trình này gồm 3 giai đoạn (Codmann và Neer) Giai đoạn 1: tập thụ động có trợ giúp Giai đoạn 2: tập chủ động, kết hợp với đề kháng nhẹ

Giai đoạn 3: tập căng cơ và tăng cường sức cơ

Mỗi ngày tập 3-4 lần, mổi lần kéo dài 20-30 phút Chườm ấm hoặc các biện pháp vật lý khác trước khi tập để giảm đau

Hình 7-10 thay khớp bán phần gãy đầu trên xương cánh tay

Tài liệu tham khảo

1.Bucholz Robert W.(2006) Rockwood and Green’s fractures in adults

2.Canale S.Terry(2008) Campbell’s Operative Orthopaedics

3.Murphy William M (2001) AO Principles of fracture management

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BƯỚU XƯƠNG

-* -

SƠ ĐỒ CHẨN ĐÓAN MỘT BƯỚU XƯƠNG:

Bệnh nhân đến khám

Cụ thể:

1 Phân lọai bướu xương :

Điều tiên quyết là phải chẩn đoán chính xác lọai bướu xương Các bướu xương được chia làm 3 nhóm:

Xác định tổn thương

tthth thương

Siêu âm Xạ hình xương

CT, MRI

BƯỚU LÀNH BƯỚU ÁC NGUYÊN

PHÁT

BƯỚU ÁC THỨ PHÁT

XQ và CT phổi Phosphatase, Ca++ /máu

1.2 Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào xương, bướu sụn sợi nhầy,

bướu nguyên bào sụn

1.3 Bướu ác (ung thư, sarcôm):

- Bướu ác , độ ác thấp

- Bướu ác, độ ác cao

2 Xếp giai đọan các bướu xương : là khâu quyết định để điều trị bướu

xương

Các điều kiện cần thiết để xếp giai đoạn các bướu xương là:

2.1 Khám khảo sát lâm sàng : xác định vị trí, giới hạn ( rõ /

không rõ ), độ di động, kích thước, bệnh sử và tiến triển ( nhanh / chậm ), lượng giá tổng trạng bệnh nhân và tình trạng bệnh

2.2 Hình ảnh học y khoa :

2.2.1 X-quang qui ước: giúp ích cho chẩn đoán và chẩn đoán

phân biệt; đánh giá mức độ lành/ ác/ tấn công/ không tấn công; xác định vị trí và tính chất xâm lấn

2 2.2 Xạ đồ xương: sử dụng chất đồng vị phóng xạ 99m Tc (Technetium-99m): polyphosphates (99m Tc), pyrophosphates (99m Tc), diphosphonates (ethyl-, methyl-, aminoéthyl-)

Cho biết tính chất lạnh / ấm / nóng của tổn thương và sự hiện diện của các di căn xa và di căn nhảy cóc

2.2.3 X quang cắt lớp điện toán ( CT Scan)

Cho biết đặc tính và mức độ phát triển lan rộng của bướu trong xương

2.2.4 Hình ảnh cộng hưởng từ ( MRI)

Cho biết đặc tính của bướu và mức độ lan rộng trong mô mềm

2.2.5 Động mạch đồ:

2.3 Giải phẫu bệnh : giúp chẩn đoán loại bướu và độ mô học của

bướu, giữ vai trị chính yếu trong chọn lựa phương pháp điều trị

Bảng phân giai đoạn các bướu xương: xếp theo thứ tự từ nhẹ

đến nặng:

- (1,2) : Bướu lành

- (3A-B) : Bướu giáp biên ác

- (IA-B) : Bướu ác thấp, không di căn

- (IIA-B) : Bướu độ ác cao, không di căn

- (IIIA-B) : Bướu độ ác cao, di căn xa

Theo Enneking, xương được xem như là một khoang A là bướu ở trong khoang, B là ở ngòai khoang

CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TRONG

BỆNH HỌC CƠ – XƯƠNG – KHỚP

1 SARCOMA TẠO XƯƠNG:

Tuổi: 10 -25

Lâm sàng: bệnh tiến triển nhanh, khối u lớn

Tổng trạng suy sụp

Vị trí: gần gối – xa khủyu (điển hình)

X-quang: vừa tạo xương ( trắng như ngà, khối đặc họăc như đám mây) vừa hủy xương ( kiểu khối, mối ăn, thấm nhập), phản ứng màng xương (dạng vỏ hành, tia lóe mặt trời, tam giác Codman…)

CT scan: khảo sát tính chất tạo xương, ngấm canxi, gãy xương bệnh lý

MRI: khảo sát tính chất của mô bướu (tốt nhất), mức độ xâm lấn của bướu vào phần mềm xung quanh, đánh giá đáp ưng hóa trị, góp phần quyết định bảo tồn chi hay không

Bone scan: tìm thêm di căn nhảy cóc hay di căn xa

X-quang, ± CT scan lồng ngực: phát hiện di căn phổi

ĐIỀU TRỊ:

Sinh thiết – GPBL

Xếp giai đọan bướu

Phối hợp hóa và phẫu trị kiểu “sandwich”

Hóa trị: phác đồ tham khảo: CAAA

(C: Cisplatine, A: Adriamycine)

Xạ trị không có kết quả

Chọn lựa phẫu thuật: đoạn chi/tháo khớp hay bảo tồn chi

Các lọai sarcomat tạo xương khác có thể găp là: sarcoma cận vỏ, sarcoma màng xương, sarcoma giả bọc phình mạch…

2 BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG:

 Tuổi: 20 – 40 tuổi, nữ > nam

 Lâm sàng: bệnh tiến triển chậm, biểu hiện bởi sưng (90%) và đau ít Tỏng trạng tốt

 Vị trí: gần gối – xa khủyu

 X-quang: hủy xương hình khối, dạng tổ ong, có vách ngăn, bọt xà phòng; lệch tâm, không phản ứng màng xương

 CT scan: khảo sát tính chất hủy xương, gãy bệnh lý…

ĐIỀU TRỊ:

 Sinh thiết – GPBL

 Xếp giai đọan bướu theo Enneking

 Chọn lựa phẫu thuật:

 BĐBX ở các xương nhỏ, ít chịu lực họăc chức năng ít quan trọng: cắt rộng bướu

 BĐBX ở gần các khớp lớn: có thể:

 Cắt rộng bướu, thay khớp nhân tạo

 Cắt - nạo bướu, ghép xương (tự thân, đồng lọai) phối hợp nhiệt ( sức nóng họac lạnh sâu)

 BĐBX ở xương sống, xương chậu: Cắt - nạo bướu, ghép xương ± tắt mạch trước khi mổ để làm giảm lượng máu mất

 Đọan chi: dành cho các trường hợp bướu lớn, xâm nhập phần mềm nhiều không thể cắt rộng được

Cần chẩn đóan phân biệt kĩ giữa Bướu đại bào xương và Bọc xương phồng máu

3 BƯỚU SỤN XƯƠNG

Tuổi: thường phát hiện ở tuổi thanh thiếu niên, nam> nữ

Lâm sàng: bệnh tiến triển chậm, biểu hiện bởi khối u, đôi khi đau do bướu lớn chèn ép thần kinh, mạch máu Tỏng trạng tốt

Vị trí: gần gối – xa khủyu

X- quang: khối u là chồi xương cản quang giới hạn rõ, nhô ra ở vùng đầu thân hướng về phía thân xương; đáy rộng hay hẹp, có một họăc nhiều đầu giống hình san hô hay bông cải… Bướu

giống nhánh của thân cây, có “ vỏ liền vỏ, tủy liền tủy” với

xương chính

CT scan: khảo sát các trường hợp khó, bướu nằm sâu họăc bị chồng lắp hình với xương chính trên phim X-quang

ĐIỀU TRỊ:

 Để yên nhưng phải theo dõi

 Chỉ định phẫu thuật: khi có biến chứng chèn ép hay nghi ngờ hóa ác, ± vì lý do thẫm mỹ

Cần chẩn đóan phân biệt với bênh bướu sụn xương nhiều nơi/mắc phải, chuyển sản sụn - xương màng khớp, viêm cơ cốt hóa hay sarcoma cận vỏ…

4 UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

 Tuổi: trên 40 tuổi

 Lâm sàng: gồm sưng, đau (+++) và gãy bệnh lý Tổng trạng kém

 Vị trí : xương ống, xương đai chi và xương dài tứ chi

 X-quang: hủy xương không đặc hiệu

 Xạ hình xương: tìm các ổ di căn xương

 XN máu: phosphatase kiềm, tumor markers…

ĐIỀU TRỊ:

 Nâng cao hất lương sống

 Chỉ định phẫu thuật: khi có gãy bệnh lý

 Có thể hoá trị/xạ trị tạm thời

Nguồn tham khảo: “Bướu xương: Lâm sàng – Hình ảnh Y học – Giải

phẫu bệnh và điều trị”, Lê Chí Dũng – NXB Y học, 2003

GÃY MÂM CHÀY

Vì mâm chày là một thành phần của khớp gối nên khi mâm chày bị thương tổn, chức năng khớp gối sẽ bị ảnh hưởng nhất định Ngoài ra mâm chày nằm sát dưới da và phần trước không được bao phủ bởi cơ nên thường bị tổn thương nặng, có thể kèm theo các biến chứng trầm trọng Bệnh nhân thường trong độ tuổi lao động, trong đó chiếm đa số là bệnh nhân trong độ tuổi 30- 40 vì vậy mục tiều điều trị là lành xương và phục hồi chức năng khớp gối để giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống lao động

và sinh hoạt bình thường

II NGUYÊN NHÂN:

Đa số các trường hợp bị tai nạn giao thông, đặc biệt ở nước ta bệnh nhân

bị tai nạn khi đi xe gắn máy là chủ yếu Gãy mâm chày có thể xảy ra khi

bị va chạm trực tiếp, đầu gối đập xuống đường, hoặc gián tiếp do xe ngã

đè lên chân hoặc té xe trong tư thế gối bị vặn xoắn hoặc đè ép từ phía bên

Ngoài ra các nguyên nhân khác như tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, chấn thương thể thao, té cao cũng có thể đưa đến gãy mâm chày

III CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán lâm sàng:

Khi tiếp xúc với bệnh nhân bị chấn thương vùng gối cần hỏi kỹ nguyên nhân và cơ chế chấn thương để có thể xác định tổn thương có thể có ở bệnh nhân cũng như mức độ nặng của thương tổn xương và mô mềm Bệnh nhân bị gãy mâm chày có thể có các triệu chứng ở các mức độ khác

nhau, bao gồm đau vùng gối, sưng nề, không tì chân được, hoặc không thể vận động được

Sờ ấn vùng gối để phát hiện vị trí đau chói liên quan đến mâm chày Khám các biến dạng của xương khớp để xác định gãy xương

Khám tình trạng da, tình trạng vết thương để xác định gãy kín hay gãy

hở

Đánh giá kỹ tình trạng mô mềm vùng gối bị chấn thương, Các dấu hiệu trầy sướt da, đụng giập sâu, bóng nước xuất huyết và phù nề nhiều chứng minh mô mềm bị thương tổn nặng

Khám tình trạng mạch máu và thần kinh của chi để xác định các biến chứng về mạch máu và thần kinh, bao gồm tổn thương thần kinh mác chung (thần kinh hông khoeo ngoài), tổn thương động tĩnh mạch vùng khoeo

Tổn thương động mạch khoeo là vấn đề rất quan trọng, ảnh hưởng đến sự sống còn của chi Theo dõi sát tình trạng mạch mu chân và chày sau cũng như tình trạng nhiệt độ, màu sắc bàn chân, dấu hiệu nhấp nháy móng để kịp thời phát hiện tổn thương động mạch khoeo Trong gãy mâm chày, động mạch khoeo có thể bị dập, đứt hoàn toàn hoặc có thể bị chèn ép do mảnh gãy.Trong trường hợp nghi ngờ cần sử dụng siêu âm mạch máu để giúp xác định chẩn đoán nhanh và chính xác hơn

Đánh giá mức độ sưng nề của chi, khả năng vận động của cổ chân, bàn chân và các ngón chân để phát hiện sớm nguy cơ chèn ép khoang và kịp thời xử trí khi có biến chứng chèn ép khoang thực sự Trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương nặng, đặc biệt là gãy mâm chày trong di lệch, gãy cả 2 mâm chày, gãy mâm chày kèm gãy thân xương di lệch, nên thực hiện đo áp lực khoang cẳng chân để phát hiện biến chứng chèn ép khoang

Các thương tổn kèm theo trong khớp như tổn thương sụn chêm, các dây chằng bên, các dây chằng chéo khó có thể được chẩn đoán khi bệnh nhân mới gãy xương Các thương tổn này chỉ có thể xác định sau khi đã kết hợp xương, trong quá trình theo dõi, thăm khám hậu phẫu hoặc có sự hỗ trợ của hình ảnh cộng hưởng từ

2 Các phương tiện cận lâm sàng:

Xquang thường qui:

Khi xác định bệnh nhân bị gãy mâm chày cần chụp đủ xquang khớp gối 2 bình diện mặt và bên Hình ảnh xquang này giúp chẩn đoán được gãy mâm chày nhưng không thể cung cấp đẩy đủ chi tiết về các đường gãy, mức độ di lệch, đặc biệt là mức độ lún của các mâm chày Xquang khớp

gối ở bình diện chếch trong và ngoài 45 độ sẽ giúp đánh giá cụ thể hơn các chi tiết của mâm chày bị gãy

Cộng hưởng từ:

So với CT scan thì hình ảnh cộng hưởng từ cũng giúp chẩn đoán xác định, đánh giá chi tiết gãy mâm chày với hiệu quả tương đương Ngoài ra hình ảnh cộng hưởng từ còn có thể giúp chẩn đoán các thương tổn mô mềm trong khớp như là thương tổn dây chằng bên trong hoặc dây chằng chéo trước có thể gặp trong gãy mâm chày ngoài, gãy mâm chày trong thì thường kèm theo rách dây chằng bên ngoài hoặc tổn thương các dây chằng chéo

Siêu âm mạch máu:

Như đã nói ở trên, phương tiện chẩn đoán này giúp xác định một thương tổn kèm theo rất quan trọng của gãy mâm chày, đó là tổn thương động mạch khoeo

3 Phân loại gãy mâm chày:

Có nhiều bảng phân loại được các nhà phẫu thuật chấn thương chỉnh hình thế giới đưa ra và được sử dụng trong thời gian dài

Trong đó phổ biến nhất là bảng phân loại của hội AO và bảng phân loại của tác giả Schatzker

Bảng phân loại của hội AO: chi tiết cho các loại gãy xương đầu trên xương chày, bao gồm gãy trong khớp, ngoài khớp, một mâm chày, 2 mâm chày, gãy đơn giản hoặc phức tạp

Trong đó:

Loại A là gãy ngoải khớp

Loại B là gãy 1 mâm chày

Loại C là gãy cả 2 mâm chày

Bảng phân loại gãy đầu trên xương chày của AO

Mỗi loại được phân thành 3 nhóm, mỗi nhóm được phân thành 3 nhóm nhỏ chi tiết Vì thế bảng phân loại của AO bao quát cho tất cả các dạng gãy của mâm chày, rất tốt cho mục đích nghiên cứu nhưng thực sự cũng khó nhớ và khó áp dụng trên thực tế lâm sàng

Bảng phân loại của tác giả Schatzker: được đưa ra năm 1979, đến nay vẫn được nhiều tác giả trên thế giới sử dụng phổ biến

Bảng phân loại gãy mâm chày của Schatzker

Bảng phân loại này gồm 6 loại xếp theo thứ tự nặng dần, tăng dần theo mức độ khó khăn cho điều trị và tiên lượng cũng nặng hơn theo từng mức

độ

Đặc điểm của từng loại gãy như sau:

Loại I: gãy tách dọc mâm chày ngoài

Loại II: gãy tách dọc kết hợp với lún mâm chày ngoài

Loại III: gãy lún ở trung tâm mâm chày ngoài

Loại IV: gãy mâm chày trong

chia thành 2 nhóm: IV-A: gãy tách, IV-B: gãy lún

Loại V: gãy 2 mâm chày hình chữ Y ngược, phần hành xương và thân xương còn lien tục

Loại VI: gãy 2 mâm chày, mất sự liền lạc giữa thân xương và hành xương

Khi chẩn đoán một bệnh nhân gãy mâm chày cần xác định chi tiết kiểu gãy, các đường gãy và các di lệch Từ đó xếp loại gãy xương theo bảng phân loại nhằm có thể định hướng được chi tiết kế hoạch điều trị và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân

Chẩn đoán một trường hợp gãy mâm chày bao gồm: loại gãy, các di lệch- kín hay hở- mức độ tổn thương mô mềm- các biến chứng cấp tính như tổn thương thần kinh, mạch máu, chén ép khoang

IV ĐIỀU TRỊ:

Từ những năm 50 của thế kỷ 20, nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày đã được thực hiện và báo cáo Từ đó đến nay các phương pháp điều trị cho loại gãy này đã được tổng kết và có những thay đổi theo thời gian

Mục tiêu điều trị gãy mâm chày bao gồm:

Phục hồi mặt khớp

Giữ đúng trục cơ học

Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và giữ vững khớp gối

Phục hồi chức năng vận động

Giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương

Tùy theo kiểu gãy thầy thuốc có thể áp dụng điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật

Không có một phương pháp nào có thể áp dụng cho tất cả các loại gãy

Để chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu, mỗi bệnh nhân cần phải được đánh giá riêng biệt dựa vào các yếu tố: độ vững khớp gối, mức độ di lệch

của xương gãy, tổn thương mô mềm, dây chằng, sụn chêm, tổn thương thần kinh, mạch máu, tuổi và nhu cầu hoạt động của bệnh nhân

1 Điều trị bảo tồn: bao gồm nắn xương, bó bột; điều trị cơ năng bằng kéo liên tục và tập vận động sớm; bó bột chức năng

Chỉ định điều trị bảo tồn: gãy không di lệch, gãy mâm chày ngoài di lệch

ít

2 Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: gãy hở, gãy có biến chứng tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang, gãy mâm chày ngoài làm mất vững khớp gối, gãy mâm chày trong di lệch hoặc gãy 2 mâm chày di lệch

Phương pháp phẫu thuật cho từng loại gãy theo phân loại của Schatzker như sau:

Loại I: Nếu có MRI xác định không có tổn thương sụn chêm kèm theo thì nắn kín, xuyên cố định vít xốp qua da Khi nắn kín không được thì phải

mở ổ gãy Nếu có rách sụn chêm hoặc kẹt sụn chêm thì mở nắn và kết hợp xương bằng vít xốp

Loại II: Mở ổ gãy, nâng chỗ lún mâm chày, ghép xương để chống lún và

cố định bằng vít xốp và nẹp nâng đỡ

Loại III: Nâng mặt khớp, ghép xương và đặt nẹp nâng đỡ

Loại IV: Mở nắn, cố định xương bằng vít xốp và nẹp nậng đỡ bên trong Loại V: Cả 2 mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ Thông thường nẹp nâng đõ được đặt cho bên di lệch nhiều và bên kia được cố định bằng vít xốp hoặc nẹp chống trượt, có thể dùng cố định ngoài

Loại VI: có thể điều trị bằng 2 nẹp vít, 1 nẹp nâng đỡ, nẹp vít khóa, cố định ngoài hybrid hoặc cố định ngoài kiểu Ilizarov

Cần lưu ý gãy mâm chày loại V và VI là các loại gãy phức tạp, gãy cả 2 mâm chày nên thường tổn thương mô mềm nhiều Cần thận trọng khi chọn lựa phương pháp phẫu thuật và thời điểm phẫu thuật Trong trường hợp tổn thương mô mềm nhiều hoặc có biến chứng cấp tính, có thể đặt cố định ngoài qua gối để duy trì chiều dài và độ vững, sau khi điều trị ổn định thương tổn mô mếm mới tiến hành mổ kết hợp xương

3 Tập phục hồi chức năng: Ngay sau mổ bệnh nhân được tập vận động thũ động và chủ động không chịu lực tì đè Sau khi vết mổ liền, có thể tập gấp gối chủ động hoặc chủ động có hỗ trợ để đạt được độ gấp gối 90 độ sau 4 tuần Sau tuần thứ 8 đến 12 có thể cho tập tì đè đến 50% trọng lượng cơ thể và tăng dần cho đến khi xương lành hẳn, từ tuần thứ 12-14 Với loại gãy do chấn thương mạnh V và VI, nên trì hoãn việc tì đè chân đến tuần thứ 10 đến 12 Bệnh nhân có thể đạt được hầu hết các vận động

hoạt động đơn giản trong khoảng 4-6 tháng, tuy nhiên chạy bộ hoặc vận động thể thao mạnh nên chờ đến sau 1 năm

4 Các biến chứng của điều trị:

Điều trị bảo tồn: teo cơ, cứng khớp, nằm lâu, thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi Có thể gặp liệt thần kinh mác khi điều trị bằng nẹp bột hoặc nhiễm trùng chân đinh kéo liên tục

Điều trị phẫu thuật: Nhiễm trùng có thể gặp với tỉ lệ 3%-38% tùy theo kỹ thuật và tình trạng thương tổn, lóc da là yếu tố nguy cơ cho nhiễm trùng

Có thể có nhiễm trùng chân đinh khi dùng cố định ngoài, có thể đưa đến viêm khớp nhiễm trùng nếu có sự thong thương giữa đinh hoặc kim và bao khớp Có thể gặp biến chứng viêm phổi ở 1%-2% số bệnh nhân và thuyên tắc tĩnh mạch sâu được báo cáo từ 5%-10%

Các biến chứng muộn bao gồm đau do dụng cụ, lỏng dụng cụ, viêm khớp sau chấn thương, thoái hóa khớp và liền xương xấu

TI LIỆU THAM KHẢO:

1 Boehler L., [Nguyễn Quang Long dịch](1982), “Gãy mâm chày”, Kỹ

thuật điều trị gãy xương, tập 3, tr.253-277

2 Bùi Văn Đức (1997), “Gãy xương vùng gối”, Bài giảng bệnh học

CTCH và PHCN, tr.122-126

3 Bùi Văn Đức (1989), “Gãy đầu trên xương chày”, Bài giảng bệnh học

ngoại khoa, tập 5, tr.283-287

4 Nguyễn Văn Quang (1999), Bài giảng Chấn thương chỉnh hình : Gãy

xương vùng gối, Bộ môn Chấn thương chỉnh hình Trường

ĐHYD-TPHCM

5 Apley A.G (1956), “Fractures of the lateral tibial condyle treated by

skeletal traction and early mobilisation”, J Bone Joint Surg Br, 38-

B, pp.699-708

6 David P.Barei, MD et al (2006), “Funtional outcomes of severe

bicondylar tibia plateau fractures treated with Dual incision and

medial and lateral plates”, JBJS, vol 88-A, No 8, pp.1713-1721

7 Hohl M (1991), “Fractures of the proximal tibia and fibula”,

Fractures in adults, Vol.2, pp.1725-1752

8 Hohl M (1991), “Managing the challenge of tibial plateau fractures”,

J Musculoskel Med, 8(10), pp.70-86

9 Hohl M., Luck J.V.(1956), “Fractures of the tibial condyle : a clinical

and experimental study”, J Bone Joint Surg Am, 38-A(5),

pp.1001-1018

10 Honkonen S.E (1994), “Indications for surgical treatment of tibial

condyle fractures”, Clin Orthop, (302), pp.199-205

11 Honkonen S.E., Jarvinen M.J (1992), “Classification of fractures of

the tibial condyles”, J Bone Joint Surg Br, 74-B(6), pp.840-847

12 J Tracy Watson, Donald A.Wiss (2002), “Tibial Plateau Fractures”,

Fractures in adults, Vol.2, pp.1801-1841

13 J Tracy Watson, Donald A.Wiss (2006), “Tibial Plateau Fractures:

Open Reduction Internal Fixation”, Master Techniques in Ortho

-paediic Surgery: fractures, 2nd Edition, pp 407-436

14 Kenneth A Egol, Kenneth J Koval (2001), Chapman's Orthopaedic

Surgery, 3rd Edition, pp 738-739

15 Kenneth A Egol, Kenneth J Koval (2006), “Fractures of the Proximal

Tibia ”, Fractures in adults, Vol.2, pp.1999-2029

16 Kumar A., Whittle A.P (2000), “Treatment of complex (Schatzker Type VI) fractures of the tibial plateau with circular wire external

fixation: retrospective case review”, J Orthop Trauma,14(5), pp.339-344

17 Schatzker J , McBroom R , Bruce D (1979), “The tibial plateau

fracture : the Toronto experience 1968-1975”, Clin Orthop, (138),

pp.94 -104

18 Schatzker J.(1992), “Tibial plateau fractures”, Skeletal trauma, Vol.2,

pp.1745-1770

19 Schatzker J (2005), “Fractures of the Tibia Plateau”, The Rationale of

Operative Fracture Care, 3rd edition, pp 447-469

20 Stamer D.T., Schenk R., Staggers B., Aurori K., Aurori B., Behrens

FF.(1994), “Bicondylar tibial plateau fractures treated with a hybrid

ring external fixator : a preliminary study”, J Orthop Trauma, 8(6),

pp.455-461

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ

-* -

I ĐẠI CƯƠNG:

Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất trong cơ thể, giữ chức năng

chính trong hệ thống duỗi gối Gãy xương bánh chè (XBC) hay gặp trong chấn

thương vùng gối Nguyn nhn do tai nạn lưu thông, tai nạn lao động - sinh hoạt

- thể dục thể thao Mục tiêu điều trị đòi hỏi không chỉ nắn chỉnh tốt mà phải cố định xương gãy vững chắc để tập luyện phục hồi chức năng (PHCN) sớm

II CHẨN ĐOÁN:

1 Lâm sàng:

Thăm khám GXBC cần đánh giá tình trạng da, sưng bầm, tràn dịch khớp gối, bóng nước, xay xát da hay vết thương chỉ điểm gãy xương hở hoặc vết thương khớp Khi thăm khám, có thể nhìn thấy hay sờ thấy dấu mất liên tục XBC

Hình 2: Tư thế chụp X-quang gối thẳng và các mốc GPH

X-quang gối thẳng giúp xác định được nhiều yếu tố như xác định đường gãy ngang, dọc hay viền bờ; giúp chẩn đoán phân biệt với các trường hợp XBC phân đôi, phân ba bẩm sinh…

Xquang gối nghiêng:

X-quang gối nghiêng xác định xác định mức độ cấp kênh mặt khớp, rất quan trọng đối với chỉ định phẫu thuật và kiểm tra sau mổ KHX

Hình 3: Tư thế chụp

Xquang gối nghiêng và các mốc GPH

3 Phân loại:

Đường gãy được mô tả cụ thể trong phân loại của tác giả Erich E Johnson:

Hình 4: Phân loại gãy XBC của Erich E Johnson

II ĐIỀU TRỊ:

1 Mục tiêu điều trị :

 Không để cấp kênh mặt khớp và di lệch xa ổ gãy

 Phục hồi tổn thương hệ thống duỗi

 Bất động xương gãy vững chắc để tập luyện PHCN sớm mà vẫn bảo

Hình thức điều trị:

Bó bột ống từ dưới bẹn đến trên cổ chân, đi nạng chống nhẹ chân đau

tăng dần từ ngày thứ nhất sau chấn thương Thời gian mang bột từ 4-6 tuần Sau khi có dấu hiệu lành xương trên X-quang, cắt bỏ bột và cho bệnh nhân tập

gấp duỗi gối chủ động và tập sức cơ tăng dần

2.2 Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định:

Gãy hở: phẫu thuật bắt buộc với cắt lọc và bơm rửa vết thương cấp cứu

Khâu da thì hai sớm (trong vòng 5 ngày) sẽ giảm nguy cơ nhiễm trùng Kỹ thuật KHX bánh chè trong gãy hở tương tự như trong gãy kín

Gãy kín: phẫu thuật mở nắn và KHX bên trong được chỉ định đối với

những loại gãy gây cấp kênh mặt khớp >2mm hay di lệch mảnh gãy >3mm Phẫu thuật cũng được khuyến cáo trong gãy nát có cấp kênh mặt khớp, trong gãy sụn xương với di lệch vào khớp và trong gãy viền bờ, gãy dọc nát hay di lệch

Ba hình thức phẫu thuật thường được áp dụng trong GXBC là:

1 Khả năng nắn chỉnh hoàn hảo cấu trúc giải phẫu và cố định vững

chắc bên trong

2 Cắt bỏ XBC bán phần với loại bỏ mảnh gãy nát và sữa chữa dây

chằng tổn thương

3 Cắt bỏ XBC hoàn toàn với sữa chữa chính xác hệ thống duỗi còn lại

 Kỹ thuật nắn chỉnh và cố định xương gãy:

 Đối với gãy 2 mảnh: Nắn các mảnh gãy, cố định tạm, kiểm tra mặt khớp,

sau đó KHX theo kĩ thuật xuyn kim no p (XKNE)

 Đối với gãy nhiều mảnh di lệch: “liên kết các mảnh gãy nhỏ lại, biến gãy

nhiều mảnh - nát thành gãy ngang để thực hiện kỹ thuật XKNE”

 Đối với gãy cực dưới di lệch: nắn tạo hình lại cực dưới sau dó cố định với

2 vịng chỉ thp (số 8 v cerclage buộc trịn quanh xương) tăng cường thêm vịng chỉ thp bnh ch – lồi củ chy (patelletibia circumferential cerclage)

 Đối với gãy nhiều mảnh dạng hình sao: thực hiện kỹ thuật “nắn gián tiếp”,

không tách rời các mảnh gãy để nắn

 Đối với các trường hợp khác như gãy viền bờ, gãy cực trên, gãy chếch hay gãy theo bề dày trước sau: chúng tôi dùng các kỹ thuật như bắt vis xốp, cột

chỉ thép đơn thuần hay kết hợp cột chỉ thép + néo ép ngang +/- bắt vis tăng cường

 No p khơng phụ thuộc vo cc đầu kim Kirschner

 Néo chỉ thép mặt trước XBC theo hình số 8 Vị trí 2 đường chỉ bắt nhau

không nằm ngay nơi đường gãy

Chúng tôi không bó bột ống sau mổ KHX gy XBC

Nẹp Zimmer đươc mang hỗ trợ nếu:

 Kết hợp xương tương đối vững chắc

 Người già yếu đi lại khó khăn

 Gãy hở cần ổn định vết mổ

 Cần bất động tạm khi hậu phẫu đau nhiều

 Mang hỗ trợ, bảo vệ khi đi đứng khó, di chuyển xa

Ảnh 5: Zimmer mang hỗ trợ sau

mổ trong KHX tương đối vững chắc

2 Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng:

Hậu phẫu:

 Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh tiêm, đối với gãy kín là

Cephalosporins thế hệ I hoặc II từ 2-3 ngày sau mổ, đối với gãy hở

thì dùng phối hợp Aminoglycosides trong 5– 7 ngày

 Theo dõi tình trạng vết mổ : đau, sưng tấy, dịch thấm băng, rút dẫn lưu

sau 24-48 giờ tùy lượng dịch thoát ra…

 Kê chân cao khi nằm

 Chụp X-quang gối kiểm tra ngay ngày hậu phẫu đầu tiên

 Săn sóc vết mổ đến ổn định, xuất viện

 Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 2-3 ngày đối với gãy kín, 5-7

ngày đối với gãy hở

Tập vật lý trị liệu phục hồi chức năng:

Chế độ tập luyện sau mổ là vấn đề quan tâm hàng đầu: tập vận động chủ động sớm, không đau

Chế độ tập luyện được phân thành 2 nhóm:

Chế độ I: tập gấp-duỗi gối ngay ngày hậu phẫu đầu tiên Chân mổ không

cần bất động hỗ trợ bên ngoài Bệnh nhân tập theo chế độ này khi:

 Kết quả KHX được xếp vào loại vững chắc

 Về X- quang kiểm tra: không lỗi kỹ thuật KHX

 Đáp ứng tốt giảm đau hậu phẫu

 Không có chấn thương cơ quan khác gây khó khăn cho tập luyện Bệnh nhân tập vận động chủ động ngay ngày hậu phẫu đầu tiên với những động tác sau:

 Tập gồng cơ đùi

 Tập lăn chân mổ qua lại tại giường

 Tập gấp - duỗi gối nhẹ nhàng tăng dần Khi nằm, có thể kê gối nhỏ dưới gối, tập gấp-duỗi cổ chân trước, từ đó thực hiện động tác gấp - duỗi gối dễ dàng hơn Khi ngồi, bệnh nhân luồn 2 bàn tay áp vào vùng khoeo nâng gối nhẹ nhàng tăng dần tùy thuộc mức độ chịu đựng của bệnh nhân Bệnh nhân có thể ngồi trên giường, đặt vùng khoeo chân mổ cạnh giường, tập gấp - duỗi gối với

sự trợ giúp của chân lành đặt dưới cổ chân bệnh hỗ trợ cho động tác duỗi gối

 Tập đi, chân đau chạm nhẹ tăng dần cho có cảm giác thăng bằng Nếu bệnh nhân có khó khăn trong việc nâng chân bước tới thì được hỗ trợ với nạng Bệnh nhân già yếu mang nẹp Zimmer khi tập đi

Anh 6: Các động tác tập vận động

theo chế độ I

Chế độ 2 : dành cho những bệnh nhân gãy nhiều mảnh nát XBC, kết quả

KHX tương đối vững chắc, còn hở ổ gãy /X-quang kiểm tra cần tập gấp duỗi gối trì hoãn Những ngày sau mổ bệnh nhân tập vận động tại giường các động tác như gồng cơ đùi, lăn chân, gấp –duỗi cổ chân nhẹ nhàng, nâng chân nhẹ

nhàng tăng dần trong nẹp vải Zimmer Bệnh nhân cũng có thể tập đi chạm chân đau nhưng phải mang nẹp liên tục khi đi đứng hay trong các sinh hoạt hàng ngày Sau 2 tuần tái khám, kiểm tra lại X-quang và sự lành mô mềm vết mổ để bắt đầu chuyển qua tập gấp – duỗi gối theo chế độ I

Anh 7: Tập nâng chân trong

nẹp

4 Chế độ tái khám và theo dõi bệnh:

Lần tái khám đầu tiên vào tuần thứ 2 sau mổ Sau đó các lần khám tiếp theo cách nhau khoảng 2-4 tuần tuỳ thuộc diễn tiến của bệnh nhân Những bệnh nhân tiến triển tốt thì tái khám mỗi 4 tuần Lịch tái khám đều mỗi tháng trong 3

tháng đầu và tùy theo kết quả đó mà có chế độ tái khám tiếp theo Song song

quá trình luyện tập và theo dõi tái khám, phát hiện và xử trí các biến chứng (nếu có) xảy ra trên lâm sàng và X-quang

Theo dõi đến khi lành bệnh, phẫu thuật lấy bỏ dụng cụ, tổng kết kết quả điều trị

1 Nguyễn Quang Long (1987), “Các phương pháp kết hợp xương chính trong

điều trị gãy xương bằng phẫu thuật”, Sổ tay PTV bằng hình vẽ, tr.45-68

2 Bostman O., Kiviluoto O., Santavinta S., et al (1983), “Fractures the patella

treated by operation”, Arch orthop trauma surg (102), pp 78 - 81

3 Bray J J.(2000), “Patella fractures”, Chapman ’ s orthopaedic surgery, vol.1,

6 Levack B., Flanngan J P., Hobbs S (1985), “Results of surgical treatment of

patellar fractures”, J Bone Joint Surg Br, 67 - B(2), pp 416 - 419

7 Muller M E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H (1991), “Fractures of

the Patella”, Manual of internal fixation, pp 564 - 567

8 Sander R.,Geogory P R (1998), “Patella fractures and extensor mechanism

injuries”, Skeletal trauma, vol 2, pp 2081 - 2112

9 Scott J C (1949), “Fractures of the Patella”, J Bone Joint Surg Br, 31-B(1), pp

76 - 81

10 Weber M., (1980), “Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures

of the patella”, J Bone Joint Surg Am, 62 - A(2), pp.215 - 219

11 Whittle A P., Wood II G W.(1998), “Patella fracture”, Campbell ’ s operative

orthopeadic, vol.3, pp 2796-2804

GÃY XƯƠNG HỞ

BS Trịnh Công Bình

I ĐẠI CƯƠNG – ĐỊNH NGHĨA

A/ Đại cương: gãy xương hở chiếm tỷ lệ 1/3 trong các gãy xương, ngăn ngừa

nhiễm trùng trong điều trị gãy xương hở luôn là thử thách cho phẩu thuật viên và là chìa khóa đưa đến thành công Điều trị gãy xương hở luôn được xem như điều trị cấp cứu ngoại khoa, và quan trọng như điều trị bệnh nhân ung thư hay lao Không trao việc điều trị gãy xương hở cho các bác sỹ trẻ ít kinh nghiệm, thiếu theo dõi kiểm tra, bởi kỹ năng

xử trí: cắt lọc vết thương, cố định xương gãy, mô che phù và mạch máu nuôi là rất quan trọng, mà biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng rất xấu tới quá trình lành xương và phục hồi chức năng chi

B/ Định nghĩa:

- Gãy xương hở : là gãy xương có sự thông thương trực tiếp ổ gãy với môi trường bên ngoài qua vết thương da hay niêm mạc khi chấn thương (có thể khó xác định nếu vết thương da niêm ở xa)

- Gãy xương hở mới: được chuyển tới điều trị trước 6h – 8h hoặc trước 12h nếu được điều trị kháng sinh dự phòng ( không bao gồm các vết thương dập nát nặng)

- Gãy hỡ nhiễm: tới điều trị trễ so với mốc thời gian trên, với biểu hiện nhiễm trùng tại chỗ vết thương và toàn thân

II NGUYÊN NHÂN – CHẨN ĐOÁN

A/ Nguyên nhân:

- Lực tác động trực tiếp hay gián tiếp đến cơ quan vận động của tứ chi làm gãy xương

và tạo vết thương ngoài da hay niêm mạc

- Nguyên nhân thường gặp: tai nạn lưu thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, và đặc biệt tệ nạn đâm chém đang là nổi bức xúc trong xã hội hiện nay

- Chảy máu có váng mỡ từ vết thương da, niêm mạc tại hay gần ổ gãy

- Xương chày thường gãy hở và dễ chẩn đoán do dễ bị chấn thương và xương nằm ngay dưới da

- Gãy hở vùng chậu khó chẩn đoán do vết thương nhiều khi ở niêm mạc trực tràng,

âm đạo (dễ bỏ xót gãy hở)

3/ Chẩn đoán cận lâm sàng:

- XQ thường quy chẩn đoán được gãy xương và di lệch của xương đôi khi ra khỏi phần mềm củ chi

- Dấu hiệu tràn khí là biểu hiện của gãy hở muộn, đặc biệt trong gãy hở khung chậu

có tổn thương trực tràng hay âm đạo

III PHÂN LOẠI

Phân loại gãy hở theo Gustilo: Phân loại đúng là rất quan trọng giúp phẩu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với loại gãy hở, với tính chất, mức độ tổn thương

mô mềm và xương, mức độ nhiễm của môi trường và loại hủy hoại của vi khuẩn tại vết thương

1/ Độ I: được gây ra bởi chấn thương với năng lượng thấp, vết thương rách ra < 1cm,

do xương từ trong đâm ra, hiếm khi là vết thương xuyên thấu (trừ trong trường hợp vết thương xảy ra trong môi trường ô nhiễm nặng) Mức độ nhiễm khuẩn thấp, tổn thương cơ nhỏ hay không đáng kể

2/ Độ II: với vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa phải (trung bình) Nguyên

nhân gây ra bởi chấn thương với năng lượng cao, thường từ bên ngoài đến (trực tiếp) một

số cơ bị thương tổn, xương gãy nhiều ở mức độ trung bình

3/ Độ III: là kết quả từ chấn thương với năng lượng cao từ ngoài vào, vết thương >

10cm, với tổn thương mô cơ rộng, di lệch xương nhiều hay gãy nát Vết thương do hỏa khí, vết thương do đạn bắn với tốc độ cao, có thể mất xương hay tổn thương mạch máu cần thiết phải sửa chữa Vết thương xảy ra ở nông trại hay môi trường bị ô nhiễm bẩn cao hay loại gãy do cán, ép Năng lượng gây chấn thương và mức độ tổn thương mô mềm phải được đánh giá đúng trong xếp loại này Chi tiết cụ thể hơn:

IIIA: Tróc màng xương giới hạn, tổn thương mô mềm quanh xương ít, mô mềm

che phủ được chổ gãy

IIIB: Bong tróc mô mềm và màng xương rộng lớn, thường thấy tổn thương mô

mềm và thiếu hụt mô mềm nhiều Đòi hỏi phải tạo hình lại cấu trúc che phủ

IIIC: Gãy hở có tổn thương mạch máu lớn, đòi hỏi cần phải sửa chữa để bảo tồn

chi

IV ĐIỀU TRỊ

A/ Nguyên tắc điều trị: với 4 giai đoạn điều trị xương gãy hở: là quá trình xử trí từ

lúc chấn thương với việc sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn, đến khi phục hồi cơ năng chi ở mức cao nhất

1/ Giai đoạn I: cứu sống bệnh nhân: dựa vào chỉ số ISS (Injury – Severity Score)

theo thứ tự ABC… (Airway, Bleeding, Circulation…) Với xử trí ở phòng cấp cứu: bệnh nhân có bao nhiêu thương tổn , thương tổn nào là chính và nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân nhất để giải quyết việc cứu chữa bệnh nhân

2/ Giai đoạn II: cứu chi thể: trong nhiều trường hợp việc cứu chi thể bao hàm

việc cứu sống bệnh nhân và dựa trên chỉ số MESS (Mangled Extremity Severity Score)

- Mức độ tổn thương mô mềm và xương

- Tình trạng của bệnh nhân

- Mức độ thiếu máu chi

- Tuổi của bệnh nhân

Để quyết định việc bảo tồn chi hay cắt cụt để cứu sống bệnh nhân, nếu bảo tồn chi khi

có tổn thương mạch máu nuôi, cần phải phục hồi sớm trong thời gian vàng( có thể phải dùng cầu nối mạch máu tạm nuôi chi)

3/ Giai đoạn III: Chống nhiễm trùng: là giai đoạn quan trọng, công viêc khó

khăn, có thể nói là khó khăn nhất trong phẩu thuật chấn thương chỉnh hình Với 4 bước trong phẩu thuật cấp cứu: xối rửa – cắt lọc, cố định xương gãy, che phủ xương và dẫn lưu

triệt đển vết thương Bởi nhiễm trùng là yếu tố đưa đến không lành xương, liền xấu và giảm thiếu hay mất chức năng chi

4/ Giai đoạn IV: Phục hồi chức năng chi: là mục đích cơ bản, quan trọng và cuối

cùng của điều trị gãy xương hở

- Tập vận động không gây đau quá mức ngay trong ngày điều trị đầu tiên và tiếp tục tới khi bệnh nhân phục hồi hoàn toàn

- Hướng dẫn với sự hợp tác của người nhà và bản thân bệnh nhân tập luyện, chăm sóc đúng để đạt hiệu quả cao trong phục hồi chức năng chi

B/ Điều trị đặc hiệu(4 bước): phẩu thuật gãy xương hở là cấp cứu ngoại khoa, là

bảo tồn chi, là chống nhiễm trùng Hạn chế, loại bỏ 3 yếu tố gây nhiễm trùng ngoại khoa luôn hiện diện trong gãy xương hở:

- Sự hiện diện củ vi khuẩn (yếu tố khách quan): trong môi trường bị chấn thương hay bệnh viện

- Thức ăn cho vi khuẩn (yếu tố chủ quan): mô dập nát, máu tụ

- Nơi ở cho vi khuẩn: di vật, mảng xương rời không máu nuôi, vật liệu cố định

- Làm sạch máu, trôi nổi những mảnh, mô vụn rời, những dị vật như lá cây, cỏ rác

- Làm giảm nồng độ vi khuẩn trong vết thương

- Cùng với garrotte chi ( rất cần nếu làm được), việc xối rửa giúp phân biệt mô sống,

mô chết để cắt lọc

b) Cắt lọc:

- Loại bỏ những mô không còn khả năng sống, việc cắt lọc phải từ tốn, thực hiện từ ngoài vào trong, tới nơi sâu nhất của vết thương: mô da, mô dưới da, mô cân, mô cơ, màng gân, gân, màng xương, xương, mạch máu, thần kinh… Phối hợp mở cân mạc là cần thiết trong gãy hở độ III B-C Nếu có tổn thương mạch máu cần phục hồi lưu thông máu nuôi sớm (trong thời gian vàng), có thể sử dụng cầu nối mạch máu tạm nuôi chi trước khi

xử lý tiếp

- Lấy bỏ dị vật: cố gắng lấy bỏ dị vật nếu có thể, bởi dị vật sẽ là nơi trú ngụ cho vi khuẩn các mảng xương nhỏ không máu nuôi cũng nên lấy bỏ, giữ lại các mảng xương lớn là chấp nhận khả năng nhiễm trùng cao hơn

2/ Cố định xương gãy:

- Bất động xương gãy trong gãy hở tùy thuộc vào hiệu quả của cắt lọc và phụ thuộc vào tình trạng tổng quát của bệnh nhân Đạt được độ vững chắc tương đối, ít ảnh hưởng tới việc cung cấp máu nuôi vùng chấn thương ( xương cũng như mô mềm) là góp phần quan trọng ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng

b) Cố định ngoài: là phương pháp kết hợp xương xa ổ gãy

- Áp dụng cho gãy hở độ III ở chi dưới, độ IIIB ở chi trên

- Áp dụng cho các gãy hở nhiễm

- Sử dụng loại cố định ngoài đơn giản, linh hoạt và hiệu quả cao

3/ Che phủ xương: trong loại gãy hở độ IIIB, giúp cho việc chống nhiễm trùng và

lành xương:

- Dùng vạt da cân tại chổ

- Dùng vạt cơ tại chổ

- Dùng vạt da cân, cơ tự do sau mổ cắt lọc 5-7 ngày

 Lưu ý: Nên đóng da kỳ II sớm 5- 7 ngày sau mổ để hạn chế nhiễm trùng vết thương

4/ Dẫn lưu triệt để: không áp dụng cứng nhắc một quy tắc nào, nhưng phải đạt

được tính triệt để và hiệu quả

- Loại I, II trước 12 giờ đóng da thưa với dẫn lưu có hiệu quả

- Loại III để hở và dẫn lưu hở từ vị trí thấp nhất của vết thương

- Dẫn lưu được rút bỏ sau 48 – 72 giờ, vết thương được khâu kỳ II sớm 5-7 ngày Đối với hở nhiễm trùng nhiều khi phải để dẫn lưu 5- 7 ngày

 Xối rửa, cắt lọc: 25% - Bất động xương gãy: 25% - Che phủ xương lộ: 25%

- Dẫn lưu: 25 % Quyết định sự thành bại trong việc xử trí GHTCX nhằm:

- Đạt dược sự ổn định của vết thương gãy hở

- Đạt được tỉ lệ liền xương cao

- Đạt được sự phục hồi chức năng chị tốt

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1) Theo dõi các biến chứng sau mỗ:

- Nhiểm trùng vết thương

- Viêm xương tủy

- Khớp giả

- Giảm thiểu hay mất chức năng chi

- Đôi khi phải đoạn cụt chi

2) Tái khám:

- Theo dõi các biến chứng để xử trí kịp thời

- Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng đúng

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ BÙI VĂN ĐỨC: Gãy xương hở Chấn thương đại cương Tài liệu chấn thương chỉnh hình số 9, 1984

2/ NGUYỄN QUANG LONG: Gãy xương hở Bệnh học ngoại khoa tập V 1989: 18-25 3/ BEHRENS, F.M.D.: Fractures with Soft Tissue Injuries Skeletal Trauma 1992, Vol.I: 311- 365

4/ CHAPMAN, M.W: Open Fractures Rockwood and Green,s Fractured in Adults

1991 Vol.I: 223- 264

5/ CHRIDTIAN, C.A: General Principles of Fracture Treatment Cambell,s Operative Orthopaedics 1998 Vol III: 1193- 2041

6/ HOWARD, S.A.: Post – Traumatic Infection and Osteomyelitis Orthopaedics

Infertion Synopsis of Orthopaedics: 1992 98- 108