phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, chấn thương chỉnh hình

1 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM CĨ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU Ở CHI TRÊN Trần Văn Dương I Định nghĩa:  Vết thương phần mềm tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh Trong tổn thương mạch máu làm ảnh hưởng đến tuần hồn đầu xa chi II Ngun nhân:  Tai nạn giao thơng  Tai nạn lao động  Bị chém  Tai nạn sinh hoạt  Ngun nhân khác III Chẩn đốn: Hỏi bệnh:  Ngun nhân gây tổn thương?  Thời gian từ lúc bị thương đến bệnh viện?  Có xử trí gì?  Nếu thấy có garo thời gian bao lâu?  Có bệnh lý nội khoa? Khám lâm sàng:  Tồn trạng bệnh nhân:  Màu sắc da: nhợt nhạt, tím tái,  Niêm mạc mắt: hồng hay tái nhợt  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, hơ hấp  Dấu hiệu nhiểm trùng tồn thân: Sốt, mơi khơ, lưởi dơ  Khám tổn thương:  Vị trí vết thương: Ở cánh tay, cẳng tay ( 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới) hay bàn ngón tay  Mép vết thương sắc gọn hay bầm dập, có dính dị vật? có viêm tấy đỏ vết thương lan tỏa lên hay xuống  Vết thương có máu chảy rỉ rả hay thành tia  Đầu xa:  Bắt mạch đầu xa, dễ bắt mạch quay: rõ, yếu, khơng bắt  Khám vận động cảm giác để đánh giá có tổn thương thần kinh gân kèm theo?  Cận lâm sang:  Cơng thức máu: xem máu? Rối loạn đơng máu?  Cơng thức bạch cầu: xem có nhiễm trùng?  Chức gan thận: xem có ảnh hưởng đến gan thận?  Ion đồ: xem có ảnh hưởng đến điện giải ?  Chụp xq tim phổi  Nếu bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nội khoa đo điện tim Chần đốn xác định: Chống ? có chống máu hay nhiễm trùng? Vị trí tổn thương? Các tổn thương? Ngun nhân? thứ mấy? IV Điều trị: Tại phòng cấp cứu: a Chống máu:  Thở oxy 4lit/phút  Mở đường truyền  Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu 24  Dịch truyền NaCl 9‰, lactate ringer, cao phân tử  Máu: hồng cầu lắng nhóm, trường hợp khẩn cấp truyền hồng cầu lắng nhóm máu O+  Hồi sức mạch huyết áp ổn định HA > 90 mmHg, chuyển bệnh nhân mổ  Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch  Băng ép vết thương có trọng điểm, thương chảy máu nhiều garo, kê chi cao Nhưng khơng garo > 60 phút Nếu cần thiết phải garo lâu 60 phút mở garo – 10 phút sau tiếp tục garo b Chống nhiễm trùng nhiễm độc:  Điều trị chống máu phải cấy máu trước cho kháng sinh phải sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, đường tĩnh mạch, có             thể phối hợp hai ba kháng sinh có kháng sinh đồ điều chỉnh theo kháng sinh đồ  Nếu có suy chức gan thận, rối loạn yếu tố đơng máu mời chun khoa hổ trợ  Nếu chi có dấu hiệu hoại tử hồi sức tích cực huyết áp khơng lên định mổ cắt cụt chi sớm tốt Để cứu mạng bệnh nhân Lượng dịch máu tryền tùy thuộc vào lượng máu bệnh nhân Trước định khâu nối mạch máu giử chi phải đánh giá bệnh nhân dựa vào số M.E.S.S.( Mangled Extremity Severity Score )  MESS = – : Hồi sức tốt mổ khâu nối mạch máu  MESS = có nguy đoạn chi  MESS ≥ đoạn chi tuyệt đối Tại phòng mổ: Mê nội khí quản tê tùng tùy thuộc vào ê kíp gây mê vị trí vết thương thường ưu tiên gây mê nội khí quản Tùy theo vị trí vết thương garo hay khơng Nếu có garo phải ghi thời gian theo dõi Cắt lọc vết thương, đánh giá lại tổn thương lần nửa có định mở rộng vết thương lên hay xuống cho thuận tiện cơng việc khâu nối gân, cơ, mạch máu thần kinh Dùng kẹp mạch máu kẹp đầu mạch máu Mở garo Thử test: Laxer–Kenen–Henler huyết áp bệnh nhân > 90 mmhg có giá trị Test dương tính: máu đầu xa chảy thành tia Thì thắt đầu động mạch khâu nối mạch máu tùy thuộc vào đánh giá ê kíp phẫu thuật Nếu test âm tính: máu đầu xa khơng chảy chảy yếu Thì bắt buộc phải khâu nối mạch máu Trước khâu nối phải rạch giải ép tất khoang, kiểm tra tốt? Nếu tốt tiếp tục khâu nối mạch máu, xấu khơng nên khâu nối mà định cắt cụt chi để cứu mạng bệnh nhân  Trước khâu nối dung Forgarty lấy máu tụ lòng mạch đầu mạch máu ý đầu xa bơm rửa Heparin thật nhiều  Khâu mạch máu tận tận, khơng q căng, mạch máu > cm dùng tĩnh mạch ghép  Sau nối thấy máu tĩnh mạch chảy tốt nhấp nháy móng ( + ), ngón tay hồng, ấm thơng nối tốt, ngược lại phải kiểm tra lại miệng nối  Tĩnh mạch thường lấy ghép tĩnh mạch hiển tĩnh mạch vùng gần khuỷu tay  Có thể nối thêm tĩnh mạch khơng nối tùy thuộc vào đánh giá phẫu thuật viên  Khâu cơ, gân, thần kinh Nếu khơng có thời gian thần kinh khâu 2, sau tuần  Dẫn lưu  Đóng vết mổ khơng q căng, khâu che mạch máu, thần kinh, gân xương, khâu da ghép da sau  Làm nẹp bột bất động tuần  Máu: máu tiếp tục truyền hồng cầu lắng  Kháng sinh: mổ kép dài > tiêm thêm lần kháng sinh  Chỉ: tùy thuộc vào vị trí mạch máu mà sử dụng Ethilon Prolene 7.0, 8.0, 9.0 10.0  Dùng Heparin 5000 UI pha 500 ml NaCl 9‰ bơm rửa lúc mổ 5000 UI pha truyền tĩnh mạch tốc độ 10 – 20 giọt/ phút  Sau mổ dùng tiêm Heparin 5000 UI da mổi ngày từ – ngày, sau ngưng Heparin chuyển sang Aspegic 0.1g ngày uống gói tháng  Kháng sinh: tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng từ -7 ngày theo kháng sinh đồ lâu tùy thuộc vào thăm khám đánh giá mổi ngày Theo dõi chăm sóc sau mổ:  Ngay sau mổ làm lại xét nghiệm: CTM, chức gan thận, ion đồ, TQ, TCK INR  Trong 24 đầu:  Dấu hiệu máu còn?  Dấu hiệu tắc mạch:  Nhấp nháy móng (-), Bắt mạch đầu xa khơng được, ngón tay tím tái, lạnh  Chèn ép khoang: cẳng tay căng cứng, có bóng nước, than đau nhức ngày tăng  Nếu có phải can thiệp  Theo dõi – ngày:  Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc  Suy chức gan thận, rối loạn yếu tố đơng máu  Theo dõi nước tiểu 24  Bệnh nhân ổn định xuất viện từ 10 -15 ngày  Hẹn tái khám lần đầu:  Sau tuần:  Đánh giá lại mạch máu chi sau khâu nối  Hướng dẩn tập vật lí trị liệu  Sau tháng: Đánh giá lại chúc chi Tài liệu tham khảo: Nguyễn Quang Quyền, giảng giải phẫu học, tập 1, NXB Y học, 1999 Nguyễn Quang Long, triệu chứng học quan vận động, NXB Y học, 1993 Nguyễn Thế Luyến, Vết thương phần mềm, giảng bệnh học, CTCH & phục hồi chức Võ Văn Châu, vi phậu thuật mạch máu thần kinh, hội Y dược học TP HCM, 2000 Bùi Văn Đức, chấn thương chỉnh hình chi trên, 2003 Nguyễn Khánh Dư, phẫu thuật mạch máu lớn ngoại biên, NXB Y học 10 Nguyễn Văn Thọ, vết thương động mạch, bệnh học ngoại khoa, tập 1, NXB Q Đ 2002 11 Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed 12 Johansen, Daines: J Trauma 30, 569, 1990 TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO TRONG CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI BS Dương Hồng Nam TS BS Nguyễn Vĩnh Thống MỤC TIÊU: Chẩn đốn tổn thương động mạch khoeo chấn thương vùng gối Điều trị tổn thương động mạch khoeo xương gãy Theo dõi hướng dẫn tập VLTL I ĐẠI CƯƠNG : Đặc điểm: Tổn thương động mạch khoeo chấn thương vùng gối tổn thương định sống chi, ngồi yếu tố thời gian tuần hồn bàng hệ quanh gối đóng vai trò quan trọng việc kéo dài sống chi Giải phẫu : Vùng gối giới hạn phía đường vòng cách xương bánh chè khoảng khốt ngón tay, phía đường vòng qua lồi củ xương chày, phía trước thứ tự có bánh chè, lồi cầu, mâm chày, dây chằng, phía sau hố khoeo Trong hố khoeo có bó mạch khoeo : ĐM – TM –TK ĐMK bắt đầu vòng gân khép dọc bên sâu hố khoeo, tận hết chổ chia nhánh động mạch chày trước, động mạch chày sau cung gân dép Tần suất : Tổn thương ĐMK chiếm tỉ lệ 10% đến 15% chấn thương gãy xương vùng gối Trong tỉ lệ cắt cụt chiếm tỉ lệ 20 đến 23 % Vị trí tổn thương xương mạch máu :1/3 thân xương đùi, trật khớp gối, gãy mâm chày, 1/3 hai xương cẳng chân kèm với tổn thương ĐMK Khi có tổn thương ĐMK, máu xuống ni vùng cẳng chân phụ thuộc vào tuần hồn bàng hệ quanh gối, mơ mềm quanh gối bị tổn thương nặng nề làm ảnh hưởng đến tuần hồn bàng hệ vùng cẳng chân bên bị thiếu máu cấp tính; mơ mềm quanh gối tổn thương mức độ nhẹ vùng cẳng chân bên thiếu máu bán cấp, thời gian sống sót chi kéo dài thêm II NGUN NHÂN & CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG - Đa số tai nạn giao thơng, lực mạnh đụng trực tiếp vào gối người trẻ gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương mạch khoeo mơ mềm Ngồi ngun nhân té cao, đá banh - Một số trường hợp bị vết vật sắc nhọn đâm trúng III CHẨN ĐỐN CƠNG VIỆC CHẨN ĐỐN  HỎI BỆNH SỬ : - Ngun nhân chế gây chấn thương - Thời điểm bị chấn thương - Xử trí tuyến trước  KHÁM LÂM SÀNG : - Khám tồn diện bệnh nhân, xác định thời điểm, chế tổn thương tổn thương phối hợp - Xác định vị trí ổ gãy xương, gãy kín, gãy hở - Các dấu hiệu lâm sàng : mạch, vận động, cảm giác, tưới máu mao mạch, độ ấm lạnh chi( dấu hiệu giảm đồng loạt) - Chú ý đến số MESS ( liên quan đến đoạn chi tổn thương mơ mềm) - kế hoạch điều trị, tránh đánh thời gian vàng  XÉT NGHIỆM: XN THƯỜNG QUY : α) XQ, XN máu ß) Siêu âm Doppler củng cố cho chẩn đốn Đơi kết siêu âm mạch máu cho kết chưa xác tổn thương mơ mềm, phù nề, nên kết hợp với lâm sàng kết xác CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: - Chẩn đốn vị trí gãy xương, vị trí tổn thương mạch khoeo - Giờ bị tổn thương, ngun nhân chế bị tổn thương TIÊN LƯỢNG : - Tiên lượng mức độ nặng chi - Giải thích thân nhân bệnh nhân IV ĐIỀU TRỊ: Các trạng thái thiếu máu : - Để biết xác trạng thái thiếu máu ni vùng cẳng chân bên có tổn thương ĐMK, đánh giá lưu lượng máu đỏ tươi chảy từ phần xa ĐMK chuẩn bị nối, sau lấy huyết khối ( nghiệm pháp Lexer-KenenHenler) Từ có trạng thái máu chảy sau: •) Máu đầu xa ĐMK(+) : chảy thành tia, theo nhịp đập •) Máu đầu xa ĐMK(±) : chày rỉ rả •) Máu đầu xa ĐMK(-) : khơng chảy - Từ có hình thức điều trị ( theo sơ đồ sau) Sơ đồ 1: Chẩn đốn điều trị CTVG-TTĐMK Sơ đồ Chẩn đốn điều trị CTVG-TTMK: Máu đầu xa ĐMK chảy mạnh tổn thương xương, mơ mềm vùng gối mức độ nhẹ ( theo số MESS) Sơ đồ Chẩn đốn điều trị CTVG-TTMK : Máu đầu xa ĐMK chảy rỉ rả tổn thương xương, mơ mềm vùng gối mức độ vừa Sơ đồ Chẩn đốn điều trị CTVG-TTMK: Máu đầu xa ĐMK khơng chảy tổn thương xương, mơ mềm quanh gối mức độ nặng V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Hậu phẫu theo dõi sát chi dấu hiệu : mạch, vận động ngón -bàn chân, độ ấm lạnh, tưới máu mao mạch giờ, giờ, giờ, giờ, 10 giờ…1 ngày đầu, ngày thứ 2, ngày thứ 3…… tuần đầu, tuần… - Cho làm XN cận lâm sàng siêu âm Doppler, XQ kiểm tra - Thuốc kháng đông Heparin 100 UI/kg nên dùng ngày liên tục - Thử lại chức đông máu kiểm tra ngày ngưng Heparin - Các XN chức thận : Bun, Creatinin, theo dõi tình trang suy thận cấp trước thận - Trong trường hợp theo dõi hậu phẫu dấu hiệu lâm sàng, thấy nghi ngờ cho siêu âm Doppler, DSA, thấy tắc lại ĐMK mổ lại, để kiểm tra, nối lại mạch khoeo ghép mạch - Kháng sinh toàn thân từ đến ngày - Thuốc giảm đau giảm sưng nề, kê chân cao - Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ ẢNH : Sau mổ tuần Trường hợp 1: gãy 1/3 thân xương đùi, tổn thương ĐMK thứ 5, có máu đầu xa ĐMK chảy mạnh, tổn thương mơ mềm quanh gối nhẹ, điều trị KHX nẹp vít, ghép tĩnh mạch, khơng rạch giải áp khoang Trường hợp 2: trật khớp gối, mâm chày di lệch sau, tổn thương ĐMK thứ 6, có máu đầu xa chảy mạnh, tổn thương mơ mềm quanh gối nhẹ, cố định khớp gối, ghép tĩnh mạch hiển, khơng rạch giải áp khoang # Gãy chỏm xương đùi có kèm theo trật khớp háng: có dấu lò so dấu trật khớp háng Có kiểu trật khớp háng _ Trật khớp háng kiểu chậu (ra sau): đùi khép, xoay trong, háng gối gấp nhẹ, có ngắn chi _ Trật khớp háng kiểu ngồi (ra sau): đùi khép, xoay trong, háng gối gấp nhiềụ, có ngắn chi _ Trật khớp háng kiểu mu (ra trước): đùi dang, xoay ngồi, háng gối duỗi, chi dài _ Trật khớp háng kiểu bịt (ra trước): đùi dang, xoay ngồi, háng gối gấp, chi dài # Gãy cổ xương đùi vùng mấu chuyển: đùi dạng nhe, ngắn chi, bàn chân xoay ngồi Xét nghiệm: _ Các xét nghiệm thường qui : cơng thức máu, Xquang phổi, … _ Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đóan: + X quang thường qui khớp háng thẳng nghiêng đủ để chẩn đốn, nhiên số trường hợp có kèm trật khớp gãy ổ cối nên chụp thêm X quang khung chậu tư thếthẳng, chéo chậu, chéo bịt chụp CT scanner multi-slide để quan sát kỹ mảnh gãy mảnh xương bị kẹt khớp háng Dựa vào X quang để phân lọai đánh giá mức lỗng xương ( theo số Singh) từ giúp cho bác sĩ có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân # Phân loại - Gãy chỏm : Chúng tơi chọn phân loại Pipkin Loại I : Trật khớp háng + gãy chỏm hõm đùi Loại II : Trật khớp háng + gãy chỏm hõm đùi Loại III: Loại I, II + gãy cổ xương đùi Loại IV: Loại I, II + gãy bờ ổ cối Hình 4: phân loại gãy chỏm xương đùi theo Pipkin - Gãy cổ xương đùi Chúng tơi chọn phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden Loại I: Gãy khơng hồn tồn, cài Bè xương ép ngun phát thẳng Loại II: Gãy hồn tồn, khơng lệch.Bè xương ép ngun phát thẳng Loại III: Gãy di lệch, bờ sau cổ nát.Bè xương ép ngun phát khơng thẳng Loại IV: Gãy di lệch hồn tồn, bờ sau cổ nát Bè xương ép ngun phát khơng thẳng Hình 5: phân loại gãy cổ xương đùi theo Garden - Gãy vùng mấu chuyển Chúng tơi chọn phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans 1949 Hình 6: phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi theo Evans Chẩn đóan xác định Chẩn đóan xác định dựa hình ảnh X quang khảo sát khớp háng CT scanner multi-slide IV ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị đưa bệnh nhân trở tình trạng sinh hoạt, lại trước bi gãy xương sớm tốt Nếu bệnh nhân q yếu, khả lại ngơi xe lăn mục đích điều trị làm cho bênh nhân đở đau Nếu trước gãy xương bệnh nhân lại khá, cần can thiệp phẫu thuật cố định vững ổ gãy để bệnh nhân tập vận động sớm Theo Delee yếu tố mấu chốt để lựa chọn bảo tồn hay phẫu thuật mức độ lại bệnh nhân trước gãy xương Điều trị đặc hiệu Tại cấp cứu: Hồi sức diều trị chóang chấn thương tích cực bồi hồn đủ dịch lượng máu mất, giảm đau hiệu Khám kỹ bệnh nhân phát tổn thương khác kèm theo xử trí để tránh bỏ sót thương tổn A Gãy chỏm xương đùi - Nếu có trật khớp háng phải nắn trật sớm tốt Nắn sớm tránh giảm biến chứng hoại tử chỏm, thối hóa khớp sau Nếu có gãy cổ xương đùi gãy vùng mấu chuyễn kem theo khơng nên nắn kín mà phải mổ nắn - Mổ nắn kết hợp xương khi: + Nắn kín that bại + Có gãy cổ xương đùi hay gãy vùng mấu chuyển theo gãy ổ cối + Có mảnh xương kẹt khớp mảnh gãy nằm vùng chịu lực chỏm di lệch ( >1mm) - Các mảnh gãy chỏm phải nắn thật tốt để phục hồi lại giải phẫu ban đầu nhằm đạt tương thích chỏm ổ cối Các mảnh gãy cố định vít ( hay nhiều vít) đầu vít phải dược chơn sâu lớp sụn Mảnh gãy nhỏ chỏm nơi khơng chịu lực ( phần chỏm) lấy bỏ - Trường hợp gãy nhiều mảnh chỏm xương đùi: + Đối với bệnh nhân lớn tuổi có gãy nát chỏm khơng thể phục hồi lại giải phẫu nên thay khớp háng đầu + Đối với bệnh nhân trẻ nên cố gắng nắn kết hợp xương phục hồi giải phẫu tương đối Sau thời gian có hoại tử chỏm thối hóa khớp mổ hàn khớp háng B Gãy cổ xương đùi – Bảo tồn • Chỉ định:  Khơng đồng ý mổ  CCD mổ: Bệnh lý nội khoa nặng  Lỗng xương nặng  Liet / Khơng lại trước mổ • Phương pháp:  Nằm nghỉ giường  Bột chống xoay, nẹp chống xoay  Xun đinh kéo tạ - Phẫu thuật: - Mổ nắn xương kín bàn mổ chỉnh hình / Mổ mở ổ gãy để nắn xương - KHX vít xốp: tốt với vis xốp - KHX vít xốp + ghép xốp trường hợp gãy nhiều mãnh có lỗng xương - Thay khớp: gãy xương có lỗng xương nặng bênh nhân >65 tuổi C Gãy vùng mấu chuyễn xương đùi Bảo tồn: giống gãy cổ xương đùi Phẫu thuật: - Đinh nẹp khối: Gãy liên mấu chuyển đơn giản - Nẹp nén ép trượt, đinh Gamma: Gãy liên mấu chuyển, gãy mấu chuyển Hình 7: kết hợp xương gãy vùng mấu chuyển xương đùi V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM Săn sóc hậu phẫu hướng dẫn tập vận động Kháng sinh sau mổ Theo dõi thể tích máu chảy bình dẫn lưu Theo dõi tình trạng nhiễm trùng vết mổ Chụp X Quang sau mổ: Đánh giá di lệch ổ gãy lại sau nắn Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sau mổ: Theo dõi lúc tái khám Chúng tơi hẹn bệnh nhân tái khám lần đấu tiên vào tuần thứ sau mổ Các lần tái khám sau cách tuần tháng liên tiếp Sau thời gian lần tái khám tiếp tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân (có thể tháng, tháng, tháng) Mỗi lần bệnh nhân tái khám, chúng tơi ghi nhận vấn đề sau: - X Quang: đánh giá liền xương, tương thích chỏm ổ cối - Lâm sàng: Có đau khơng? vị trí đau? Tình trạng vết mổ? Biên độ gấp duỗi khớp háng Thời điểm tì đè chân gãy ? Dáng bình thường hay khập khiễng, có dùng gậy nạng hỗ trợ khơng? Ở lần khám cuối đánh giá kết phục hồi chức theo tiêu chuẩn Merle D’Aubigné SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY CHỎM XƯƠNG ĐÙI Nắn trật khớp háng (cấp cứu) Nắn Thất bại XQ Kéo tạ Mảnh vỡ Chấp nhận Di lệch Phẫu thuật Theo dõi tiếp TÀI LIỆU THAM KHẢO A TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT: Phạm Chí Lăng, (1997), Điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển xương đùi: nhận xét qua 70 trường hợp, Báo cáo Hội nghị Khoa học Chấn thương Chỉnh hình thường niên lần thứ năm 1997.3 Nguyễn Quang Long, (1997), Đại cương gãy xương, giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình phục hồi chức năng, Nhà xuất y học, trang – 12 Nguyễn Thanh Phong, (2003), điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp vít trượt, luận văn chun khoa cấp II, Đại Học Y Dược TP.HCM Lê Phúc, (1997), Cố định gãy vùng mấu chuyển xương đùi nẹp vít trượt THS Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Dược Nguyễn Văn Quang, (1999), Gãy đầu xương đùi, Bài giảng sau đại học mơn chấn thương chỉnh hình, Đại học Y dược Tp.HCM Lê Văn Tuấn, (2006), Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi đinh Gamma Luận án chun khoa cấp II Chấn thương Chỉnh hình Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tài liệu nước ngồi Bartels W, (1939), The Treatment of Intertrochanteric Fractures J Bone Joint Surg., 21: pp 773-775 Bridle S.H., Patel A.D., Bircher M., Carvert P.T., (1991), Fixation of Intertrochanteric Fractures of the Femur: A Randomized Prospective Comparison of the Gamma Nail and the Dynamic Hip Screw J Bone Joint Surg 73: pp 330 Chapman, M.W, (2001), Fractures of the Hip and Proximal Femur Chapman’s Orthopeadic surgery Lippincott Williams and Wilking, PP 617-670 Evans E.M., (1949), The Treatment of Trochanteric Fractures of the Femur J Bone Joint Surg., 31B: pp 190-203 Guyton, J.L, (1999), Hip Fracture, In: Crensaw, A,H editor, Cambell’s Operative Orthopeadics, Vol 3, 9th edition, pp 2187-2223 10 Hội chứng ống cổ tay BS VÕ VĂN TÂM GIẢI PHẨU SINH LÝ: Ống cổ tay khoang kín có dây thần kinh gân gấp qua Thành ống cổ tay cứng, thành ống cổ tay đựơc tạo nên từ xương cổ tay phía sau phía trước dây chằng ngang ống cổ tay dày Thể tích ống cổ tay vừa đủ chứa thành phần nằm bên nên cần thu hẹp ống cổ tay tăng thêm phần ống cổ tay tăng áp lực ống cổ tay NGUYÊN NHÂN : Hầu hết HCOCT không tìm thấy nguyên nhân, số có nguyên nhân Tăng sức chứa ống cổ tay, - Phù dày bao hoạt dòch gân gấp : viêm bao gân gấp (viêm thấp, chấn thương, lao…) u sụn - Phù chấn thương, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa… - Tổn thương khoảng trống : hạch, tạo u xương, chỗ phình bất thường hay (cơ giun II, gấp nong II, gan tay sâu) - Tophy bệnh gout, đong calcium… - Bệnh ưa chảy máu, bệnh bạch cầu 2.2 Giảm kích thước ống cổ thể : - Viêm xương khớp, trật xương bán nguyệt, gãy colles…) - Gãy trật xương cổ tay Trang - Gãy đầu xương quay, xương bò lệch trước, bò bất động bột tư cổ tay nghiêng trụ gây chèn ép thần kinh - p lực trực tiếp nạng gậy - Dây mạc giu gan^ gấp : thoái hóa bột, to đầu chi - Bẩm sinh hẹp ống cổ tay CHẨN ĐOÁN: 3.1 Chẩn đốn xác định: 3.1.1 Lâm sàng  Dò cảm, đau, tê bàn tay vùng thần kinh chi phối thường ngón I, II, III, ngón 1-> ½ ngón IV bàn tay ( thường kèm hội chứng Guyon) đau thường xảy vào ban đêm Bệnh nhân giật tỉnh giấc đứng dậy đưa tay lên, hạ tay xuống cử động bàn tay ( lúc lắc tay tập bàn tay tê lan tỏa cẳng tay, khủyu vai Nếu lâu dài không điều trò bệnh nhân cảm thấy tay yếu cầm nắm vật, khó khăn động tác khéo léo thêu, may, đan, cầm vật dễ rớt, khó chạy xe  Teo phần mô thường dấu hiệu chắn; điều trò giải phẩu khó phục hồi trể  Nghiệm pháp:  Nghiệm pháp Tinel: gõ nhẹ vào thần kinh cổ tay dương tính bệnh nhân thấy có luồng điện chạy vùng chi phối thần kinh ( cảm giác kiến bò đau) nghiệm pháp dương tính 15-30% trường hợp, âm tính loại trừ HCOCT  Nghiệm pháp Phalen: cho bệnh nhân gập cổ tay từ 30-60 giây gây đau tê cổ tay Nghiệm pháp dương tính 70-80% trường hợp  Nghiệm pháp Garrot: áp lực Garrot khoảng huyết áp tâm thu tâm thu tâm trương gây đau liệt 60 giây Cơ sở nghiệm pháp Trang tăng độ nhạy cảm thần kinh với thiếu máu tình trạng tónh mạch 3.1.2 Cận Lâm Sàng : * Điện đồ EMG (electromyography) cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng ống cổ tay, vừa có giá trò chẩn đoán, pháp lý, đònh phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật * Dẫn truyền vận động bình thường < 4,4 miliseconds > miliseconds : tổn thương thần kinh mức độ vừa > miliseconds : cần có đònh phẫu thuật * Dẫn truyền cảm giác chậm điện hoạt động cảm giác dồi làm cho đònh tế nhò so với truyềân vận động Giới hạn dẫn truyền bình thường # miliseconds Giới hạn điện bình thường # miliseconds 3.2 Chẩn đoán phân biệt : Có bệnh lý, bệnh nhân có triệu chứng giống hội chứng ống cổ tay  Bệnh lý cột sống : thoái hóa cột sống cổ, thoại vò đóa đệm, bướu thân sống…  Thần kinh ngoại biên : viêm thần kinh ngoại biên (do tiểu đường bệnh sử tăng lượng đường máu)  Viêm khớp bàn ngón tay (đau vận động khớp)  Viêm bao hoạt dòch gân gập cổ tay quay (đau gần ngón cái)  Chèn ép thần kinh vùng khuỷu (gập cổ tay yếu)  Thiểu giáp trạng  U nang hoạt dòch cổ tay (có khối u đáy ngón I) Trang 4 ĐIỀU TRỊ : 4.1.Điều trò bảo tồn : + Vitamin B6 100-200 mg/ ngày từ 10-12 tuần làm giảm triệu chứng hội chứng + Hạn chế hoạt động bàn tay : giới hạn hoạt động gập cổ tay mức thường xuyên Đôi bệnh nhân phải thay đổi nghề nghiệp + Nẹp bột nẹp vải cẳng bàn tay : tư trung tính cổ tay duỗi nhẹ Nẹp dùng ban đêm, ngày đêm bệnh nhân có triệu chứng đau tê ngày +Chích Corticoides Tiêm Corticoides vào ống cổ tay có tình trạng viêm phù quanh thần kinh Tiêm 1ml Corticoides phía cổ tay bờ trụ gân gan tay dài, hướng thuốc quanh gân gấp, cẩn thận tránh vào thần kinh Sau chích cho bệnh nhân gập duỗi ngón để thuốc phân tán Tiêm Corticoides làm giảm triệu chứng 70% trường hợp sau lần tiêm đầu không cải thiện không chích thêm 4.2 Điều trò phẫu thuật 4.2.1 Chỉ đònh + Triệu chứng không giảm với điều trò bảo tồn nẹp bột 2-4 tuần, hạn chế vận động tháng + Đau nhiều lần ngày + Đã chích Corticoides lần tái phát lại + Teo phần gò + Nghi ngờ có u chèn ép cổ tay : u mỡ u bao thần kinh + Đo điện mức độ nặng 4.2.2 Kỹ thuật mổ mở Trang + Gây tê chỗ, garrot Có phương pháp mổ 4.2.2.1 Mổ mở : + Đường mổ : Tùy phẫu thuật viên Thường dùng đường mổ sau  Đường rạch da kinh điển : theo nếp gấp gò xuống đến nếp cổ tay gập góc nghiêng trụ để tránh làm tổn thương nhánh gan tay thần kinh phân phối mặt lòng bàn tay, nhánh thường nằm gan tay dài gập cổ tay quay làm tổn thương nhánh làm giảm cảm giác vùng gò  Đường rạch da L: rạch da song song nếp gấp gò (thường đường kẽ ngón 4) đến nếp cổ tay rạch đường ngang cm nghiêng trụ  Đường rạch ngang nếp gấp cổ tay 1- cm tùy Phẫu thuật viên Khi kiểm tra thần kinh có hẹp mô xơ dính xung quanh nên bóc tách mô xơ Trong đa số trường hợp giải ép thần kinh gữa cách cắt dây chằng ngang đủ để cải thiện vi tuần hoàn Tuy nhiên trường hợp bao thần kinh bò xơ hóa sợi thần kinh bên bò chèn ép bó sợi Sự bóc tách bao thần kinh tạo chấn thương đáng kể cho sợi thần kinh chảy máu vi thể, phù nề, sẹo, thay đổi vi tuần hoàn Thêm vào dễ cắt vào cấu trúc mà chúng tạo nên cầu bó sợi kế cận Curis Everomann (1973) khuyên nên bóc tách bao thần kinh bệnh nhân có tình trạng cảm giác kéo dài teo Theo tác giả F.Marin Braun khuyên có teo gò nên thám sát đến chỗ chia thần kinh kính lúp 4.2.2.2 Nội soi : Rạch lỗ nhỏ để đưa ống nội soi vào quan sát dây chằng ngang cắt 4.2.3 Biến chứng sau mổ : + Chấn thương thầy thuốc làm tổn thương thần kinh giữa, cắt vào nhánh gan tay nhánh quặt ngược mô Trang + Giải ép ống cổ tay không hoàn toàn dễ bò tái phát + Biến chứng vết mổ  Nhiễm trùng  Hở vết mổ  Đau vết mổ nhánh bì bò dính vô sẹo mổ, sẹo lồi gây đau, sẹo co rút từ vết mổ thẳng góc với nếp gập cổ tay + Yếu việc cầm nắm vật nặng + Cứng khớp ngón tay cổ tay + Loạn dưỡng giao cảm đau cháy ảnh hưởng thường xuyên từ chấn thương nhỏ thần kinh + Hội chứng ống cổ tay tái phát xơ hóa quanh thần kinh tăng sản bao hoạt dòch + Gân gấp điểm tựa dây cung HẬU PHẨU – THEO DÕI – TÁI KHÁM : + Ngày 1& bệnh nhân nằm viện treo tay cao hết đau phù giảm bắt đầu tập vận động ngón + Tuần 1&2 nẹp cổ tay tuần Không để tự do, khí treo tay mỏi bỏ tay nhiều lần ngày tập vận động vai, khuỷu + Tuần 3&4 đặt băng cổ tay, cho phép cử động nhẹ nhàng + Tuần 5&8 làm công việc nhẹ nhàng tránh cầm nắm vật nặng công việc nhắc nhắc lại tháng Trang TÀI LIỆU THAM KHẢO J.L Condamine L Marcucci… Liberation itétrative du nerf median au canal carpien Analyse d’une série de 18 cas Revue de chirurgie orthopedeque 1998 No4, 323-329 J.P Razemon Treatment chirurgical du syndrome du canal carpien (A propos de 520 observations) Jeon IH Kim PT (2002)” High bifurcation of median merve at wrist causing Common Digital nerve injury in endoscopie Carpal tunnel.release” Hand surg (Br) 27(6) -580-2 Klein.RD Tosis SV.2003”open carpal tunnel release using centimeter Incision; technique and out come for 104 patients” plant recoustr surg 111(5) : 1616-22 Kiymaz N Cirak.B 2002 “Comparving open surgery with endoscopic Releasing in the treatment of carpal tunnel syndrome” minim.invasive Neurosurg 45(4): 228-30 Okada Ma Tsubata (2002) chinical study of surgical treatment of carpal turnel syndrome Open versus endoscopic technique orthop surg 8(2) : 19-25 7.Robert K Snider M.D Essentials of musculoskeletal care p 192-197 William W.Eversmann Jr Entrapment and Compression Neuropathies p.1434 – 1436 Trang [...]... thể định hướng được chi tiết kế hoạch điều trị và chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân Chẩn đốn một trường hợp gãy mâm chày bao gồm: loại gãy, các di lệchkín hay hở- mức độ tổn thương mơ mềm- các biến chứng cấp tính như tổn thương thần kinh, mạch máu, chén ép khoang IV ĐIỀU TRỊ: Từ những năm 50 của thế kỷ 20, nhiều cơng trình nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày đã được thực hiện... phương pháp điều trị tối ưu, mỗi bệnh nhân cần phải được đánh giá riêng biệt dựa vào các yếu tố: độ vững khớp gối, mức độ di lệch 5 của xương gãy, tổn thương mơ mềm, dây chằng, sụn chêm, tổn thương thần kinh, mạch máu, tuổi và nhu cầu hoạt động của bệnh nhân 1 Điều trị bảo tồn: bao gồm nắn xương, bó bột; điều trị cơ năng bằng kéo liên tục và tập vận động sớm; bó bột chức năng Chỉ định điều trị bảo tồn:... tổn thương với phần mặt khớp bị gãy Theo y văn trên thế giới gãy mâm chày chiếm tỉ lệ 1% trong tổng số các trường hợp gãy xương và khoảng 8% gãy xương ở người lớn tuổi Thống kê tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ rẫy trong 2 năm 2008-2009, có 364 trường hợp gãy mâm chày trong số 6195 trường hợp gãy xương lớn được điều trị Vì mâm chày là một thành phần của khớp gối nên khi mâm chày bị thương. .. hình trong gãy xương – Mấu động lớn di lêch lên trên và ra sau do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài – Mấu động bé di lệch vào trong do cơ dưới vai – Thân xương cánh tay bò cơ ngực lớn kéo vào trong 2 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG – Chủ yếu: ngã té chống tay ở người nhiều tuổi, ở người trẻ lực gây gãy xương từ chấn thương mạnh, do đó mô mềm tổn thương nặng và có thể có nhiều tổn thương phối hợp – Ít gặp: chấn thương. .. không đặc hiệu  Xạ hình xương: tìm các ổ di căn xương  XN máu: phosphatase kiềm, tumor markers… ĐIỀU TRỊ:  Nâng cao hất lương sống  Chỉ đònh phẫu thuật: khi có gãy bệnh lý  Có thể hoá trò/xạ trò tạm thời Nguồn tham khảo: “Bướu xương: Lâm sàng – Hình ảnh Y học – Giải phẫu bệnh và điều trò”, Lê Chí Dũng – NXB Y học, 2003 5 GÃY MÂM CHÀY BS PHAN TRUNG TRỰC KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH I ĐẠI CƯƠNG: Gãy... Orthop Trauma, 8(6), pp.455-461 8 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ -* - I ĐẠI CƯƠNG: Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất trong cơ thể, giữ chức năng chính trong hệ thống duỗi gối Gãy xương bánh chè (XBC) hay gặp trong chấn thương vùng gối Nguyn nhn do tai nạn lưu thơng, tai nạn lao động - sinh hoạt - thể dục thể thao Mục tiêu điều trị đòi hỏi khơng chỉ nắn chỉnh tốt mà phải cố định xương gãy... xương 2 Chỉ định điều trị: 2.1 Điều trị bảo tồn: Chỉ định cho những loại gãy này gồm những loại gãy kín XBC khơng di lệch, tổn thương tối thiểu mặt khớp và hệ thống duỗi còn ngun vẹn: di lệch giửa các mảnh gay ≤ 3mm và mặt khớp cấp kênh theo hướng trước-sau ≤ 2mm Hình thức điều trị: Bó bột ống từ dưới bẹn đến trên cổ chân, đi nạng chống nhẹ chân đau tăng dần từ ngày thứ nhất sau chấn thương Thời gian mang... gãy do chấn thương mạnh V và VI, nên trì hỗn việc tì đè chân đến tuần thứ 10 đến 12 Bệnh nhân có thể đạt được hầu hết các vận động 6 hoạt động đơn giản trong khoảng 4-6 tháng, tuy nhiên chạy bộ hoặc vận động thể thao mạnh nên chờ đến sau 1 năm 4 Các biến chứng của điều trị: Điều trị bảo tồn: teo cơ, cứng khớp, nằm lâu, thun tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi Có thể gặp liệt thần kinh mác khi điều trị bằng... báo cáo Từ đó đến nay các phương pháp điều trị cho loại gãy này đã được tổng kết và có những thay đổi theo thời gian Mục tiêu điều trị gãy mâm chày bao gồm: Phục hồi mặt khớp Giữ đúng trục cơ học Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và giữ vững khớp gối Phục hồi chức năng vận động Giảm nguy cơ thối hóa khớp sau chấn thương Tùy theo kiểu gãy thầy thuốc có thể áp dụng điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật Khơng có một... da hay vết thương chỉ điểm gãy xương hở hoặc vết thương khớp Khi thăm khám, có thể nhìn thấy hay sờ thấy dấu mất liên tục XBC Hình 1: Dấu mất liên tục XBC 2 Cận lâm sàng: Hình ảnh học giúp đánh giá XBC bao gồm: X-quang chuẩn và các tư thế đặc biệt, cộng hưởng từ, CT Scan, xạ hình xương Tuy nhiên, đối với XBC gãy do chấn thương, X-quang chuẩn thường được lựa chọn hơn cả Xquang gối thẳng: Hình 2: Tư